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PRINCIPIOS BÁSICOS

T.3

TERAPIA VISUAL

MARCEL BARTUMEUS BACARDIT

Copyright © de esta edición: ICR, UB y Fundación Josep Finestres

MÁSTER EN ENFERMERÍA OFTALMOLÓGICA

MÓDULO 1. PRINCIPIOS BÁSICOS TEMA 3. TERAPIA VISUAL

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ÍNDICE

1. Introducción T3.3

2. Lentes T3.7

3. Prismas T3.7

4. Oclusión T3.8

5. Penalización T3.9

6. Terapia visual activa T3.10

Bibliografía T3.11



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T3.3

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1. INTRODUCCIÓN

Llamamos terapia visual al conjunto de técnicas de reeducación que tiene por objetivo mejorar las habilidades del sistema visual, dejándolo en condiciones óptimas para su funcionamiento.

Según Sheiman y Wick (1994), aunque no todas las alteraciones visuales son susceptibles de ser tratadas mediante entrenamiento visual, gran parte de ellas pueden verse beneficiadas de la realización de ejercicios. En este sentido, la terapia visual activa se muestra efectiva para mejorar las siguientes habilidades visuales:

La agudeza visual: es la capacidad para discriminar los detalles. Su deterioro se relaciona con los defectos refractivos (miopía, hipermetropía, astigmatismo y presbicia o vista cansada), la ambliopía (ojo vago) o las patologías oculares. Excepto en esta última condición, el resto de alteraciones pueden normalizarse mediante terapia visual.

La motilidad ocular: es la habilidad para mover los ojos de manera precisa, suave y en toda la extensión que nos permite nuestra anatomía. Las habilidades de la motilidad ocular incluyen:

• Estabilidad de la fijación: la fijación debe ser resistente a la fatiga y no apreciarse movimientos bruscos de los ojos durante su realización.

• Movimientos sacádicos: cuando se desea variar la atención de un objeto a otro, dentro del campo visual, los ojos realizan un movimiento sacádico para cambiar de fijación: son los movimientos sacádicos de gran amplitud. Durante la lectura de un texto se realizan los denominados movimientos sacádicos de pequeña amplitud, que se intercalan entre las distintas fijaciones para la interpretación del texto leído (grafica).

• Movimientos de seguimiento: son los necesarios para mantener la fijación sobre un objeto que se mueve a una velocidad inferior a 40º/sg. Son los movimientos utilizados en la práctica de un gran número de deportes de pelota.

La mejora de la motilidad ocular mediante terapia visual ha sido comprobada por varios autores (Rounds , Young , Fujimoto et col.) consiguiendo mejoras significativas en la precisión de seguimientos y sacádicos y en la estabilidad de la fijación.



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Fig. 1

• La acomodación : es la habilidad que nos permite ver con nitidez a todas las distancias y realizar cambios bruscos de enfoque del sistema visual.

En condiciones normales, y debido a su profundidad de campo, el ojo enfoca ligeramente por detrás del objeto de interés, viendo claro con el mínimo esfuerzo posible. Cuando el sistema está alterado este enfoque puede realizarse o bien muy por detrás del objeto (insuficiencia de acomodación ) o bien por delante (exceso y espasmo acomodativo ). También puede verse alterada la habilidad para cambiar con rapidez la visión de lejos a cerca o viceversa (inflexibilidad acomodativa ).

Los tratamientos optométricos incrementan la amplitud y la flexibilidad acomodativa y eliminan el espasmo. Según diversos autores (Daum , 1983; Hoffman et col., 1973), la eficacia clínica de la terapia visual para las disfunciones acomodativas puede cifrarse en 9 de cada 10 casos.



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• La visión binocular: es la capacidad para coordinar adecuadamente la alineación de los dos ojos.

Fig. 2

Lo habitual es que ambos ojos se coordinen para fijar un mismo punto, aunque esto no siempre es así. A veces los ojos “apuntan” por delante (endoforia básica, exceso de convergencia e insuficiencia de divergencia ) y a veces por detrás (exoforia básica, insuficiencia de convergencia y exceso de divergencia ).

• Mediante estudios prospectivos y retrospectivos, diferentes autores (Daum , 1986; Vaegan , 1979; Cooper et col., 1983) han mostrado que la terapia visual para anomalías binoculares no estrábicas incrementa la amplitud y la flexibilidad binocular, elimina la supresión y mejora la estereopsis (visión en tres dimensiones).



