eps.pdf

4. Apellidos y nombres completos

65. Correo electrnico empresa: 66. Fecha ingreso a la empresa 67. Tipo salario 68. Ingreso base cotizacin 69. No. afiliacin a Colpensiones

75. Observaciones

Original:EPS Copia 1: empleador - entidad pensionadora Copia 2 y carta de desempeo: afiliado

81. Cdigo del Asesor:

Dependencia econmica: bajo lagravedad de juramento declaro que el(los) beneficiario(s) reportado(s)depende(n) econmicamente de m.Decreto 1703/2002. Art. 3

76. Documentacin

F M

70. AFP 72. Ingreso base de cotizacin 73. Cotizacin Inicio contrato71. ARL

Importante: en el momento que decida no continuar con los servicios de salud debe reportar la novedad de retiro en la ltima planilla de pago, el no hacerlo le genera mora de cotizaciones.

74. Informacinexclusiva contratista

V. Informacin del Empleador y/o Entidad Pensionadora

IV. Informacin para Beneficiarios UPC adicional

VI. Informacin exclusiva Trabajador Independiente o Contratista

VII. Declaraciones juramentadas (diligencie solo para hijos mayores de 18 aos, padres, cnyuge o compaero(a) permanente)

0. Fecha de radicacin

I. Tipo de Trmite

A. Afiliacin

A. Afiliacin

B. Novedad

B. Novedad

1. Tipo de afiliacin

Individual Colectiva

2. Clase de afiliacin

Nuevo Reingreso Reintegro Traslado

3. Tipo de cotizante Cdigo de Novedad

II. Datos Cotizante

III. Informacin de Beneficiarios

Apellido 1 Apellido 2 Nombre 1 Nombre 25. TD 6. No. de identificacin

13. Nivel educativo

18. Barrio 19. Zona

32. S

exo

33.

Pare

ntes

co

38. U

PC

39. T

ipo

disc

apac

idad

C. C

d.

Nove

dad

Bene

fic.

35.N

ivel

ed

ucat

ivo

20. Ciudad/Municipio 21. Cd. Ciudad/Municipio 22. Departamento 23. Celular

14. Etnia 15. Grupo poblacional 16. Cdigo ocupacin 17. Direccin de residencia (segn factura de servicios pblicos)

7. Fecha de nacimiento 8. Sexo 9. Estado civil 10. Tipo de discapacidad 11. Nombre IPS 12. Cdigo IPS

24. Telfono

29.TD

25. Correo electrnico 26. EPS anterior 27. Cdigo EPS anterior 28. Mes de aporte

Bene

ficia

rioBe

ne-

ficia

rio40

.Oc

upac

in

41.

Etni

a

45.

Zona42. Grupo

Pobl

acio

nal

30. No. deidentificacin

31. Apellidos y nombres completos36. EPS anterior

37. Cd. EPS

anterior

34. Fecha de nacimiento

Ao Mes DaApellido 1

Cnyuge ocompaero(a)

Apellido 2

Cnyuge o compaero(a)

Nombre 1 Nombre 2

B1

B1

B1 B2B3 B4

B1 B2B3 B4

B2

B2

B3

B3

B4

B4

43. Direccin de residencia

53. TD

60 AFP 61. Cargo: 62. Direccin empresa (entrega correspondencia a talento humano) 63. Ciudad empresa 64. Telfono

54. No. de identificacin 55. DV 56. Nombre o razn social 57. Dependencia 58. Centro de costos 59. ARL

Beneficiario Beneficiario

44. Barrio 46. Telfono 47. Ciudad 48. Departamento 49. Nombre IPS51. Clase de afiliacin beneficiarios50.

CdigoIPS Nuevo Reingreso Reintegro Traslado

52. UPC adicionalFecha de inicio UPC Fecha de inicio UPCValor mensual de la UPC Valor mensual de la UPC

Conviviencia: bajo la gravedad de juramento, como cotizante declaro que convivo hace meses con el (la) Sr(a)

identificado(a) con (tipo documento)

Identificacin de conyuge o compaero:

nmero

expedida en (Cotizante firma en el numeral 77)

Firma del compaero(a) permanente

AG

CT

B1

B2

B3

B4

CA CC CE CN CP DJ DP EC FP HC ML MP PA RC RM RP RD SD TI CD TP CI

No. documento

VIII. Observaciones y Anexos

IX. Indicaciones (Antes de firmar lea con atencin y marque en el cuadro S (si) o N (no), estos campos son de diligenciamiento obligatorio).

Declaro que he sido informado (a) clara y concisamente a travs de los medios informativos de esta EPS en todos los aspectos referentes al diligenciamiento de este formato, proceso de adicin de beneficiarios y tarifas de UPC.

Declaro que la EPS me entreg la Carta de Derechos del Afiliado y el Paciente y me inform que cualquier actualizacin la puedo consultar en la pgina web de la EPS o en la central telefnica.

Previo al diligenciamiento del formulario de afiliacin, la EPS le hizo entrega de la Carta de Derechos y Deberes del Afiliado y del Paciente?

Previo al diligenciamiento del formulario de afiliacin, la EPS le hizo entrega de la Carta de Desempeo donde se presenta de manera clara su puesto en el ranking?

Ley el contenido de la carta de derechos y deberes del afiliado y del paciente?

Ley el contenido de la Carta de Desempeo de la EPS? Si tuvo alguna duda sobre el contenido de la informacin fue asesorado adecuadamente por la

EPS?

Declaro que en caso que se incumplan los pagos de UPC adicional, esta EPS podr declarar insubsistentes los plazos y cuotas que constituyen la mora y as mismo exigir el pago inmediato judicial o extrajudicialmente.

Autorizo a esta EPS el envo de informacin por correo electrnico y al celular por mensaje de texto.

REPBLICA DE COLOMBIASISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

FORMULARIO NICO DE AFILIACIN Y NOVEDADES A LA EPSRGIMEN CONTRIBUTIVO

(Lea las instrucciones que se encuentran al respaldo antes de diligenciar este formato)

Distribucin gratuita. Prohibida su ventaRadicado No.

77. Firma del cotizante y documento de identidad 78. Firma del empleador por Decreto 1485 79. Firma y sello del empleador

80. Espacio para sello de radicado

Decreto 1485, Art. 14, numeral 14. Las personas con nuevos contratos de trabajo o vinculacin laboral debern escoger al momento de su vinculacin la Entidad Promotora de Salud a la cual estarn afiliados. Si pasado este trmino no eligiere, el empleador escoger en su nombre la Entidad Promotora de Salud y proceder a afiliarlo. Esta afiliacin se considerar vlida por un perodo de tres (3) meses, que podr prolongarse hasta un (1) ao si el trabajador no manifiesta en este perodo otra decisin. En consecuencia, cuando el empleado no elija la EPS al momento de su vinculacin laboral, el empleador firmar por l en el campo correspondiente.

Bajo la gravedad de juramento declaro que la informacin suministrada y consignada en este formato corresponde rigurosamente a la verdad y no hay omisin de la misma. Autorizo a la EPS para solicitar a cualquier mdico, profesional de la salud, centro hospitalario y otros, las historias clnicas y dems informacin de mi estado de salud y el de mis beneficiarios. Firmo para constancia a los das del mes de de

5

Apreciado afiliado: En cumplimiento a la Resolucin 4343 de diciembre 19 de 2012 del Ministerio de Salud y Proteccin Social, es importante que conozca la siguiente informacin como afiliado al Plan Obligatorio de Salud POS.Es para nosotros muy importante que usted y su familia tengan presente la informacin contenida en esta carta, junto con algunas recomendaciones que facilitarn el acceso a nuestros servicios.Para su informacin las novedades y actualizaciones del contenido de esta publicacin estarn disponibles de manera permanente para su consulta a travs del sitio Web de Comfenalco Valle EPS www.comfenalcovalle.com.co o en nuestra Central telefnica de Servicios de Salud.

Glosario: Promocin de la salud: Son todas las estrategias educativas, comunicacionales y de informacin, dirigidas a todos los afiliados, con el fin de promover en ellos practicas y comporta-mientos saludables, su compromiso en la contribucin de niveles de salud esperados y la adecuada y oportuna utilizacin de los servicios de salud contribuyendo al uso racional y sostenible. La informacin suministrada por los diversos canales bsicamente es sobre factores protectores (ej. vacunas) y de riesgo (ej. tabaquismo) en la poblacin general o por ciclo vital.

