Erupción pasiva alterada. Repercusiones en la...

Erupción pasiva alterada. Repercusiones en la estética dentofacial

Altered passive eruption. Repercussions on dento-facial aesthetics

RCOE, 2005, Vol 10, Nº3, 289-302

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Fernández-González, Ricardo*Arias-Romero, Juan**Simonneau-Errando, Gustavo***

Resumen: Las alteraciones en la erupción pasiva, en las que el tejido blando cubre enexceso la corona anatómica del diente, son situaciones que se presentan en nuestras con-sultas con gran frecuencia. Sin embargo es elevado el número de ocasiones en las que nose realiza un adecuado diagnóstico, y es reducida la bibliografía sobre el tema. El trata-miento quirúrgico, antecedido de una minuciosa exploración y diagnóstico diferencialestará indicado ante la imposibilidad de mantener un adecuado estado de salud perio-dontal, cuando sean necesarios tratamientos restauradores, cuando el exceso de encíadificulte el tratamiento de ortodoncia o ante una situación de compromiso estético. Enestos casos el procedimiento quirúrgico preferible, es la cirugía a colgajo, que permiteacceso a la superficie ósea y su remodelado, ya que es muy frecuente que en estas situa-ciones se encuentre alterado.

Palabras clave: Erupción pasiva alterada, Estética dentofacial, Sonrisa gingival, Cirugíaplástica periodontal.

Abstract: The altered passive eruption, in wich the soft tissues cover excessively the cli-nical crown, is a situation that frequently appeasr in our office. These entities are oftenmissed or misdiagnosed and are rarely documented in dental literature. The surgical tre-atment will be indicated, after a meticulous exploration and differential diagnosis, if it isimpossible to maintain an adequate periodontal status, when restorative proceeds areneeded, when the amount of gingiva obstructs orthodontic treatment, or in aestheticcompromises. The surgical treatment of choice in the flap procedure, which providesaccess to the osseous surface and allows for its recontouring, since it is very commonlyaltered in these situations.

Key words: Altered passive eruption, Dento-facial aesthetic, Gummy smile, Perio-dontal plastic surgery.

* Médico OdontólogoProfesor Universidad Europea deMadridPráctica limitada a periodoncia eimplantología** OdontólogoPráctica limitada a periodoncia eimplantología*** Médico OdontólogoPráctica limitada a periodoncia eimplantología

Correspondencia

Ricardo Fernández GonzálezClínica Periodontal AlpeAv. de Nazaret 4 28009 [email protected]

Fernández-González,Ricardo

Fernández-González R, Arias-Romero J, Simonneau-Errando G. Erupciónpasiva alterada. Repercusiones en la estética dentofacial. RCOE2005;10(3):289-302.

BIBLID [1138-123X (2005)10:3; mayo-junio 241-368]

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IntroducciónLa morfología de los dientes, su

posición relativa, inclinación, grado detorsión y tamaño definen los paráme-tros de la estética dental, pero cuandose valora la estética de la sonrisa delpaciente tiene especial importancia elaspecto de la encía. Clásicamente se haadmitido que la sonrisa ideal implicaenseñar 1-2 mm de encía en el sectoranterosuperior1, tendiendo a ser mayoren los jóvenes y menor en los mayores.Sin embargo, en los últimos años lastendencias marcadas por las modelospublicitarias consideran como másatractivas las sonrisas en las que seenseña mayor cantidad de encía. Estefactor implica que para conseguir unaestética ideal no es suficiente que losdientes tengan un color, forma y posi-ción adecuados, sino que además elmargen gingival tendrá que estar enarmonía con estas estructuras.

Son numerosas las situaciones enlas que la alteración de las característi-cas normales de la encía pueden indu-cir un trastorno importante en la esté-tica dentofacial. Entre ellos podemosdestacar los procesos infeccioso-infla-matorios, los agrandamientos gingiva-les, las alteraciones del color gingival ylas recesiones gingivales. Es normalque los niños tengan coronas clínicascortas ya que el proceso de erupcióndentaria no se ha completado. Sinembargo, cuando este proceso cursade forma excesivamente lenta o que-da detenido, aparece un cuadro clíni-co denominado alteración de la erup-ción pasiva que podría llegar a afectara la salud periodontal. Frecuentemen-te se asocia a sonrisa gingival hacien-do que muchos pacientes no seencuentren cómodos al sonreír.

En este artículo se pretenden esta-blecer las indicaciones y pautas detratamiento quirúrgico de las altera-ciones de la erupción pasiva apoyadosen una serie de casos clínicos.

Concepto de erupciónpasiva alterada

La comprensión de la erupcióndentaria en sus diferentes fases seconvierte en esencial para podertener un adecuado criterio a la horade tratar las alteraciones producidaspor su evolución. Gottlieb y Orbanteorizaron sobre el concepto de«erupción continua» al que definieroncomo el continuo movimiento oclusalde los dientes a través de la vida, sinparar con el contacto del diente anta-gonista2.

Altered passive eruption, dentfacial aesthetic, gummy smile, perio-dontal plastic surgery crecimientovertical de la cara3. A esta situación sele llama erupción funcional activa ycontinúa durante toda la vida.

La erupción pasiva, por otro lado,está caracterizada por la migraciónapical del margen gingival, aumentan-do el tamaño clínico de la coronamientras la inserción epitelial migraapicalmente. El proceso de la erup-ción pasiva, se ha clasificado historica-mente en cuatro fases4.

