Errores y Práctica Médica - seap.es · Sobre los errores en las organizaciones Errores derivados...

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Errores y Práctica Médica Dra. Lola Ruiz Iglesias. Directora de la Cátedra Pfizer en Gestión Clínica. Directora Estrategia Sanidad Hewlett Packard “La seguridad de los pacientes es una larga guerra de guerrillas en la que no hay grandes victorias. No es una guerra confortable para que los gestores la mantengan”

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Errores y Práctica Médica Dra. Lola Ruiz Iglesias. Directora de la Cátedra Pfizer en Gestión Clínica. Directora Estrategia Sanidad Hewlett Packard

“La seguridad de los pacientes es una larga guerra de guerrillas

en la que no hay grandes victorias. No es una guerra

confortable para que los gestores la mantengan”

“Entre 44.000 y 98.000 muertes innecesarias al año en los EEUU / 29 billones de dólares malgastados en ese mismo periodo...”

“Hasta 16.000 vidas podrían ser salvadas en el RU si el conocimiento sobre el cáncer se utiliza adecuadamente.”

An Organization with a Memory / UK National Health Service

La evidencia y el desafío

“Es simplemente inaceptable para los pacientes ser dañados por el mismo sistema sanitario

que les ofrece alivio y curación”

To Err is Human/Institute of Medicine

•Falta de seguimiento de tratamientos.

•Dosis elevada en medicamento con márgenes terapéuticos

estrechos.

•Falta de tratamiento preventivo.

•Dosis excesiva según características del paciente.

•Automedicación incorrecta.

•Interacción medicamentosa no contraindicada.

•Historia previa de alergia o efecto adverso similar.

Fundamento 1: Visión Sistémica

Planificar

Controlar Ejecutar

Organizar

Ciclo de Gestión

Analizar Diagnos-

ticar

Tratar

Ciclo del Acto Médico

Acceso Prioridad

Interven-

ción

Segui-

miento

Ciclo del Paciente

Políticas

Públicas

Políticas

Sanitarias

Políticas

de Gestión

Métrico Estadística, información financiera, gráficos...

Operativo Procedimientos, estándares, especificaciones, regulaciones...

Funcional Mejores prácticas, lecciones aprendidas...

Gerencia Plan de negocio, presupuesto, análisis de tendencias...

Integración Planes estratégicos, mapas de sistemas...

Relación Historial de paciente, experiencias internas y externas, información de proveedores...

Direc.

Admin.

Oper

Admin.

Oper Direc.

Servicio Cirugía

Torácica

Entry

Admin

Evalu.

Treat.

Relea.

Direc.

Admin. Oper

Admin. Oper

Expectativas del profesional y del paciente

Servicios

Organización

Gestión clínica

Cultura

Fundamento 2:

Entorno y personas impactan la calidad de la decisión clínica

Hacer las cosas adecuadas en el momento justo, a las personas apropiadas, y hacerlas bien... A la primera

Fundamento 3: El servicio es el conocimiento

Conocimiento Experiencia

Habilidad

Competencia Motivación Herramientas

Capacidad

de ejecución

de tareas

Inteligencia

A partir de un conocimiento médico “disponible” para todos...

... Distintos contextos culturales crean distintas interpretaciones...

... Que en distintos contextos generan distintas prácticas.

Fundamento 5: La variabilidad es “dato”

Conocimiento Médico

Información

Datos

Conte

xto

s y e

nto

rnos

Prá

ctic

as

médic

as

resu

ltante

s

Actitud

Valores

Ética

Experiencia

Talante

Re

sp

on

sa

bil

idad

Es

tra

tég

ica

Responsabilidad de Flujo de Trabajo

Decisiones y Acciones Profesionales

(Auto control)

Profesionales

(Auto control)

Dirección

(Control central)

Dirección

(Control

central)

Modelo basado en jefaturas de servicio tradicional

Participación en la gestión de presupuesto

Presupuesto de gestión

Gestión de recursos

CLINICAL DIRECTORATE

GOBIERNO CLÍNICO

Jerarquía

Tradicional

Organización

Horizontal

Organización del

Conocimiento

Fundamento 6: La participación de los profesionales

Fundamento 7: La buena gestión

ENTRADAS

Recursos SALIDAS

Servicios

CAPACIDAD

INDICES DE

DESEMPEÑO

Fiabilidad

Necesidades del Paciente

Costes Productividad

Pacientes

Pacientes

Análisis de Capacidad +

Análisis de Colas +

Análisis de Fiabilidad

Previsiones

Registros

de Fallos

Sistemas de Calidad

DOTACIÓN DE

RECURSOS

PROCESOS

Mapping

Métodos + Estándares

Sistemas de Información

UNIDAD DE SERVICIOS

Cultura y conocimiento ¿Qué impide la mejora de I+D?

