SEPTICEMIA NEONATAL EQUINA Francisco Javier Mendoza García DVM, PhD, MSc Rafael A. Pérez-Écija DVM, PhD, MSc Dpto. Medicina y Cirugía Animal. Universidad de Córdoba. Campus de Rabanales. Ctra Madrid-Cádiz s/n Km. 396, 14014. Córdoba, España. Tlf: +34957218506. Correo electrónico: fjmendoza@uco.es Introducción La septicemia o sepsis neonatal es la enfermedad del potro recién nacido que presenta una mayor morbilidad y mortalidad. La sepsis es la combinación de SIRS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica) y bacteriemia. Existe un importante número de alteraciones que se asocian al desarrollo de sepsis en el potro, como por ejemplo infecciones intrauterinas, una disminución en la ingesta de calostro o incluso encefalopatía hipóxica-isquémica. Predominantemente, la septicemia neonatal es consecuencia de una infección bacteriana por bacterias Gram negativas. La sintomatología que se puede observar en el animal es muy variada, apreciándose desde depresión hasta la presencia de infecciones locales como neumonía, diarrea, distensión sinovial de las articulaciones, fisitis o incluso meningitis. El reconocimiento precoz de la enfermedad, así como la rápida instauración de un tratamiento adecuado supone un importante incremento en la probabilidad de supervivencia, ya que un retraso en la administración del tratamiento va en detrimento del pronóstico. Los pilares fundamentales del tratamiento de la septicemia en potros son la antibioterapia y la terapia de soporte del animal, es decir, el mantenimiento de la volemia (fluidos), una correcta inmunización (plasma, calostro), control de las necesidades energéticas (nutrición enteral o parenteral), control de la endotoxemia, dolor e inflamación (antiinflamatorios), etc. Etiología Entre los factores predisponentes que favorecen el desarrollo de la septicemia neonatal destacar por un lado aquellos que provocan un debilitamiento del animal y, por otro lado, aquellos que benefician el contagio del potro. Como elementos que acarrean un debilitamiento del potro mencionar la encefalopatía hipóxica-isquémica, un déficit en la transferencia pasiva de la inmunidad y malformaciones congénitas. Los factores que facilitan la entrada de agentes patógenos se pueden dividir en prenatales, donde destaca la infección intrauterina, habitualmente debido a placentitis, la separación prematura de la placenta y la distocia; y postnatales, donde se engloban aquellos relacionados con el escaso cuidado tanto del ambiente donde vive el potro como de él mismo, por ejemplo elevada acumulación de estiércol, poco cuidado de las estructuras umbilicales, excesiva suciedad de la madre, etc. El factor específico para el desarrollo de septicemia es una infección sistémica bacteriana (bacteriemia). En las últimas décadas las bacterias que predominantemente se han aislado en los cultivos de sangre de potros sépticos han sido Gram negativas; pero en la actualidad, el porcentaje de cultivos de sangre donde se aíslan bacterias Gram positivas ha aumentado y es casi idéntico al de bacterias Gram negativas. La bacteria

que más frecuentemente se aísla en los cultivos sanguíneos es E. Coli. Otras bacterias Gram negativas que también se han aislado son Enterobacter spp. (segunda bacteria Gram negativa que se aísla con más frecuenta después de E. Coli), Actinobacillus spp., Klebsiella spp., Pasteurella spp., Salmonella spp., Proteus spp., etc. La segunda bacteria que se aísla en la actualidad con mayor frecuencia junto a E. Coli, y en este caso Gram positiva, es Streptococcus spp. Otras bacterias Gram positivas que se están aislando en cultivos positivos procedentes de potros sépticos son Enterococcus spp. (segunda Gram positiva después de Streptococcus spp.), Staphylococcus spp., Bacillus spp., Clostridium spp., etc. No se puede olvidar que en muchas ocasiones la infección es polimicrobiana. Aunque de manera menos frecuente, virus (herpesvirosis o arteritis viral equina) y hongos (Candida albicans) también pueden ser la causa de una infección sistémica en el potro neonato, sobre todo en aquellos animales que estén inmunodeprimidos, debilitados o han recibido un tratamiento prolongado con antibióticos. Fisiopatogenia de la septicemia neonatal equina El primer paso para el desarrollo de septicemia es la infección, es decir, bien la entrada de agentes medioambientales en el organismo, o bien la proliferación de manera incontrolada de agentes saprofitos que viven dentro del animal, siendo normalmente la primera causa la más