1. La unión dentogingival seencuentra localizada exclusivamenteen el esmalte.

2. La unión dentogingival se sitúaen parte en el esmalte y en parte enel cemento.

3. La unión dentogingival seencuentra localizada enteramente

sobre el cemento, extendiéndosecoronalmente hasta el límite amelo-cementario.

4. La unión dentogingival se locali-za en el cemento, y la superficie radi-cular está expuesta como resultadode una migración apical del margengingival (recesión gingival).

La erupción pasiva alterada, tam-bién conocida como erupción pasivaretardada, ocurre cuando el margengingival se encuentra incisalmentemal colocado, en la corona anatómicadel adulto y no se aproxima a la unióncemento-adamantina5*,6*-8. La «relaciónnormal» entre el margen gingival ylímite amelocementario, ha sido con-siderado adecuado cuando el margengingival se encuentra sobre o próximoa la unión amelocementaria, en dien-tes totalmente erupcionados9.

Todavía no se ha postulado unateoría sobre la etiología de la altera-ción de la erupción pasiva, si bien laexistencia de un periodonto grueso yfibroso y una potente musculaturamasticatoria se asocian a este cuadro,todavía no se ha establecido una rela-ción causal.

DiagnósticoLa característica fundamental del

retraso de la erupción pasiva es la pre-sencia de una corona clínica corta conun exceso de encía que cubre partede la corona anatómica; pero existenotros cuadros clínicos que podríanconfundirse con esta alteración si nose hace un correcto diagnóstico. Tam-bién es necesario hacer una minucio-sa exploración para evaluar la necesi-dad o no de tratamiento quirúrgico yla técnica más indicada.

Para realizar un adecuado diagnós-tico clínico deberíamos incluir:

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• Longitud de la corona clínica(margen gingival a borde incisal).

• Longitud anatómica de la corona(límite amelocementario a borde inci-sal).

• Anchura de encía queratinizada(límite mucogingival a margen gingi-val libre).

• Localización de la cresta alveolar.• Posición del diente.• Situación del frenillo.• Nivel de inserción.• Grado de inflamación.Es necesaria la realización de radio-

grafías periapicales con la técnica deparalelismo de los dientes involucra-dos. De esta manera estaremos segu-ros de que hay una adecuada longitudradicular y un adecuado soporte óseo,las radiografías pueden a su vez servircomo guía para la localización del lími-te amelocementario, dato importantea la hora de realizar cualquier alarga-miento coronario. También puede serutilizado el sondaje a hueso con anes-tesia para confirmar la posición dellímite amelocementario y su relacióncon la cresta alveolar.

Se deben evaluar, a su vez, los lími-tes horizontales y verticales de la son-risa. En dimensiones verticales ideales,el margen gingival de los incisivoscentrales y caninos debería tocar elborde del bermellón del labio superioren una sonrisa completa. Los límiteshorizontales de la sonrisa marcan has-ta qué diente debe llegar el trata-miento quirúrgico.

La simetría de los márgenes gingi-vales de los dientes contralaterales esun factor importante en el resultadoestético final. Lo ideal es que la longi-tud de la corona clínica, tanto de losincisivos centrales superiores, comode los caninos superiores sea igual. El

margen gingival de los incisivos latera-les superiores se sitúa 2 mm coronal alde los dientes adyacentes.

Es preciso la realización de un ade-cuado diagnóstico diferencial conotros cuadros que se acompañan deuna corona clínica corta:

• Agrandamientos gingivales indu-cidos por fármacos como las hidantoi-nas, los antagonistas del calcio y laciclosporina.

• Agrandamientos gingivales indu-cidos por placa bacteriana.

• Fibromatosis gingival idiopática. • Tamaño reducido de la corona

clínica por bruxismo.• Destrucción coronaria por tras-

tornos alimenticios (bulimia).• Coronas anatómicas fisiológica-

mente cortas.• Sonrisa gingival por sobrerupción

de los incisivos superiores, alteracio-nes esqueléticas o labio superior cor-to con coronas clínicas de longitudnormal.

Una correcta historia clínica con losdatos exploratorios anteriormentemencionados permitirán diferenciarlos distintos cuadros clínicos.

Indicaciones para eltratamiento quirúrgico

No todas las alteraciones de laerupción pasiva hacen necesario eltratamiento quirúrgico. La indicaciónde este tipo de terapia dependerá dela existencia de alguna de las siguien-tes situaciones

• Compromiso estético.• Dificultad para mantener la salud

periodontal.• Necesidad de tratamiento res-

taurador.• Imposibilidad de realizar un trata-

miento de ortodoncia.

Cuando el retardo de la erupciónpasiva se acompaña de sonrisa gingi-val aparece una alteración estéticaque en muchas ocasiones puede serresuelta con tratamiento quirúrgico.Siempre que esté mantenida la saludperiodontal será la percepción delpaciente y su propio entendimientosobre la estética los que dictaminaránla necesidad de realizar el procedi-miento corrector. Si bien el tratamien-to quirúrgico permite mejorar la son-risa gingival no siempre la eliminarátotalmente, ya que la etiología de éstaes multifactorial. Esta situación puedeestar causada por una deformidadfacial/esquelética, crecimiento verti-cal excesivo, deformidad de los teji-dos blandos, que muestran un labiosuperior corto; o una combinación deambas situaciones. También puedeser provocada por una excesiva facili-dad para levantar el labio superior.

