ENFERMEDAD PULMONAROBSTRUCTIVA CRONICA

EPOCConcepto, epidemiologia, etiologia,

patogenia, fisiopatologia y clasificacion

Caso clínico• Masculino de 69 años, fumador de 40 cigarrillos al día

hasta los 68 años. Episodios de hemoptisis esporádicos. Expectoración matutina diaria mucopurulenta. Hace 6 meses accidente de tránsito con fracturas costales y dolor intenso. No ha presentado fiebre. A veces dolor en brazo izquierdo de 5-10 minutos de duración que cede con nitroglicerina. Hipertensión arterial de un año de evolución en tratamiento irregular.

• Peso: 66 Kg; Talla 1.65 m; PA: 170/100: FC: 70 lpm; FR: 24 rpm; tórax en tonel, incremento espiratorio, estertores crepitantes gruesos diseminados. Ruidos cardiacos apagados. Arterias pediales y tibiales disminuídos (I>D).

Caso clínico

• Hb 15; Leucos 8,400; Col 213.• Radiografía de tórax sin alteraciones

significativas• Espirometría: CVF 51%; VEF1 42%; VEF1/CVF

60%; VR 204%; CRF 155%; CPT 102%.

EPOC - Definición

• American Thoracic Society (ATS), 1995: • “Proceso caracterizado por una obstruccion al flujo aereo,

generalmente progresiva y a veces algo reversible, debida a la existencia de una bronquitis cronica y/o de un enfisema pulmonar”

• Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (Iniciativa GOLD), USA y OMS, 2001: • “Limitacion al flujo aereo, que suele ser progresiva, que puede

acompanarse de hiperreactividad bronquial no totalmente reversible, consecuencia de una respuesta inflamatoria anormal del pulmon frente a gases o particulas no toxicas”

EPOC - Definición

• CMDT/EPOC II, INER y SMNCT, 2003: • “Enfermedad caracterizada por limitacion al flujo aereo, la

cual no es totalmente reversible y es usualmente progresiva. Se asocia con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones y la via aerea, cuyos factores de riesgo mas importantes son la exposicion a particulas nocivas y gases, principalmente el consumo de tabaco y humo de lena”

• Denominador comun: LCFA

• EPOC: Br Cr, Enfisema pulmonar y enfermedad VAP

EPOC - Definición

• Origen de esta alteracion: Vias aereas (obstruccion bronquial) y parenquima pulmonar (perdida de la elasticidad)

• Bronquitis cronica (clinico): “Presencia de tos productiva al menos durante tres meses y durante dos o mas anos consecutivos”. BCO, BCS

• Enfisema pulmonar (morfologico): “Aumento de los espacios aereos distales al bronquiolo terminal y destruccion de las paredes alveolares”• Enfisema centrolobulillar: lobulos superiores hacia abajo.• Enfisema panlobulillar: lobulos inferiores, cualquier region.

• BC y EP suelen coexistir en un mismo enfermo

EPOC - Epidemiología

• Se infravalora su autentica trascendencia.• La EPOC es un grave problema de salud publica.• 9% en adultos > 40 años y hasta 19% en mayores de 65 años.• 15% entre los fumadores• En USA: 14 millones con EPOC (90% BC, 10% E)• La repercusion economica de la EPOC es enorme.• La EPOC en Mexico ocupa la 6a. causa de muerte. Consumo de

tabaco: 27.7% y de leña en vivienda: 17.5%• La EPOC, 4a. causa de muerte en el mundo.• Se estima que la prevalencia y la mortalidad de la EPOC en

relacion con tabaquismo aumentara y en 2020 sera la 3a. causa de muerte en el mundo.

EPOC - Etiología• La EPOC tiene un origen multifactorial.• Factores de riesgo intrinsecos:

• Alteraciones geneticas: Deficit hereditario de alfa-1 antitripsina, glucoproteina producida por el higado, inhibe la elastasa y otras enzimas proteoliticas producidas por los neutrofilos. Codificado por el gen Pi del cromosoma 14, tiene varios alelos (M, S, Z, etc). El deficit puede ser completo (fenotipo PiZZ) y da EPOC panlobulillar.Enfermedad poligénica, implicados genes proinflamatorios (TNF, interleucinas), superoxidodismutasa, catalasa, etc.

