E.P.O.CMORELIA , OCTUBRE 2008

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Pese a lo anterior, 1,300 millones de personas deciden seguir fumando.

El 84% de los fumadores viven en pases en vas de desarrollo.

OMSEl tabaquismo provoca la muerte de 4.9 millones de personas al ao, ms que las que mueren por SIDA (VIH) (2.9 millones de personas)

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Fumar causa enfermedades en casi todos los rganos del cuerpo en todas las etapas de la vida.

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) ser la responsable de gran parte de las muertes.

(Richard Carmona-Salud pblica USA)Los fumadores mueren entre 13 y 14 aos antes y el 40% de ellos entre los 40 y 50 aos de edad.

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Nmero de cigarillosfumados al daFrmula= Paquetes/aoNmero de aosque fum20 (nmero de cigarrillos por cajetilla)xCmo determinar la exposicin al humo del cigarrillo?A mayor nmero de paquetes/ao Mayor riesgo de EPOCDiagnstico probable: ndice tabquico >10 paquetes/ao

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EPOC por exposicin crnica al humo de leaLa exposicin es frecuente especialmente en las reas rurales (46-90%)

En estudios transversales se ha observado una prevalencia de EPOC que oscila entre 6% y 18%

INER 2007

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Horas al da expuesto a humo de leaxaos de exposicin=Horas/ao Cmo medir la exposicin al humo de lea?Frmula

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Desequilibrio proteasa-antiproteasa en EPOCAumento de proteasasgranzimas, perforinaselastasa de neutrfilos,catepsinas, metalomieloprotenas (1,2,9,12, etc.)Disminucin de antiproteasasAlfa-1 - antitripsinaSLPIelastinaTIMPs

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2345789101

Enfermedad isqumica cardiacaEnfermedad isqumica cardiacaEnfermedad cerebrovascularInfeccin respiratoria bajaEnfermedades diarreicasEnfermedades perinatalesTuberculosisSarampinAccidentes de trficoCncer de pulmn19902020Enfermedad cerebrovascularEPOCGold 2007VIH

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La EPOC es una enfermedad PREVENIBLE Y TRATABLE con efectos extrapulmonares importantes que contribuye a la severidad en cada paciente de forma individual

El componente pulmonar esta caracterizado por limitacin al flujo areo no reversible totalmente

Rabe K et al GOLD 2007 Am J Respir Crit Care Med 2007; 176:532555Definicin de EPOC

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EPOC

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SntomasFisiopatologa de EPOC: desarrollo y progresin

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Hipersecrecin mucosa en EPOC

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InflamacinGOLD 2007Mecanismo subyacente de la limitacin de flujo de aire en EPOC

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Control colinrgico de la va area

Hansel/Barnes: An Atlas of Chronic Obstructive Pulmonary/Disease.Parthenon Publishing Group 2003:150Sistema nervioso centralNervio vago Aferentes larngeosesofgicosAChAChReceptoresmuscarnicosAChGlndulasubmucosaMsculo lisoReceptores fibra-CEpitelio va areaGanglio parasimpticoGanglio nodosoMediadoresinflamatorios

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P.J. Rees: Bronchodilators in the therapy of chronic obstructive pulmonary disease.D.S. Postma / N.M. Siafakas: Management of COPD, European Respiratory Monograph 1998.3,7,139ClarificandoLos nervios colinrgicos son la principal va de broncoespasmo en las vas areas de los humanos

La respuesta es mediada por receptores muscarnicos

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Dao ciliar, movilidad reducidaCambios tempranos

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Fuente: Peter J. Barnes, MDClulas inflamatorias en la EPOC

*Inflammatory cells involved in COPD. Cigarette smoke activates macrophages and epithelial cells to release chemotactic factors that recruit neutrophils, monocytes and CD8+ T-lymphocytes from the circulation. They also release factors that activate fibroblasts leading to small airway obstruction (obstructive bronchiolitis). Proteases released from neutrophils and macrophages may cause mucus hypersecretion and emphysema.

Proteasas:Elastasas deneutrfilocatepsina Gproteinasa-3Neutrfilo en la EPOC

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Fuente: Peter J. Barnes, MDCambios en el parnquima pulmonar de la EPOC

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Respiracin en la EPOCLimitacin del flujo deaire y atrapamientoEntrada y salida de aire

*COPD patients suffer from reduced expiratory flow.As a result, the lungs may not fully empty before the next breath begins. This is particularly likely if the patient has to breathe faster as a result of physical activity.1Because the lungs do not fully empty, they become progressively overinflated with each breath. This process is known as air trapping, which leads to hyperinflation.1Air trapping reduces the ability of the patient to breathe in, which causes the sensation of breathlessness that typifies the disease.

