Envejecimiento y Duelo

Dr. Juan Jerez Navarrete Instituto Nacional de Geriatría

2017

Generalidades:

�  “Vivir implica pasar por una sucesión de duelos”. (L. Grinberg)

�  Las pérdidas definitivas de seres queridos son quiebres en las etapas de nuestra vida.

�  Las etapas de la vida y del duelo se interrelacionan, condicionan y determinan mutuamente.

�  La pérdida de un ser querido nos acerca y enfrenta a nuestra propia muerte

Envejecimiento:

�  Etapa caracterizada por la acumulación de pérdidas tanto internas como externas

�  “Un anciano es alguien que tiene muchos muertos ante si”. “ En la ancianidad, los duelos por los parientes o amigos de la misma generación hacen perder una parte del pasado compartido” La vejez, S. de Beauvoir

Envejecimiento y estrés:

�  Acontecimientos menos modificables

�  Estrategias más maduras (pasivas)

�  El impacto estresante de cualquier acontecimiento es menos intenso, si es previsto a dicha edad (a tiempo)

Envejecimiento y cambios: �  Internos:

- Pérdida de la salud

- Pérdida de la funcionalidad

- Pérdidas simbólicas

�  Externos:

- Jubilación

- Viudez

Cambios externos predecibles en el AM:

�  Jubilación

�  Viudez:

- Experiencia de la pérdida de la pareja de toda una vida

- Cambia radicalmente el modo de vida

- Acontecimiento que obliga a afrontar cambios internos y externos

- Acercamiento a la muerte

Viudez y consecuencias:

�  Vulnerabilidad económica

�  Pérdida de la sexualidad

�  Soledad

Características en el AM: �  Asociación con duelos y pérdidas múltiples (físicas,

empleo, casa, etc) à Menor elaboración vs mayor experiencia

�  Experiencia adquirida à Más conocimientos por el aprendizaje de la vida: visión más sosegada y flexible

�  Diferencia generacional à Educados para no mostrar emociones, lo que dificulta la elaboración

Características en el AM: �  Las relaciones perdidas son más largas y difíciles

de reemplazar

�  Dependencia en el matrimonio à Ajuste posterior más difícil, con adquisición de nuevos roles �  Peor en hombres y en discapacidad física �  Pueden hacerse más dependientes de los hijos por un

tiempo (transición).

�  Mayor conciencia de la muerte personal à Ansiedad existencial

Características en el AM: �  Aislamiento y red social reducida à Sensación de

soledad más intensa y mayor importancia de grupos de apoyo

�  Cambio de domicilio à Dudas sobre la propia identidad y del vínculo con el fallecido

�  Enfermedad prolongada à Muerte como un alivio (cuidador agotado) o con mayor culpa (por haberla deseado) (Duelo anticipatorio o pre-duelo)

Duelo por muerte de seres queridos:

�  Acontecimiento estresante a afrontar

�  Se vivencia con dolor y sentimiento de soledad

�  Nos acerca a la muerte

Estudios del duelo:

�  ¿Qué se siente después de una pérdida?

�  El duelo sigue un curso predecible?

�  ¿Qué factores son predecibles de la elaboración de un duelo?

Definición de duelo: �  Proceso de adaptación emocional frente a una

pérdida, de diversos tipos: �  Muerte de un ser querido �  Término de una relación �  Fin de la vida laboral �  Diagnóstico de una enfermedad terminal �  Pérdida de una parte del cuerpo o de una función, etc.

�  Es una reacción natural, normal y esperable, que varía según la perspectiva del valor que cada uno le da a lo perdido �  Es una vivencia personal, instransferible y dinámica �  Varía según el contexto cultural

Elaboración del duelo: �  Proceso psicológico que culmina con la aceptación

de la nueva realidad

�  Duración promedio: 6-12 meses �  Ocurre en el 70% de los duelos:

- 45% en pocas semanas - 43% en 18-24 meses - 12% en más tiempo

Manifestaciones del duelo: �  Cognitivas: pensamientos recurrentes del fallecido,

autorreproches, sensación de indefensión, desesperanza, sensación de irrealidad, problemas de memoria y concentración

�  Afectivas: tristeza, ansiedad, culpa, rabia, anhedonia y soledad

�  Conductuales: llanto, intranquilidad, letargia, aislamiento

�  Físicas: anorexia, insomnio, cansancio físico y quejas somáticas diversas

Manifestaciones del duelo:

�  Síntomas (Lindemann):

- Sentimiento de desdicha

- Labilidad emocional

- Alteración del sueño y del apetito

Manifestaciones del duelo:

- Sensación de no haber hecho todo lo posible

- Ira/irritabilidad

- Aislamiento

- Preocupación por la imagen de la persona

Manifestaciones del duelo:

�  Otros síntomas (Parkes):

- Identificación con la pareja

- Negación de la realidad

- Ideas obsesivas por los acontecimientos que rodearon la muerte

- Búsqueda de la persona

- Despersonalización/ crisis de identidad

Etapas del duelo:

�  Primera: estado de choque emocional intenso con manifestaciones fisiológicas.

