EPIDEMIOLOGÍA, PATOGENIA y TESTEO DEL HIV … · atención ( test rápido y nuevos algoritmos)...
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J.Q - 2006 3
SIDA INFECCION ASINTOMATICA
Historia natural de la infección por HIV-1
Deterioro progresivo del sistema inmune
Infecciones oportunistas Neoplasias
• Media 10 años
• 5% 2-3 años
• 19% 5 años
• 20% 20 años
• 5% sin desarrollar enfermedad
J.Q - 2006 4
SIDA INFECCION ASINTOMATICA
Historia natural de la infección por HIV-1
Deterioro progresivo del sistema inmune
Infecciones oportunistas Neoplasias
• Media 10 años
• 5% 2-3 años
• 19% 5 años
• 20% 20 años
• 5% sin desarrollar enfermedad
Prevalencia HIV en HSH
13.8% (2000-2001) 7.5% (2003-2004)* 10.3% (2006-2008)* 17.3% (2007-2009)
Incidencia de HIV en HSH
6.7% (2000-2001) (Detune) 3.9% (2003-2004) (cohorte) 6.36% (2006-2008) (Detune) 4.53% (2007-2009) (Detune)
* No incluye individuos que se reportaban como HIV positivos
J.Q - 2006 17
2,6 millones 95-100 a 1-150 Hemoderivados, parenteral
Sanguíneo
480.000 1-10 a 1-20 Sangre materna (intrauterina)
Cito y sinciciotrofoblasto
Vellosidades coriónicas
Placenta
3,9 millones 1,5 millones
960.000
960.000
1-20 a 1-300 1-2500
1-5 a 1-10
1-5 a 1-10
Semen Semen, sangre materna y secreciones (intra-parto) Leche materna
Columnar variado
Recto Tracto superior
Tracto intestinal
10,2 millones 1-700 a 1-3000 Secreciones y descamaciones cervico-vaginales y rectales
Escamoso Columnar estratificado variado
Prepucio Uretra Otros
Tracto genital masculino
12,6 millones 1-200 a 1-2000 semen
Escamoso Escamoso Columnar variado
Vagina Ectocervix Endocervix Otros
Tracto genital femenino
Sitio de invasión Localización
Tipo de epitelio
Medio de transmisión
Probabilidad de transmisión por
evento de exposición
Casos estimados
mundialmente
Número de casos estimados de infección por HIV en relación al sitio de invasión
J.Q - 2006 18
2,6 millones 95-100 a 1-150 Hemoderivados, parenteral
Sanguíneo
480.000 1-10 a 1-20 Sangre materna (intrauterina)
Cito y sinciciotrofoblasto
Vellosidades coriónicas
Placenta
3,9 millones 1,5 millones
960.000
960.000
1-20 a 1-300 1-2500
1-5 a 1-10
1-5 a 1-10
Semen Semen, sangre materna y secreciones (intra-parto) Leche materna
Columnar variado
Recto Tracto superior
Tracto intestinal
10,2 millones 1-700 a 1-3000 Secreciones y descamaciones cervico-vaginales y rectales
Escamoso Columnar estratificado variado
Prepucio Uretra Otros
Tracto genital masculino
12,6 millones 1-200 a 1-2000 semen
Escamoso Escamoso Columnar variado
Vagina Ectocervix Endocervix Otros
Tracto genital femenino
Sitio de invasión Localización
Tipo de epitelio
Medio de transmisión
Probabilidad de transmisión por
evento de exposición
Casos estimados
mundialmente
Número de casos estimados de infección por HIV en relación al sitio de invasión
J.Q - 2006 21
Virus R5 • Utiliza el co-receptor CCR5 • Fenotipo no inductor de sincicios • Variantes responsables de la transmisión • Prevalecen en la infección temprana
Virus X4 o “dual trópico” • Utiliza el co-receptor CXCR4 • Fenotipo inductor de sincicios • Emergen en enfermedad avanzada • Se los asocia con la progresión al SIDA
• Principal sitio de producción, persistencia y patogénesis
• Producción de 109 – 1010 virus/día (con alta tasa de mutación)
• Muerte diaria de 10 a 100 millones de células CD4+
infectadas y activadas • 1-100 millones de células T CD4+ infectadas en
estado de reposo y un importante pool (5-50,000 millones) de viriones en complejos inmunes unidos a células foliculares dendríticas
LA INFECCIÓN EN TEJIDO LINFOIDE
Principales eventos
patogénicos (en huésped no tratado)
Fauci A, Nature Medicine (2003) 9:839.
