EPOC
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EPOC Est. Domínguez Delgado J.
https://www.facebook.com/JuanSaadeXD
https://www.facebook.com/JasonJDofficial
Epid
em
iolo
gi
a
Epidemiologia La prevalencia de la EPOC en países desarrollados va del 3 al
6% en sujetos mayores de 50 años.
En los Estados Unidos, 15 millones de personas la padecen.
En México, tan solo en el INER, la EPOC se ubicó en el cuarto lugar en la tabla de morbi-mortalidad anual.
Actualmente la EPOC ocupa el cuarto lugar en cuanto a mortalidad a nivel mundial, en México se ubica entre el 6o y el 4o.
Estudios recientes muestran que la prevalencia es igual entre hombres y mujeres.
Epidemiologia Mortalidad EPOC 4to lugar en el mundo Prevalencia mundial 10%Prevalencia en
México 18.4% Se estima que para el año 2020 la EPOC
será la 3ª causa de muerte en el mundo Alta prevalencia en pacientes en edad
laboral: 70% de los pacientes con EPOC son menor esde65 años
Factores de riesgo. Tabaquismo.
Principal.
Deficiencia de 1-antitripsina (ATT). Raro (<2% de casos).
Ocupacional. Exposición a humo de madera.
Contaminación ambiental. SO2 en el aire.
Tabaquismo. El 90% de los pacientes con EPOC son o
fueron fumadores.
Contaminación aérea. El EPOC es más común, en personas no
fumadoras, en áreas con contaminación ambiental.
Principalmente SO2 y partículas.
1-antitripsina. Enzima glicoproteína producida
principalmente en hígado. Inhibe a la elastasa neutrofílica.
Normal de 20-48 mol/L. Concentraciones >11 mol/L son
protectoras.
Factores de riesgo.
Establecido Probable Posible
Tabaquismo.
Exposición ocupacional.
Deficiencia de ATT.
Contaminación aérea.
Pobreza.
Exposición infantil al humo.
Alcohol.
Hiperreactividad de vías aéreas.
Bajo peso al nacer.
Infecciones respiratorias repetidas en la infancia.
Atopia.
Historia familiar.
Aglobulinemia A.
Grupo sanguíneo A.
Sistema de Estadificación GOLD para Severidad de EPOC
Estadio Descripción Hallazgos (basado en FEV1 postbroncodilatador)
0 En riesgo Factores de riesgo y síntomas crónicos pero espirometría normal
I Leve Relación VEF1/CVF menor al 70%VEF1 de al menos el 80% del valor predichoPuede tener síntomas
II Moderado Relación VEF1/CVF menor al 70%VEF1 50% menor del 80% del valor predichoPuede tener síntomas crónicos
III Severo Relación VEF1/CVF menor al 70%VEF1 30% menor del 50% del valor predichoPuede tener síntomas crónicos
IV Muy severo Relación VEF1/CVF menor al 70%VEF1 menor del 30% del valor predicho oVEF1 menor del 50% del valor predicho más síntomas crónicos severos
GOLD = Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crónica; VEF1 = volumen espiratorio forzado en un segundo; CVF = capacidad vital forzada.
CLASIFICACIONESTADIO I : EPOC Leve
Limitación leve del flujo aéreo FEV1/FVC < 0.7 FEV1 ≥ 80% En ocasiones tos con producción esputo.
CLASIFICACION ESTADIO II: EPOC Moderada
Agravamiento de la limitación del flujo aéreo.
FEV1/FVC < 0.7 FEV1 50% - < 80% del valor de
referencia. Disnea que aparece con el esfuerzo.
CLASIFICACION ESTADIO III: EPOC Grave
Agravamiento adicional de la obstrucción al flujo aéreo
FEV1/FVC < 0.7 FEV1 30% - < 50% del valor de
referencia Disnea que limita el esfuerzo y la calidad
de vida
CLASIFICACION ESTADIO IV: EPOC Muy Grave
Limitación muy importante del flujo aéreo FEV1/FVC < 0.7 FEV1 < 30% del valor de referencia o < 50% más
insuficiencia respiratoria crónica : PaO2 <60mmHg con o sin hipercapnia, PaCO2≥50 mm Hg a nivel del mar, respirando aire ambiente.
