envejecimiento normal y patológico

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Aspectos neuropsicológicos del envejecimiento cerebral normal y patológico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1ºA-24004-LEÓN 1 Aspectos neuropsicológicos del envejecimiento cerebral normal y patológico. Néstor Aller Fernández Ldo en Psicología Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L 2.001-2.002

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Aspectos neuropsicológicos del envejecimiento cerebral normal y patológico

Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1ºA-24004-LEÓN 1

Aspectos neuropsicológicos del envejecimiento cerebral

normal y patológico.

Néstor Aller Fernández Ldo en Psicología Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L 2.001-2.002

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l envejecimiento es un proceso natural de duración variable, pero característicamente homogéneo para cada especie, sobre el que influyen muchos factores condicionantes de los individuos, tanto

genéticos como ambientales.

Este proceso ligado al paso del tiempo, consiste en un progresivo incremento de la vulnerabilidad y disminución de la viabilidad del organismo, asociados con una creciente dificultad en las posibilidades de adaptación y una mayor susceptibilidad a contraer enfermedades, lo que eventualmente les conduce a la muerte.

Hace cuarenta y tres años, Harmon sugirió que los radicales libres podrían participar en los procesos del envejecimiento (Harmon, 1956) Estos radicales libres producidos durante la actividad metabólica fisiológica, parecen ser los causantes de las alteraciones progresivas en la eficiencia biológica de los sistemas regulatorios genéticos. Las evidencias experimentales se multiplican para confirmar que estos, dañan la función celular y que están relacionados con las enfermedades asociadas con la edad como aterosclerosis, artritis, distrofia muscular, cataratas, disfunción pulmonar, varios desórdenes neurológicos, declinación del sistema inmune e incluso el cáncer (Stadtman, 1992; Shigenoga y cols.,1994). El envejecimiento biológico se acompaña de cambios psicofísicos y conductuales más o menos esperables, lo que alentó el uso del término "envejecimiento normal" para diferenciarlo de todas aquellas condiciones que, apartándose de la norma podían entonces considerarse "envejecimiento patológico". Es menester recordar aquí que la normalidad es un concepto estadístico inaplicable cuando el rango de dispersión es muy amplio.

Al igual que en otras etapas de la vida, durante el envejecimiento también existe una mayor prevalencia de enfermedades que le son propias; las denominadas patologías del envejecimiento.Estudios de población en personas mayores muestran una elevada prevalencia de alteraciones sensoriales (visuales y auditivos) y enfermedades crónicas: artritis reumatoide, artrosis, osteoporosis, trastornos cardiovasculares y cerebrovasculares, demencias y en particular la enfermedad de Alzheimer, y trastornos afectivos.

Estas, al igual que otras enfermedades pueden prevenirse y

eventualmente tratarse impidiendo en algunos casos que se manifiesten o, al menos, disminuyan su impacto sobre la salud y la calidad de vida de quienes las padecen. Queda así sin valor el prejuicio que considera que el destino inexorable del aumento de la longevidad del hombre, sea el dolor, la incapacidad física y el deterioro intelectual.

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¿Dónde termina el envejecimiento normal y empieza el patológico?

Cambios cerebrales durante el envejecimiento:

El peso del cerebro decrece con la edad, sobre todo a partir de los 55 años, en igual proporción en ambos sexos. El espesor de la corteza también tiende a disminuir levemente con la edad, sobre todo en regiones frontomediales y temporales superiores (Terry y cols., 1987) aunque el número de neuronas permanece estable entre la sexta y la décima décadas de la vida tanto en la región del surco temporal superior (Gómez-Isla y cols., 1997) como en la corteza entorrinal (Gómez-Isla y cols., 1996) En el curso del envejecimiento y contra lo esperado, no fue posible demostrar pérdida de neuronas en la neocorteza (Terry y cols., 1987) ni disminución de la población neuronal en el núcleo del nervio facial (Van Buskirk, 1945), complejo olivar inferior (Moatamed, 1966), núcleos cerebelosos (Heidary & Tomasch,1969), núcleo coclear ventral (Konigsmark & Murphy, 1970) y núcleo basal de Meynert (Whitehouse y cols., 1983; Chui y cols., 1993)