La presencia de retardo en laerupción pasiva, no implica necesa-riamente alteración en la salud de lostejidos blandos. Sin embargo, algu-nos de estos pacientes presentansurcos gingivales más profundos delo normal (pseudobolsas periodonta-les) en los que la placa bacterianapuede ser más difícil de eliminar. Sidespués de haber realizado un trata-miento periodontal básico con moti-vación e instrucción en las técnicasde higiene bucal persiste la inflama-ción existiendo riesgo de pérdida deinserción el tratamiento quirúrgicodebe ser valorado.

Asimismo en aquellos pacientes enlos que la alteración de la erupciónpasiva se asocia a una periodontitis, lacirugía estará totalmente indicada.Diversos autores sugieren que la erup-ción pasiva alterada puede ser un fac-

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tor predisponente para la aparición degingivitis ulcero necrotizante aguda10;esta situación representa por si solauna indicación para el tratamientoquirúrgico.

Cuando un paciente con alteraciónde la erupción pasiva debe ser rehabi-litado con prótesis fija, la reposicióndel margen gingival en una posiciónmás apical no sólo mejorará la estéti-ca, si no que también facilitará el tra-tamiento restaurador al disponer demayor retención y disminuirá el riesgode complicaciones futuras (caso clíni-co nº 1).

Algunos autores postulan que sólose puede hablar de alteración de laerupción pasiva en pacientes adultos.Sin embargo, en nuestra opinión exis-ten niños en los que la exposición decorona anatómica es tan reducida quedeben ser incluidos en esta condición.Si estos pacientes deben ser someti-dos a tratamiento ortodóncico, losbrackets podrían quedar en contactocon la encía imposibilitando su colo-cación. En estas situaciones el trata-miento quirúrgico se debería plantearantes o durante la ortodoncia (Casoclínico nº 2).

Técnica quirúrgicaEl objetivo fundamental del trata-

miento será que tras la finalización delproceso de cicatrización, el margen gin-gival cubra aproximadamente 1 mm dela corona anatómica del diente en elpaciente adulto y algo más en el niño.Sin embargo, estos deseos pueden noconseguirse de forma predecible si nose tienen en cuenta una serie de con-sideraciones. El hecho de dejar elmargen gingival en la posición ideal

en la cirugía no significa necesaria-mente que el tejido se mantenga ina-movible tras haberse completado lacicatrización. Se puede producir uncrecimiento secundario del tejidoblando o por el contrario cierto gradode recesión gingival en las semanasposteriores a la intervención.

La posición en que queda la partemás coronal del hueso alveolar influyede forma determinante en la situa-ción final del margen gingival. Gargiu-lo y cols11**. estudiaron la distanciaentre el proceso alveolar y el margengingival obteniendo un valor mediode 2,73 mm de los cuales, 1,07 mmcorresponden al tejido conectivo,0,97 mm al epitelio de unión y 0,69mm al surco gingival. Estos paráme-tros deben ser tenidos en cuenta en lacirugía de alargamiento coronario deun paciente con alteración de la erup-ción pasiva. En estos pacientes fre-cuentemente el hueso cubre la uniónamelocementaria; si se elimina el teji-do blando pero no se retoca el hueso,durante el proceso de cicatrización laencía crecerá en sentido coronal pararecuperar el espacio biológico que-dando una corona clínica excesiva-mente corta. Por este motivo, enmuchas ocasiones deberá realizarseun remodelado óseo dejando éste a 2mm de la unión amelocementaria enel paciente adulto y a 1 mm en elniño. La importancia de la posición delhueso en el resultado final, contrain-dica el uso de la gingivectomía para eltratamiento de estas situaciones obli-gando a la realización de una cirugía acolgajo.

También es importante el grosorde la encía en dirección vestibulolin-gual para predecir la variación quepueda sufrir el margen gingival en el

postoperatorio. Si se deja un volumenexcesivo de encía, el potencial de cre-cimiento del tejido conjuntivo serámayor, pudiéndose producir una reci-diva parcial del cuadro. Si por el con-trario, el colgajo se adelgaza en exce-so, se puede necrosar parcialmenteen su porción coronal e incluso reab-sorberse algo de hueso con la consi-guiente aparición de una recesióngingival.

La exploración radiológica con pla-cas periapicales con técnica de parale-lismo es fundamental para descartarla existencia de pérdidas óseas eninterproximal, que obligarían a modi-ficar la técnica quirúrgica para evitarla aparición de los antiestéticos «trián-gulos negros». Si existe una gingivitisinducida por placa bacteriana debeser controlada antes de la cirugíamediante la eliminación del cálculo,toxinas y placa bacteriana tanto supracomo subgingivalmente y una riguro-sa motivación e instrucción en las téc-nicas de higiene bucal. La ausencia deinflamación y el buen control de placabacteriana en los meses posteriores ala cirugía, permitirá una correcta cica-trización evitando el sobrecrecimientode la encía.

La extensión de la cirugía de alar-gamiento coronario dependerá de siésta se realiza por motivos estéticos ode salud periodontal. Cuando la alte-ración de la erupción pasiva es com-patible con el mantenimiento de lasalud periodontal pero se quieremejorar la estética bucofacial, nor-malmente será suficiente con realizarla cirugía únicamente por vestibularincluyendo los premolares y el sextan-te anterosuperior, aunque en algunoscasos hay que llegar a los molares.Cuando el paciente tiene pseudobol-

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sas periodontales con sangrado alsondaje y existe riesgo de pérdida deinserción, la cirugía incluirá zonas enlas que no existe compromiso estéti-co.

