Epoc caso clinico 2013
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EPOC Dr. Mario Eduardo García
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EPOC
Dr. Mario Eduardo García
EPOC (caso clínico)
Descripción del caso Paciente varón de 62 años. Motivo de consulta Tos, expectoración y disnea. Enfermedad actual Cuadro de 3 días de evolución de tos con aumento de su
expectoración habitual, siendo ésta de color amarillento, refiriendo además ruidos al respirar y un discreto aumento de la disnea. El paciente ha aumentado su medicación de Beta 2 de corta acción, aplicandose entre 4 y 6 veces al día, 2 inhalaciones de Salbutamol, no mejorando, por lo que acude a la consulta de su médico de Atención Primaria.
EPOC (caso clínico)
Antecedentes personales
Fumador de 20 cigarrillos/día durante más de 40 años, hasta hace unos 3 años en que fuma entre 5 y 10 cigarrillos/día; en total, unos 45 paquetes/año.
Bebedor ocasional en las comidas.
Trabajó en el campo desde la juventud, y los últimos 14 años como portero en una empresa dedicada a la alimentación, donde continua en actividad.
EPOC (caso clínico)
Historia respiratoria Diagnosticado de enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC) hace 6 años.
Tosedor y expectorador crónico habitual.
En situación basal disnea para grandes esfuerzos grado 1/4.
En tratamiento continuado con Bromuro de Ipratropio (2 inhaletas cada 8 horas), y también toma a demanda Beta 2 de corta duración (lo suele tomar 1 ó 2 veces al día, aunque pasa temporadas sin utilizarlo).
EPOC (caso clínico)
Historia respiratoria
Suele presentar entre 1 y 3 agudizaciones al año, y en alguna ocasión aislada ha necesitado el empleo de corticoides orales.
El pasado año tuvo 2 agudizaciones, siendo la última hace 6 meses, y fue tratado con un antibiótico, macrólido, durante 10 días, y se le añadió durante 20 días otro broncodilatador, Beta 2 de larga acción, Formoterol, con una posología de una inhalación cada 12 horas. Nunca ha ingresado, ni ha tenido que acudir a Urgencias de un centro hospitalario por este motivo.
EPOC (caso clínico)
Historia respiratoria
En una espirometría basal practicada hace 2 meses presentaba los siguientes valores:
* Capacidad vital (CV) 3050 (74%);
* Volumen espiratorio máximo/segundo (VEMS ó FEV1 ) 1820 (63%);
* FEV1/CV 60%;
* Flujo mesoespiratorio (FME) 760 (46%).
* Tras broncodilatación mejora el FEV1 un 7%.
Tuvo 2 neumonías hace 4 y 15 años.
EPOC (caso clínico) Otros antecedentes Antecedentes de HTA, para lo que toma enalapril 5 mg., un
comprimido al día. Antecedentes de hernia de hiato, para lo que no toma
medicación. Intervenido de 2 hernias inguinales y colecistectomizado.
Exploración física Paciente con buen estado general. Sin disnea en reposo.
Auscultación pulmonar: 16 respiraciones por minuto; roncus en ambos campos pulmonares. Auscultación cardiaca: rítmica, con 84 latidos por minuto. Abdomen: No megalias. Extremidades: No edemas.
EPOC
EPOCTipo A: Pink Puffer
Predomina la disnea. Escasa tos. Gases en sangre
normales. Suelen ser delgados. Ruidos pulmonares
alejados. Rx. Torax: signos de insuflación Pulmonar.
Disminución de la vascularización.
Tipo B: Blue Bloater
Predomina la tos crónica, con abundante producción de
esputo. Disnea leve. Pacientes obesos y cianóticos.
Presentan roncus y sibilancias. Rx torax: aumento de la
trama intersticial
EPOC
EVOLUCIÓN:
Estadio I: asintomático (20-30 años), el VEF1 se
reduce progresivamente.
Estadio II: VEF1 entre 35-50% del esperado,
disnea de esfuerzo.