Toma decisión Evaluación

Información

I+D

Cu

ltu

ra

Evolución I+D

Pe

rso

na

s/O

rgan

izac

ion

es

¿Cómo desplazar la

curva?

¿Cuáles serían las implicaciones individuales, económicas?

Como lo:

Identifica

Reconoce

Diferencia

Facilita

Potencia

Extiende

Incorpora

Genera

Difunde

Relación

sociedad/conocimiento

Fundamento 8: Mérito y conocimiento

Calidad del Producto (Técnica)

1892 1924 1960 1980

Calidad del Producto y del Proceso

Calidad del Servicio

Calidad del Servicio

y del Proceso

Calidad

Estratégica

Hoy The Handbook for Managing Change in Health Care

Fundamento 9: La calidad no es filosofía

SOBRE ERRORES, ORGANIZACIONES Y PROFESIONALES

Alguna definición previa

Error Médico:

Fallo para completar una acción planificada en los términos establecidos

La selección de un plan equivocado para conseguir un objetivo

Efecto adverso:

Daño causado por la gestión del proceso clínico y no por la enfermedad o condición del paciente

Pueden no ser prevenibles porque están asociados al riesgo propio del tratamiento, o ser claramente prevenibles

• Del 70% de los errores adversos encontrados en 1133 Historias clínicas, 6% eran evitables.

• En un estudio en Utah, Colorado, sobre 15.000 historias clínicas, se encontró que el 54% de los errores en cirugía podían evitarse

Alguna definición previa

Tipos de errores médicos:

• De diagnóstico, ligados a una selección erronéa

terapéutica, fallos en el uso de test diagnósticos,

inadecuada interpretación de las pruebas, fallo al actuar

sobre resultados anómalos

• Fallos de equipamientos

• Infecciones

• Fallos en el proceso de transfusión de sangre

• Fallos al interpretar las ordenes médicas

Sobre los errores en las organizaciones

Errores derivados de:

• Individuos: Proceso de conocimiento que crea lapsus,

equivocaciones, y errores

• Entornos de trabajo: Trabajo en equipo pobre, diseño

pobre de equipamiento, mal entorno laboral

• Organización donde se establecen políticas,

procedimientos, asignación de recursos y se toman las

decisiones

En las organizacions sanitarias, la investigación se ha

centrado en los errores a nivel micro y meso y mucho

menos a nivel de la organización

Reflexiones para compartir

• “El diseño de un sistema de trabajo es solamente la mitad de la

batalla. Hay un sistema por encima del sistema de trabajo que tiene

que ser igualmente diseñado con mucho cuidado: el sistema de

gestión cuya revisión puede que sea mucho más importante que la del

propio sistema de trabajo” (Berwick)

• Los esfuerzos de investigación deben orientarse a identificar y medir

aquellas características de las organizaciones sanitarias que están

asociadas con la seguridad de los pacientes

• Problema común en todas las organizaciones: Es más fácil tener

información sobre producción que sobre seguridad de la actividad.

Esta información asimetrica lleva a las organizaciones a derivarse

hacia una actividad insegura en el interés de aumentar la producción

Reflexiones para compartir

• Las medidas que se aplican al “blunt end” de los sistemas suelen tener efectos más amplios y duraderos que las que se aplican al “sharp end”

• Hay una evidencia considerable de que existe una gran diferencia entre los modelos mentales que comparten los gestores a nivel macro y los modelos mentales que comparten las personas en primera línea que ellos dirigen

• Desarrollar medios para reportar el estado de seguridad de una organización a los directivos de forma que ante la evidencia, tengan necesariamente que relaccionar sus decisiones a la seguridad del paciente, creando una cultura de seguridad en la organización

• En una organización, la evaluación sistematica de la seguridad a traves del tiempo, es lo que permite mantener los esfuerzos necesarios para garantizarla.

Reflexiones para compartir

• Es necesario transformar el concepto de liderazgo en las

organizaciones sanitarias, cambiando y redefiniendo los miles de

“valores” que compiten entre sí

• Medir la seguridad de la organización a lo largo del tiempo compensa

la información asimétrica que existe en las organizaciones,

basicamente centradas en medir la producción.