• Hiperreactividad bronquial (HRB): “hipotesis holandesa”, la HRB y la atopia favorecen aparicion de EPOC; “hipotesis britanica”, la obstruccion bronquial por tabaco condiciona HRB e “hipotesis simultanea”

EPOC - Etiología

• Factores de riesgo extrinsecos:• Tabaquismo: Factor de riesgo mas importante para EPOC.

Relacion causal entre tabaquismo y EPOC. En fumadores “susceptibles” el VEF1 en el tiempo / no fumadores o fumadores no “susceptibles”. Mayor prevalencia de sintomas respiratorios y alteraciones de la funcion pulmonar. Tasa de mortalidad: 14 veces superior en fumadores de cigarrillos y 6 veces superior en los fumadores de pipa o de puros que en no fumadores. Solo 15% de fumadores susceptibles desarrolla EPOC. Tabaquismo pasivo: como fumar 10 cigarrillos al dia.

• Exposicion laboral: Si es suficientemente intensa y prolongada. El riesgo de padecer EPOC se incrementa al fumar. Sustancias irritantes, polvos organicos o agentes sensibilizantes pueden incrementar la HRB.

EPOC - Etiología

• Contaminacion atmosferica: Como factor causal de EPOC no se conoce con exactitud. Se ha establecido correlacion entre polucion ambiental y frecuencia de agudizaciones.

• Infecciones: Las infecciones de la infancia pueden favorecer aparicion de EPOC en adultos. Se asocia a peor funcion pulmonar en la adolescencia y mayor susceptibilidad al tabaco y a EPOC en la edad adulta.

• Nivel socioeconomico: La prevalencia de EPOC se correlaciona inversamente con el nivel socioeconomico del paciente. Mayor exposicion a ambientes contaminados o Malnutricion, alcoholismo, infecciones respiratorias, tabaquismo.

EPOC - Patogenia• Humo del cigarrillo: Se distribuyen en una fase

particulada y otra gaseosa. Particulas: hidrocarburos aromaticos, nicotina, agua y alquitran. Gases: nitrosaminas y oxidos de nitrogeno.• Bronquitis crónica y bronquiolitisPor respuesta

inflamatoria excesiva o inadecuada al humo del tabaco. Inflamación crónica mediada por linfocitos T CD8+ y algunos neutrófilos.

• EnfisemaDesequilibrio entre proteasas y antiproteasas y al papel del estrés oxidativo y la apoptosis endotelial. Los macrofagos y neutrofilos liberan proteasas. En condiciones normales las proteasas son inactivadas por las antiproteasas (AAT), pero en fumadores se pierde este equilibrio a favor de las proteasas ayudado por los radicales libres que inactivan a la AAT.

EPOC - Patogenia

• Anatomia patologica: • VAG (2-4 mm): hipertrofia de glandulas mucosas,

hiperplasia de musculo liso, secreciones intrabronquiales, inflamacion y edema de pared bronquial.

• VAP (<2mm): primera accion toxica del tabaco. Infiltracion de neutrofilos y linfocitos, metaplasia escamosa, bronquiolitis, atrofia de cartilagos y metaplasia de celulas caliciformes, metaplasia escamosa e infiltracion inflamatoria cronica con predominio de neutrofilos y linfocitos.

• Alveolos: Destrucción y reparacióndesaparición de tabiques y confluencia de grandes espacios alveolares.

Bronquitis crónica

EPOC - Fisiopatologia• Trastorno fisiopatologico clave en EPOC:

LCFA, irreversible y lentamente progresiva por aumento de la Raw:• Inflamacion cronica: hipersecrecion mucosa,

hiperplasia e hipertrofia de glandulas bronquialesestrechamiento inflamatorio de la luz bronquial y bronquiolar.

• Broncoconstriccion: contraccion e hiperplasia de la musculatura lisa parietal, hiperreactividad de receptores (HRB).