Establecimiento en tejidos linfoides
Viremia masiva y diseminación sistémica
Respuesta inmunológica Específica anti-HIV
Douek, Top HIV Med 15:114, 2007
Depleción de células T CD4+ de memoria en mucosas en la infección aguda
sangre Nódulos mesentéricos
Nódulos inguinales yeyuno
Días post-infección
Casi el 70% de los LT CCR5+ CD4+ de
memoria se encuentran aquí !
20m
l
Brenchley JM, et al. Nat Med. 2006;12:1365-1371.
EVIDENCIAS DE TRANSLOCACIÓN MICROBIANA
Incremento de LPS y ADN bacterianos en plasma de individuos HIV+
Brenchley JM, et al. Nat Med. 2006;12:1365-1371.
Pérdida de linfocitos Th17 en mucosa intestinal
Th17: Importante rol en la inmunidad antibacteriana y fúngica
Brenchley JM, et al. Nat Med. 2006;12:1365-1371.
El incremento de CD14 soluble en plasma indica la activación crónica de monocitos y macrófagos por parte del LPS
Diagnóstico
Métodos indirectos. Métodos directos.
ADULTOS NIÑOS (18 meses)
Anticuerpos Virus
ELISA Aglutinación Cultivo Agp24 PCR
WB
CONSENTIMIENTO (Ley nacional)
Test de Screening
Test de Confirmación
(En 2 muestras preferentemente TEMPRANAS)
Diagnóstico de la infección por HIV Mayores de 18 meses
Detección cualitativa de anticuerpos séricos específicos
Situaciones especiales: Uso de Técnicas de biología molecular • Diagnóstico de la infección perinatal (hasta 18 meses de edad). • Infección primaria en adultos (debe ser considerado en forma criteriosa.)
Desde 1985 …
(1985) Serología: Tamizaje y confirmación
AÑOS DESPUÉS…
DIAGNÓSTICO
(2012) Serología: Tamizaje y confirmación….
WESTERN BLOT
Criterio de interpretación
Positivo: 2/3 bandas mayores (gp160/120, gp41, p24) Indeterminado: No cumple criterio de positividad Negativo: Ausencia de bandas del HIV-1
CDC/ASTPHLD
gp160
gp120
p68p55p53
gp41-45
p40
p34
p24
p18
p12
gp160
gp120
p68p55p53
gp41-45
p40
p34
p24
p18
p12
gp160
gp120
p68p55p53
gp41-45
p40
p34
p24
p18
p12
temprana Reciente / establecida
avanzada
Patrones de WB
Diagnóstico tardío en personas con VIH según sexo en Argentina
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
2001-2003 2004-2006 2007-2009
Sin criterio de sida Con criterio de sida
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
2001-2003
2004-2006
2007-2009
Sin criterio de sida Con criterio de sida
Varones Mujeres
El 30% de los varones se diagnostica con criterios de sida
Diagnósticos tardíos en Argentina según sexo y región
2001-2003 2007-2009 Varón Mujer Varón Mujer Tempra
no Tardío Tempra
no Tardío Tempra
no Tardío Tempra
no Tardío País 76.2% 23.8% 85.4% 14.6% 73.0% 27.0% 85.9% 14.1% CABA 82.5% 17.5% 87.7% 12.3% 80.5% 19.5% 89.2% 10.8% GBA 73.4% 26.6% 85.7% 14.3% 70.5% 29.5% 84.7% 15.3% Centro 75.6% 24.4% 85.5% 14.5% 71.6% 28.4% 87.2% 12.8% NOA 67.8% 32.2% 79.3% 20.7% 68.1% 31.9% 83.6% 16.4% NEA 73.1% 26.9% 85.3% 14.7% 77.7% 22.3% 85.1% 14.9% Cuyo 73.6% 26.4% 78.6% 21.4% 57.4% 42.6% 83.2% 16.8% Patag 77.0% 23.0% 83.3% 16.7% 76.7% 23.3% 86.2% 13.8%
Estadio % mujeres % hombres SRA 1,9 1,8 Asintomático 64,1 46,4 Sintomático no sida 11,4 12,9 Sida 15,0 28,3 Desconocido 7,7 10,6 Total 100 100
Distribución de las notificaciones según sexo y estadio clínico al momento del diagnóstico CABA 2010-2011
27%
41%
Coordinación Sida GCABA