común. Cuatro son las posibles vías de entrada de estos organismos en el potro, una de ellas durante la etapa gestacional (infección intrauterina) y el resto una vez se ha llevado a cabo el parto: sistema digestivo, respiratorio y a través del ombligo. Dependiendo de la puerta de entrada de la infección, variará el tiempo transcurrido desde el contagio a la presentación de los primeros signos clínicos, así como también el agente etiológico responsable del proceso. Una vez que la bacteria penetra en el organismo se puede diseminar y provocar una infección sistémica (bacteriemia), o bien invadir un tejido concreto y provocar una infección local (artritis séptica, fisitis, neumonía, diarrea u onfalitis). Cuando la bacteria se disemina por el torrente circulatorio va a desencadenar la activación de una respuesta inflamatoria (SIRS), desarrollándose el fenómeno conocido como sepsis o septicemia. Dependiendo si la bacteriemia está inducida por bacterias Gram negativas o positivas la activación de la respuesta inflamatoria se llevará a cabo por un subtipo u otro del receptor tipo Toll (Toll-like receptor), pero en todos los casos este receptor es el responsable de la iniciación de la cascada inflamatoria. En el caso de bacterias Gram negativas serán las endotoxinas secretadas por éstas las responsables de la activación de este receptor. La activación de este receptor libera una señal intracelular mediada por el factor nuclear-B (NF-B) que tiene como fin último la síntesis y secreción de sustancias tanto antiinflamatorias como proinflamatorias. Entre las primeras destacar las interleucinas 4, 10 y 14; y entre las segundas mencionar el factor de necrosis tumoral alfa (TNF), las interleucinas 1 y 6, el interferón gamma (INF), las beta endorfinas, el factor de crecimiento transformante beta (TGF), las prostaglandinas, radicales libres de oxígeno, el óxido nítrico y la endotelina 1. La liberación de estas sustancias proinflamatorias es la responsable de las alteraciones orgánicas observadas en potros con sepsis y, subsecuentemente, de los signos clínicos apreciados en éstos.

La respuesta defensiva del potro neonato ante la infección se basa en las inmunoglobulinas adquiridas por medio del calostro maternal, las cuales actúan como neutralizadoras, y en una inmadura respuesta celular por parte de los neutrófilos. Sintomatología Dependiendo de la duración y gravedad de la sepsis el animal puede desarrollar shock séptico, siendo en este caso la probabilidad de supervivencia muy reducida. En algunos otros casos el animal no desarrolla shock séptico, pero fallece a consecuencia del alto número de órganos afectados (fallo multiorgánico). Atendiendo a la vía de entrada del patógeno, la aparición de los primeros signos clínicos varía, ya que si la infección fue intrauterina, éstos aparecen en las primeras 24 horas de vida. Por el contrario, si la infección ocurre en la etapa postnatal, los primeros signos clínicos no suelen aparecer hasta los 2 -3 días después del nacimiento. Nunca hay que descartar en un neonato la presencia de sepsis por la ausencia de fiebre, ya que en la mayoría de las ocasiones se encuentran normotérmicos, y en otras pueden estar tanto hipotérmicos como tener fiebre. De igual manera, tampoco se puede excluir la sepsis en aquellos casos que el animal presente únicamente signos de infección local y no de enfermedad sistémica, como por ejemplo ocurre con la efusión articular y artritis séptica. La sintomatología clínica puede variar bastante dependiendo de la duración y gravedad de la sepsis, así como del número de órganos afectados. Normalmente el principal signo clínico que el propietario advierte y por el cual solicita la atención de un veterinario es el estado depresivo del animal, donde el propietario nota que el animal no tiene interés por la madre, ha dejado de mamar, pasa más tiempo echado y durmiendo, está débil, no puede levantarse por sí mismo y presenta un reflejo de succión disminuido o ausente. Si la respuesta inflamatoria continua aparecerán signos derivados de los órganos afectados, como por ejemplo los relacionados con en el sistema cardiovascular: hipovolemia, deshidratación, taquicardia, disminución en el gasto cardiaco, vasodilatación, hipotensión, disminución en la perfusión tisular, coagulación intravascular diseminada, alta tendencia a la trombosis, mucosas congestivas, etc.; los acontecidos en el sistema respiratorio: taquipnea, edema pulmonar, disminución en la perfusión y ventilación pulmonar, atelectasia, etc.; en