Flora Escorcia Bonilla – Jorge Fernández Franco

BASADA EN LA GUIA GOLD 2011

Proceso patológico que se caracteriza por la limitación alflujo de aire, que no es completamente reversible. Estalimitación al flujo de aire es progresiva y se acompaña deuna respuesta inflamatoria anormal del pulmón a particulary gases nocivos.

No es curable. Tratable y prevenible.

Para 2020 : Tercera causa de mortalidad y quinta causa de añosperdidos de vida saludable en el mundo.

Afecta poblacion > 40 años. (8.9% Colombia)• 13.6% hombres• 6.6% mujeres

Causa de consulta en individuos >60 años.

La Unión Europea atribuye el 56% de los costos a pacientes conEPOC (38.6 billones de Euros) mientras USA atribuye a estapatología 29.5 billones de costos directos, siendo 28.4 billones loscostos indirectos.

PREPOCOLAproximadamente 800.000 personas en Colombia padecen EPOCBarranquilla menor% - Medellín mayor%

PLATINOEstablece asociación fuerte entretabaquismo y EPOC.Colombia de consumo de cigarrilloes 18,3%.

•Hombres 24,4%•Mujeres 15,3%

El riesgo de EPOC se relaciona con la carga total de las partículasinhaladas a las que el individuo se expone durante toda su vida

Tabaco Contaminación ambiental en el interior de las

viviendas

Contaminación ocupacional

Contaminación ambiental

externa

Deficiencia hereditaria de alfa 1 antitripsina

Cualquier factor que afecta al desarrollo

pulmonar durante el embarazo

Bajo peso al nacer

Infecciones respiratorias

Respuesta inflamatoria crónica frentea una constante exposición desustancias irritantes del tractorespiratorio.

Dicha inflamación compromete lasvías aéreas tanto centrales comoperiféricas, el parénquima y lacirculación pulmonar.

Estrés oxidativo

• peróxido de hidrogeno

• 8-isoprostanoDesequilibrio

proteasa/antiproteasa

Células inflamatorias

• Lt CD8+

• neutrófilos

• macrófagos

Mediadores inflamatorios

• citoquinasproinflamatorias

• factores quimiotacticos

Vías aéreas centrales: infiltrado inflamatorio en el epiteliosuperficial, hiperplasia de glándulas mucosas y célulascaliciformes asociada a hipersecreción de mucosa.

Vías aéreas periféricas: incrementodel contenido del colágeno yformación de tejido cicatricial(fibrosis) asociado a estrechamientode la lumen y obstrucciónpermanente de la vía

Parénquima pulmonar:

destrucción y dilatación excesivade bronquiolos respiratorios yalveolos. Enfisema.

Vasculatura pulmonar:

hiperplasia de capa intima ymuscular lisa del vaso, generandouna mayor resistencia.

Las alteraciones anatomopatologicas pulmonaresson las responsables de los cambios fisiológicoscorrespondientes con la enfermedad.

Alteración Consecuencia

Hipersecreción de mucosa Tos y expectoración crónica

Fibrosis y obstrucción de

la vía

Limitación del flujo aéreo y

atrapamiento

Enfisema Hipoxemia, Hipercapnia

Vasculopatía

Hipertensión pulmonar, falla

cardiaca derecha

Exacerbaciones: provocadas por infecciones porbacterias o virus, contaminantes ambientales

Manifestaciones sistémicas: la limitación del flujoaéreo y la hiperinsuflacion compromete la funcióncardiaca y el intercambio gaseoso. Otros comoanemia, diabetes, depresion SCA, osteoporosis.

• Exposición al factor de riesgo

• Antecedentes patológicos

• Antecedentes heredofamiliares de EPOC

• Hospitalizaciones previas

• Patrón del desarrollo de los síntomas

• Presencia de comorbilidades

• Tratamiento medico actual

• Influencia de la enfermedad en la vida delpaciente

Anamnesis completa

Examen físico

Paciente > 40 años y cualquiera de las siguientes indicaciones

Sibilancias y opresión torácica

Disminución de ruidos

pulmonares

Disminución expansibilidad

pulmonar

Hiperresonancia

Consecuencias sistémicas

• Taquipnea

• fatiga

• Perdida de peso

• Anorexia

• Somnolencia diurna

• Edema maleolar

• Cianosis central

Prueba que cuantifica la cantidad de aire que espira unapersona respecto al tiempo total que precisa para ello,indispensable para el diagnostico de EPOC.

Espirograma consiste en una curva volumen-tiempo.

Capacidad vital forzada (FVC): volumen máximode aire que se alcanza durante una espiracionprecedida de una inspiración forzada.

Volumen espiratorio forzado en el primersegundo (FEV1) tras una inspiración profunda.

Cociente FEV1/FVC o índice de Tiffenau: seencuentra entre 0.70 – 0.80 en un adulto sano por lotanto valores menores de 0.70 indica una limitacióndel flujo aéreo por lo tanto EPOC

El valor de FEV1 depende de la edad, sexo, altura y laraza y se expresa en porcentaje lo normal es que seamayor al 80%

• Para establecer dx de EPOC

• Clasificar la gravedad del EPOC

• Tratamiento personalizado

• Excluir un dx

• Cuanto mas reducido este el porcentaje predictivo de FEV1 peor será el pronostico

• El FEV1 disminuye con el paso del tiempo pero mas en pacientes con EPOC

Determinar la gravedad de laenfermedad.

El impacto sobre el estado de salud.

Riesgo de futuros episodios.