Una vez anestesiada la zona a inter-venir, de forma infiltrativa, se va reco-rriendo el surco gingival presionandocon la sonda periodontal hasta localizarla depresión existente a nivel de launión amelocementaria. Estas medi-ciones nos permiten determinar lacantidad de encía que será necesarioeliminar. Con una hoja de bisturí delnúmero 15 o 15C se realiza una prime-ra incisión 0,5 mm coronal la uniónamelocementaria tratando que el bis-turí tenga una angulación de 45º conel eje longitudinal del diente (fig. 1).Cuando la encía es muy gruesa laangulación será mayor para permitirobtener un colgajo más delgado (fig2). En interproximal, la incisión se reali-za a una distancia del punto de con-tacto igual que la cantidad de encíaque se va a eliminar en vestibular deldiente. En aquellos pacientes en losque se ha perdido hueso en interproxi-mal la incisión se hace intrasulcularpara preservar toda la papila. La segun-da incisión será intrasulcular paralela aleje longitudinal del diente. Con unacureta se elimina el tejido blando deli-mitado por las dos incisiones quedan-do expuesta la corona anatómica deldiente. Una vez retirada la encía sepuede explorar mejor si la primera inci-sión ha sido correcta. Si en alguna zonaha quedado un exceso de encía sepuede realizar una tercera incisión paradejar el margen gingival a 0,5 mm de launión amelocementaria.

En aquellos pacientes en los que lacantidad de encía insertada sea redu-cida la primera incisión se realizará

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Figura 2. A. Periodonto grueso, hueso a la altura del LAC, no hay compromiso muco-gingival, incisión con angulación de aproximadamente 60 grados con la perpendicu-lar al eje longitudinal del diente. B. Remodelado óseo, 2 mm por debajo del LAC, se

readapta la encía a su nueva posición, sobre el LAC.

A B

Figura 1. A. Periodonto fino, incisión con angulación próxima a los 45 grados, no haycompromiso mucogingival, hueso a la altura del LAC. B. Remodelado óseo, 2 mm por

debajo del LAC, reposición de la encía a la altura del LAC.

A B

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preservando al menos 3 mm de encíaqueratinizada para reposicionar pos-teriormente el colgajo en sentido api-cal (fig. 3). Cuando el paciente va aser rehabilitado con coronas o carillas,la referencia para la primera incisiónno será la unión amelocementaria. Enestos casos el dentista restauradornos tendrá que informar donde va asituar el borde incisal y la altura decorona clínica que desea en cadadiente y en función de estos datos secalculará donde debe quedar el mar-gen gingival. Cuando también se rea-liza cirugía por palatino la primeraincisión discurre paralela al eje longi-tudinal del diente y se inicia 1 mm api-cal a la unión amelocementaria deldiente. Es importante dejar un colga-jo palatino muy adelgazado y queincluso deje expuesta la corona ana-tómica en su totalidad, debido a la

tendencia de la fibromucosa palatinaa aumentar su grosor en los meses eincluso años posteriores a la cirugía.

El despegamiento del colgajo serealiza a espesor total y de forma cui-dadosa para evitar desgarros permi-tiendo la exposición de 4-5 mm dehueso para el posterior remodeladoóseo. El remodelado óseo se puederealizar con una fresa diamantadaredonda de diámetro ancho y abun-dante irrigación. Los instrumentosrotatorios se utilizan para adelgazar elhueso, eliminado el tejido duro encontacto con la raíz con curetas o cin-celes, evitando el riesgo de dañar lasuperficie radicular con la fresa. Elcontorno óseo se remodela dejándoloa 2 mm de la unión amelocementaria.La zona más coronal del hueso inter-proximal se deja intacta para mante-ner el soporte la papila y permitir que

el tejido blando alcance el punto decontacto. Por palatino no se realizaostectomía aunque el hueso alcancela línea amelocementaria; tan solo serealiza osteoplastia cuando la arqui-tectura ósea esté alterada. Cuando elpaciente va a ser rehabilitado con pró-tesis el margen óseo se debe dejar a2,5 mm del futuro margen del tallado.

Con frecuencia la eliminación deuna altura importante de encía porvestibular hace que la inserción delfrenillo quede cerca de la papila entrelos dos incisivos centrales. En estoscasos éste debe ser eliminado antesde la sutura del colgajo. La sutura delcolgajo se realiza con hilo de 5-0 ypuntos sueltos. Cuando también se harealizado cirugía por palatino se pue-de realizar sutura continua con pun-tos colchoneros verticales alejados delmargen gingival por lingual para dis-minuir el riesgo de necrosis parcial delcolgajo palatino.

En el postoperatorio el pacientepuede utilizar un cepillo blando decirugía prescribiéndose un colutorio ogel de clorhexidina y tratamientoanalgésico y antiinflamatorio. No esnecesario el tratamiento antibiótico ylas suturas se retiran a los siete días.

Caso nº 1Paciente de 24 años que seis años

atrás fue tratada con coronas en elsector anterosuperior. La posición delos márgenes del tallado indican queen ese momento la alteración de laerupción pasiva era muy acusada(figs. 4.1 y 4.2). Se debería haber rea-lizado un tratamiento quirúrgicoantes del restaurador. El mal ajuste delas coronas, su sobrecontorneado y

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Figura 3. A. Compromiso mucogingival, anchura inadecuada de encía queratinizada,incisión próxima o en el surco gingival, hueso a la altura del LAC. B. Colgajo reposi-cionado apicalmente, preservación de toda la encía queratinizada, remodelado óseo 2

mm apical al LAC, sutura en posición apical.