Prevencin de la enfermedad: es la accin que normalmente emana del sector sanitario, y que considera a los individuos y las poblaciones como expuestos a factores de riesgo identifica-bles que suelen estar a menudo asociados a diferentes compor-tamientos de riesgo, abarca las medidas destinadas no solamente a prevenir la aparicin de la enfermedad, tales como la reduccin de los factores de riesgo, sino tambin a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida.

Enfermedad de alto costo: Representan una alta complejidad tcnica en su manejo y tratamiento

Tecnologa en salud: concepto amplio que incluye todas las actividades, intervenciones, insumos, medicamentos, dispositi-vos, servicios y procedimientos usados en la prestacin de servicios de salud, as como los sistemas organizativos y de soporte con los que se presta esta atencin en salud.

1. Plan de beneficiosEl Plan Obligatorio, es el conjunto de servicios para la atencin en salud a los que el afiliado a una Entidad Promotora, tiene derecho en el Rgimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Incluye un conjunto de acciones de prevencin de la enfermedad y de promocin de la salud desde la medicina preventiva bsica hasta diversos tratamientos avanzados de alta complejidad. De acuerdo con lo establecido en la Resolucin 5261, el Acuerdo No. 29 de 2011 de la Comisin de Regulacin en Salud y dems normas que lo modifiquen, adicionen y complementen, las siguientes son las coberturas y plan de beneficios del POS:Acciones de promocin y prevencin, acciones para la recuperacin de la salud, atencin ambulatoria, acceso a servicios especializados de salud, salud oral, atencin en salud mental, atencin psicolgica y/o psiquitrica de mujeres vctimas de violencia, medicina y terapias alternativas y comple-mentarias, atencin de urgencias, atencin de urgencias en salud mental, atencin con internacin, internacin para manejo de enfermedad en salud mental, atencin domiciliaria, atencin integral del proceso de gestacin, parto y el puerperio (primeras 6 semanas del postparto ), re intervenciones, atencin de pacientes con enfermedades terminales, principios activos y medicamentos, medicamentos y biolgicos de programas especiales, garanta de continuidad en los medicamentos, medios diagnsticos, trasplantes, injertos, suministro de sangre total o de productos hemoderivados , dispositivos, prtesis dentales, lentes externos, kit de glucometra, kit de ostoma, aparatos ortopdicos, transporte o traslado de pacientes, transporte del paciente ambulatorio para acceder a un servicio o atencin incluida en el Plan Obligatorio de Salud que no est disponible en el municipio de residencia del afiliado. El plan de beneficios completo lo puede encontrar en la pgina web: www.comfenalcovalle.com.co

2. Servicios de demanda inducidaEl objetivo de estos servicios es informar y educar al usuario, sobre hbitos para preservar la salud y orientarlo al uso de los servicios para la prevenir la enfermedad.Estos servicios no tienen ningn costo para el usuario.Proteccin especfica: vacunacin segn el Esquema del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), atencin preventi-va en salud bucal, atencin del parto, atencin al recin nacido, atencin en planificacin familiar a hombres y mujeresDeteccin temprana: deteccin temprana de las alteraciones del crecimiento y desarrollo (Menores de 10 aos), deteccin temprana de las alteraciones del desarrollo del joven (10-29 aos), deteccin temprana de las alteraciones del embarazo, deteccin temprana de las alteraciones del adulto (mayor de 45 aos), deteccin temprana del cncer de cuello uterino, deteccin temprana del cncer de seno, deteccin temprana de las alteraciones de la agudeza visual.Atencin obsttrica: las mujeres en estado de embarazo se les cubrirn la prestacin de servicios de salud en el control prenatal, en la atencin del parto, en el control del post parto y

Carta de Derechos de los Afiliados de EPS Comfenalco Valle y su Carta de Desempeo

para la atencin de las afecciones relacionadas directamente con la lactancia.La atencin obsttrica contemplar: consulta mdica general (De acuerdo con la gua de atencin), consultas de enfermera (De acuerdo con la gua de atencin), consulta por obstetra, dependiendo del riesgo obsttrico y de acuerdo con la gua de atencin, ecografa gestacional de acuerdo con el criterio mdico, atencin del parto, consultas post parto, medios diagnsticos y de laboratorio de acuerdo con lo establecido para el nivel I de atencin, RX de acuerdo con lo establecido para el nivel I, atencin de urgencias, odontologa, atencin en nutricin y planificacin familiar. (De acuerdo con el riesgo obsttrico se definir el plan a seguir con la paciente.)

3. Exclusiones y limitaciones del plan obligatorio de salud:A continuacin usted encontrar algunas de las exclusiones contenidas en el Acuerdo 29 de 2011 - artculo 49, que puede encontrar completa en la pgina web: www.comfenalcovalle.com.co.

El Plan Obligatorio de Salud contiene exclusiones y limitaciones que en general sern todas aquellas actividades, procedimien-tos, intervenciones, medicamentos, insumos y tecnologa en salud que no contribuyan a la promocin de la salud, prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad. A continuacin se relacionan las exclusiones y limitaciones expresas del Plan de Beneficios del Plan Obligatorio de Salud POS:Ciruga esttica con fines de embellecimiento, Tratamientos nutricionales con fines estticos, diagnstico y Tratamientos para la infertilidad, Tratamientos o curas de reposo o del sueo, Medias elsticas de soporte, corss, fajas, plantillas, zapatos ortopdicos, sillas de ruedas, vendajes acrlicos, lentes de contacto, lentes para anteojos con materiales diferentes a vidrio o plstico, filtros o colores y pelculas especiales y aquellos otros dispositivos, implantes, o prtesis, necesarios para procedimientos no incluidos expresamente en el presente Acuerdo, Medicamentos y dispositivos mdicos cuyas indicaciones y usos respectivamente no se encuentren autorizados por la autoridad competente, Tratamientos con medicamentos o sustancias experimentales para cualquier tipo de enfermedad, Trasplante de rganose injertos biolgicos diferentes de los descritos en el presente Acuerdo. Tratamiento con psicoanlisis, tratamiento de periodoncia, ortodoncia, implantologa, dispositivos prtesicos en cavidad oral yblanqueamiento dental en la atencin odontolgica diferentes a los descritos en el presente Acuerdo, tratamiento con fines estticos de afecciones vasculares o cutneas, actividades, procedimientos e intervenciones para las enfermedades crnicas, degenerativas, carcinomatosis, traumticas o de cualquier ndole en su fase terminal; o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperacin tecnologa en salud de carcter educativo, instruccional o de capacitacin, que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitacin; distintas a aquellas necesarias de acuerdo a la evidencia clnica debidamente demostrada para el manejo mdico de la enferme-dad y sus secuelas.

4. Derechos y deberes de los afiliados: En esta seccin encontrar los derechos y deberes que contempla la Ley para usted y su grupo familiar como afiliados al POS, el texto comple-to lo puede encontrar en la pgina web: www.comfenalcovalle.com.coDerechos:

Obtener una segunda opinin sobre su tratamiento o diagnostico.

Solicitar un resumen escrito de su diagnstico, pronstico, plan de tratamiento y cuidados recibidos.

Acceder, en condiciones de calidad y oportunidad y sin restriccin a las actividades, procedimientos, intervencio-nes, insumos y medicamentos incluidos en el plan de beneficios.

Acceder a las actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos no incluidos en el plan de beneficios y que sean requeridos con necesidad segn procedimiento establecido.

Acceder a las pruebas y exmenes diagnsticos indispensa-bles para determinar si requiere o no un servicio de salud.

A que la entidad promotora de salud autorice los servicios que requiera y aquellos que requiera con necesidad, incluso si no se encuentran en el plan obligatorio de salud acorde con los procedimientos establecidos y segn reglamenta-cin vigente.

Recibir la atencin de urgencias que sea requerida con la oportunidad que su condicin amerite sin que sea exigible documento o cancelacin de pago previo alguno, ni sea obligatoria la atencin en una institucin prestadora de servicios de salud de la red definida por la entidad promotora de salud. Los pagos moderadores no pueden constituir barreras al acceso a los servicios de salud para las personas que no tienen la capacidad econmica de acuerdo con la estratificacin socioeconmica de soportar el pago del mismo.

Recibir durante todo el proceso de la enfermedad la mejor asistencia posible respetando los deseos del paciente incluso en caso de enfermedad irreversible.