el sistema digestivo: reflujo nasogástrico, distensión abdominal, dolor cólico, diarrea, íleo paralítico, fallo hepático, ictericia; en el sistema nervioso: convulsiones y meningitis; en el sistema musculoesquelético: fisitis y artritis séptica; en el sistema ocular: uveítis anterior y/o posterior, entropión, úlcera corneal, etc.; en el medio interno: acidosis metabólica, normalmente láctica, alteraciones electrolíticas y en algunos casos fiebre; en el sistema renal: insuficiencia y azotemia de origen prerrenal; y, alteraciones del remanente umbilical tanto interno como externo: onfaloarteritis y/o onfaloflebitis, abscesos, etc. Diagnóstico Con la finalidad de evitar la afectación de un mayor número de órganos, el diagnóstico tiene que ser precoz, en aras de instaurar un tratamiento lo más pronto posible. El diagnóstico de un potro con septicemia neonatal no es complicado. En muchas de las ocasiones se puede alcanzar un diagnóstico asertivo de septicemia únicamente con la

historia clínica y la sintomatología que presenta el animal. Es importante no confundir un potro débil con septicemia neonatal, ya que en ningún caso son sinónimos, si bien puede favorecer el desarrollo de la misma. Un potro puede estar débil por otras causas y no tener septicemia, como por ejemplo en el caso de un animal prematuro, con fallo parcial o total en la transferencia pasiva de la inmunidad o con encefalopatía hipóxica-isquémica. Además de la sintomatología, para el diagnóstico de septicemia en el neonato equino se pueden llevar a cabo una serie de pruebas complementarias. El cultivo de la sangre para el estudio de bacteriemia es la prueba definitiva para la confirmación de sepsis. El uso de esta prueba también acarrea falsos negativos, ya que un hemocultivo negativo no excluye sepsis, sobre todo en aquellos casos en los que el potro se ha tratado con antibióticos previamente. Además del hemocultivo, también hay que realizar un hemograma y bioquímica sanguínea y, dependiendo del estado del animal, un estudio del estado ácido-base, un ionograma, una gasometría y la medición de la presión sanguínea arterial. Con la intención de descartar infecciones locales y evaluar el pronóstico del animal se pueden llevar a cabo otras pruebas auxiliares. En todos los potros sospechosos de padecer septicemia se debe efectuar siempre un estudio ecográfico sistemático de la cavidad torácica, sistema digestivo y estructuras umbilicales, así como un estudio oftalmológico. En otros casos, y solamente ante una sospecha, se realizará un estudio radiográfico de las principales articulaciones, fisis e incluso de la cabeza y vértebras cervicales. Atendiendo al sistema orgánico afectado, se practicarán pruebas diagnósticas específicas, como por ejemplo un aspirado transtraqueal, una gasometría, sondaje nasogástrico, evaluación neurológica, endoscopia, tomografía computerizada o incluso una resonancia magnética. Las alteraciones hematológicas y bioquímicas que más frecuentemente se encuentran en potros sépticos son las siguientes: hemoconcentración, leucopenia, neutropenia con desviación a la izquierda, cambios tóxicos en los neutrófilos, concentración de IgG disminuida o cerca del límite inferior, hipercreatininemia, hiperlactatemia, acidemia, concentración de bicarbonato baja, hipoglucemia, hipocalcemia y tiempos de coagulación prolongados. Las alteraciones en la concentración de electrolitos muestran una importante variación entre animales, por lo que es necesario el estudio detallado de cada caso. Otra herramienta de ayuda para el diagnóstico de sepsis neonatal mientras se obtiene el resultado del hemocultivo es el sistema de puntuación de sepsis o sepsis score. A datos procedentes de la historia clínica (madre y potro) y resultados de las pruebas complementarias se les asigna una puntuación, si esta puntuación es igual o superior a 11 puntos, se puede afirmar con casi un 93% de seguridad que el potro tiene sepsis. Por el contrario, si se alcanza una puntuación inferior a 11 puntos, solamente se tiene un 86% de especificidad para confirmar que el potro no tiene sepsis. Este sistema debe de ser utilizado con cautela, ya que potros prematuros e inmaduros sin sepsis pueden tener una puntuación superior a 11 puntos. Tratamiento y pronóstico Como se ha mencionado con anterioridad, se debe instaurar cuanto antes un tratamiento eficaz con la finalidad de evitar el progreso inflamatorio sistémico, la evolución de la infección y la afectación de un mayor número de órganos.