• Disminucion de la elasticidad: destruccion de paredes alveolares y perdida de fibras elasticas. Incremento de la distensibilidad estatica. Disminucion del flujo espiratorio maximo (FEM).

EPOC - Fisiopatologia

• Dato fisiopatologico mas importante de la LCFA (irreversible y lentamente progresiva): limitación en la espiración hiperinsuflacion pulmonar: disminucion de la CV, aumento del VR, CRF y de la CPT.

• Estudios: Espirometria estatica y dinamica, pletismografia, dilucion con helio.

EPOC - Fisiopatologia

• Alteraciones en el intercambio gaseoso:

• Hipoxemia: desequilibrio V/Q, por estrechamiento de vias aereas, aumento en la Raw, perdida de elasticidad y vasoconstriccion hipoxica, genera hipertension pulmonar.

• Hipercapnia: fase avanzada por hipoventilacion alveolar. Puede haber cortocircuito que afecta mas la difusion de gases.

• Hipertension pulmonar hipertrofia del VD y AD Cor pulmonale cronico (Insuficiencia cardiaca derecha).

EPOC - Clasificación

ESTADIFICACION DE LA EPOCTiene fines pronosticos y terapeuticos:

• Etapa 0 o Riesgo de EPOC: Tos y expectoracion cronica. Espirometria normal

• Etapa I o EPOC leve: VEF1/CVF < 70%. Puede haber o no tos y expectoracion cronicas. VEF1 ≥ 80% del predicho

• Etapa II o EPOC moderada: VEF1/CVF <70%. Con o sin sintomas cronicos. VEF1 < 80% y≥ 50% del predicho

• Etapa III o EPOC severa: VEF1/CVF < 70%. Con o sin sintomas cronicos. VEF1 < 50% y ≥ 30% del predicho

• Etapa IV o EPOC muy severa: VEF1/CVF < 70%. Mas insuficiencia respiratoria cronica. VEF1 < 30%

E P O C

Clínica, diagnóstico, complicaciones, pronóstico y tratamiento

EPOC - Clinica

• Manifestaciones clinicas: disnea, tos y expectoracion

• Disnea: sintoma dificil de valorar (escala clinica: 0, 1, 2, 3, 4)

• Tos: Suele ser primer sintoma, intermitente y luego persistente

• Expectoracion: hipersecrecion bronquial (matutino)• Agudizaciones de EPOC agravan sintomas• Dolor toracico y respiracion sibilante no es de EPOC• Cefalea matutina: EPOC avanzado por hipercapnia

EPOC - Clinica

• Signos: poco especifica. Cuando EPOC avanzado. Espiracion prolongada, torax en tonel, timpanismo, ruidos respiratorios y cardiacos apagados, estertores crepitantes, roncus, posturas para aliviar disnea, cianosis, acropaquias, datos de ICC derecha (IY, hepatomegalia, edemas perifericos), hipertension pulmonar (R2 aumentado)

EPOC - ClinicaFormas de presentacion

Segun rasgos clinicos, funcionales y radiologicos:

Rasgo Tipo A - Enfisematoso Tipo B - Bronquitico

Apariencia y nombre habitual

Delgado, “soplador rosado” no cianotico

Obeso, “abotargado azul”, cianotico

Sintoma principal Disnea importante. Tos y expectoracion escasa

Tos y expectoracion abundante. Disnea leve

Gasometria arterial Hipoxemia ligera. Fases avanzadas: hipoxemia +++ e hipercapnia

Hipoxemia severa e hipercapnia

Hematocrito Policitemia ocasional Policitemia frecuente

Elasticidad pulmonar Disminuida Normal

Capacidad DLco Disminuida Normal

Cor pulmonale Infrecuente. Solo en fases avanzadas Frecuente

Electrocardiograma Bajo voltage del QRS Hipertrofia del VI

Tele de torax Hiperinsuflacion. Diafragma bajo y aplanado. Bulas enfisematosas. Corazon en gota