Recibir un trato digno en el acceso a servicios de salud que respete sus creencias y costumbres su intimidad as como las opiniones personales que tenga sin recibir trato discrimi-natorio.

Agotar las posibilidades razonables de tratamiento efectivo para la superacin de su enfermedad y a recibir la mejor asistencia mdica por el personal competente y autorizado.

Ser respetado en su voluntad de participar o no en investigaciones realizadas por personal cientficamente calificado, siempre y cuando se le haya informado acerca de los objetivos mtodos posibles beneficios, riesgos previsibles e incomodidades que el proceso investigativo pueda implicar.

Ser respetado en su voluntad de aceptar o rehusar la donacin de sus rganos para que estos sean trasplanta-dos a otros enfermos.

Morir con dignidad y respeto de su voluntad de permitir que el proceso de la muerte siga su curso natural en la fase terminal de su enfermedad.

Para la verificacin de derechos se solicitar nicamente el documento de identidad o cualquier otro mecanismo tecnolgico que permita demostrar el derecho. No podr exigirse al afiliado copia, fotocopias o autenticaciones de ningn documento.

Recibir informacin sobre los canales formales para presentar reclamaciones, quejas, sugerencias as como a recibir una respuesta oportuna.

Proteger los derechos a acceder a un servicio de salud a la poblacin infantil (Menores de 18 aos) para conservar su vida, su dignidad y su integridad, as como para desarrollar-se armnica e integralmente, estn especialmente protegidos.

Disfrutar y mantener una comunicacin plena y clara con el personal de la salud, apropiada a sus condiciones sicolgi-cas y culturales y, en caso de enfermedad, estar informado de los procedimientos y tratamientos que se le vayan a practicar y el pronstico y riesgos que dicho tratamiento conlleve.

Respetar las decisiones de realizar procedimientos o tratamientos de los familiares o representantes en caso de inconsciencia, incapacidad para decidir o minora de edad del paciente, dejando expresa constancia en lo posible escrita de su decisin.

El derecho a que los familiares o representantes, en caso de inconsciencia, incapacidad para decidir o minora de edad del paciente, consientan o rechacen procedimientos o tratamientos. Los profesionales de la salud, los progenito-res y los tutores o curadores promovern la adopcin de decisiones autnomas por parte de los menores de edad.

Mantener la confidencialidad y secreto de su informacin clnica, sin perjuicio de la posibilidad de acceso a la historia con su autorizacin o por parte de las autoridades competentes en las condiciones que la ley determine.

Revisar y recibir explicaciones acerca de los costos de los servicios obtenidos.

Recibir los servicios de salud en condiciones de habitabili-dad, higiene, seguridad y respeto a su intimidad.

Elegir libremente el asegurador, el mdico y en general los profesionales de la salud, como tambin a las instituciones de salud que le presten la atencin requerida dentro de la oferta disponible.

Los cambios en la oferta de prestadores por parte de las entidades promotoras de salud no podrn disminuir la calidad o afectar la continuidad en la provisin del servicio y debern contemplar mecanismos de transicin para evitar una afectacin de la salud del usuario. Dicho cambio no podr eliminar alternativas reales de escogencia donde haya disponibilidad. Las eventuales limitaciones deben ser racionales y proporcionales.

Recibir o rehusar apoyo espiritual o moral cualquiera sea el culto religioso que profesa o si no profesa culto alguno.

Recibir la valoracin cientfica y tcnica por parte de la entidad promotora de salud, cuando del concepto mdico externo de un profesional de la salud reconocido, se considere que la persona requiere dicho servicio.

Recibir las prestaciones econmicas por licencia o incapacidad, an ante la falta de pago o cancelacin extempornea de las cotizaciones cuando la entidad promotora de salud no ha hecho uso de los diferentes mecanismos de cobro que se encuentran a su alcance para lograr el pago de los aportes atrasados.

Proteccin especial a los afiliados con Enfermedades catastrficas o de alto costo. Esto implica el acceso oportuno a los servicios de salud y la prohibicin de que 'bajo ningn pretexto' se pueda dejar de atender a la persona, ni puedan cobrrsele copagos.

Acceder a los bienes y servicios de salud con continuidad. El acceso a un servicio de salud debe ser continuo y en ningn caso puede ser interrumpido sbitamente.

Toda persona tiene derecho a que las entidades promoto-ras de salud o autoridades pblicas no obligadas a autorizar un servicio de salud solicitado, adopten las medidas adecuadas para, por lo menos, (i) suministrar la informa-cin que requiera para saber cmo funciona el sistema de salud y cules son sus derechos, (ii) entregarle al afiliado por escrito las razones por las cuales no se autoriza el servicio, (iii) indicar especficamente cul es la institucin prestadora de servicios de salud que tiene la obligacin de realizar las pruebas diagnsticas que requiere y una cita con un especialista, y (iv) acompaarla durante el proceso de solicitud del servicio, con el fin de asegurar el goce efectivo de sus derechos.

ESTRATO

1

2

3

I.B.C Ingreso base cotizacin

Copago porevento

Tope mximo copago por ao calendario

11.5% del valor del servicio sin que exceda el 28.7% de un

(1) SMMLV

17.3% del valor del servicio sin que exceda el 115.0% de

un (1) SMMLV

23% del valor del servicio sin que exceda el 230% de un (1)

SMMLV

Menos de 2 SMMLV

57.5% de un (1) SMMLV

230% de un (1) SMMLV

460.0% de un (1) SMMLV

Entre 2 y 5 SMMLV

Ms de 5 SMMLV

Unidad Integral deServicios

Direccin TelfonoCitas mdicas

CIS Calle 5 52422448862610Calle 5 No. 6 - 63

CIS Norte 48519698862610Avenida 3N No. 45-89

CIS Sur 31556628862610Carrera 64 A No. 12A - 149

CIS Oriente 68759004184444Transv.103 con calle 95 esquina

CIS Yumbo 65888644184444 opcin 1Carrera 4 No. 11 - 38

CIS Jamundi 553966851653085151662Carrera 10 No. 12- 46

2879001 2868786CIS Palmira 2808061Carrera 30 No. 27- 20

CIS Buga 22828502391486Calle 7 No. 11-27

2242204 2262608CIS Tulua 2359827Calle 26 No. 34-11 Barrio Alvernia

CIS Cartago 21440522144051Calle 8 No. 4-102

8203067CIS Popayn 8368182Av. Panamericana No. 6N-11

8294264 8293100

CIS Santander de

Quilichao8290151Carrera 9 No. 5 - 53 Barrio Centro

Puerto Tejada 8281947Carrera 25 No. 20C 30 8281943 8281945

2414560 Ext. 138

CIS Buenaventura

2414560 ext. 136Carrera 4 No. 3- 33

CIS Nororiente 48531378862610Carrera 8 No. 52-164

CIS Vida 55561 505243656Calle 5 No. 38 A-35

Ala 2 Piso 4 Edificio Vida

Sede Direccin Horario

Sede SurLunes a viernes de 7:30 a.m.

12 m. y de 1:00 p.m. a 5:15 p.m.Calle 13 No. 64 - 10

Sede NorteLunes a viernes de 7:30 a 12 m.

y de 1:00 p.m. a 5:15 p.m.Avenida 3N No 45 - 89

Sede Calle 5Lunes a viernes de 7:30 a.m.

12 m. y de 1:00 p.m. a 5:15 p.m.Calle 5 No 6 63 Torre B

Sede Calle 5Lunes a viernes de 7:30 a.m.

12 m. y de 1:00 p.m. a 5:15 p.m.Calle 5 No 6 63 Torre C

Lunes a viernes de 7:30 a.m. 12 m. y de 1:00 p.m. a 5:15 p.m.

Punto de Atencin

Comercial Comfenalco Valle

Unilibre

Calle 25 N No. 2BN - 17

Recibir por escrito, del prestador de servicios de salud, las razones por las cuales el servicio no ser prestado, cuando se presente dicha situacin.

Acceder a los servicios de salud sin que la entidad promoto-ra de salud pueda imponer como requisito de acceso a un servicio de salud el cumplimiento de cargas administrativas propias de la entidad. Toda persona tiene derecho a que su entidad promotora de salud autorice y tramite internamente los servicios de salud ordenados por su mdico tratante. El mdico tratante tiene la carga de iniciar dicho trmite.

Acceder a los servicios de salud de acuerdo con el principio de integralidad.

Deberes: Propender por su autocuidado, el de su familia y el de su comunidad.

