•! Equivalente de enfermedad coronaria.

•! Estado de ateroesclerosis acelerada.

•! Enfermedad arterosclerótica coronaria *.

•! Insuficiencia Cardiaca *.

•! Arritmias y muerte súbita.

•! Miocardiopatia diabética.

-Muy poco estudiada;no hay estudios importantes.

•! Neuropatia autonómica cardiovascular.

- Relacionada con la Isquemia silente del diabético.

* Las más importantes.

•! Mayor incidencia de enfermedad ateroesclerótica coronaria (ECA).

•! Mayor incidencia de angina atípica.

•! Enfermedad coronaria asintomática •! Lesiones que no producen isquemia + lesiones que producen

isquemia pero no son detectadas por el paciente (asintomático/atípico)

•! Prevalencia: 22% DM-II (DIAD study; Gamma + adenosina)

•! Lesiones coronarias de alto riesgo.

•! ¿ El paciente tiene una enfermedad arterial coronaria?

•!¿ El paciente tiene una función ventricular normal?

•! ¿ El paciente tiene una enfermedad valvular cardiaca importante?

•! ¿Cuál es su propósito?

•! ¿Cómo se debe hacer?

•! Un test positivo… ¿Mejoraría el

pronóstico del paciente?

Objetivo Screening.

•! Identificar pacientes que se puedan beneficiar de:

–!Tratamiento médico

–!Revascularización

•! Electrocardiografía de reposo.

•! Electrocardiografía de esfuerzo

•! Ecocardiografía/ RMN.

•! Radioisótopos

Valor predictivo de las alteraciones del ECG “menores” del segmento ST y onda T.

Estudio MRFIT

Prineas RJ et al. Am J Cardiol. 2002; 90: 1391

N.º muertes (%)

N.º con y sin

CM 5,3-5,4

En alguna visita

Causa específica de

muerte

RR no ajustado

RR ajustado (IC 95%)

P valor

Todas

ECV

Enfermedad

coronaria

Si 1,511

No 6,907

Si 1,511

No 6,907

Si 1,511

No 6,907

389 (25,7)

1571 (22,7)

197 (13,0)

679 (9,8)

132 (8,7)

481 (7,0)

1,16

1,36

1,28

1,12

(1,00-1,25

1,31

(1,11-1,53

1,24

(1,02-1,51

0,056

0,001

0,030

•! 221 casos de DM 2 asintomáticos. Seguimiento 5,9 años. ECG anual

•! Alteraciones basales del ECG: 22,9%: Finales: 44,3%

•! RR de evento con ECG anormal: 8,28. IC 95% (3,36-20,42)

•! Solo lA HTA y edad presentarón significación con los eventos.

•! Las alteraciones del ECG pueden predecir la aparición de eventos CV en el DM. Las anomalias del ECG pueden seleccionar a poblaciones de DM con mayor probabilidad de EC.

De santiago A: Rev Esp Cardiol. 2007; 60 (10): 1035-41

ECG

Caso hipotético con fines meramente ilustrativos

Test de detección de isquemia MODALIDADES

•! Tipos de estrés

–! Físico

–! Farmacológico

•! Dobutamina

•! Dipiridamol

•! Ergonovina

(vasoespasmo)

•! Técnicas de

detección

–! ECG (siempre)

–! Ecocardiograma

–! SPECT

–! resonancia

Test de detección de isquemia ALTO RIESGO

•! Datos que sugieren enfermedad severa y/o extensa

•! Severa –!Positividad precoz (tiempo ejercicio /

dosis fármaco) –!Recuperación tardía

•! Extensa –!Múltiples derivaciones en ECG –!Territorio extenso en imagen

Mayor dificultad en mujeres DM por intolerancia al ejercicio < 5 METS.

Mayor indicación de fármacos + Imagen.

Indicaciones de la prueba de esfuerzo (ergometría) con finalidad diagnóstica

Pacientes

sintomáticos: -Dolor torácico típico

-Dolor torácico atípico y

ECG en reposo normal

Pacientes asintomáticos: -Alteraciones en el ECG

sugestivas de isquemia.

Cambio en ECG?

-Sospecha de enfermedad

coronaria silente.

-Sedentarios que inician

actividad física + múltiples

factores de riesgo

-Estudio funcional de

ciertas arritmias

Arós F et al. Rev Esp Cardiol. 2000; 53: 1063-1094

Recomendaciones ADA test de screening isquemia.