Estadio III: VEF1 menor al 35%, paciente inválido
respiratorio, disnea, restringe todas las
actividades.
EPOC - Etiología
Prevalencia de tabaquismo en pacientes que concurren a Hospital El Carmen
3928
33
Fumadores Ex-fumadores No Fumadores
E.P.O.C
La edad de comienzo del tabaquismo, en nuestro país, es de 14 años. La edad de consumo regular es de 18 años.
El 83 % de los fumadores comienza su adicción antes de los 20 años.
EPOC
E.P.O.C
El 90 a 95 % de la EPOC es secundaria a tabaquismo.
El tabaquismo es la principal causa de muerte ligado a enfermedad cardiaca, cáncer y EPOC.
La prevalencia de tabaquismo es de 25 a 37 % de la población general en nuestro país.
Anatomía patológica
Bronquios
Aumento proporción glándulas mucosas, engrosamiento capa muscular, infiltrado inflamatorio submucoso, atrofia cartilaginosa
Engrosamiento de la pared y reducción de la luz de la vía aérea. Aumento del espesor de la capa glandular
Anatomía patológica
Bronquiolos
Aumendo de células caliciformes, metaplasia de cél escamosas, infiltrado inflamatorio (neutrófilos, linfocitos T, macrófagos
Engrosamiento pared, distorsión y estrechamiento de la luz bronquiolar
Anatomía patológica
Parénquima pulmonar. (Enfisema)
Enfisema centroacinar
La zona central del acino - bronquiolos respiratorios y conductos alveolares- están destruidos. Zona periférica intacta - alvéolos + frecuente, afecta fumadores
Enfisema panacinar
Todas las estructuras del acino están destruidas
Déficit α 1 antitripsina
Pulmón afectado homogeneo
Anatomía patológica
Vasos sanguineos pulmonares
Engrosamiento capa íntima
Hipertrofia muscular arterias
Muscularización de arteriolas
Fisiopatologia
Disminución del flujo espiratorio
* Aumento resistencia al flujo aéreoDisminución de la luz bronquial por engrosamiento de la pared
Contracción de la musculatura lisa
Pérdida del soporte elástico del parénquima alveolar
* Disminución de elasticidad pulmonar
* Alteración del intercambio gaseosoDesequilibrio en la relación V/Q
Hipoxemia e hipercapnia
FisiopatologiaAlteraciones Mecánica Respiratoria
Aumento ventilación para intercambio gases mas eficaz
Aumento del Fr o Aumento del flujo inspiratorio
Vaciado incompleto de los alvéolos
Hiperinsuflación dinámica
Presiones pulmonares + al final de espiración (PEEP)
Fatiga del diafragma hipoventilación- hipercapnia
Fisiopatologia
Alteraciones hemodinámicas
Aumento Presión arteria pulmonar
Corazón pulmonar
Clínica
Tos y espectoración– ↑ con la edad y años de exposición al tabaco– Tos crónica, se intensifica por la mañana al
levantarse.– Esputo blanquecino, se expulsa en la 1ª hora
de la mañana. Infecciones bronquiales
– + propensos.– ↑ tos y espectoración.– Cambios características del esputo.
Clínica
Disnea– Síntoma + característico– Se correlaciona con el grado de
obstrucción al flujo aéreo Sibilancias Anorexia y pérdida de peso (avanzado) Hemoptisis
– Escasa cantidad– Presente infección bronquial
Examen Físico
Taquipnea Hiperinsuflación torácica Uso músculos respiratorios accesorios Respiración paradójica Movimiento hacia adentro de la pared abdominal
superior Timpanismo MV disminuido Espiración prolongada Roncus y sibilancias
Exámen Físico
Ruidos cardíacos atenuados Refuerzo del 2º tono pulmonar Soplos insuf tricuspídea o pulmonar ( sobrecarga
derecha) Sigmos indicativos de cor pulmonare
– Elevación pulso yugular– Hepatomegalia– Edema periférico
EPOC Practicas de diagnostico
GASES EN SANGRE
RX
TAC
HEMOGRAMA
CULTIVO DE ESPUTO
DOSAJE DE ALFA 1 ANTITRIPSINA
ECG
ECOGRAFIA
ESTUDIO FUNCIONAL RESPIRATORIO
EPOC (caso clínico)¿Qué opinión merece el cuadro de este
paciente?