Atender oportunamente las recomendaciones formuladas por el personal de salud y las recibidas en los programas de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad.

Actuar de manera solidaria ante las situaciones que pongan en peligro la vida o la salud de las personas.

Respetar al personal responsable de la prestacin y administracin de los servicios de salud.

Usar adecuada y racionalmente las prestaciones ofrecidas por el sistema de salud, as como los recursos del mismo.

Cumplir las normas del sistema de salud. Actuar de buena fe frente al sistema de salud. Suministrar de manera voluntaria, oportuna y suficiente la informacin que se requiera para efectos de recibir el servicio.

Contribuir al financiamiento de los gastos que demande la atencin en salud y la seguridad social en salud, de acuerdo con su capacidad de pago.

5. Perodos de carenciaA partir del primero de enero de 2012, no habr periodo de carencia en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, segn la Ley 1438 de 2011 artculo 32.3.

El usuario no deber acreditar periodos mnimos de cotizacin para tener derecho a la atencin en salud en las enfermedades de alto costo, razn por la cual podrn acceder a la totalidad de los tratamientos que requieran este tipo de enfermedades desde el momento en que se haga efectiva la afiliacin al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

6. Pagos moderadoresCuotas moderadoras: Las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la utilizacin del servicio de salud y estimular su buen uso; promoviendo en los afiliados la inscripcin en los programas de atencin integral desarrollados por las EPS. Estas se cobran tanto a afiliados cotizantes como afiliados beneficia-rios de la EPS.Los servicios a los que se aplicar el cobro de cuotas modera-doras son: Consulta mdica ambulatoria y odontolgica; paramdica y de medicina alternativa aceptada. Consulta ambulatoria por mdico especialista. Frmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. Exmenes de diagnstico por laboratorio clnico. Exmenes de diagnstico por imagenologa. Atencin en el servicio de urgencias nica y exclusivamente cuando la utilizacin de estos servicios no obedezca, a problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran la proteccin inmediata con servicios de salud o a juicio de un profesional de la salud autorizado.Monto de cuotas moderadoras: Las cuotas moderadoras se aplicarn por cada actividad descrita a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios mnimos as:

SMMLV: Salario Mnimo Mensual Legal Vigente / SMDLV: Salario Mnimo Diario Legal Vigente.La no cancelacin de los pagos moderadores no puede ser barrera de acceso al servicio de salud.

Copagos: Los copagos son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema de acuerdo con el Ingreso Base de Cotizacin del afiliado cotizante. Los copagos se aplicarn a todos los servicios de salud contenidos en el Plan Obligatorio de Salud; con excepcin de Servicios de promocin y prevencin. Programas de control en atencin materno infantil. Programas de control en atencin de las enfermedades transmisibles.Enfermedades catastrficas o de alto costo. Atencin inicial de urgencias. Servicios a los que le sea aplicable el cobro de cuota moderadora.

Monto de copagos por afiliado beneficiario: El valor por ao calendario permitido por concepto de copagos se determinar para cada beneficiario con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios mnimos legales mensuales vigentes; de la siguiente manera:

7. Red de prestacin de serviciosLa red de prestacin de servicios de salud de Comfenalco Valle EPS est conformada de la siguiente forma:

Las especialidades y subespecialidades de mdicos adscritos e instituciones prestadoras de servicios de salud; requieren remisin por parte del mdico general y pediatra.

En la direccin que se cita a continuacin se encuentra el listado mdicos adscritos e instituciones prestadoras de servicios de salud del Plan Obligatorio de Salud: www1.comfenalcovalle.com.co/salud/directorio

8. Red de urgenciasEn la direccin que se cita a continuacin se encuentra el listado mdicos adscritos e instituciones prestadoras de servicios de salud del Plan Obligatorio de Salud: www1.comfenalcovalle.com.co/salud/directoriov

9. Mecanismos de acceso a serviciosPara acceder a los servicios especializados de salud, es indispensable la remisin por medicina general u odontologa general, excepto la atencin de la especialidad de pediatra.Validacin de derechos: La validacin de derechos de los usuarios es el procedimiento por medio del cual la Institucin Prestadora de servicios de Salud identifica la entidad responsa-ble del pago de los servicios de salud que demanda el usuario y el derecho del mismo a ser cubierto por dicha entidad. Al presentar el documento de identidad, el prestador de servicios de salud verificar la informacin directamente con Comfenalco Valle. En ningn momento podrn solicitar copias, fotocopias o autenticaciones de ningn documento.Autorizacin de servicios de Hospitalizacin y /o Ciruga derivados de urgencias: La Institucin Prestadora de Salud realiza directamente la autorizacin con Comfenalco Valle.

Los servicios ambulatorios de nivel 1, 2 y 3, tales como consultas mdicas, exmenes, radiografas y procedimientos diagnsticos, se deben autorizar directamente en la sede de atencin. Los servicios de ciruga se radican para su posterior autorizacin.

Existen procesos de autorizacin ambulatorios entre la EPS y la IPS como atencin domiciliaria, controles de oncologa, tratamientos de quimioterapia y radioterapia, medicamentos especializados, etc.

Mecanismo de acceso a servicios no incluidos en el plan de beneficios: Cuando el medicamento, servicio mdico, prestacin de salud y/o medicamento ordenado para el tratamiento del usuario por el profesional de salud adscrito a Comfenalco Valle EPS no est incluido dentro de las coberturas del Plan Obligatorio de Salud, POS, la solicitud del mismo puede presentarse ante Comit Tcnico Cientfico.El Comit Tcnico Cientfico es un rgano autnomo conforma-do por un representante de la EPS, un representante de las IPS adscritas a Comfenalco Valle y un representante de los usuarios elegido en la Asamblea Anual de Usuarios. Este se encarga de analizar las solicitudes presentadas y aprobarlas o desaprobar-las segn lo definido en la Resolucin 3099 de 2008.Para la evaluacin de los casos en el comit el usuario debe

presentar: Formato de solicitud diligenciado por el profesional solicitante, resumen de historia clnica completo con vigencia no mayor a 30 das que evidencie y justifique el servicio ordenado, incluyendo la ltima consulta y firmado por el mismo profesional que solicita el servicio. Frmula para el medicamento solicitado cumpliendo los requisitos legales para la formulacin y/o copia de la orden mdica del servicio mdico o prestacin solicitada.Resultados de exmenes de apoyo diagnstico y en casos especiales los estudios realizados y protocolos de manejo. El usuario presenta los documentos completos en las sedes y horarios establecidos por la EPS, la respuesta a la solicitud y entrega de autorizaciones se realiza en las 48 horas siguientes a la fecha de radicacin confirmando No. del Acta de aprobacin del Comit y nmero de caso.

10. Transporte y estadaLos afiliados a Comfenalco Valle EPS tendrn derecho al servicio de transporte en los casos de urgencia debidamente certificada para traslados entre IPS o en los casos en que los pacientes se encuentren internados en una institucin prestadora de servicios de salud y requiera atencin comple-mentaria.La IPS en la cual se est prestando el servicio de salud podr suministrar el servicio de traslado si cuenta con el mismo, en su defecto puede comunicarse con la Central telefnica en la ciudad de Cali, Yumbo y Jamundi al 5248183 y desde otras ciudades a travs de la lnea 018000915202 para coordinar la autorizacin del el servicio.

11. Condiciones para la verificacin de derechosPara uso de los servicios es indispensable presentar el documento de identificacin del usuario que va a recibir el servicio de salud POS.

12. Servicios administrativos de contacto Canal virtual: Sitio web www.comfenalcovalle.com.co. Canal telefnico: 5242244 o 018000915202 CorreoElectrnico: [email protected]

As mismo, EPS Comfenalco Valle cuenta con Centros Integrales de Servicios CIS, en los cuales se brinda informa-cin y orientacin al usuario de manera personalizada.