- Dolor torácico típico o atípico.

- Anormalidades en ECG. (Especialmente asintomáticos)

Onda Q (incluso no patológica)

Inversión de onda T.

Bloqueo de rama Izquierda.

-! Enfermedad arterial carotídea obstructiva.

-! DM > 35 años sedentarios que inician un plan de

ejercicio intenso.

-! DM con ! 2 FRCV mayores asociados, Incluida H.

familiar de muerte prematura y albuminuria.

Adaptado de ADA 2007.

Isquemia Miocárdica en el DM.

•! Manifestaciones no anginosas

–!Asintomático

–!Manifestaciones atípicas ( al esfuerzo):

•!Dolor al esfuerzo en localizaciones atípicas

(dientes, cabeza…)

•!Disnea/ Astenia progresiva.

•!Molestias “digestivas”

•!Mareos/Cuadros confusionales

Contraindicaciones de la prueba de esfuerzo

ABSOLUTAS

•! IAM en la fase aguda

•! Angina inestable

•! Miocardiopatia

hipertrófica obstructiva

•! Estenosis aórtica

severa

•! Miocarditis aguda

•! Insuf. Cardiaca

descompensada

RELATIVAS •! HTA grave (Grado 3)

•! Estenosis aórtica moderada

•! Incapacidad física por

problemas neurológicos u

ortopédicos

•! Enfermedad intercurrente

(anemia, tromboflebitis, etc.).

•! Deterioro cognitivo importante

•! Arrítmias basales

•! Bradicardia inducida por el

esfuerzo

•! Falta de colaboración

•! Alteraciones del ECG basal

Arós F et al. Rev Esp Cardiol. 2000; 53: 1063-1094

Screening

•! N= 1899

•! DM-II asintomáticos " 60 años con dos o más FRCV asociados (A) vs DM " 1 FRCV (B)

•! Resultados: –! DM (A) más riesgo que DM (B):

•! Enfermedad de 3 vasos

•! Enfermedad difusa

•! Oclusión

•! Anatomía no permite ACTP o CABG (42 vs 11%).

Scognamiglio, R et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:65

•! Prevalencia similar de EC entre ambos grupos.

Screening

Tipo Estudio n Estrés Imagen? + + severo

Prospec. DIAD* 1123 Adenosina

Gamma 22% 5%

Restrospec.

** 100-1899

Ejercicio /

Fármacos

Gamma 40-60% 20%

* Wackers, FJ et al. Diabetes Care 2004; 27:1954.

** Scognamiglio, R et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:65.

** Nesto, R et al. Ann Intern Med 1988; 108:170.

** Zellweger, MJ et al. Eur Heart J 2004;25:543.

** Rajagopalan, N et al. J Am Coll Cardiol 2005; 45:43.

Test de bajo riesgo:

•! Mortalidad anual no DM< 1%

•! En DM*:

–!Pronóstico 2 primeros años no-DM = DM

–!Tras primeros dos años: Aumento riesgo de eventos, especialmente mujeres.

•! Progresión + rápida de ateroesclerosis

* Giri, S et al. Circulation 2002; 105:32.

* Elhendy, A et al. J Am Coll Cardiol 2001; 37:1551.

* Wackers, FJ et al. Circulation 2002; 105:5.

* Hachamovitch, R et al. J Am Coll Cardiol 2003; 41:1329.

Paciente DM

•! Transición a alto riesgo (eventos >

20%/año a 10 años)

–!DM-II (15 años antes):

•!! 41 a

•!"48 a

–!DM-I:

•! 30

Booth, GL et al. Lancet 2006; 368:29.

Krolewski, AS et al. Am J Cardiol 1987; 59:750.

No existen datos prospectivos que digan que

la intervención en pacientes DM

asintomáticos con hallazgos de alto riesgo

en tests de detección de isquemia mejore

su pronóstico

Paciente DM

•! Alta tasa de asintomáticos

•! Alta tasa anatomía coronaria no

permite revascularización (>2 FRCV)

Scognamiglio, R et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:65.

•! Se relaciona con edad y años de evolución de DM. •! En relación con la isquemia silente del DM. •! Si conocida indicación de screening de isquemia (algunos autores). Dificulta la interpretación de ergometria. Indicado fármacos + imagen. •!Proceso multisistémico. - Sospecha por presencia de taquicardia > de 100 lm en reposo/ arritmia sinusal.