Se evalúa de forma individual lo siguiente:SíntomasGrado de limitación del flujo aéreoRiesgo de exacerbaciones y comorbilidades

GRADO 0 sin disnea, excepto con ejercicios atenuantes

GRADO 1 disnea al caminar rápido o al subir una pendiente

GRADO 2 camina mas lento que sus pares o se detiene por disnea al caminar a su

propio paso en plano

GRADO 3 se detiene al caminar 100 m por disnea o a los pocos minutos

GRADO 4 tiene demasiada disnea como para salir de su casa, le da al desvestirse

o vestirse.

Mejorar los síntomas

Mejorar la tolerancia al

ejercicio

Mejorar el estado de salud

Prevenir la progresión de la

enfermedad

Prevenir y tratar las

exacerbaciones

Disminuir la mortalidad

Preferiblemente los de acción prolongada, tantopara los agonistas beta 2 adrenérgicos como para losanticolinergicos

Cuando los síntomas no mejoran con un solofármaco se considera emplear agonistas b2 +anticolinergicos

No se recomienda teofilina

No se recomienda de tipo oral

Tratamiento sostenido con corticosteroidesinhalados a pacientes con limitación del flujo aéreograve o muy grave.

No se recomienda monoterapia con corticosteroidesinhalados a largo plazo porque es menos efectivaque la combinación con agonistas b2 de acciónprolongada.

El inhibidor de la fosfodiesterasa IV (flumilast) se puedeemplear para reducir las exacerbaciones en pacientescon un perfil clínico de bronquitis crónica con limitacióndel flujo aéreo grave o muy grave con exacerbacionesmuy frecuentes que no se controlen conbroncodilatores de acción prolongada.

Ofrecer ayuda

Plantear preguntas

Ofrecer consejos

Valorar actitud

Fármacos

Varenidina

Bupropion

Nortriptilina

Contraindicaciones

Enfermedad coronaria

Ulcera péptica

IAM

ECV

Aumenta a largo plaza las tasas de abstinencia de fumadores

Disminuir síntomas

Disminuir la frecuencia y

severidad de las exacerbaciones

Mejorar el estado de salud y la tolerancia

al ejercicio

Primera línea en tratamiento de EPOCReduce obstrucción al flujo de aireAmantan FEV1

Alivio sintomático de la disnea

Broncodilatadores

B2adrenergicos Anticolinergicos Metilxantina

Relaja musculo liso bronquial mediante la estimulación dereceptores beta2 adrenérgicos.Mejoran la función de las ciliasAumentan contractilidad del miocardio y producen VD pulmonar.

Efectos adversos: temblor, HTA, palpitaciones, insomnio,calambres.

Se administran por inhalación, se disponen de inhaladores endosis medida (IDM)No se recomiendan vía oral o parenteral.

Bromuro de IpratropioÚtil para tratamiento de síntomas crónicosNo son útiles cuando se busca un alivio rápido de los síntomasDosis: 2 puff/ 3-4 veces al día

Efectos adversos: tos, resequedad de la boca y alteración delsentido del gusto.

Bromuro de TiotropioAcción largaMayor selectividad por receptores muscarínicos M1 y M3Se administra 1 dosis/día lo que facilita la adherencia altratamiento

Teofilina (admon oral)Aminofilina (admon oral o intravenosa)Acción BD menos intensa que los anteriores

Efectos adversos: irritación gástrica, nauseas,vómitos, diarrea, arritmias, cefalea, temblor,insomnio.

Antiinflamatorios de gran utilidad en el tratamiento del asmapero en EPOC es menos predecible.

Útil para manejo de exacerbaciones agudas

No se recomiendan para tratamiento a largo plazo

En personas mayores acelera el proceso de osteoporosis porlo que se recomienda la administración de Calcio y vitaminaD3.

Reducen la inflamación.Inhiben AMPc intracelular.Roflumilast ha sido aprobado solo en algunos países.

Efectos adversos: nauseas, dolor abdominal, diarrea,alteraciones del sueño, cefalea.

Vacunas Antibióticos Mucolíticos Drogas psicoactivas

Rehabilitación

Oxigenoterapia

Ventilación mecánica

Intervención quirúrgica

Bulectomia

Broncoscopia de reducción de vlnpulmonar

Cirugía de reducción de vlnpulmonar

Trasplante de pulmón

Deterioro sostenido de la condición clínica estable delpaciente que va más allá de las variaciones habituales,aparecen de forma aguda y requiere un cambio del tratamientousual.

Infecciones del árboltraqueobronquial y contaminaciónambiental son las causas masfrecuentes.

EPOC a menudo coexiste con otras enfermedades que puedentener un impacto significativo en el pronóstico.

En general, la presencia de comorbilidades no debe alterartratamiento de la EPOC y las comorbilidades deben tratarsecomo si el paciente no padeciera EPOC.

La osteoporosis y la depresión son también comorbilidadesimportantes en la EPOC, son a menudo subdiagnosticada, y seasocian con mal estado de salud.

Cáncer de pulmón causa más frecuente de muerte enpacientes con EPOC leve

Comorbilidad importante que coexiste con EPOC

Aproximadamente el 30% de los pacientes con EPOC estable tendrán algún grado de IC.

Todas estas enfermedades deben ser tratada según la guía habitual para cada una, ya que no hay evidencia de que deban ser tratadas de manera diferente en la presencia de EPOC.

Enfermedad Cardiaca

Isquémica

Insuficiencia Cardíaca

Fibrilación Auricular

Hipertensión

Osteoporosis

Ansiedad y depresión

CA de pulmón

Infecciones

Síndrome metabólico y DM

GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNGDISEASE. Global strategy for the diagnosis, management andprevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2011.

VELEZ Hernán; ROJAS William; BORRERO Jaime; RESTREPOJorge; Fundamentos de medicina, Neumología. EnfermedadPulmonar Obstructiva Crónica, Capítulo 14, Pág. 392 – 429.Sexta edición. Editorial CIB. ISBN: 978958907622-4.Medellín, Colombia 2007.