Torax “sucio”. Datos de hipertension pulmonar. Cardiomegalia

EPOC – Rx de torax

Enfisema pulmonar

EPOC - Diagnóstico

Historia clinica: sugiere EPOCEspirometria: confirma el Dx•PFR: Dx, gravedad, evolucion y Px•Espirometria forzada:

•Demostrar obstruccion al flujo aereo•Irreversible o poco revers.•VEF1 esta disminuido•CVF normal o disminuido•VEF1/CVF < 70%•Prueba de broncodilatacion•VR, CRF, CPT estan aumentados

•EPOC leve: 66-79%, •EPOC moderada: 51-65% y•EPOC severa: <51%

CI/CPT (predictor de mortalidad)Gasometría arterial

EPOC - Diagnóstico

Tele de torax PA TAC de torax

EPOC - Diagnóstico

Electrocardiograma

EPOC - Diagnóstico

LABORATORIO

•BH:•Poliglobulia, Hto superior a 60%

•QS:Glucosa, urea, creatinina, etc

•ES:•Hiponatremia, hipopotasemia

•Dosaje de alfa-1 antipripsina serica

EPOC – Diagnostico Diferencial

• Asma cronico• ICC• Bronquiectasias• Cardiopatias cronicas (VP mitral, CM, CIA, etc)• TEP residivante• Sindromes de apnea• Estenosis de las vias aereas superiores

EPOC - Pronostico

• Valor absoluto de VEF1

• Gravedad de la hipoxemia• Edad avanzada• Magnitud de la hipertension pulmonar• Presencia de hipercapnia (cor pulmonale)• Cálculo del índice de BODE:

• VEF1 (% del predicho)• Distancia caminada (m)• Disnea (escala MRC)• IMC (Kg/m²)

EPOC - Tratamiento

• Tratamiento de la fase estable• Medidas generales:

• Abandono del tabaco ( deterioro FP y promedio de vida)

• Inmunizacion (vacuna antigripal)• Tratamiento farmacologico:

• Broncodilatadores− EPOC leve-moderada:

– Agonistas beta-2 adrenergicos inhalados de accion corta a demanda (oligosintomaticos) ST

– Anticolinergicos inhalados (ipatropio, tiotropio) y/o agonistas beta-2 adrenergicos inhalados de accion prolongada (SF) y anadir una teofilina (sintomaticos) y valorar uso de corticosteroides inhalados

EPOC - Tratamiento

• Tratamiento farmacologico• Broncodilatadores:

− EPOC grave:– Introducir corticosteroides inhalados– Ensayar corticosteroides orales si mejora

aumentar dosis inhalada o seguir dosis bajas VO

– Evaluar oxigenoterapia domiciliaria– Reahabilitacion pulmonar– Tratamiento quirurgico

• Antiinflamatorios:− Uso de corticosteroides inhalados (beclometasona,

budesonida y fluticasona)

• Tratamiento no farmacologico:• Oxigenoterapia continua domiciliaria• Rehabilitacion, VM no invasiva, cirugia

EPOC - Tratamiento

• Tratamiento de las exacerbaciones• Extrahospitalario (EPOC leve-moderada):

• Aumentar dosis de agonista beta-2 adrenergico inhalado o anticolinergico de accion corta

• Combinar ambos a dosis elevadas• Considerar antibioticos o corticosteroides orales• Identificar y tratar posibles complicaciones

• Hospitalario (EPOC grave):• Oxigenoterapia si hay insuficiencia respiratoria• Combinar anticolinergico con agonista beta-2

inhalado de accion corta a dosis altas• Antibioticos y/o corticosteroides sistemicos• Metilxantinas, soporte ventilatorio, etc

HUMO DEL TABACO

Capacidad oxidativaAgua

Bronquiolitis

Alveolitis

Macrofagos, PMN, CD8

Proteasa

Destrucc. Fib. Elast.Destruc. septos

Enfisema

Sust. Oxid.Rad. LibresPeroxidoProteasa

Antiproteasa

Neumocito I

VAM

IrritacionInflamacion

Accion tox. cilios

Prod. moco

Br. Cr.

EPOC