�  Segunda: estado depresivo. Es la etapa central y más larga.

�  Tercera: reorganización o restablecimiento

Etapas del duelo (Bowlby): 1. Aturdimiento o shock:

�  Confusión, incredulidad y dificultad para comprender y aceptar lo ocurrido

2. Anhelo y búsqueda de la persona perdida: �  Nostalgia, angustia e hipervigilancia, asociado a

deseos de reunirse con el otro.

�  Sensación de abandono, miedo y enojo. �  Recuerdos del fallecido y de las circunstancias de la

muerte.

Etapas del duelo (Bowlby) 3. Desorganización y desesperación

�  Hay clara conciencia de la pérdida

�  Tristeza, anhedonia y sensación de soledad

4. Reorganización �  Aceptar la pérdida a nivel cognitivo y emocional �  Modificar el vínculo con el fallecido

�  La vida vuelve a tener significado

Actividades del duelo (Worden):

�  La persona que ha perdido un objeto de apego debe resolverlo en forma activa

1. Aceptación de la realidad de la muerte 2. Experimentación del pesar y otras emociones

3. Aceptación de la nueva vida 4. Reanudación la nueva vida

Factores que determinan la vivencia del duelo:

�  Muerte a tiempo/destiempo

�  Pérdida predecible/impredecible

�  Forma de morir

�  Salud física y/o mental

Factores que determinan la vivencia del duelo:

�  Historia de pérdidas anteriores

�  Autoestima y personalidad

�  Tipo y calidad de la relación con la persona fallecida

�  Apoyo psicosocial

Factores determinantes del duelo:

�  Personales: �  Edad �  Sexo �  Personalidad �  Experiencias previas de duelo �  Reacciones frente a pérdidas pasadas

�  Relación con el fallecido: �  Tiempo y calidad de vida con la pareja

�  Ambientales: �  Tiempo de preparación de la muerte �  Apoyo psicosocial �  Oportunidades vitales

Factores protectores de la vivencia de duelo:

�  Fortaleza del yo

�  Resistencia emocional

�  Capacidad de adaptación

�  Entorno acogedor

Síntomas predecibles de duelo patológico:

�  Autorreproches

�  Sentimientos de culpa

�  Ira contra sí mismo

Síntomas depresivos en el duelo normal:

�  Dolor relacionado con gatillantes que recuerdan al fallecido: �  Tristeza, llanto y nostalgia, con sensación de vacío o

pérdida �  Rabia de corta duración y hacia los responsables de la

muerte �  Angustia por mayor conciencia de la muerte personal �  Se puede asociar a emociones positivas

�  Menor frecuencia de: �  Enlentecimiento psicomotor (hay inquietud subjetiva) �  Baja autoestima �  Ideación suicida (a veces para morir en reemplazo del

otro) �  Culpa razonable, por lo que se hizo mal o se dejó de hacer

en el período de enfermedad. Sin rumiación obsesiva.

Síntomas depresivos en el duelo normal:

�  Déficit funcional transitorio, o si se prolonga es leve

�  Alteración de ritmos biológicos: �  Sueño hasta 1 año �  Apetito y libido hasta 6 meses

�  Evolución es fluctuante y varía en cada individuo

�  Menor frecuencia de antecedentes familiares o personales de depresión

�  No se recomienda el uso de fármacos, ya que es necesario atravesar por un período de dolor para lograr la elaboración del duelo

Complicaciones del duelo: �  Depresión

�  Ansiedad generalizada o crisis de angustia

�  TEPT

�  Abuso de OH, tabaco o psicofármacos

�  Eventos cardiovasculares

�  Aumento de mortalidad (mayor en hombres <65 años) �  Hombres: suicidio, accidente, enfermedad CV e infecciones

�  Mujeres: suicidio y DHC

Duelo patológico:

�  La reacción emocional es igual que en el duelo normal, pero más intensa o prolongada en el tiempo

�  Frecuencia: 10-20% de las personas con duelo

Duelo patológico:

�  Manifestaciones:

- Anhelos intensos por la persona

- Evitación de recuerdos

- Tristeza profunda

- Enojo

- Aislamiento

Tipos de duelo complicado: �  Duelo crónico:

- Duración excesiva

- Frecuente: en relaciones dependientes o

ambivalentes y ausencia de apoyo psicosocial

�  Duelo exagerado:

- Reacción muy intensa con conductas desadaptativas

Tipos de duelo complicado: �  Duelo inhibido:

- No aceptación de la realidad y negación de la expresión emocional

�  Duelo retrasado:

- Vivencia de duelo luego de una 2º pérdida, con intensidad excesiva

�  Duelo enmascarado:

- Manifestaciones físicas o psiquiátricas o conductas disfuncionales, que no se asociación con la pérdida

Asociación duelo y depresión:

�  La mayoría de las personas en duelo sienten tristeza, pero sólo algunas desarrollan depresión: �  37% al mes, 20% al año y 7% a los dos años �  Predictores principales:

�  estado previo de salud física y mental �  consumo de sustancias �  relación ambivalente/simbiótica

�  DSM 5: el duelo puede incluir síntomas depresivos, que pueden ser normales (comprensibles o apropiados) o pueden reflejar un EDM. Esta definición requiere el criterio clínico, según la historia del individuo y las normas culturales

Depresión asociada a duelo: �  Baja autoestima y autodesprecio

�  Culpa sobre temas más allá de lo relacionado con la muerte

�  Enlentecimiento psicomotor importante

�  Mayor deterioro funcional

�  Ideación suicida y deseos de unión con el fallecido

�  Sentimientos de haber hecho algo que ha provocado la muerte del ser querido

�  Experiencias alucinatorias diferentes al ver u oír al fallecido

Tratamiento del duelo complicado:

�  Uso de antidepresivos puede atenuar los síntomas depresivos, pero no aminoran la severidad del duelo

�  Se recomienda psicoterapia específica para el duelo complicado: cognitivo conductual y constructivista

�  Grupos de autoayuda pueden ser útiles

�  Consejería y asesoramiento

T. de duelo complejo persistente (DSM-5):

�  Síntomas persistentes por al menos 1 año después de la muerte de alguien cercano, que provocan malestar significativo o disfunción. Inconsistente con el contexto cultural, religión o edad.

�  Al menos 1 de los síntomas siguientes: �  Anhelo persistente del fallecido �  Pena y malestar emocional intenso �  Preocupación sobre el fallecido

�  Preocupación sobre las circunstancias de la muerte

T. de duelo complejo persistente (DSM-5):

�  Al menos 6 de los síntomas siguientes: �  Importante dificultad para aceptar la muerte �  Incredulidad o anestesia emocional �  Dificultades para recordar de manera positiva al fallecido �  Amargura o rabia �  Valoraciones desadaptativas sobre uno mismo �  Evitación excesiva de los recuerdos de la pérdida �  Deseos de morir para poder estar con el fallecido �  Dificultades para confiar en otras personas �  Sentimientos de soledad o desapego de otros �  Sentir que la vida no tiene sentido o está vacía �  Confusión sobre el papel de uno en la vida o de la identidad

propia �  Dificultad para mantener intereses o hacer planes a futuro

Características del duelo por viudez:

�  Estrés psicosocial severo

�  Pérdida del afecto y amor de pareja

�  Disolución parcial de la familia

�  Interrumpe el proyecto de vida

�  Modifica el curso biográfico

Características del duelo por viudez:

�  Sentimientos de soledad y desamparo

�  Demanda apoyo psicosocial

�  Dependencia del apoyo psicosocial

�  Puede representar el inicio de la vejez

Puntos clave: �  Existe una implicancia entre historia de vida,

psicopatología y duelo

�  Los duelos son hitos en la historia de vida

�  Las manifestaciones del duelo pueden ser prolongadas

�  El duelo patológico se presenta en un porcentaje bajo

�  Un duelo puede ser desencadenante de una condición médica

Puntos clave: �  Los factores edad y sexo no determinarían el

proceso de duelo por viudedad

�  Manifestaciones menos intensas inicialmente, pero más prolongadas en el tiempo

�  Pueden ocurrir las mismas complicaciones que en jóvenes �  Menos complicaciones psicológicas y mayor

frecuencia de complicaciones físicas à discapacidad y deterioro cognitivo (Estudio U. de Duke)

Bibliografía �  Asociación Americana de Psiquiatría. DSM-5. 2014.

�  Balk D. The psychology of death and dying in later life. Handbook of the psychology of aging, 8º edition, 2016, 475-489

�  Belsky Janet K. Psicología del envejeimiento. Masson, S. A. 1996

�  Kaplan y Sadock. Sinopsis de Psiquiatía. Ed. Wolters Kluwer, 11º Edición, 2015

�  Miller MD. Complicated grief in late life. Dialogues in clinical neuroscience, vol 14, nº2, 2012

�  Rosenzweig A et al. Bereavement and late-life depression: grief and its complications in the elderly. Annu. Rev. Med. 1997. 48:421-28

�  Tesis “Duelo y Depresión en el adulto mayor”. Ana María Chavez López, Asociación Mexicana de Tanatología. Octubre, 2011

�  Retamal P. Enfermedades del ánimo. Ed. Mediterráneo, 2012

�  Shah SN et al. Late-life bereavement and complicated grief: a proposed comprehensive framework. Aging and Mental Health, vol 16, nº1, January 2012, 39-56