SINDICATo úNtco DE TRABAJADoREs AL sERvICro DEL ESTADo,MUNICIPIOS Y ORGANISMOS PARAESTATALES

COMITÉ EJECUTIVO ESTATAL

No.desolicitud CÜU!?0

PROGRAMA DE APOYO PARA LA ADQUISICION DE LET{TES PARA BENEFICIO DE LOSTRABAIADORES SINDICALIZADOS

SOLICITUDEIERCICIO 2012

Nombre del trabajador:

Dependencia a la que pertenece:

Área o departa

Tel. de Oficina:

Tel. Particular o celular:

Fecha de Ingreso:

No. de Empleado:

Actividades que realiza:

¿Qué problemas presenta de la vista?:

¿Es la primeravez qtJe usa anteojos?:

Fecha de Solicitud

NOTA:En caso de ser beneficiario del programa de lentes SUTSEMOP-GODEZAC y no recoja el valecorrespondiente y se entregue a la óptica en un plazo de 30 días a partir de la fecha de su

elaboración, autorizo a la Oficialía Mayor de Gobierno para que me descuente vía nómina el totaldel costo de los anteojos.

Se anexa 3 copias de talón de cheque y 3 copias de credencial de elector.

FIRMA DEL TRABAJADOR

SECRETARIO SECCIONAL ARQ. BEATRIZ HERNANDEZ LOPEZSRIA. DE PRESTACIONES

ECONOMICAS

LOPEZ VELARDE NO.428 INT.2-A, COL. CENTRO , ZACATECAS, ZAC.TELS.(492) 922 89 32 * (492) 924 30 43 * (192) 925 07 08