-! Hipotensión ortostática. Descenso > 30 mm Hg.

-!Test diagnósticos poco precisos ( respuesta de la FC a la respiración, ejercicio, maniobra de Valsalva)

Ecocardiograma (ECO bidimensional y doppler color)

•! Diámetros de cavidades.

•! Movilidad de pared.

•! Signos de HVI:

- Grosor del septum: 6-11 mm.

- Grosor de pared posterior VI: 6-11mm.

•! Signos de disfunción diastólica (E/A < 1)

•! Fracción de eyección: valoración de función sistólica.

No indicaciones específicas en DM ni DM/HTA.

En detección de isquemia: Ecocardiográfia de estrés.

ECO Disfunción Diastólica

TAC coronario

•! Score de calcio

•! Coronariografía no invasiva

TAC coronario SCORE DE CALCIO

•! Detección y cuantificación de la cantidad de calcio de la pared de las arterias coronarias

•! Rápido •! Escasa radiación •! Sin contraste

intravenoso

•! Relación estrecha entre el depósito de calcio y la presencia de

aterosclerosis en distintos territorios vasculares. No detecta

obstrucción ni palca vulnerable.

•! La presencia de calcio coronario se relaciona con la presencia de

aterosclerosis coronaria (especificidad ~ 100%) con un alto valor

predictivo negativo. Validez en DM 3-5 años.

•! Marcador sensible de aterosclerosis coronaria pero poco

especifico. Variable en función del punto de corte ! SCC >80

•! S 79% y E 72%

•! Su pronóstico de riesgo es similar a la evaluación clásica con

FRCV. !!

TAC coronario SCORE DE CALCIO

TAC coronario CORONARIOGRAFÍA NO INVASIVA

•! Anatomía coronaria

•! Ve la pared de la arteria coronaria (el cateterismo no)

•! Alta radiación (?)

•! Necesita contraste intravenoso

TAC coronario CORONARIOGRAFÍA NO INVASIVA

“Bajo” riesgo?? “Intermedio-alto” riesgo

TAC-CCC No TAC-CCC

< 400 ¿< 100?

> 400

ESTRÉS

Alto riesgo Riesgo medio Riesgo bajo

Estudio invasivo ¿revascularizar?

Tto médico Prev 2ª

SPECT +++

ECO-ESTRÉS ++

Nuclear SPECT ECO estrés MRI estrés

Prevención CVS

Protocolo de actuación en el DM asintomático

¿Incapaz de ejercicio? TAC

coronario

ALGUNAS INDICACIONES DE SPECT

Dolor torácico atípico y ECG negativo

ECG positivo y paciente asintomático.

Angina típica y ECG negátivo.

ECG positívo y dolor atípico.

ECG inespecífico.

BCRI.

Eval8uaciópn de angina inestable

Evaluación del impacto de estenosis coronaria

detrectada por otros métodos de imagen.

COURAGE QOL

Weintraub WS et al. N Engl J Med 2008;359:677-687

COURAGE QOL

Weintraub WS et al. N Engl J Med 2008;359:677-687

COURAGE QOL

Weintraub WS et al. N Engl J Med 2008;359:677-687

COURAGE QOL

•! Revascularización puede retrasarse

con seguridad en pacientes con

angina estable y lesiones coronarias

significativas

•! Se puede considerar más tarde como

tratamiento sintomático

Weintraub WS et al. N Engl J Med 2008;359:677-687

•!Probabilidad pre-test suficientemente alta

•!El test debe diferenciar con precisión pacientes de bajo

y alto riesgo

•!Si bajo riesgo pensar que “caduca” en dos años

•!El test debe ser coste-efectivo?

•!Alta sospecha de isquemia por anamnesis al esfuerzo

de síntomas atípicos: debe ser lo más exhaustiva posible

•! En todos los DM no solo con FRCV asociados, y

especialmente en mujeres.

•! Estudiar todo cambio evolutivo de alteración del ECG

en el paciente DM.

•! Screening si dudas sobre tratamiento agresivo ?: p., ej:

inclusión de betabloqueantes.( MEJORAR PRONÓSTICO.

•!Tratamiento médico precoz y efectivo DM/FRCV.

•!.la revascularización no mejora el pronóstico, solo es

sintomático.