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En el siguiente cuadro, podemos observar que cualquier alteración oculomotriz, acomodativa o binocular puede beneficiarse de un tratamiento de terapia visual ya sea en primera o segunda opción. Las lentes (adición) y los prismas son las otras estrategias terapéuticas posibles:

Diagnóstico Tratamiento principal Tratamiento

Disfunción oculomotora Terapia visual

Insuficiencia acomodativa Adición positiva Terapia visual

Fatiga acomodativa Adición positiva Terapia visual

Exceso de acomodación Terapia visual

Inflexibilidad acomodativa Terapia visual

Insuficiencia convergencia Terapia visual Prismas

Insuficiencia de divergencia Prismas Terapia visual

Exceso de convergencia Adición positiva Terapia visual

Exceso de divergencia Terapia visual Adición negativa

Endoforia básica Terapia visual y adición Prismas

Exoforia básica Terapia visual Adición y prismas

Vergencias fusionales Terapia visual

Así pues, podríamos clasificar las técnicas para mejorar las habilidades visuales en dos grandes grupos:

Terapia visual pasiva : lentes, prismas, oclusión y penalización

Terapia visual activa : ejercicios visuales



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2. LENTES

Comúnmente, las lentes prescritas en gafa permiten la compensación de los defectos refractivos. Aún así, también se pueden usar para corregir alteraciones tanto acomodativas como binoculares. Lo más habitual es hacerlo en forma de adición positiva, es decir, una prescripción de lentes convergentes no superior a las 3.00 dioptrías que tiene el efecto de relajar la coordinación binocular (para excesos de convergencia) y permitir el enfoque (para insuficiencia y fatiga acomodativa).

3. PRISMAS

Son sistemas ópticos que tienen la capacidad de desviar la dirección de los haces de luz. Se prescriben para la compensación de defectos de la visión binocular, tanto para desviaciones latentes (forias) como manifiestas (tropias o estrabismos). Como en el caso de las lentes, van prescritos en gafa.

Lo más habitual es prescribir la cantidad de prisma necesario que compense la desviación binocular existente (prisma corrector). Aún así, existen diferentes técnicas que tienen un efecto terapéutico más que corrector, de forma que una vez el prisma consigue su objetivo, deja de ser necesario:

Prisma parcial o de ayuda : se prescribe para permitir la fusión sensorial de ambos ojo durante la terapia con el objetivo de disminuir su potencia hasta quitarlo cuando el sistema llega a compensar por sí sólo la desviación ocular.

Prisma hipercorrector : para el tratamiento de las alteraciones sensoriales como la correspondencia sensorial anómala, sobretodo en endotropias.

Primas gemelos : modifican la percepción espacial, corrigiendo la respuesta binocular ante los estímulos visuales. Su uso es recomendado para la estimulación periférica, el control de miopía y la inestabilidad binocular.

Prismas posturales : para la compensación de aquellas alteraciones visuales que afectan la postura y el equilibrio.



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4. OCLUSIÓN

Descrita por Buffon en 1743, sigue siendo la estrategia habitual para el tratamiento de la ambliopía en niños. El régimen de oclusión no puede generalizarse ya que debe diseñarse según el paciente en función de:

Tipo de ambliopía: en caso de que exista cierto grado de binocularidad (tropias intermitentes) se recomienda un régimen horario, respetando así los períodos de visión binocular para estimular su desarrollo. Si por el contrario, estamos delante de un estrabismo constante y unilateral (de un solo ojo) haremos oclusiones totales y por días, sin permitir la visión simultánea de ambos ojos.

Estado del paciente: la extrema plasticidad de los niños más pequeños hace que una oclusión muy prolongada de forma constante pueda derivar en ambliopía secundaria del ojo director. Una regla para controlar este hecho sería tapar el ojo director tantos días como años tenga el paciente y permitir un día o bien sin parche o bien ocluyendo el ojo amblíope.

Nivel de agudeza visual (AV) y necesidad del paciente: recomendamos oclusión directa (del ojo director) en edades escolares y horarios lectivos cuando la AV del ojo ambliope ha superado el 60%. Por debajo de esta AV, la oclusión puede dificultar seriamente su desarrollo en el aula.

Aún así, cada día son más los estudios que no encuentran diferencias significativas entre el régimen de oclusión clásico y otras pautas más suaves. En este sentido, las conclusiones del Pediatric Eye Disease Investigator Group (PEDIG) invitan a un cambio de mentalidad sobre la intensidad en las pautas de oclusión, asegurando que no existen diferencias entre una oclusión total o una parcial de 6 horas, tanto en ambliopias moderadas como severas. Si además añadimos ejercicios de terapia visual activa podemos reducir a 2 horas el tiempo de oclusión sin comprometer la efectividad del tratamiento.