• Hace falta un barómetro que nos permita prevenir los riesgos y

ajustar seguridad y productividad

• El sistema sanitario no es estable y esta sujeto a tensiones

importantes: presupuestarias, intereses gremiales, reorganizaciones,

etc. todas estas tensiones pueden tener, y tienen, un impacto

impredecible en la seguridad de los pacientes

Lecciones aprendidas: Accidente del ValuJet 1996

Factores organizativos fueron los antecedentes en la cadena de

errores que determinaron la tragedia:

Presión en los costes

Frecuentes adquisiciones y fusiones

Aumento de las contrataciones temporales

Alto nivel de outsourcing

En las organizaciones sanitarias, tres líneas de investigación:

1. Accidentes organizativos

2. Interacción entre los profesionales y las organizaciones

3. Características de las “organziaciones más fiables” (suelen

ser las que se preocupan del riesgo del fallo)

Una aproximación a la evaluación del riesgo organizativo

• En el sector sanitario se tiene que desarrollar un marco conceptual que siente los fundamentos de los factores a nivel macro que afectan la seguridad (identificación de los temas relevantes, indicadores, )

• Identificar un conjunto de las caracteristicas claves que tienen las organizaciones altamente fiables para aplicarlas a las organizaciones sanitarias

• Investigar sobre los tipos de factores organizativos que contribuyen al error o a la seguridad en función de la evidencia existente sobre los fallos de seguridad ya conocidos. Investigación en áreas tales como: Cultura, formación, gestión, diseño de procesos, temas específicos de seguridad, factores tecnicos

• Definida el ambito de interés, enfocarse hacia el desarrollo y evaluación de soluciones

• Evaluaciones pilotos

• Validación factorial

• Hacer prototipos

• Diseminar la información

National Summit on Medical Errors&Patient Safety

11 Septiembre 2000 Washington DC: Primera Cumbre

sobre Investigación en Errores Médicos y Seguridad de los

Pacientes (Quality Interagency Coordination Task Force).

Objetivo:

“Revisar las necesidades de información de las personas

involucradas en la reducción de los errores médicos y la

mejora de la seguridad de los pacientes”

Eficacia Clínica

Ayres, Wright y Donaldson consideran que la eficacia clínica se fundamenta en nueve componentes básicos:

1. Acceso a la evidencia: bibliotecas bases de datos.

2. Aplicación de la evidencia. Los profesionales deben reconocer el desajuste entre sus conocimientos y la evidencia médica disponible. Así como conocer cómo y dónde acceder a esa evidencia para poder usarla.

3. Utilización de las tecnologías de la información. (i.e. Historia Clínica Electrónica).

4. Desarrollo de la evaluación clínica (Clinical audit).

5. Utilización de guías clínicas.

6. Gestión del riesgo clínico. Búsqueda del equilibrio entre la formación y la penalización.

7. Formación profesional eficaz. Formación continuada basada en la evidencia y desarrollada a lo largo de toda la carrera profesional.

8. Comunicación entre los profesionales.

9. Involucración de los pacientes.

Valores y principios de la buena gestión

Foco en el paciente.

Cultura de servicio, calidad y responsabilidad social.

Incorporación de los clientes - pacientes - en la definición de

estándares de calidad, expectativas de servicio y procesos de

evaluación.

Estrategia, políticas operativas y estructura de gobierno alineadas

para facilitar e incentivar la buena práctica asistencial.

Liderazgo de los profesionales en los procesos de toma de decisión

vinculados al proceso asistencial, en torno al cual se articulan el

resto de los procesos de apoyo.

Una cara de la realidad de nuestro SNS

Esperanza de vida al nacer 80.4 años

Gasto sanitario % PIB, 8.5%

Lugar en el ranking de la OMS 7

Gasto sanitario público como % del gasto total 71.8%

La otra cara, común a otros sistemas

Déficit Daños derivados del proceso asistencial.

Riesgos para el paciente Capacidad limitada

Ineficiencia endémica Preocupación política y de la población sobre

listas de espera y costes

Inflexibilidad para adaptarse a las

necesidades de la población: crónicos,

ancianos

Aumento de los costes Disminución de la

cobertura Disminución de la

satisfacción

De la crisis de los 70 a la crisis actual

Direc.

Admin.

Oper

Admin.

Oper Direc.

Servicio

Entry

Admin

Evalu.

Treat.

Relea.

Direc.