Calidad de vida muy afectada y riesgo de muerte.
tratamiento
Tratamiento. Objetivos • Aliviar los síntomas y prevenir las agudizaciones • Mejorar la calidad de vida y la tolerancia al
ejercicio• Preservar la función pulmonar o reducir su
deterioro • Aumentar la supervivencia • Prevenir, detectar y tratar precozmente las
complicaciones • Minimizar los efectos adversos de la medicación
TRATAMIENTO
Valoración y supervisión Reducción de los factores de riesgo Tratamiento de la EPOC estable Tratamiento de las Exacerbaciones
GOLD 2011
TTO EPOC ESTABLE Determinación de la gravedad Educación al paciente Farmacoterapia: Broncodilatadores Corticoides Inhalados Corticoides Orales Inhibidores de la fosfodiesterasa IV
(Roflumilast)
GOLD 2011
TTO EPOC ESTABLE Vacunación Antibióticos , mucolíticos y
antitusígenos: NO están recomendados. Rehabilitación : Mínimo 6 semanas Oxigenoterapia:
A nivel del mar:• PaO2 < 55, Sat < 88%, HTP, Insuficiencia Cardiaca, Hto > 55%
> 2500 m• Pao2 < 45 , Sat < 80%, HTP, Insuficiencia Cardiaca, Hto > 55%
TTO EPOC ESTABLEI. LEVE II. MODERADA III. GRAVE IV. MUY GRAVE
Reducción activa de factores de riesgoBroncodilatadores de acción corta : Sintomáticos
Añadir broncodilatadores de acción prolongadaRehabilitación
Añadir glucocorticoides inhalados
Oxigenoterapia en caso de insuficiencia respiratoria crónica
GOLD 2011
TRATAMIENTO EPOC :
TTO EPOC ESTABLE BRONCODILATADORES
SEPAR 2010
TX. COMPLEMENTARIO :
EVITAR FACTORES DE RIESGO :
ABANDONO DEL TABAQUISMO REDUCCION DE CONTAMINACION EN ESPACIOS CERRADOS REDUCCION DE EXPOSICION OCUPACIONAL VACUNACION ANTINEUMOCOCCICA Y OTRAS
BRONCODILATADOTES EN EPOC ESTABLE :
Los fármacos broncodilatadores son cruciales en el tratamiento sintomático de la EPOC.
La vía inhalada es de elección.
La elección entre anticolinérgicos, agonistas beta2, teofilinas y la combinación entre ellos depende de la disponibilidad de la medicación y de la respuesta individual.
BRONCODILATADORES :BRONCODILATADORES :
Beta2-Agonistas :
Acción corta: Salbutamol ; Fenoterol Acción prolongada: Formoterol ; Salmeterol
Anticolinérgicos:
Acción corta: Bromuro de Ipratropio; Acción prolongada: Bromuro de Tiotropio
Teofilina
Beta2-Agonistas :
Acción corta: Salbutamol ; Fenoterol Acción prolongada: Formoterol ; Salmeterol
Anticolinérgicos:
Acción corta: Bromuro de Ipratropio; Acción prolongada: Bromuro de Tiotropio
Teofilina
Los broncodilatadores de acción corta son utilizados a demanda o como tratamiento de base para prevenir o reducir los síntomas.
El tratamiento regular con broncodilatadores de acción prolongada ofrece mayor control de sintomas, mejora la calidad de vida y funcion pulmonar. Reduce exacerbaciones.
El uso combinado de broncodilatadores puede aumentar la eficacia y disminuir los efectos colaterales.
BRONCODILATADORES :
Tiotropio aumenta la tolerancia al ejercicio, mejora los resultados conseguidos con la rehabilitación, reduce el numero de exacerbaciones y mejora la calidad de vida .
Metilxantinas: si persisten síntomas .
BRONCODILATADORES DE VIDA MEDIA CORTA
Clase Farmaco
Inicio Pico Durac.
Dosis
Beta2 accion corta
SalbutamolFenoterol
3-5 min 60-90min 3-6 hs 2 inh./ 6-8hs
Anticolinergicos
Ipratropio 3-15 min
60-120 min
6-8 hs 2-4 inh. / 6-8hs
BRONCODILATADORES DE VIDA MEDIA LARGA
Clase Fármaco
Inicio Pico Durac.
Dosis
Beta2 accion larga
SalmeterolFormoterol
45 min 5 min
120-24060-90min
>12 hs>12 hs
25-50 micg/12h9 micg/12
Anticolinergicos
Metilxantinas
Tiopropio
Teofilina vo
15 min 60-240min
>24 hs
Variable hasta 24 hs
18 micg/24
200-300micg
Corticoides inhalados reduce exacerbaciones y mejora FEV1 y la calidad de vida. Siendo aun mayor si se asocian con beta-2 prolongados .
EPOC ESTABLE
EPOC ESTABLE
CORTICOIDES INHALADOS :Fluticasona 500 mcgs/12hsBudesonida 800 mcgs/12hsBeclometasona 1000 mcgs/12hs
O2 DOMICILIARIO :
PaO2≤ 55 mmHg a nivel de mar o entre 55-60 mmHg.