A B

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Figuras 4.1 y 4.2. Paciente de 24 años. En la que se puede comprobar como el margen gingival se encontraba en una posiciónmucho más coronal en el momento de realizar el tratamiento con prótesis fija, la migración apical que se ha producido compromete

en alto grado la estética de la paciente.

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Figuras 4.3 y 4.4. Sectores posteriores. Alteración del margen gingival con pseudobolsas periodontales de hasta 9 mm.

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Figura 4.5. Una vez levantados los colgajos se comprueba laaltura del margen óseo con respecto al LAC. En este caso el

remodelado óseo se realizó exclusivamente en incisivos centra-les y caninos. Los laterales presentaban una marcada pérdida

de inserción

Figura 4.6. Aspecto tras la excisión del frenillo y sutura conpuntos sueltos.

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poco respeto del espacio interproxi-mal, probablemente hayan coadyuva-do en la periodontitis que presenta lapaciente. En los sectores posterioresse aprecia la posición alterada delmargen gingival con pseudobolsasperiodontales de hasta 9 mm, aunquelas pérdidas de inserción no sobrepa-san los 2 mm (figs. 4.3 y 4.4).

Tras la realización de un tratamien-to básico periodontal acompañado deuna motivación e instrucción en lastécnicas de control de placa bacteria-na, se planifica el tratamiento quirúr-gico tanto por motivos estéticos y desalud. En el sector anterosuperior seaprecia una pérdida de papilas y unaarquitectura gingival totalmente alte-rada. Los objetivos del tratamiento

deben ser: conseguir un estado desalud periodontal, obtener una arqui-tectura gingival lo más estética posi-ble teniendo en cuenta la existencia

de sonrisa gingival y permitir la reali-zación de un nuevo tratamiento res-taurador. En este caso las incisionesno se realizaron en relación con la

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Figura 4.7 y 4.8. Una vez realizada la cirugía periodontal en los sectores posteriores el aumento en la longitud de la corona clínicaes evidente. Se eliminan las pseudobolsas periodontales.

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Figura 4.9 y 4.10. Cuatro meses tras la intervención.

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Figura 4.11. Resultado final a los nueve meses con la colocación de coronas yuxta-gingivales, por parte de su dentista.

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unión amelocementaria sino con lalongitud de corona clínica que sedesea obtener en cada diente.Teniendo en cuenta los estudios sobrelas relaciones entre anchura y alturade las coronas clínicas en el sectoranterosuperior, de Sterrett y cols12*, yla pérdida de altura de las papilas sedecidió dar una altura de 10,5 mm alos incisivos centrales, 8,5 mm a loslaterales y 10 mm a los caninos.

Las incisiones se realizaron preser-vando el tejido blando interproximalen su totalidad y tras el despegamien-to del colgajo se confirmó la pérdidaósea interproximal diagnosticada ra-diográficamente. Si bien el hueso selocalizó a 1 mm de la unión ameloce-mentaria en los incisivos centrales ycaninos, en los incisivos laterales sesituó en una posición excesivamenteapical. Se realizó ostectomía por vesti-bular de incisivos centrales y caninos,dejando inalterado el hueso en loslaterales e interproximal (figs. 4.6).Por palatino se realizó cirugía de lostejidos blandos para eliminar las bol-sas y dar mayor retención a las futuras

prótesis. El frenillo se escindió al que-dar su inserción próxima al margengingival. También se realizó cirugíaperiodontal en las zonas posterioresdonde existían marcadas pseudobol-sas periodontales (figs. 4.7 y 4.8).

Los colgajos vestibular y lingual sesuturaron con puntos sueltos. En lasfiguras 4.9 y 4.10 se aprecia el estadode salud periodontal obtenido a loscuatro meses de la intervención conuna arquitectura gingival más favora-ble. A los nueve meses de la cirugía sudentista colocó coronas de metal-porcelana con margenes yuxta-gingi-vales (fig 4.11).

Caso nº 2Paciente de 12 años de edad en

tratamiento de ortodoncia desdehace unos meses. Las coronas clínicasson excesivamente cortas para suedad y si bien existe un cierto gradode agrandamiento gingival inducidopor placa bacteriana, el retardo en laerupción pasiva es patente (fig. 5.1) y

más marcado, si cabe, por palatino(fig. 5.2). La correcta motivación e ins-trucción en las técnicas de higienebucal unidas a un adecuado manteni-miento periodontal podrían controlarel agrandamiento gingival. Sin embar-go, la presencia de una acusada sonri-sa gingival y la dificultad del ortodon-cista para intuir las angulaciones quepresentan los dientes aconseja el tra-tamiento quirúrgico.

Por palatino existen pseudobolsasperiodontales con una encía que cubrelos cíngulos dentarios (fig. 5.2). Estacircunstancia aconseja la realización decirugía por vestibular y palatino. Sedecide dividir la intervención de todoslos dientes del maxilar superior en dossesiones, cuadrante derecho e izquier-do. Las incisiones por vestibular se rea-lizan a 1 mm de la unión amelocemen-taria y en interproximal se elimina elsobrecrecimiento de las papilas. Al des-pegar el colgajo se evidencia una arqui-tectura ósea plana en los sectores pos-teriores (fig. 5.3), que obliga a realizarostectomía por vestibular de los mola-res y segundos premolares para conse-

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Figura 5.1. Paciente de 12 años de edad, durante el tratamientode ortodoncia. Obsérvese como las coronas clínicas de los

incisivos laterales, caninos y premolares empiezan a la alturade los brackets, lo que hace complicado intuir la angulación de

las raíces.

Figura 5.2. Visión palatina, donde se puede comprobar la pre-sencia de coronas clínicas de reducido tamaño.