O'Donnell DE, Webb K. The etiology of dyspnea during exercise in COPD. Pulmonary and Critical Care Update 14, Lesson 15.http://www.chestnet.org/downloads/education/online/Vol14_13_18.pdf. Accessed 24 February 2004.

CAL ES EL MS TEMPRANO INDICADORCLNICO DE LA EPOC ?TOS CON FLEMASLa EPOC se puede sospechar clnicamente.

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Caractersticas de los sntomas de la EPOC de acuerdo a la severidad de la obstruccin al flujo areo

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British Med. Research Council AJRCCM 1996;154Clasificacin de BorgIntensidad de la DISNEADescripcinEscalaGrado

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Diagnstico probable de EPOCRX: NormalAumento de trama broncovascularHiperclaridad pulmonar

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Rayos X en la EPOCEPOC leveRayos X de trax generalmente normales

EnfisemaTrax en tonelAbatimiento del diafragmaCorazn en gotaAumento del espacio claro retroesternalAtenuacin de vasos perifricos Vasos amputados BulasIncremento local de trama broncovascular

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Rayos X en la EPOCBronquitis CrnicaRadiografa normal y no especfica (21%)Incremento de la trama broncovascularImgenes en rieles de tranva (por engrosamiento de los bronquios de 3mm de dimetro)Imgenes en anillo con paredes gruesas principalmente en regiones superiores de los hilios

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Diagnstico de certeza EPOCEspirometraFEV1

Qu es el FEV1?El FEV1 es el ndice ms representativo de la funcin pulmonar.

Es el volumen espirado en el primer segundo.

Y equivale al 80% de la capacidad vital del paciente.

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Dependiente de presin:Enfisema severoObstruccinFEV12

1

1

2Curvas Flujo-VolumenFlujo(l/sec)NormalFEV110

101 2 3 4 5 61 2litrosFlujo(l/sec)litros

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Clasificacin de severidadFEV1 80% predichoFEV1 50% y < 80% predichoFEV1 30% y

Ms y Mejores EspirometrasQu hacer para mejorar elDx correcto de EPOC?Detectar los pacientes con tos y flemas mayores de 40 aos

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EPOC

NEUTRFILOSsin: Hiperreactividadbronquialsin:Respuesta albroncodilatadorsin:Respuesta acorticoesteroides

Asma

EOSINFILOScon:Hiperreactividadbronquialcon:Respuesta albroncodilatador con:Respuesta acorticoesteroides 10%

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GOLD. Cuatro componentes demanejo efectivo de EPOCEvaluar y vigilar la enfermedadReducir factores de riesgoManejo de la EPOC estableManejo de las exacerbaciones

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Tratamiento de la EPOCLa medida ms importante y pordonde debe iniciarse el manejo dela enfermedad es:El abandono del hbito de fumar

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GOLD 2007Broncodilatadores Tratamiento angular en la EPOCLos broncodilatadores son el punto central del manejo de la EPOC

Los b2 de accin corta se usan en caso necesario

Los broncodilatadores de accin larga se deben usar en forma regular para prevenir o reducir sntomas y exacerbaciones

Principales broncodilatadores:Anticolinrgicosb2 agonistasTeofilinas

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Recomendaciones de TratamientoEPOC leve, Etapa 1 (FEV1/FVC 80%)GOLD 2007

Anticolinrgico de accin corta

+ b2 agonista de accin corta Por razn necesaria

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Recomendaciones de TratamientoEPOC moderada, Etapa 2 (FEV1/FVC

Recomendaciones de tratamientoEPOC grave, Etapa 3 (FEV1/FVC

Recomendaciones de TratamientoEPOC muy grave, Etapa 4 (FEV1/FVC

Reduce la limitacin al flujo areo espiratorioReduce el atrapamiento areo y la hiperinflacinMejora la actividadMejora la capacidad para ejercicioReduce las exacerbacionesReduce la falta de aireMejora la calidad de vida relacionada con la respiracinDatos actuales