La mejora de la AV en un tratamiento de oclusión no se produce de forma lineal. Por este motivo aconsejamos no abandonar el tratamiento hasta llegar al 100% de visión o después de 6-8 semanas sin mejora. Este tiempo de prudencia (relativamente corto) responde a la típica evolución que padece el ojo amblíope, siempre mayor en las primeras semanas. En este sentido, sabemos que ante un tratamiento de 6 meses, el 42% de la mejora ocurrirá a la séptima semana y el 77% al cuarto mes.



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5. PENALIZACIÓN

Es menos potente que la oclusión y consiste en generar una imagen borrosa en el ojo dominante a través de distintos sistemas (hiper o hipocorrección con lentes, aplicando laca, filtros o esmeril a las gafas o con fármacos). Por regla general, se utiliza cuando la agudeza visual del ojo ambliope ha superado el 60-70% de visión, con la finalidad de conseguir una fase binocular (estimulación monocular en condiciones binoculares).

Una de las ventajas que tiene frente a la oclusión es la posibilidad que tenemos, tal y como muestra el siguiente cuadro, de penalizar en función de la distancia:

Penalización Ojo dominante Ojo ambliope

Addición de -4.00 a -12.00 dioptrías + atropina Refracción exacta

Total Laca, flitros... Refracción exacta

De cerca Refracción exacta + atropina Refracción exacta o

hipercorrección de +3.00 dioptrías

De lejos Hipercorreción de +3.00 dioptrías Refracción exacta

Otra ventaja de la penalización en frente la oclusión (sobre todo con el uso de fármacos) es que el cumplimiento terapéutico es mayor. A pesar de las distintas opciones farmacológicas, la atropina se ha mostrado como una de las soluciones más eficaces, quizás menos efectiva a corto plazo, pero dando resultados similares a los de la oclusión a largo plazo. La levodopa fue una de las alternativas utilizadas hace unos años frente a la atropina, pero se desestimó por el hecho de conseguir mejoras transitorias que no iban más allá de las tres semanas.

De la misma forma que pasaba con la oclusión, también las pautas de penalización pueden ser más suaves sin que esto signifique un menor rendimiento en el tratamiento. Como afirma el PEDIG en uno de sus estudios, la administración de atropina podría hacerse, en vez de cada día, sólo el fin de semana, cosa que aún aumenta ligeramente el efecto recuperador de la AV (52% de mejora contra el 47%)



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6. TERAPIA VISUAL ACTIVA

Como ya hemos visto con anterioridad, muchas disfunciones del sistema visual no tienen tratamiento farmacológico ni quirúrgico alguno ni pueden solucionarse con sistemas pasivos de terapia visual. En estos casos, la terapia visual activa, es decir, los ejercicios visuales, son la opción más indicada. Su potencial va más allá de ejercitar los músculos del ojo. Es un proceso terapéutico que incide en la maduración sensorio motriz del sistema visual para facilitar su adaptación a las exigencias del entorno.

Cualquier programa de terapia visual se compone de dos partes: la parte más mecánica consiste en un conjunto de ejercicios que los pacientes realizan en casa (10-15 minutos al dia). Este trabajo se complementa con el aprendizaje y la automatización de las habilidades entrenadas cuya adquisición se realiza en el gabinete optométrico bajo la supervisión del profesional, permitiendo que los avances conseguidos se mantengan en el tiempo.

Tanto niños como adultos son buenos candidatos a mejorar sus habilidades visuales mediante entrenamiento. Según algunos autores, los primeros, además, pueden mejorar su rendimiento escolar después de un tratamiento debido a la relación directa que existe entre la visión y el aprendizaje tal y como demuestra un estudio de la fundación Instituto de las Ciencias Visuales de Madrid donde se afirma que el 30% del fracaso escolar tiene su origen en un problema visual.

Fig. 3

En cuanto a los adultos, no existe límite aparente de edad para recuperar las alteraciones del sistema visual. En el caso de la ambliopía, por ejemplo, algunos estudios concluyen que una recuperación visual significativa puede conseguirse hasta los 18 años (PEDIG, 2004) y en personas mayores (Chen, P.L et col. 2008) con un tratamiento adecuado. También Wick (1997) y Cohen (1984) aseguran que los resultados de las anomalías binoculares en pacientes présbitas son excelentes.

La experiencia clínica refuerza estas afirmaciones i nos confirma que la recuperación de las habilidades visuales no va en función de la edad del paciente sino de la tipología de la afectación, de forma que la edad, aún ser un factor determinante para el pronóstico no puede ser nunca un argumento válido de exclusión para el tratamiento.



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BIBLIOGRAFÍA

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Environment

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