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guir una arquitectura ósea positiva.Teniendo en cuenta la edad de lapaciente el margen óseo se deja a 0,5mm de la unión amelocementaria. Porpalatino se realiza una incisión paralelaal eje longitudinal del diente alejada 5mm del margen gingival para permitirel adelgazamiento del colgajo palatinoy su correcta reposición. Se sutura deforma continua con seda de 5-0 desta-cando el aumento de la corona clínicaobtenido (fig. 5.4). En la figura 5.5 seaprecia el uso de puntos colchonerosalejados del margen gingival para evi-tar tensiones en esta zona que podríancomprometer la vascularización.

A las cinco semanas de la interven-ción se aprecia el aumento de corona

clínica conseguida. El margen gingivalse sitúa aproximadamente a 2 mm dela unión amelocementaria, acorde

con la edad de la paciente (fig. 5.6).Por palatino se aprecia como las papi-las no han terminado de epitelizarse

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Figura 5.3. Tras el despegamiento del colgajo se aprecia unaarquitectura ósea plana en sectores posteriores.

Figura 5.4. Visión palatina. Sutura continua con puntos colcho-neros.Se puede constatar el aumento de aproximadamente 5

mm en la longitud de las coronas clínicas.

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Figura 5.5. Visión vestibular. Puntos suficientemente alejadosde las papilas como para no comprometer su vascularización.

Figura 5.6. Cinco semanas tras la intervención. El margen gin-gival libre se encuentra colocado aproximadamente a 2 mm del

LAC acorde con la edad de la paciente.

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Figura 5.7. Se puede comprobar una banda más eritematosa alrededor de las papilaspalatinas, ya que estas prosiguen una cicatrización por segunda intención.

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ya que la cicatrización ha sido porsegunda intención (fig. 5.7). En estasituación el mantenimiento de lasalud periodontal durante el trata-miento de ortodoncia será muchomás sencillo.

Caso nº 3Mujer de 15 años de edad en trata-

miento de ortodoncia próximo a sufinalización. A pesar de existir un buende salud periodontal, la paciente pre-senta una sonrisa gingival en la quequedan expuestos más de 6 mm de

encía creando un evidente compromi-so estético (fig. 6.1). El tratamientoquirúrgico se podría realizar tras lafinalización de la ortodoncia. Sinembargo, es preferible realizarlo eneste momento para que el ortodoncis-ta pueda visualizar mejor las diferentesinclinaciones de las coronas dentarias.Por otro lado, en el momento de laretirada de los brackets, al estar yacorregida la posición del margen gingi-val, la satisfacción del paciente por elresultado estético del tratamiento deortodoncia será mayor.

Se realiza una incisión con unaangulación de 45º con respecto al eje

longitudinal del diente a 1 mm de launión amelocementaria (fig. 6.2). Laabundante cantidad de encía inserta-da permite la eliminación de todo eltejido queratinizado que se desee. Lainserción del frenillo queda excesiva-mente próxima a la papila haciendonecesaria su exéresis. Tras retirar eltejido sobrante y levantar un colgajode espesor total se evidencia la acusa-da alteración de la anatomía ósea. Enla figura 6.3 se aprecia como en elincisivo central el hueso se encuentraa 2 mm de la línea amelocementariamientras que en el canino la cubre ensu totalidad; en el incisivo lateral el

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Figura 6.1. Paciente de 18 años, finalizando el tratamiento deortodoncia. Se puede comprobar la presencia de una excesivabanda de encía queratinizada que provoca una marcada sonri-

sa gingival con su correspondiente compromiso estético.

Figura 6.2. Una vez realizada la primera incisión, con angula-ción de 45 grados y eliminado el ribete gingival de aproxima-damente 1 mm de grosor, podemos comprobar la situación en

la que se encuentra el hueso, obsérvese como la cresta alveolarse encuentra cubriendo el LAC del canino y a 2 mm del incisivo

central.

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Figura 6.3. Exóstosis ósea de aproximadamente 4 mm a la altu-ra del segundo premolar superior derecho.

Figura 6.4. Una vez remodelados los tejidos, blandos y duros,se comprueba una inserción del frenillo que puede comprome-ter el resultado estético, por lo que se realiza una excisión del

frenillo y posterior sutura.

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margen óseo es totalmente irregular.Existe una acusada exostosis de 4 mmde grosor en la zona del segundo pre-molar que si no se remodela compro-metería el resultado estético final.

Tras el remodelado óseo dejando elmargen a 2 mm de la unión ameloce-mentaria y la eliminación de las exosto-sis se procede a la corrección del freni-llo. La sutura se realiza con puntos suel-tos de vicril de 5-0. En la figura 6.4 seaprecia como la encía no cubre la uniónamelocementaria a nivel de los dos inci-sivos centrales debido al desplazamien-to del colgajo hacia apical y la líneamedia para permitir que la zona dondese ha eliminado el frenillo quedecubierta por encía queratinizada. Estacircunstancia no tiene importancia eneste caso, ya que al haber dejado elhueso a 2 mm de la unión ameloce-mentaria, la encía se regenerará en estazona. Si el hueso hubiera quedado másalejado existiría el riesgo de apariciónde una recesión gingival.