EPOCAcondicionamiento Estudio clnico actual - UPLIFT

Impacto potencial a largo plazo:

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Qu es modificar favorablemente la historia natural de una Enfermedad?Disminuir los sntomasDisminuir la disneaPrevenir las exacerbacionesDesacelerar la progresinDisminuir la mortalidad

GOLD 2007

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GOLD 2007Otras consideraciones en el tratamientoLa administracin de oxgeno a largo plazo (15 horas/da) para pacientes con insuficiencia respiratoria crnica ha demostrado aumentar la sobrevida

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La rehabilitacin pulmonar ayuda en forma importante a mejorar la calidad de vida del paciente con la EPOC Debe indicarse en forma individualizada a cada paciente

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Otros tratamientos de la EPOC: VacunacinLa vacuna de polisacridos de neumococo esta recomendada en los pacientes con EPOC mayores de 65 aos o en los de menos de 65 aos que tengan FEV1 < 40% predicho (Evidencia B).

La vacuna contra la influenza en los pacientes con EPOC reduce las exacerbaciones y la gravedad de la misma (Evidencia A).

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Cortesa of D. ODonnell. Adapted from Fletcher CM, Peto R. BMJ 1977

*Fletcher y Peto encontraron que durante la vida, el FEV1 baja gradualmente. Sin embargo, puede no haber nunca desarrollo de obstruccin al flujo areo clnicamente significativo en varios fumadores. En aquellos susceptibles a EPOC, fumar puede causar cambios obstructivos permanentes en las vas areas. Encontraron que si un fumador susceptible deja de fumar, el rango de prdida de FEV1 revierte al normal, pero la funcin pulmonar est reducida. Es posible prevenir EPOC severo o fatal buscando la funcin pulmonar en fumadores de mediana edad a quienes se les debe urgir que dejen de fumar.El descenso del FEV1 es acelerado en EPOC. Dejar de fumar tiene un profundo efecto en el rango de descenso del FEV1. Cxr late occuranceneed to incorporate fletcho-petro under4 clinical stages here.loose x-ray and add fletcher peto

Annimate coorliate with f/p as they get olderfirst picture lady with cigarette and advance

Hipoxia crnicaFuente: Peter J. Barnes, MDHipertensin pulmonar en la EPOC

*New

Campaa vs tabaco Reino Unido

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POR EL NICOLAITA DEL NUEVO MILENIO

GRACIAS

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*Inflammatory cells involved in COPD. Cigarette smoke activates macrophages and epithelial cells to release chemotactic factors that recruit neutrophils, monocytes and CD8+ T-lymphocytes from the circulation. They also release factors that activate fibroblasts leading to small airway obstruction (obstructive bronchiolitis). Proteases released from neutrophils and macrophages may cause mucus hypersecretion and emphysema.*

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*COPD patients suffer from reduced expiratory flow.As a result, the lungs may not fully empty before the next breath begins. This is particularly likely if the patient has to breathe faster as a result of physical activity.1Because the lungs do not fully empty, they become progressively overinflated with each breath. This process is known as air trapping, which leads to hyperinflation.1Air trapping reduces the ability of the patient to breathe in, which causes the sensation of breathlessness that typifies the disease.

O'Donnell DE, Webb K. The etiology of dyspnea during exercise in COPD. Pulmonary and Critical Care Update 14, Lesson 15.http://www.chestnet.org/downloads/education/online/Vol14_13_18.pdf. Accessed 24 February 2004.**

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*Fletcher y Peto encontraron que durante la vida, el FEV1 baja gradualmente. Sin embargo, puede no haber nunca desarrollo de obstruccin al flujo areo clnicamente significativo en varios fumadores. En aquellos susceptibles a EPOC, fumar puede causar cambios obstructivos permanentes en las vas areas. Encontraron que si un fumador susceptible deja de fumar, el rango de prdida de FEV1 revierte al normal, pero la funcin pulmonar est reducida. Es posible prevenir EPOC severo o fatal buscando la funcin pulmonar en fumadores de mediana edad a quienes se les debe urgir que dejen de fumar.El descenso del FEV1 es acelerado en EPOC. Dejar de fumar tiene un profundo efecto en el rango de descenso del FEV1. Cxr late occuranceneed to incorporate fletcho-petro under4 clinical stages here.loose x-ray and add fletcher peto

Annimate coorliate with f/p as they get olderfirst picture lady with cigarette and advance *New*