El pilar fundamental del tratamiento de sepsis en potros neonatos es la antibioterapia. Se debe iniciar el tratamiento con antibióticos en todos aquellos potros sospechosos y en riesgo (distocia, parto prematuro, escasa toma de calostro, etc.). Dado que en muchas ocasiones se tiene que empezar la terapia antibiótica incluso antes de disponer de los resultados del hemocultivo, es importante hacer una correcta elección de los antibióticos a administrar, los cuales se mantendrán o serán modificados según los resultados del antibiograma. En la actualidad las combinaciones de penicilina con amikacina o ceftiofur con amikacina son las más utilizadas en la mayoría de las unidades de cuidados intensivos de neonatos. Otro tipo de antibióticos que también se pueden utilizar son: metronidazol, ampicilina, gentamicina, cefotaxima, tetraciclina, etc. Aquellos potros que necesiten una terapia prolongada se recomienda los antibióticos orales, por ejemplo sulfamidas potenciadas con trimetoprim o cefpodoxima. El tiempo mínimo de antibioterapia es de dos semanas, aunque se puede extender hasta un mes atendiendo a las complicaciones, por ejemplo neumonía, osteomielitis, etc. La segunda parte consiste en un tratamiento de soporte, es decir, mantenimiento del equilibrio hídrico, electrolítico y ácido-base, soporte inmunológico, manejo nutricional, control de la endotoxemia, terapia vasopresora e ionotropa en el caso necesario, antiinflamatorios, terapia para prevenir la aparición de úlceras gástricas, manejo de las coagulopatías, tratamiento de úlceras corneales si las hubiere, etc. Además del tratamiento médico, en este tipo de animales es necesaria una amplia gama de cuidados, desde el continuo cambio de decúbito y posicionamiento, una correcta limpieza del potro y su ambiente, una adecuada manipulación y mantenimiento de las líneas de fluidos, catéteres y sondas, desinfección del remanente umbilical externo, mantenimiento de la temperatura corporal, etc. El pronóstico del potro va a depender del tiempo transcurrido hasta que se inicia el tratamiento, el número de órganos afectados, si desarrolla shock séptico, el agente infeccioso aislado y la repercusión funcional del tejido afectado por la infección (articulaciones, huesos, etc.). Un potro séptico que en sus primeras horas de vida se diagnostica de sepsis y se le administra un adecuado tratamiento antibiótico y de soporte, tiene un 80% de probabilidad de sobrevivir. En muchas otras ocasiones hay que tener en cuenta el pronóstico a largo plazo del animal, ya que a pesar de que el potro sobreviva ha podido quedar mermada su futura capacidad deportiva. Bibliografía recomendada Barton MH: Septicemia. In: Equine neonatal medicine: A case-based approach. Paradis MR (ed). Saunders Elsevier, Missouri, pp 75-97, 2006. Bentz AI, Palmer JE, Dallap BL, Wilkins PA and Boston RC. Prospective evaluation of coagulation in critically ill neonatal foals. J Vet Intern Med., 23(1): 161-167, 2009. Brever BD. Neonatal infection. In: Equine clinical neonatology. Koterba AM, Drummond WH and Kosch PC (eds). Lea and Febiger, Philadelphia, pp 295-316, 1990. Burton AB, Wagner B, Erb HN and Ainsworth DM. Serum interleukin-6 (IL-6) and IL-10 concentrations in normal and septic neonatal foals. Vet Immunol Immunopathol., 132(2-4): 122-128, 2009.

Castagnetti C and Veronesi MC. Prognostic factors in the sick neonatal foal. Vet Res Common., 32(suppl 1): S87-S91, 2008. Corley KT, Donaldson LL and Furr MO. Arterial lactate concentration, hospital survival, sepsis and SIRS in critically ill neonatal foals. Equine Vet J., 37(1): 53-59, 2005. Hollis AR; Furr MO, Magdesian KG, Axon JE, Ludlow V, Boston RC and Corley KT. Blood glucose concentrations in critically ill neonatal foals. J Vet Intern Med., 22: 1223-1227, 2008. Leiva M, Peña T, Armengou L, Cesarini C and Monreal L. Uveal inflammation in septic newborn foals. J Vet Intern Med., 24: 391-397, 2010. Marsh PS and Palmer JE. Bacterial isolates from blood and their susceptibility patterns in critically ill foals: 543 cases (1991-1998). J Am Vet Med Assoc., 218(10): 1608-1610, 2001. Myers CJ, Magdesian KG, Kass PH, Madigan JE, Rhodes DM and Marks SL. Parenteral nutrition in neonatal foals: clinical description, complications and outcome in 53 foals (1995-2005). Vet J., 181(2): 137-144, 2009. Russell CM, Axon JE, Blishen A and Begg AP. Blood culture isolates and antimicrobial sensitivities from 427 critically ill neonatal foals. Aust Vet J., 86(7): 266-271, 2008. Sanchez LC. Equine neonatal sepsis. Vet Clin North Am Equine Pract., 21(2): 273-293, 2005. Vaala WE, House JK and Lester GD: Neonatal infection. In: Large animal internal medicine. Smith BP (ed). Fourth edition. Mosby Elsevier, Missouri, pp 281-292, 2009. Wilkins PA: Disorders of the foal. In: Equine internal medicine. Reed SM, Bayly WM and Sellon DC (eds). Third edition. Saunders Elsevier, Missouri, pp 1311-1363, 2010.