Admin. Oper

Admin. Oper

Servicios

Organización

Gestión clínica

Cultura

Una cara de la realidad de nuestro SNS

Esperanza de vida al nacer 80.4 años

Gasto sanitario % PIB, 8.5%

Lugar en el ranking de la OMS 7

Gasto sanitario público como % del gasto total 71.8%

La otra cara, común a otros sistemas

Déficit Daños derivados del proceso asistencial.

Riesgos para el paciente Capacidad limitada

Ineficiencia endémica Preocupación política y de la población sobre

listas de espera y costes

Inflexibilidad para adaptarse a las

necesidades de la población: crónicos,

ancianos

Aumento de los costes Disminución de la

cobertura Disminución de la

satisfacción

Los “mantras” del sector

La demanda es ilimitada La demanda es volátil e

impredecible

No hay, y nunca habrá, suficiente capacidad para

satisfacer esa demanda. Hay que racionalizar los servicios

… y esa racionalización supone listas de espera

Foco en la eficiencia: Buena gestión & Buena práctica clínica

CALIDAD ASISTENCIAL

CALIDAD PROCESOS

OPERATIVOS

CALIDAD PROCESOS DE APOYO

Desperdicio (waste)

Cualquier consumo de tiempo, dinero o

cualquier otro recurso que no añade valor, es

decir, que no contribuye a una

prestación eficiente de asistencia sanitaria.

0

“Lean thinking for the NHS” Daniel Jones and Alan Mitchell, Lean Enterprise Academy Uk

Porque funciona la metodología Lean?

“La respuesta es sencilla. Lean ataca el corazón del problema:

Como se realiza el trabajo que se hace en la organización”

Porque las cosas se hacen mal?

Las cosas que se hacen son difícil de visualizar

Las responsabilidades no están claras

El trabajo innecesario se retroalimenta

Los procesos no están articulados. Es una desarticulación

sistémica

Objetivos e indicadores inadecuados

Los problemas no se resuelven

Las cosas se van a cumulando

La frustración consume la energía de la organización

METODOLOGÍA LEAN

Toyota Production System (TPS)

Edward Deming “… los gestores deberían de dejar de depender de las inspecciones para conseguir calidad, deberían focalizarse en mejorar el proceso de producción y construir calidad en el producto desde el principio”

Enfoque sistemático que trata de identificar y eliminar el despilfarro o actividades que no añaden valor a los productos con el fin de agilizar los procesos, mejorar la calidad, disminuir los costes y mejorar los plazos de entrega, satisfaciendo de la mejor forma posible a los clientes. Es decir, servir al cliente lo más rápido posible, con los mínimos recursos y con el mínimo despilfarro.

Lean= Hacer más con menos

No es una táctica del sector de manufactura

No es un programa para reducir costes

OBJETIVO DE LA METODOLOGÍA LEAN

Maximizar valor y eliminar desperdicio. Los gestores deben evaluar los procesos especificando de forma precisa el valor deseado por el usuario, identificando cada paso del proceso (“value stream”) y eliminando los pasos que no aportan valor.

Generar flujos de valor desde el principio hasta el final basados en las necesidades expresadas del paciente (pull)

Los 7 desperdicios (Taiichi Ohno)

Overproduction Time on Hand

(waiting) Transportation Processing

Stock on Hand (inventory)

Movement Defective Products

Los términos LEAN

MUDA: Cualquier actividad que consume recursos pero no añade valor

MURA: Variación en la operación de un proceso que no esté causada por el beneficio del PACIENTE

MURI: Exceso de recursos derivado de muda y mura

Cada paso

Tiene valor (a criterio de los

pacientes)

Capaz (un buen resultado en cada paso)

Disponibilidad (listo siempre

que es necesario)

Estable: Capability x

disponibilidad

Adecuado: la capacidad justa

Flexible: capaz de adaptarse

rápidamente al menor coste de una tarea a otra

Desde que Gay Kaplan y John Black coincidieron en un avión

Virginia Mason Clinical Center, Seattle, Washington). Gay Kaplan & John Black

Park Nicollet, Healthcare network en Minneapollis

ThedaCare (3 hospitales, 27 consultorios, 300.000 miembros, 5.000 empleados) Wisconsin

Mid Yorkshire Hospitals NHS Trust (4 hospitales) Proceso de intervencion cataratas, reducción tiempo tratamiento 50%

South Central Health Authority (9 centros de AP con una población de 4,5 millones)