En la figura 6.5 se aprecia el estadode cicatrización a los 17 días de laintervención. La papila entre los dosincisivos centrales todavía no se haregenerado totalmente pero la uniónamelocementaria de estos dientes yaaparece totalmente cubierta. La dife-rente altura de los márgenes gingiva-

les se debe a que los bordes incisalestodavía no están nivelados. A los tresmeses de la cirugía y una vez retiradoslos brackets se aprecia el resultadoconseguido (fig. 6.6) con una sonrisaen la que aparecen unos dientes conuna longitud adecuada y se muestrauna cantidad de encía acorde con losestándares de estética actual. (fig. 6.7)

DiscusiónEvian y cols titulan un artículo

«Erupción pasiva alterada: la entidad

sin diagnosticar»8 y en cierta medidano le falta la razón. Son numerosos lospacientes con sonrisa gingival que nose sienten cómodos con su forma desonreír y que incluso intentan nolevantar el labio superior al hacerlo ose tapan la boca con la mano. Algunosde ellos han acudido a algún profesio-nal en busca de alguna solución queno les ha sido ofrecida, en gran medi-da por desconocimiento del cuadro yde las posibilidades de tratamientoque ofrece la periodoncia. Es impor-tante para los dentistas, que seancapaces de realizar un adecuado diag-nóstico diferencial y puedan exponerante el paciente un protocolo de tra-tamiento tal, que mejore su calidadde vida y confort.

Es importante preguntar al pacien-te sobre la visión que tiene de su pro-pia estética, preguntas sobre la sonri-sa gingival, o bien de la longitud clíni-ca de sus coronas, nos permiten sabersi el paciente es consciente de la alte-ración en los márgenes gingivales. Lasatisfacción que demuestran los pa-cientes con retardo de la erupciónpasiva al comprobar los resultados deltratamiento quirúrgico es enorme. Sinembargo, para alcanzar unos resulta-dos óptimos es fundamental uncorrecto diagnóstico incluyendo la

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Figura 6.5. Cicatrización los 17 días de la intervención. Figura 6.6. Resultado a los tres meses.

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Figura 6.7. La sonrisa de la pacientemuestra un resultado estético favorable.

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evaluación de las características de losdientes, la encía, el hueso y la sonrisa.La erupción pasiva alterada está carac-terizada por un exceso en la cantidadde encía y en algunas ocasiones porun recubrimiento parcial de la coronaclínica por tejido óseo. Puede serlocalizada o generalizada y en ocasio-nes coexiste con un problema perio-dontal. El examen periodontal es unareferencia en todo diagnóstico, debe-mos comprobar la situación de saludde los tejidos, y ser este objetivo, elprimero a tener en cuenta antes deplantearnos tratar las alteraciones enla erupción. Un correcto diagnósticodiferencial permitirá separar está enti-dad de otras alteraciones no causadaspor un retardo en la erupción.

Desde un punto de vista periodon-tal, restaurativo y estético, es necesa-rio la toma de una decisión en buscade un adecuado tratamiento. Si noexisten signos de inflamación perio-dontal, tales como sangrado al sonda-je, bolsas periodontales, pérdida deinserción u ósea y la situación estéticaes aceptable para el paciente, no seránecesario la realización de ningún tra-tamiento quirúrgico. La cirugía estará,

pues, indicada para favorecer la situa-ción estética, tratar el problema pe-riodontal, evitar la invasión de laanchura biológica por procedimientosrestauradores y permitir un trata-miento de ortodoncia adecuado.

La presencia de pseudobolsas, cau-sadas por el exceso en la cantidad detejido gingival, puede provocar unainflamación mantenida, que no tienepor que estar correspondida con uncompromiso estético. Estas situacio-nes precisan la realización de procedi-mientos quirúrgicos, buscando la ex-posición de una mayor cantidad decorona clínica, crear un contorno gin-gival que pueda ser mantenido a largoplazo por el paciente, y permitir unalínea de sonrisa adecuada.

El plan de tratamiento restauradordebe ser considerado antes de realizarla cirugía plástica periodontal. Aunquesiempre será preferible la colocaciónde coronas en márgenes supragingi-vales, el compromiso estético puederequerir la posición yuxtagingival. Si serealizasen coronas con márgenes sub-gingivales en presencia de retardo enla erupción pasiva, los márgenes seránpreferiblemente ubicados en el es-

malte, dejando de esta manera,esmalte libre de preparación apical-mente al límite13,14. La creación de unaadecuada anchura biológica es nece-sario para el mantenimiento de unasituación de salud periodontal a largoplazo y para permitir que exista espa-cio suficiente entre el margen de lacorona, un nicho potencial de placa, yla cresta alveolar, para así prevenir unalesión inflamatoria que desencadenela pérdida de inserción clínica6*.

Uno de los objetivos fundamenta-les del tratamiento de ortodoncia esconseguir una adecuada estética. Estedeseo puede verse dificultado cuandoexiste un acusado retardo en la erup-ción pasiva. Es necesaria la colabora-ción entre el periodoncista y ortodon-cista para decidir la necesidad o no derealizar un remodelado quirúrgico delos tejidos blandos y duros y si éste sedebe realizar antes, durante o una vezfinalizado el tratamiento de ortodon-cia.

Algunos profesionales piensan quela gingivectomía permite corregir lasalteraciones de la erupción pasiva. Sinembargo el conocimiento de la biolo-gía de los tejidos periodontales con laexistencia de un espacio biológicodesaconsejan este procedimiento porlo impredecible se sus resultados y elriesgo de recidiva del cuadro. Aten-diendo a la posición de la línea muco-gingival y del hueso en relación con launión amelocementaria, Coslet y colsestablecieron cuatro tipos de altera-ción de la erupción pasiva5*.