Diagnóstico tardío = 34%
Distribución de casos según nivel de CD4+ al momento del diagnóstico en hombres y mujeres- CABA 2010-2011
% hombres % mujeres % total
200 ó < 37,0 20,9 32,5
201 - 349 23,7 22,4 23,3
350 - 499 17,9 32,8 22,1
500 ó > 21,4 23,9 22,1
100,0 100,0 100,0
58.8%
80%
Perfil de las personas con diagnóstico reciente de VIH en la CABA
54%
46% le ofrecieron test VIHno le ofrecieron test VIH
OFERTA DE TEST DE VIH A LAS PERSONAS QUE TUVIERON AL MENOS UNA CONSULTA A SERVICIOS DE
SALUD EN EL AÑO PREVIO AL DIAGNÓSTICO
N = 206
Dra. A Duran y col, Estudio CABA, 2011
D. Dilernia y col. Medicina, 2011 D. Dilernia y col 2013 PLoS ONE 8 (1) , art. no. e53193
ESTRATEGIAS
Ampliar la oferta activa desde los servicios de salud más allá de la condición de embarazo
Incorporar herramientas para facilitar el acceso al diagnóstico en el primer nivel de atención ( test rápido y nuevos algoritmos)
Diagnosticar y testear no es lo mismo.
En los centros de salud o testeo el objetivo es distinguir individuos no infectados de aquellos que requieren evaluacion médica.
En los laboratorios clinicos se busca que el diagnóstico sea lo mas preciso posible.
Algoritmos y escenarios.
A1
A1 +
Positivo Preliminar para Ac. HIV-1.
Nueva muestra para estudios suplementarios
A1-
Negativo para Ac HIV-1
Algoritmo1. Tamizaje con Único TR
Algoritmo 2. Tamizaje con dos TR en Serie
A1
A1+
A2
A1+/A2+
Positivo Presumtivo para Ac. HIV-1/2.
Seguimiento medico y estudios suplementarios.
A1+/A2-
Resultado Inconcluso. Requiere en una visita
posterior y estudios suplemntarios.
A1-
Negativo para Ac. HIV-1/2
• SA1=o> SA2 ambos en sangre. •Esta reportada un aumento de la E 99,87% -100%. • E>99%,prev:0,1%,VPP>90%. • E>99%,prev 1%,VPP>98% •E:98%, prev:0,5%, VPP>90%
Algoritmo 3. Combinacion de dos inmunoensayos para HIV-1/2
A1
A1+
A2
A2+
Positivo Presumtivo para Ac. HIV-1. Seguimiento medico y de laboratorio con Carga viral y CD4.
A2 -
Inconcluso para Ac. HIV-1.
Nueva muestra para WB , Carga viral y CD4. S seguimiento medico.
A1-
Negativo para Ac. HIV-1
• A1:EIA 4G • A2: EIA 4G de distinto formato o TR. •La combinacion de 2 ensayos aumenta el VPP a 99,6% .
Algoritmo 4. Inmunoensayo para HIV-1/2 con ensayo suplementario molecular
A1
A1+
B
Positivo para Ac. HIV-1
Negativo para Ac. HIV-1
Indeterminado. Nueva muestra y
seguimiento medico
A1-
Negativo para Ac. HIV-1
C
NO DETECTABLE
DETECTABLE.
Positivo para Ac. HIV -1 y Carga viral
• A1: EIE 4G •B: WB •C:CV •93-97% son confirmadas por CV
CONTROLADORES DE ELITTE. LTNP
DIAGNÓSTICO TARDÍO • Diciembre 2004 empieza el Protocolo para evaluar Resistencia en niños con Dx reciente de HIV
• Hasta Dic 2009 ingresaron 127 niños al estudio
• 87 de ellos fueron diagnosticados después del año de vida
31%
69%
< 1 > 1
1-5 años: 35 6-14 años: 52
Edad promedio: 7 años (r: 1,1 – 14 años) Edad (años)
70%
Es importante definir, en niños, el diagnóstico antes de los 3 meses.
Toma de muestra recomendada: al nacer, al mes, a los dos meses
En los casos de 3 PCR negativas , serología después de los 18 meses.
Ante la no disponibilidad de PCR. Se debe hacer carga viral. Frente a una PCR Positiva, se recomienda carga viral en la misma
muestra.