El cuadro parece compatible con una agudización o exacerbación de su EPOC.
Estas agudizaciones se caracterizan por una modificación de los síntomas de base del paciente, con un aumento de la disnea como síntoma principal.
EPOC (caso clínico)¿Cuál es la incidencia de las
agudizaciones?
La incidencia entre 1 y 4 de estos procesos al año.
El 80% de los pacientes con EPOC tienen en un año por lo menos una agudización. Predominio en los meses de invierno.
EPOC (caso clínico)¿Existen factores de riesgo para una
agudización?
Los pacientes que tienen una mayor alteración funcional.
Los que tienen comorbilidades, preferentemente cardiológicas.
El mal estado del aparato odonto-estomatologco favorece infecciones respiratorias.
EPOC (caso clínico)¿Cuáles son las causas de una
agudización?Las infecciones pueden originar el 50% de estos cuadros, la tercera parte tienen un origen vírico.
El fallo o descompensación cardiaca.
Los problemas ambientales (inhalación de sustancias contaminantes y la variación climática).
Tromboembolismo pulmonar.
Drogas (hipnoticos y sedantes),
Alteraciones nutricionales.
Multifactorial.
EPOC (caso clínico)¿Cuándo sospechamos que una
agudización es infecciosa?
La sospecha ha de ser siempre clínica:
• Aumento de su disnea, junto con • Aumento del esputo y con un • Esputo amarillo o verdoso. • Ademas de otros sintomas como fiebre, astenia, analítica con leucocitosis y desviación izquierda, etc.
El aumento de disnea, que es el síntoma principal de una agudización, si se da de forma aislada no es sinónimo de infección.
EPOC (caso clínico)¿Cuáles son los microorganismos
causantes de agudización?
• Haemophilus influenzae es el agente bacteriano hallado en mayor número de casos.
• Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis.
• Los virus pueden originar hasta la tercera parte de los casos
• Los microorganismos atípicos como Mycoplasma pneumoniae y, sobre todo, Chlamydia pneumoniae, pueden originar entre el 5 y 10%.
EPOC (caso clínico)¿Cuáles son los microorganismos
causantes de agudización?
• Las bacterias Gram negativas, como las enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa, se dan fundamentalmente en pacientes que tiene una importante alteración funcional. En estos últimos pacientes pueden causar hasta el 20-25% de las agudizaciones.
• P. aeruginosa es también una causa importante de agudización en pacientes con bronquiectasias, así como en los que han tenido más de 4 exacerbaciones en el último año.
EPOC (caso clínico)¿Cuál sería la causa de la agudización
del paciente del caso clínico?
Por los datos que se refieren en la historia, parece que la causa más probable es una causa infecciosa, ya que el paciente tiene un esputo amarillo con aumento de la expectoración y con disnea. Se trata de un paciente que tiene un FEV1 > 50%, que en el último año tuvo 2 agudizaciones, y que tampoco tiene otras comorbilidades importantes, por lo que lo más probable es que los agentes productores de este cuadro sean H. influenzae, S. pneumoniae y M. catarrhalis.
EPOC (caso clínico)¿Habría que emplear pruebas
complementarias en este paciente?
Radiografía de torax, ya que el paciente puede tener una causa distinta a la agudización bronquial infecciosa, por ejemplo: un fallo cardiaco con edema agudo de pulmón, o un neumotórax.
Espirometría cuando el paciente ha vuelto a una situación clínica de estabilidad, no se debe realizar de rutina en todo paciente EPOC, que presenta una agudización sin datos de gravedad.
¡¡Gracias!! .... por NO fumar