13. Libre eleccinEPS Comfenalco Valle garantiza a sus afiliados la libertad de escogencia de las Instituciones Prestadoras de Servicios y de los profesionales entre las opciones que cada Entidad Promotora de Salud ofrezca dentro de su red de servicios. As mismo; garantiza la libre escogencia y traslado de Entidades Promotoras de Salud; de conformidad con los procedimientos; tiempos; lmites y dems condiciones previstas en la ley. Frente a la libertad de escogencia de IPS: El modelo de Comfenalco Valle EPS est orientado a facilitar la accesibilidad de los servicios con centro integrales de servicios (CIS), los cuales cuentan con un listado de mdicos generales, especia-listas, y servicios de diagnostico y teraputico, donde el usuario podr escoger el mdico tratante de cabecera e igualmente podr escoger el especialista al cual se le remite o institucin para los servicios derivados de la atencin de nivel I, todo ello dentro de la red establecida por Comfenalco Valle, igualmente cuenta con una serie de farmacias, ubicadas en diferentes puntos de la ciudad suministro de medicamentos.Frente a la libertad de escogencia y traslado de EPS:

El traslado voluntario de un usuario podr hacerse a partir de un ao de afiliado a EPS Comfenalco Valle. Ley 1122 de Enero 09 de 2007, Capitulo V Pargrafo 1.

Si el plazo de doce meses se cumpliera durante el transcur-so de una incapacidad o licencia de maternidad, la oportuni-dad para el traslado se suspender hasta el primer da hbil del mes siguiente, en el cual termine la licencia o incapaci-dad. Lo aqu dispuesto tambin se aplicar cuando el afiliado requiera procedimientos de alta complejidad mientras se encuentra internado en una entidad hospitalaria. Decreto 1406 de 1999 en su artculo 44 Pargrafo 2.

El trmino de traslado voluntario cuenta con dos excepcio-nes: unificacin de grupo familiar, y cuando el usuario vea menoscabado su derecho a la libre escogencia de IPS o que se haya afiliado con la promesa de obtener servicios en una determinada red de prestadores y sta no sea cierta, podr cambiar de aseguradora sin importar el tiempo de permanencia en esta. Ley 1122 de Enero 09 de 2007, Capitulo V Pargrafo 1.

Cuando el paciente se encuentre en un tratamiento de alto costo deber permanecer por lo menos dos (2) aos afiliado a

ESTRATO

1

2

3

Ingreso base cotizacin

Menos de 2 SMMLV

Entre 2 y 5 SMMLV

Ms de 5 SMMLV

Cuota moderadora

11.7% de SMDLV

46.1% de SMDLV

121.5% de SMDLV


INDICADORES DE CALIDAD

UNIDAD DE MEDIDA

Comfenalco Valle II

semestre 2012

Nacional II semestre

2012

4,00Das 4,28Oportunidad de la asignacin de

citas en la consulta mdica general

16,38Das 13,97Oportunidad de la asignacin de citas

en la consulta de medicina interna


en la consulta de ginecobstetricia


en la consulta de pediatra


en la consulta de ciruga general

0,00Nmero 193,64Nmero de tutelas por no prestacin

de servicios POS o POSS

99,91Porcentaje 96,61Oportunidad de entrega de

medicamentos POS

9,54Das 17,03Oportunidad en la realizacin de

ciruga programada

5,65Das 4,06Oportunidad en la asignacin de citas en la consulta de odontologa general

1,35Das 2,48Oportunidad en la atencin en

servicios de imagenologa

8,00Horas 10,82Oportunidad de la referencia en la

EPS, ARS, CCF, EA, MP

96,18Porcentaje 64,4Oportunidad en la deteccin de

cncer de cuello uterino

54,11Porcentaje 69,94Proporcin de esquemas de

vacunacin adecuados en nios menores de un ao

0,49Tasa por mil 0,17Tasa de mortalidad por neumona en

mayores de 65 aos

0,00Tasa por mil 0,01Tasa de mortalidad por neumona en

menores de 5 aos

98,72Porcentaje 76,45Proporcin de quejas resueltas antes de 15 das

58,45Muertes por

100000 nacidos

vivos65,35Razn de mortalidad materna

83,91Porcentaje 87,05Tasa de satisfaccin global

1,040,18PorcentajeTasa de traslados desde la EPS, ARS,

CCF, EA, MP

Codigo EntidadRespeto

A los derechos

Evaluacin por parte de los usuarios

Proceso y resultados

de la atencin en

salud

EPS012 Comfenalco Valle Medio - Bajo Alto Alto

la EPS despus de culminado el tratamiento. Decreto 1485 de 1994.14. Participacin socialEs el ejercicio de los deberes y derechos del individuo, para propender por la conservacin de la salud personal, familiar y comunitaria; aportar a la planeacin, gestin, evaluacin y veedura en los servicios de salud. Usted puede participar a travs de los siguientes espacios: Asociaciones de usuarios o ligas de usuarios de la EPS: Es una agrupacin de personas, que estn afiliadas a una EPS del Rgimen Contributivo o Subsidiado y que utilizan los servicios de una determinada institucin que presta servicios de salud, quienes deciden organizarse para velar por la calidad del servicio y la defensa del usuario. As mismo, trabajan de manera conjunta con la EPS, en la formulacin de planes de mejoramiento. La EPS COMFENALCO Valle tiene conformada su asociacin de usuarios denominada ASUCOM EPS, cuyos miembros se renen mensualmente para planear actividades y realizar seguimiento a su gestin. Si usted desea hacer parte de ASUCOM EPS COMFENALCO Valle, puede contactar a sus miembros en el telfono 886 27 27 extensin 2864 en la Calle 5 No. 6 - 63 Torre A Piso 5, el segundo martes de cada mes, en el horario de 8:00 a.m. a 12:00 m. Audiencias pblicas de rendicin de cuentas: La EPS COMFENALCO Valle, una vez al ao convoca, programa, organiza y desarrolla la rendicin de cuentas a travs de las Audiencias Pblicas, en la que se informa la gestin adelantada en la prestacin del servicio, el manejo presupuestal, financiero y administrativo, as como los avances y los logros obtenidos como producto de las reuniones concertadas con las asociaciones respectivas. Consultas ciudadanas: Es un espacio de interaccin que promueve la Superintendencia Nacional de Salud Delegada, para la proteccin al usuario y la participacin ciudadana, en donde todos los actores del sistema confluyen para dar a conocer propuestas de planes de mejoramiento en la prestacin del servicio y/o irregularidades que se estn presentando en la gestin administrativa, presupuestal, discipli-naria y de funcionamiento, entre otras, que se encuentren vulnerando los derechos de los usuarios en salud. A estas consultas ciudadanas acuden obligatoriamente un representan-te de servicio al cliente de la EPS, quien atender los requerimientos que haga el usuario y procurar en tiempo real darle solucin definitiva a su peticin.

15. Opiniones y sugerenciasLas opiniones y sugerencias que presenten los usuarios, relacionadas con el servicio, afiliaciones, aportes, incapacida-des, y libre eleccin, de manera verbal o escrita, debern ser resueltas, por Comfenalco Valle EPS, con oportunidad y dentro de los trminos de ley. No obstante el usuario de considerarlo necesario, puede presentar su manifestacin a la Superinten-dencia Nacional de Salud; quien avocar conocimiento y le dar traslado a la EPS para que dentro de los cinco (5) das siguien-tes a su recibo, proceda a dar respuesta por escrito al peticionario; enviando copia de la respuesta a la Superintenden-cia Nacional de Salud con fotocopia de los documentos.

16. Inspeccin, vigilancia y controlEl Sistema de Vigilancia, Inspeccin y Control, es el Conjunto de organismos, agentes, normas y procesos de vigilancia, inspeccin y control, articulados entre s para permitir el ejercicio eficaz y eficiente de sus funciones, en forma tal que con observancia de los principios establecidos cumplan con los objetivos planteados. Los organismos que tienen asignadas competencias de vigilancia, inspeccin y/o control del Sector Salud, son los siguientes: El Ministerio de Salud, La Superinten-dencia Nacional de Salud, El Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos INVIMA, El Instituto Nacional de Salud INS, Las entidades territoriales y los Tribunales de tica Mdica y Odontolgica.EPS Comfenalco Valle es vigilada por la Superintendencia Nacional de Salud, oficina de atencin al ciudadano est ubicada en la Carrera 7 No. 32 - 16 San Martn Pisos 14 al 16, Bogot. En la pgina www.supersalud.gov.co puede registrar en el formulario de Peticiones y Reclamos sobre el S.G.S.S.S. Tambin puede comunicarse a travs de la lnea gratuita nacional 018000 513700 o desde Bogot al 4817000 en el horario de atencin de 9:00 a.m. a 4:00 p.m.Las IPS adscritas a la red de prestadores de servicios de salud en el valle del cauca de Comfenalco Valle EPS son vigiladas por la Secretaria de Salud Valle; ubicada en la carrera 6 calle 9 y 10 pisos 10 y 11, edificio Palacio de San Francisco, horario de atencin: lunes a viernes de 8:00 am a 12:00 m y de 2:00 pm a 6:00 pm. Conmutador 6200000 Fax 8860174 pgina web www.valledelcauca.gov.co/salud/.Las IPS adscritas a la red de prestadores de servicios de salud en Cauca de Comfenalco Valle EPS son vigiladas por la Secreta-ria de Salud Cauca ubicada en la Calle 5 # 15 - 57 Barrio Valencia Popayn Tel: 57 (2) 8209613, pgina web www.saludcauca.gov.co, horario de Atencin: lunes a viernes de 8:00 a.m. a 12:00 p.m. 2:00 p.m. a 6:00 p.m. Puede consultar decreto 1280 de 2002, para conocer ms sobre las instituciones de inspeccin vigilancia y control (IVC).