Tipo 1A. Existe una cantidadimportante de encía insertada conuna línea mucogingival alejada delnivel de la unión amelocementaria. Elhueso se sitúa a 1,5-2 mm de la unióncemento-adamantina.

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Figura 6.6. Resultado a los tres meses.

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1. Kokich. Anterior dental esthetics: an ortho-dontic perspective. II.Vertical relationships. JEsthet Dent 1993:5; 174-8.

2. Gottlieb B, Orban B. Active and passive continuouseruptions of teeth. J Dent Res 13:1933,214.

3. Moss-Salentignl, Klyvert M. Dental and OralTissues, ed. 3 Philadelphia, Lea and Febiger,1990:192-93.

4.Orban B, Kohler J. Die physiologisiche zahnfleischtasche, epithalansatz und epithelie fen-wuch erung. Ztschr F Stomatol 1924;22:353 enGargiulo AW, Wentz FM, Orban B. Dimensionsand relations of the dentogingival junction inhumans. J Periodontol 1961;32:261-7

5*. Coslet JG, Vanarsdall R, Weisgold A. Diagnosisand clasification of delayed passive eruptionof the dentogingial junction in the adult. Alp-ha Omegan 1977;3:24-8En este trabajo se establece una clasificación dela erupción pasiva alterada que mantiene plenavigencia en la actualidad. Tiene interés desde elpunto de vista diagnóstico y es de utilidad en laelección de la técnica quirúrgica.

6*. Dello Russo NM . Placement of crown mar-gins in patients with altered passive eruption.Int J Periodont Res Dent 1984;4:59-65 Se analizan los factores y precauciones a consi-derar cuando se va a rehabilitar protéticamentea un paciente con erupción pasiva alterada.

7. Wolffe GN, Van Der Weijden FA, Spanauf AJ, deQuincey GN. Lengtheninig clinical crowns- Asolution for specific periodontal restorative,and aesthetic problems. Quintessence Int1994;25:81-8

8. Evian C, Cutler S, Rosenberg E. Altered passi-ve eruption: the undiagnosed entity. J AmDent Assoc 1993;124:107-10

9. Ainamo J, Löe H. Anatomic characteristics ofgingiva: a clinical and microscopic study ofthe free and attached gingiva. J Periodontol1966;37:5-13

10. Volchansky A, Cleaton- Jones P. Delayed passi-ve eruption a predisposing factor to Vincent´sinfection? J Dent Assoc S Afr 1974;29(5):291-4

11**. Gargiulo AW, Wentz FM, Orban B. Dimen-

sions and relations of the dentogingival junc-tion in humans. J Periodontol 1961;32:261-7.Artículo fundamental para conocer los princi-pios del espacio biológico periodontal y suimportancia en el manejo del paciente con alte-ración de la erupción pasiva.

12*. Sterret JD, Oliver T, Robinson F, Fortson W,Knaak B, Russell CM. Width/length ratios ofnormal clinical crowns of the maxillary ante-rior dentition in man. J Clin Periodontol.1999;26(3):153-7. Estudio en el que se analiza la correlación entrela anchura y longitud de los dientes del sectoranterosuperior. Estos valores tienen gran inte-rés, especialmente cuando se van a hacer trata-mientos restauradores, para poder calcular laposición ideal en que debe quedar la encía.

13. Weinberg MA, Fernández AR, Scherer W. Dela-yed passive eruption: an old concept with adistinct guise. Gen Dent 1996;44:352-5.

14. Weinberg MA, Eskow RN. An overview ofdelayed passive eruption. Compend ContinEduc Dent. 2000 Jun;21(6):511-4.π

Tipo 1B. Existe una cantidad importante de

encía insertada con una línea muco-gingival alejada del nivel de la uniónamelocementaria. El hueso alcanza launión cemento-adamantina.

Tipo 2A. La línea mucogingival se localiza a

la altura de la unión amelocementaria.El hueso se sitúa a 1,5-2 mm de launión cemento-adamantina.

Tipo 2B. La línea mucogingival selocaliza a la altura de la unión amelo-cementaria. El hueso alcanza la unióncemento-adamantina.

En la alteración tipo 1A podríaestar indicado el tratamiento congingivectomía; sin embargo, ennuestra experiencia estos pacientespresentan pequeñas variaciones dela distancia hueso- unión ameloce-

mentaria a lo largo de un mismodiente y de un diente a otro. Poreste motivo, es preferible la cirugía acolgajo que permitirá corregir laanatomía ósea y conseguir un resul-tado estético más predecible. El tipo1B se precisa inexcusablemente larealización de ostectomía con elimi-nación del tejido blando sobrante.En los tipos 2A y 2B la realización deun colgajo de reposición apical per-mitirá conservar una adecuada can-tidad de encía queratinizada.

Conclusiones• Es necesario un mayor conoci-

miento del cuadro de la alteración dela erupción pasiva por parte del odon-to-estomatólogo.

• La resolución del cuadro implica,en muchas ocasiones, un enfoquemultidisciplinario con participación dela ortodoncia, periodoncia y odonto-logía restauradora.

• El tratamiento quirúrgico deelección es la cirugía a colgajo conremodelado óseo.

• Un diagnóstico y enfoque deltratamiento correctos permite obte-ner un resultado estético predecible ytotalmente satisfactorio.

AgradecimientosLos autores desean agradecer la

inestimable colaboración del Dr. D.Manuel Antón-Radigales, al haber rea-lizado las ilustraciones del presentemanuscrito.

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Bibliografía recomendadaPara profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados delsiguiente modo: *de interés **de especial interés.

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