Mantener PaO2 > 60 mmHg , sat. O2 >90%.
Si inicio en exacerbación reevaluar 30-90 dias , luego anual.
Los beneficios se obtienen con el uso de por lo menos 15 horas/dia.
PROGRAMA DE REAHABILITACION RESPIRATORIA :
Mejora los síntomas, la calidad de vida y la capacidad de esfuerzo .
Disminuye la utilización de los servicios sanitarios e ingresos hospitalarios .
Se recomienda en conjunto a tratamiento farmacologico farmacológico optimo.
Ejercicios de respiración
Entrenamiento de miembros superiores
Cicloergómetro
Cinta
Caminata
Terapia de relajación
TRATAMIENTO QUIRURGICO :
CRVP mejoria funcional en enfisema heterogeneo Lobulos superiores .
CRVP contraindicada en enfisema homogeneo, FEV1<20% .
CRVP aumenta la supervivencia
Bullectomia en paciente seleccionado mejora funcion y disnea .
Trasplante pulmonar mejoria funcional y sintomatica. <65 años .
EXACERBACION :
*Aumento de la disnea
*Aumento del volumen del esputo.
*Purulencia del esputo.
Signos secundarios: * Inf. Resp. Alta , fiebre, aumento de la tos o sibilancias .
la presencia de al menos dos de los síntomas anteriores indica una mayor probabilidad de etiología infecciosa .de entre todos los síntomas, el incremento en la purulencia del esputo es el que mejor correlaciona con la posible etiología infecciosa .
(1) Anthonisen. Ann Intern Med 2007; 106: 196-204.
(2) Stockley. Chest 2000; 117: 1638-1645.
EXACERBACION
Episodio en el curso natural de la enfermedad caracterizado por cambio en la disnea, tos y/o esputo basal del paciente, de inicio agudo y que puede justificar un cambio en la medicación habitual.
GRAVEDAD DE LA EXACERBACION
Gases Arteriales: Insuficiencia Respiratoria Pao2 < 50 a
fio2 21% Acidosis respiratoria moderada o grave
pH< 7.36, PCO2 45 y 60 mm Hg Rx de tórax : Dx alternativos ,
consolidación, derrame pleural. EKG: Dx alternativos (Isquemia,
arritmias)
MANEJO INTRAHOSPITALARIO
• EPOC Grave o muy grave• Aumento destacado de la intensidad de los síntomas• Desarrollo súbito de disnea en reposo• Aparición de nuevos signos físicos ( cianosis y edema)•Falta de respuesta al tratamiento médico inicial
• Comorbilidades importantes• Exacerbaciones frecuentes•Arritmias de nuevo inicio• Duda diagnóstica• Pobre red de apoyo domiciliaria
TTO EPOC EXACERBADO Broncodilatadores Aumentar dosis/frecuenciaCombinar B2 agonistas y anticolinérgicosNivel de evidencia A Glucocorticoides: Prednisolona a dosis de
30 a 40 mg /dia . 7 a 10 días Reduce estancia hospitalaria, recaida
temprana, falla en el tratamiento.Nivel de evidencia A
GOLD 2011
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Germenes: H. influenzae, S pneumoniae, M catarrhalis, atípicos( Mycoplasma, Chlamydia.
Riesgo de Infección por Pseudomona:Hospitalización reciente, administrción
previa de AB, exacebación severa, identificación previa.
CLASIFICACION DE PACIENTES CON EPOC EXACERBADO PARA
TRATAMIENTO ABGRUPO DEFINICION MICROORGANISMO
A EXACERBACION LEVE (sin factores de riesgo para pobre desenlace)
H. influenzae, S pneumoniae, M catarrhalis, Mycoplasma, Chlamydia.Virus
B EXACERBACION MODERADA(Con factores de riesgo: Comorbilidades, EPOC grave, exacerbaciones frecuentes, tto AB en los últimos 3 meses)
Organismos resistentes a B lactamasa ( S. pneumoniae) Enterobacterias ( Klebsiella, E. coli, Enterobacter)
C EXACERBACION SEVERA(Factores de riesgo para infección por Pseudomona)
P. aeruginosa
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
TTO ORAL TTO ORAL ALTERNATIVO TTO PARENTERAL
A B etalactamicosTetraciclinasTMP SMX
B- lactamicos con inhibidor de B lactamasaCefalosporinas 2 ó 3 generaciónMacrólidos
B B- lactamicos con inhibidor de B- lactamasa
Fluorquinolonas B- lactamicos con inhibidor de B- lactamasaCefalosporina de 2 o 3 generaciónFluorquinolonas
C Fluorquinolonas Fluorquinolonas y B- lactamicos con acción anti- pseudomona
Cefepime