Southampton University Hospitals NHS Trust

NHS Lanarkshire

NHS Tayside

Milton Keynes GP Surgeries

Bolton Hospitals NHS Trust UK

Flinders Medical Centre, Australia

Fundación Hospital de Calahorra

Virginia Mason Medical Center Seattle, Washington 2002

RRHH / Mejora Productividad 45-75%

Reducción de coste 25-55%

Mejora del proceso 60-90%

Reducción de defectos 50-90%

Reducción inventario 60-90%

Reducción de espacio 35-50%

Reducción de tiempo lead 50-90%

Prof. Dr. Francisco Aguado

Correa

40

Despilfarros Definición Manufactura Sanidad

Exceso de

producción

Producir más de lo que el

cliente necesita en ese

momento o producirlo

antes de que se necesite

Producir para inventario en función de

las previsiones de venta

Producir más para evitar largos

tiempos de preparación

Producir lotes grandes para disminuir

los costes

Pastillas dadas antes de tiempo para ajustarse

a la programación de la plantilla

Pruebas realizadas con antelación para

ajustarse a la programación de los laboratorios

Transporte Movimientos del producto

que no añaden valor

Mover materiales fuera y dentro del

almacén

Mover materiales de un centro de

trabajo a otro

Mover el equipo

Movimiento excesivo de muestras de pacientes

Movimiento excesivo de pacientes para

hacerles pruebas o para hacerles un

tratamiento

Movimiento

innecesario

Movimientos del personal

que no añaden valor

Moverse en busca de herramientas,

piezas, etc.

Compartir herramientas, equipos, etc.

Búsqueda de pacientes, de médicos, de

documentación, de suministros, de equipos

Espera Tiempo ocioso que se

genera cuando los

materiales, la información,

el personal o el equipo no

están preparados

Espera de materiales, de información,

de inspección, de personal, de

equipos, etc.

Pacientes esperando que le asignen una cama

Pacientes esperando en urgencias

Pacientes esperando a que se realicen los

análisis y el tratamiento oportuno

Médicos esperando los resultados del

laboratorio

Prof. Dr. Francisco Aguado

Correa

41

Despilfarros Definición Manufactura Sanidad

Proceso ineficaz Esfuerzos que no añaden

valor desde el punto de vista

del cliente

Excesivo papeleo

Tolerancias demasiado severas

Diseños deficientes de herramientas o

productos

Repetición de pruebas

Excesivo papeleo

Procedimientos innecesarios

Inventarios La disposición de más

materiales o productos de los

que necesita el cliente en ese

momento

Materias primas

Producción en curso

Productos terminados

Pacientes esperando la asignación de

una cama

Pacientes en cama

Inventario en la farmacia

Suministros de laboratorio

Análisis esperando a ser realizados en

el laboratorio

Resultados de laboratorio esperando a

ser distribuidos

Defectos Trabajo que contiene errores,

reprocesamientos o la falta de

algo necesario

Pérdidas

Reprocesos

Defectos

Corrección

Error de medicación

Error de identificación del paciente

Error de procedimiento

Pérdida de información

Resultados clínicos insatisfactorios

Características de los mejores hospitales

Confluencia de excelentes médicos, gestores, y miembros del equipo directivo.

Diferenciación de la competencia.

Consistencia, constancia, y concentración en el propósito de la organización.

Liderazgo visible.

Propósito claro y orgullo de pertenencia.

Capacidad clínica de vanguardia.

Integración de los intereses del hospital con los de sus médicos.

Beckham 1989

Colaboración y

comunidades

Organización

Tecnologías

Orientación

a procesos

Capital humano

Desafios Alineamiento

estratégico

c ó

Competencia

Fle xibilidad

Escalabilidad

Simplicidad

Valores

Talent o

Entorno

de gestión

Eficiencia y

productividad

Mejores prácticas

Talento

Entorno

de gestión

Eficencia y

productividad

Mejores

prácticas Escalabilidad

Simplicidad

Flexibilidad

Competencia

Desafíos Alineamiento

estratégico Valores

Colaboración y

comunidades

Calidad – Justicia Social

“ El nuevo SNS tendrá como núcleo básico la calidad. Sin ella no

existe justicia social. Cada paciente tratado en el SNS quiere

saber que puede confiar en recibir la atención de la mejor

calidad cuando la necesita. Cada parte del SNS, y todos los que

trabajan en él, deben aceptar la responsabilidad de trabajar

para mejorar la calidad.... .... La calidad, en su sentido más

amplio, debe ser lo siguiente: hacer las cosas adecuadas en el

momento justo, a favor de las personas apropiadas, y hacerlas

bien...a la primera.”

1997 The new NHS: Modern, Dependable. Tony Blair