17.Defensor del Usuario, la Defensora del Pueblo y las veedurasLos usuarios tambin tienen la posibilidad de acudir a la

Defensora del Pueblo, ubicada en la Calle 23 A No. 2N 75 Cali, telfono: 6615333 - 6608856, correo electrnico: [email protected] para el Valle del Cauca y para el Departamento de Cauca la oficina de atencin al usuario est ubicada en la carrera 4 No. 0 55 Popayn, telfono: 8244929 - 8208972, correo electrnico: [email protected], quien es el organismo con mandato constitucional que vela por la promocin, el ejercicio y la divulgacin de los derechos humanos; o a la Veedura Departamental en Salud del Valle del Cauca. Los afiliados a EPS Comfenalco Valle pueden acudir a la asociacin de usuarios, audiencias pblicas y consultas ciudadanas, conozca los datos de contacto en el numeral 14 de esta carta.

CARTA DE DESEMPEO DE LA EPS

1. INDICADORES DE CALIDAD DE LA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD COMFENALCO VALLE:A continuacin presentamos el resultado de los indicadores de calidad de los servicios de aseguramiento en salud definidos en el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad, para la entidad promotora de salud EPS Comfenalco Valle en forma comparati-va con la media nacional. Fuente:http://www.supersalud.gov.co/supersalud/Default.aspx?tabid=82

2. Indicadores de calidad de las instituciones prestadoras de servicios de saludEl resultado de los indicadores de calidad de los servicios de aseguramiento en salud definidos en el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad, para las Instituciones Prestadoras de Salud de EPS Comfenalco Valle en forma comparativa con la media de Cali. Fuente:http://www.supersalud.gov.co/supersalud/Default.aspx?tabid=82)

3. Posicin en el ordenamiento (Ranking) EPS:

EPS:Los resultados de ranking de EPS se componen de tres dimensiones, que se califican en cuatro categoras: alto, medio alto, medio bajo y bajo. En el ranking EPS Comfenalco Valle est ubicada as:

Fuente: Evaluacin de la percepcin Social del Sistema de Salud y Ordenamiento de las Entidades Promotoras de Salud oficina de Calidad, octubre de 2012, Ministerio de Salud y Proteccin Social.

IPS:La informacin relacionada con este tem no se encontr disponible en el sitio web de Ministerio de Salud y Proteccin Social http://www.minsalud.gov.co. Cualquier novedad ser publicada en el sitio Web de EPS Comfenalco Valle www.comfenalcovalle.com.co.

4. AcreditacinDentro de la Red de proveedores contratada por EPS Comfenalco Valle para la prestacin de servicios de urgencias, ambulatorios y hospitalarios, las siguientes instituciones cuentan con certificado de Acreditacin vigente expedido por ICONTEC por cumplir con estndares superiores de calidad:Centro Mdico Imbanaco Fundacin Valle del Lili Fundacin Cardioinfantil - Instituto de Cardiologa Fundacin Santa Fe de Bogot

El listado de la totalidad de las instituciones acreditadas puede ser consultado en la siguiente direccin:http://www.acreditacionensalud.org.co/novedades.php?IdSub=108&IdCat=25&titulo=IPS%20ACREDITADAS

El 100% de la red contratada por EPS Comfenalco Valle se encuentra habilitada y su informacin se encuentra publicada en el "Registro especial de prestadores de servicios de salud" del Ministerio de Salud y Proteccin Social.

5. Comportamiento como pagador de serviciosLos resultados de los indicadores financieros que reflejen la oportunidad y eficacia de EPS Comfenalco Valle frente a sus obligaciones como responsable del pago de los servicios de salud se encuentra disponible en el sitio web de la Superinten-dencia nacional de Salud:http://www.supersalud.gov.co/supersalud/Default.aspx?tabid=443

6. Sanciones Los resultados de la ltima visita realizada por parte de la Superintendencia Nacional de Salud a EPS Comfenalco Valle, se encuentran disponibles en la pgina web de la Superinten-dencia Nacional de Salud: http://www.supersalud.gov.co/supersalud/Default.aspx?tabid=767


UNIDAD DE MEDIDA

Comfenalco Valle II

semestre 2012

Cali II semestre

2012

6,53Das 3,71Oportunidad de la asignacin de

citas en la consulta mdica general


en la consulta de medicina interna


en la consulta de ginecobstetricia


en la consulta de pediatra


en la consulta de ciruga general

1,1Porcentaje 8,56Proporcin de cancelacin de ciruga

programada

284Minutos 55Oportunidad de atencin en consulta

de urgencias

8,42Das 4,66Oportunidad en la atencin en

consulta de odontologa general


UNIDAD DE MEDIDA

Comfenalco Valle II

semestre 2012

Cali II semestre

2012

8,89Das 10,67Oportunidad en la realizacin de

ciruga programada

2,32Porcentaje 0,99Tasa de reingreso de pacientes

hospitalizados

91,09Porcentaje 35,38Proporcin de pacientes con

hipertensin arterial controlada

Tasa de mortalidad intrahospitalaria despus de 48 horas 4,94Tasa por mil 22,80

0,098Porcentaje 1,62Tasa de infeccin intrahospitalaria

93,33Porcentaje 9,85Proporcin de vigilancia de eventos

adversos


Diligencie el formulario en letra imprenta, legible, clara, sin borrones ni tachones. Datos y firmas en tinta negra. Diligencie en cada casilla una letra, nmero, cruz o caracter, sin salirse de la cuadrcula y sin tocar los contornos. Use siempre maysculas. Los datos se deben diligenciar como aparecen en el documento de identidad. Los campos sombreados son para diligenciamiento del asesor o la EPS.0. Fecha de radicacin: corresponde a la fecha de radicacin del formulario.I. Tipo de trmite: marque con una X el tipo de trmite que va a realizar A. Afiliacin o B. Novedad.A. Para afiliaciones1. Tipo de afiliacin: marque con una X el tipo de afiliacin, individual (Si la afiliacin se hace directamente por iniciativa del cotizante con la EPS) o colectiva (Si la afiliacin se hace por medio de una agrupadora autorizada por la Superintendencia Nacional de Salud).2. Clase de afiliacin: marque con una X la clase de afiliacin, (Nuevo) Usuario que ingresa por primera vez al SGSSS o se retir hace ms de 6 meses de la EPS; (Reingreso) Usuario con retiro e ingreso en el mismo mes o durante el mes inmediatamente anterior. (Reintegro) Usuario retirado entre dos y seis meses, (Traslado) Usuario trasladado de otra EPS3. Tipo de cotizante: diligencie el cdigo de acuerdo con la siguiente tabla:

Cotizantes

II. Datos Cotizante:4. Apellidos y nombres completos: diligencie segn el orden establecido.5. TD: diligencie el tipo de documento del cotizante:

6. No. de identificacin: diligencie el nmero de documento de identificacin. 7. Fecha de nacimiento: diligencie los datos de la fecha de nacimiento en nmeros. 8. Sexo: diligencie (F) si es femenino; (M) si es masculino.9. Estado civil: diligencie el estado civil de acuerdo a las siguientes siglas:

10. Tipo de discapacidad: si presenta alguna discapacidad diligencie la letra correspondiente

11. Nombre de IPS: diligencie el nombre de la IPS donde desea ser atendido 12. Cdigo de IPS: diligencie el cdigo de la IPS segn la tabla 2. Cdigos de IPS 13. Nivel educativo: diligencie el cdigo segn el mximo nivel educativo alcanzado de la siguiente tabla:

14. Etnia: diligencie el cdigo de acuerdo a la etnia que pertenezca:

15. Grupo poblacional: diligencie el cdigo de acuerdo a la poblacin que pertenezca:

16. Cdigo de ocupacin: diligencie el cdigo de 4 dgitos de su ocupacin actual. Este listado, que se basa en la clasificacin internacional uniforme de ocupaciones adaptada para Colombia CIUO - 88 A.C., lo puede descargar de la pgina web www.comfenalcovalle.com.co en la seccin Salud / EPS / Afiliaciones. En los casos que no aplique se debe usar el cdigo 9998.17. Direccin de residencia: diligencie la direccin de residencia de residente, que aparece en la factura de servicios publicos sin abreviaturas.18. Barrio: diligencie el barrio que corresponde a la direccin de residencia del cotizante. 19. Zona: diligencie U si es urbana o R si es rural. 20. Ciudad/Municipio: diligencie el nombre de la ciudad o municipio. 21. Cdigo de ciudad/municipio: diligencie de acuerdo con la tabla 3. Cdigos de ciudad/municipio

Cdula de ciudadanaTarjeta de identidadPasaporteRegistro civil

NITCdula de extranjeraCarn diplomticoMSI

1357

2469

Soltero (a)Separado (a)

Casado(a)Viudo (a)

Unin libreSOSE

CAVI

UL

Fsica Neuro - Sensorial MentalF N M

22. Departamento: diligencie el departamento. 23. Celular: diligencie el nmero de celular del cotizante.24. Telfono: diligencie el nmero de telfono de residencia del cotizante. 25. Correo electrnico: diligencie el correo electrnico del cotizante. 26. EPS anterior: diligencie el campo con el nombre de la ltima EPS a la cual estuvo afiliado(a). 27. Cdigo EPS anterior: diligencie el cdigo de la EPS de acuerdo con la tabla 1. Cdigos de EPS. 28. Mes de aporte: diligencie primer mes de aporte por este trabajador, tenga en cuenta lo estipulado en el decreto 1670 de 2007.III. Informacin de beneficiariosNota: siempre diligencie en la primera lnea los datos del cnyuge o compaero(a), posteriormente los dems beneficiarios. 29. TD: diligencie el tipo de documento del beneficiario segn tabla del numeral 5 de este instructivo. 30. No. De identificacin: diligencie el nmero de documento de identificacin completo. 31. Apellidos y nombres completos: diligencie los apellidos y nombres de los beneficiarios a afiliar, segn el orden establecido en cada fila B1, B2, etc. Recuerde que debe diligenciar siempre en la primera lnea, B1, los datos de su cnyuge o compaero (a) en caso de ser uno de los beneficiarios. 32. Sexo: diligencie (F) si es femenino; (M) si es masculino. 33. Parentesco: diligencie el cdigo del parentesco de acuerdo con la siguiente tabla:

34. Fecha de nacimiento: diligencie los datos de la fecha de nacimiento.35. Nivel educativo: diligencia el mximo nivel educativo alcanzado segn la tabla del numeral 13.36. EPS anterior: diligencie el campo con el nombre de la ltima EPS a la cual estuvo afiliado(a) el beneficiario(a).37. Cdigo EPS anterior: diligencie el cdigo de la EPS de acuerdo con la tabla 1. Cdigos de EPS.38. UPC: marque con una X, si el beneficiario que esta relacionando en la lnea es beneficiario UPC adicional39. Tipo de discapacidad: si presenta alguna discapacidad diligencie con la letra correspondiente, segn tabla del numeral 10. de este instructivo.40. Cdigo de ocupacin: diligencie el cdigo de 4 dgitos de la ocupacin actual de sus beneficiarios. Este listado, que se basa en la clasificacin internacional uniforme de ocupaciones adaptada para Colombia CIUO - 88 A.C., lo puede descargar de la pgina web www.comfenalcovalle.com.co en la seccin Salud / EPS / Afiliaciones. En los casos que no aplique se debe usar el cdigo 9998.41. Etnia: diligencie el cdigo de acuerdo a la etnia que pertenezca cada uno de sus beneficiarios, segn tabla del numeral 14 de este formulario.42. Grupo poblacional: diligencie el cdigo de acuerdo a la poblacin que pertenezca cada uno de sus beneficiarios, segn tabla del numeral 15 de este formulario.43. Direccin de residencia: diligencie la direccin de residencia del Beneficiario sin abreviaturas, slo si es diferente a la del cotizante.44.Barrio: diligencie el barrio de residencia que corresponde a la direccin registrada del beneficiario, slo si es diferente a la del cotizante.45. Zona: diligencie U si es urbana o R si es rural, slo si es diferente a la del cotizante.46. Telfono: diligencie el nmero de telfono de residencia del beneficiario solo si es diferente al del cotizante47.Ciudad/Municipio: diligencie el nombre de la ciudad o municipio de residencia del beneficiario solo si es diferente al del cotizante.48.Departamento: diligencie el departamento en el que se ubica el municipio solo si es diferente al del cotizante. 49. Nombre de IPS: diligencie el nombre de la IPS de su eleccin 50.Cdigo de IPS: diligencie el cdigo de la IPS segn la tabla 2. Cdigos de IPS51. Clase de afiliacin Beneficiarios: marque con una X la clase de afiliacin de cada beneficiario, de la misma forma del numeral 2.

IV. Informacin para beneficiarios UPC adicionalSi es adicin de UPC adicional marque en B. Adicin. Diligencie el captulo II. los datos del cotizante y en el captulo III. diligencie los datos del beneficiario UPC, y marque con una X en el numeral 38.Si la UPC no es adicin y se radica al mismo tiempo con la afiliacin del cotizante, registre en el captulo III los datos del beneficiario UPC y marque con X en el numeral 38. 52. UPC adicional: marque con una X el nmero de beneficiario (B2, B3, B4,) donde relacion el beneficiario que afiliar en calidad de UPC adicional, y diligencie la fecha de inicio de vigencia y valor de la UPC adicional.

V. Informacin del empleador y/o entidad pensionadora53. TD: marque el tipo de documento del empleador segn tabla del numeral 5 de este instructivo.54. No. de identificacin: diligencie el nmero de identificacin completo del empleador o pagador de pensin.55. DV: diligencie el dgito de verificacin.56. Nombre o razn social: diligencie el nombre de la empresa o el nombre completo de la entidad pensionadora.57. Dependencia: diligencie la dependencia si la empresa solicit creacin de dependencias.58. Centro de costo: indique centro de costo asociado a la dependencia.59. ARL: relacione la Administradora de Riesgos Laborales a la cual est afiliada la empresa.60. AFP: relacione la Administradora de Fondos de Pensiones a la cual est afiliado el empleado.61. Cargo: diligencie el cargo que desempea el trabajador.62. Direccin empresa: diligencie la direccin donde se recibe la corresponden-cia de talento humano o de nomina.63. Ciudad empresa: diligencie la ciudad que corresponde a la direccin donde labora el empleado.64. Telfono empresa: diligencie el telfono de la sucursal donde labora el empleado.65. Correo electrnico empresa: diligencie el correo electrnico genrico del rea encargada de afiliaciones de la empresa.66. Fecha Ingreso a la empresa: diligencie la fecha en nmeros.67. Tipo de salario: marque tipo de salario del cotizante.

68. Ingreso base de cotizacin o mesada pensional: diligencie en la casilla la cifra correspondiente al salario base mensual del empleado o la mesada del pensionado. 69. Nmero afiliacin a Colpensiones: si es pensionado de Colpensiones diligencie el No. de afiliacin (el nmero de encuentra en el recibo de la mesada pensional).

VI. Informacin trabajador independiente o contratista 70. AFP: diligencie la Administradora de Fondos de Pensiones a la cual est afiliado, si no se encuentra afiliado, diligencie ninguna.71. ARL: diligencie la Administradora de Riesgos Laborales a la cual est afiliado, si no se encuentra afiliado diligencie ninguna. 72. Ingreso base de cotizacin: diligencie el valor mensual de cotizacin. 73. Cotizacin: diligencie el valor a cancelar mensualmente.

74. Informacin exclusiva contratista: indique la fecha de inicio del contrato de prestacin de servicios.VII. Declaraciones juramentadasEn caso de requerir declaracin de dependencia econmica o declaracin juramentada de convivencia, diligencie estos campos y marque con una X segn corresponda. Su firma al final del formulario confirma las declaraciones marcadas y/o diligenciadas.

