Erick Palacios

09-septiembre-14

University of Liverpool

2014 ASCO EDUCATIONAL BOOK

• Revisión de tecnología actual, sus ventajas y desventajas, y resultados clínicos publicados, en relación a tumores astrocíticos y oligodendrogliomas en adultos

• RT– principal tratamiento de Gliomas difusos, logrando

control tumoral con beneficios en sobrevida• Nuevas tecnologías ofrecen ventajas – precisión del tratamiento y – reducción de dosis a tejido cerebral sano y

estructuras críticas

Técnicas RT en Gliomas

• Standard: 3DCRT – Delineación de tumor y estructuras sanas (OARs)

en TAC – IRM– Planificación del tratamiento• Dispoción de haz, uniformidad de la dosis, gradiente de

diferenciación entre target y tejido sano

– usando LINAC

Técnicas RT en Gliomas

• Se puede modular la intensidad de dosis de radiación (para conformar mejor la superficie tumoral) usando colimadores multiláminas (MLC) = IMRT– Particular valor en target de forma cóncava

rodeando tejido crítico normal

Técnicas RT en Gliomas• RTE convencionalmente son fracciones diarias

en varias semanas = RT fraccionada

– Hipofraccionamiento: < # fr, de mayor tamaño– Radiocirugía = 1 sesión*– Hiperfraccionamiento (> # de fr en el mismo tiempo, más

de 1 fr/día)– Acelerada: en tiempo más corto– Hiperfraccionamiento acelerado: misma dosis que la

convencional en 2-3 fr/día en corto tiempo

Técnicas RT en Gliomas

• Las mejoras en RT consisten en– Mayor precisión– Mejor diferenciación de dosis entre tumor-tejidos

• Estereotaxia (“variante” de 3DCRT) que permite– Tratar tumores pequeños– Implementar esquemas cortos de fraccionamiento

• < # fracciones, > dosisTratamiento ablativo

> riesgo de necrosis

Técnicas RT en Gliomas

• La mayor precisión se consigue– sistemas de inmovilización (máscaras, marcos)

– mejores imágenes pre e intra tratamiento

Estereotaxia (Tx de alta precisión)

• IMRT en arco– La configuración del haz se lleva a cabo mientras el haz se

mueve alrededor del target– un mayor volumen de tejido normal recibe una baja dosis

de radiación – requiere conocer la distribución de dosis y las limitaciones

(constrains) de los tejidos normales para evitar efectos no deseados.

– se considera una técnica rápida de entrega de tratamiento a targets complejos.

Técnicas RT en Gliomas

• Gamma knife – múltiples fuentes de cobalto dispuestos en una

semiesfera, enfocado al target a través de un colimador estático

– dosis inhomogenea y sin una clara ventaja para proteger tejido sano

• Cyber knife – un pequeño LINAC montado en un brazo robótico– sin clara superioridad en distribución de dosis

Técnicas RT en Gliomas

• IGRT– Proceso de control de calidad con Imágenes intra

tratamiento que permite mejorar la precisión• Cone beamCT: tomógrafo montado en el LINAC• Novalis Tx: Rx ortogonales combinado con un software

(ExacTrac) para hacer automáticamente las correcciones de posicionamiento

Técnicas RT en Gliomas

• Proton-therapy: – partículas pesadas cargadas– mismo efecto biológico que los protones– Limitada deposición de energía en su trayectoria• Menor tejido sano irradiado. Misma distribución de

dosis al target que con fotones

Técnicas RT en Gliomas

Fr de dosis en Gliomas

• Astrocitoma G2, oligodendroglioma y tumores mixtos– Convencional: 1,6-2,0 Gy/fr DT 45-60 Gy – EORTC: 1,8 Gy - 45 Gy (25) vs 1,8 Gy – 59,4 Gy (33)

• Sin beneficio en sobrevida para mayor dosis– RTOG: 1,8 Gy - 54,4 Gy (28) vs 1,8 Gy 64,8 Gy (36)

• Sin beneficio en sobrevida e incremento de toxicidad para mayor dosis

Gliomas de bajo grado: 50 - 60 Gy 1,8 - 2,0 Gy/fr

Fr de dosis en Gliomas

• Oligodendroglioma y Astrocitoma anaplásicos– No hay estudios prospectivos para evaluar fr– Estudios que evaluaron QT, utilizaron esquemas de 59,4 Gy

1,8 Gy/fr (33) • Glioblastomas– Consenso: 3DCRT 60 Gy 2Gy/fr (30)

• Pts edad avanzada y peor pronóstico• Hipofraccionamiento es más efectivos que fr convencional • 30 Gy en 6 fr 34 Gy en 10 fr 40 Gy en 15 fr

Aplicaciones clínicas de nuevas técnicas

• Aumento de dosis – Durante décadas, estudios de escalada de dosis,

no han mostrado mejoras en sobrevida; algunos con incremento en las tasas de necrosis

Aplicaciones clínicas de nuevas técnicas

• Reducción de la carga de tratamiento– Ante una enfermedad con sobrevida de 14-16 m, y

con 4-6 sem de somnolencia post tratamiento, es razonable tratar de reducir la intensidad del mismo y ofrecer una “calidad de tiempo restante”

– El objetivo es mantener la dosis radical pero en un menor tiempo de tratamiento• Hipofraccionamiento con nuevas tecnologías (IMRT, SIB)

Aplicaciones clínicas de nuevas técnicas

No se ha comprobado ganancia en sobrevida, pero sí ganancia en cuanto a tiempo de tratamiento más corto, lo cual tiene beneficio ante esta situación

Aplicaciones clínicas de nuevas técnicas

• Reducción de toxicidad– La nueva tecnología permite redistribución de la

dosis en tejidos normales, para proteger estructuras críticas y minimizar efectos 2° como disfunción cognitiva o endócrina• se está estudiando el beneficio de pts con mtts a SNC de

buen pronóstico• podría ser de beneficio para seleccionados pts con

gliomas

– Considerar un equilibrio entre protección de tejido sano y dosis eficaces al target

Aplicaciones clínicas de nuevas técnicas

• Reducción de márgenes de tratamiento– La elección de márgenes del target es polémica• basado en estudios patológicos que muestran la

extensión microscópica tumoral, y en el patrón de recurrencia (local)

– La tendencia actual es a la reducción de márgenes, que históricamente han sido grandes

Introducción de nuevas tecnologías

• Disponibilidad de nuevas tecnologías en el tratamiento, alimentado por intereses comerciales, ha llevado a adoptarlo en algunos pts como un supuesto avance en el tratamiento, justificado en asumir que la tecnología por si misma es de beneficio

• Hipofraccionamiento y reducción de márgenes, es un tema que continúa en investigación

Introducción de nuevas tecnologías

• Las nuevas técnicas a menudo exigen el uso de fraccionamientos alternativos de eficacia no probada

• Estudios con pts tratados con técnicas más localizadas no pueden ser comparados con cohortes de pts con tumores de todos los tamaños

Conclusión

• Nuevas tecnologías en RT– ofrecen otras opciones para el tratamiento de

gliomas– poca probabilidad que mejoren la expectativa de

vida en estos pts– Su uso juicioso, reduce la toxicidad • protección de OARs• márgenes adecuados

Gracias