Si tiene beneficiarios que dependen econmicamente de usted, no olvide marcar con una X el cuadrante de Dependencia econmica.Si va a afiliar como beneficiario (a) a su compaero (a) permanente, diligencie los datos del cuadrante Convivencia, y en el cual su compaero (a) debe firmar.

VIII. Observaciones y anexo75. Observaciones: use este campo para el registro de B. Novedades, o si requiere escribir informacin adicional.76. Documentos recibidos: registre la cantidad y tipo de documentos recibidos de cada afiliado en la lnea correspondiente, segn tabla 4. Cdigos soportes.

IX. Indicaciones (ESTOS CAMPOS SON DE DILIGENCIAMIENTO OBLIGATORIO NO PUEDEN ESTAR EN BLANCO)

Lea con atencin cada una de las autorizaciones y declaraciones. Marque X en S (Si) o N (No)

Es importante que como cotizante confirme la veracidad de la informacin que se reporta en este captulo.

77. Firma del cotizante y documento de identidad: registre la firma y nmero de documento de identidad del cotizante. Recuerde su firma es la evidencia de la veracidad de la informacin diligenciada.78. Firma del empleador por Decreto 1485: registre la firma de la persona a quien el empleador autoriza como responsable de la informacin del formato, y en nombre del trabajador cuando aplica el Decreto 1485, Art. 14, numeral 14.79. Firma y sello del empleador: registre la firma de la persona a quien el empleador autoriza como responsable de la informacin contenida en el formato. En el caso de ser pensionado o independiente no diligencie este espacio.80. Espacio para sello de radicado: campo para el sello de recibido. Es de uso exclusivo de cada EPS.81. Cdigo de asesor: diligencie el cdigo del colaborador de ventas.

B. Para novedadesSi usted desea agregar un beneficiario a su grupo familiar o hacer alguna novedad a su afiliacin, marque una X en el captulo I. Tipo de trmite en el campo B. Novedad, y adicionalmente diligencie el cdigo de novedad en el campo B. Novedad, si la novedad aplica para el cotizante, o en el captulo III. Informacin de beneficiarios en el campo C. Cd Novedad Beneficiarios, si la novedad es para alguno de los beneficiarios, de acuerdo a los cdigos de la siguiente tabla:

Si la novedad a realizar es:01. Adicin de beneficiarios: diligencie completamente el numeral III. Informacin de beneficiarios y cdigo de la novedad segn tabla de novedades.08. Correccin de nombres o apellidos: para correccin de nombre(s) o apellido(s) diligencie los datos correctos con el respectivo cdigo de novedad en el numeral I. campo B. para cotizante, y en el numeral III. campo C. para beneficiarios. No olvide indicar nombres o apellidos con los que registra actualmente el cotizante y/o beneficiario a corregir en base de datos de la EPS en el numeral 75 de observaciones. Anexe copia del documento de identificacin correspondiente a la correccin.09. Cambio o correccin de identificacin: para correccin de identificacin diligencie la correcta con cdigo de novedad en el numeral I. Campo B. para cotizante, en el numeral III. campo C. para beneficiarios. No olvide indicar nmero de identificacin con el que registra actualmente el cotizante y/o beneficiario a corregir en la base de datos de la EPS en el numeral 75 de observaciones. Anexe copia del documento de identificacin.10. Actualizacin de direccin: diligencie la direccin a modificar en el numeral II. con el respectivo cdigo de novedad en el numeral I. campo B. para cotizante, y en el numeral III. campo C. para beneficiarios.11. Actualizacin de telfono: diligencie el telfono a modificar en el numeral II. con el respectivo cdigo de novedad en el numeral I. campo B. para cotizante, y en el numeral III. campo C. para beneficiarios.12. Modificacin de IBC: en el numeral VI. campo 72. escriba el nuevo ingreso base de cotizacin (IBC). Con el cdigo de la novedad en el numeral I. datos del cotizante campo B.13. Unificacin de grupo familiar: en el numeral III. en el campo B1 cnyuge o compaero(a), diligencie los datos completos del compaero(a) y/o cnyuge con el cdigo de la novedad en el campo C. Anexe copia del registro civil o partida de matrimonio y/o el diligenciamiento del campo de Convivencia en el campo VI. Declaraciones juramentadas y la firmade su compaero (a)14. Disolucin del grupo familiar: en el captulo III. Informacin de beneficiarios, en el campo B1 cnyuge o compaero(a), diligencie los datos completos del ex compaero(a) o ex cnyuge con el cdigo de la novedad en el campo C. Cd Novedad Beneficiarios. Presentar Acta o Sentencia de divorcio, o declaracin juramentada de no convivencia, firmada por los dos conyuges.15. Cambio de cabeza de familia: en el numeral III. en el campo B1 cnyuge o compaero(a), diligencie los datos completos del nuevo cabeza de familia con el cdigo de novedad en el campo C.16. Retiro por fallecimiento: si el fallecimiento es del cotizante diligencie el numeral I. campo B. Si el fallecimiento es de un beneficiario diligenciar los datos del numeral III. Campo C., indique fecha de fallecimiento en el numeral 75 observaciones. Anexe registro de defuncin.18. Retiro de beneficiarios: diligencie en el numeral III. los datos del beneficiario a retirar con el cdigo de la novedad en el campo C. Escriba el motivo del retiro en el numeral 75. Observaciones. Anexe documento soporte.Para cualquier inquietud sobre el diligenciamiento del formulario, documentos reglamentarios vigentes para la afiliacin de cotizante y/o beneficiario y carta de derechos de los afiliados y de los pacientes ingrese a la pgina web o comunquese a la Central Telefnica.

Recuerde diligenciar la declaracin actual del estado de salud POS para usted como cotizante y para cada uno de sus beneficiarios, al final de la declaracin debe firmar, como veracidad de la informacin suministrada en la declaracin por cada uno de las personas a afiliar.

ParentescoCnyugeHijoPadreSuegroHermanoNieto

Grupo Familiar

ParentescoAbueloTioSobrinoBisnietoBisabueloBeneficiario sin vnculo

Cd.CYHIPASUHNNI

Cd.ABTI

SOBIBSBV

Integral Fijo Variable1 2 3

NovedadAdicin de beneficiariosCorreccin de nombreso apellidosCambio o correcinde identificacinActualizacin de direccinActualizacin de telfonoModificacin IBC

NovedadUnificacin de grupo familiarDisolucin del grupo familiar(en caso en que los cnyuges sean cotizantes)Cambio de cabeza de familiaRetiro por fallecimientoRetiro beneficiarios

Cd.0108

09

101112

Cd.1314

151618

Instrucciones de diligenciamiento Formulario nico de Afiliaciones y Novedades a la EPS

No definidoBsica primariaMedia acadmica(bachillerato bsico)NormalistaTecnolgicaEspecializacinDoctorado

PreescolarBsica secundaria(bachillerato bsico)Media tcnica(bachillerato tcnico)Tcnica profesionalProfesionalMaestra

135

791113

24

6

81012

IndgenaRaizal (San Andrs y Providencia)Negro (a), Mulato (a), Afrocolombiano(a) o Afro descen-diente

ROM (gitano)Palenquero de San BasilioNinguno de los anteriores

13

5

24

6

DesplazadosCarcelariosOtros

MigrantesGestantesDesconocido (sin informacin)

135

246

Cd. 0607

PensionadoVejez / InvalidezSustitucin

Cd. 030515

1620

21

42

IndependienteIndependienteContratistaDesempleado con subsidio de Caja de Compensacin F.AgremiadoEstudiantes (Rg. Especial Ley 789/2002)Estudiantes de postgrado ensaludIndependiente bajos ingresos

DependienteEmpleadoServicio domsticoMadre comunitariaAprendiz Sena etapa lectivaFuncionario pblico sin tope mximo IBCAprendiz Sena en etapa productivaProfesor establecimiento particularEntidades o universidades pblicas con rgimen especial en saludCooperativa de Trabajo AsociadoCotizante miembro de la carrera Diplomtica o consultor de un pas extranjero o funcionario de organismo multilateral no sometido a legislacin colombianaBeneficiario fondo de solidaridad pensionalConcejal amparado por pliza en saludEmpleo de emergencia Decreto 016 de 2011Dependiente aportante Sistema General de ParticipacionesDependiente Ley de Primer Empleo 1429Aprendiz SENA etapa lectiva Ley de Primer Empleo 1429Aprendiz SENA Etapa Productiva Ley de Primer Empleo 1429

Cd.01 02 0412 18

19 22 30

3132

33

34

44

47

48

49

50

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