Se halló en cambio pérdida neuronal en el hipocampo, aunque confinada

al subiculum y al gyrus dentatus, a diferencia de la Enfermedad de Alzheimer donde también hay despoblación celular en la región CA1 (West y cols., 1944) Cualitativamente es posible demostrar disminución del tamaño de las neuronas más grandes (encogimiento), lo que genera un incremento en el recuento de neuronas pequeñas con conservación del número total promedio (Terry y cols., 1987)

Un modesto pero significativo decremento en el número de sinapsis por

unidad de volumen de corteza (Masliah y cols., 1993) que es proporcionalmente mayor que la reducción del número total de cuerpos celulares (Terry y cols., 1991), junto con una leve pérdida de sustancia blanca (Peters y cols., 1996; Silver y cols., 1997) podrían explicar la reducción del consumo global de oxígeno, que alcanza significación estadística en tálamo izquierdo y en áreas neocorticales (Eustache y cols., 1995) y del consumo promedio de glucosa sin que se observen modificaciones significativas en el flujo sanguíneo cerebral.

Esto probablemente se deba a una reducción de la actividad metabólica

del cerebro expresada por una disminución de la síntesis proteica con algunas diferencias entre las distintas regiones (Ingvar y cols., 1985), lo cual simultáneamente explicaría el declive funcional observada en el envejecimiento. Funciones cognitivas y envejecimiento:

De la misma forma que hay una merma evidente en las aptitudes físicas de los individuos a medida que envejecen, también se produce una disminución en su rendimiento intelectual. Los cambios cognitivos se relacionan muy probablemente con la desaferenciación neuronal y la pérdida de arborizaciones dendríticas antes descriptas.

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El envejecimiento suele comportar una pérdida cognitiva que es el reflejo de diversos cambios cerebrales subyacentes. Declinan de forma evidente la memoria,la velocidad de procesamiento mental, la capacidad de concentración, las funciones visuoespaciales, visuoperceptivas, visuoconstructivas y ejecutivas

El lenguaje parece ser la única función preservada. No obstante, el

análisis detallado pone de manifiesto que también se observan problemas en la evocación de nombres, en especial los de más baja frecuencia.

El declive cognitivo no parece depender de la pérdida neuronal

neocortical. Clásicamente se había considerado que la pérdida cognitiva del envejecimiento era atribuible a la pérdida neuronal, que podría alcanzar hasta el 50% a la edad de 95 años en determinadas zonas asociativas. No obstante las avances en técnicas de estereología han demostrado que el número de neuronas corticales está muy preservado incluso en edades avanzadas. La pérdida cognitiva probablemente es debida a la degeneración subcortical, pérdida neuronal en los núcleos grises y degeneración de la substancia blanca. Así, por ejemplo, la pérdida neuronal de la parte compacta de la substancia negra puede contribuir a una forma de envejecer que limite con la enfermedad de Parkinson.

Por otro lado, los factores de riesgo vascular pueden contribuir a la

presencia de leucoaraoisis cerebral que a su vez cause déficit cognitivos tales como disminución de la velocidad de procesamiento mental y déficit en las funciones prefrontales.

Cabe destacar que existe una amplia variabilidad interindividual en el

estado cognitivo de las personas de la tercera edad. La educación, el nivel de actividad y los factores genéticos entre otras, son variables que de un modo u otro influyen sobre las distintas capacidades a lo largo de la vida y determinan su estado en la vejez.

Entre las funciones cognitivas que decaen, la pérdida de memoria es la

que más ha focalizado la atención de los investigadores, probablemente por ser un indicativo de inicio de demencia en especial de la enfermedad de Alzheimer.

La dificultad para evocar nombres, números de teléfono o recordar

dónde se emplazan los objetos constituyen las quejas de memoria frecuentes. Pero también es posible que se relacionen ese menor rendimiento que

se observa en las personas mayores, con la mayor propensión e interferencia por estados depresivos o cuadros de ansiedad subclínicos, factores éstos que afectan directamente la atención, la concentración y la memoria. Deptula y cols.(1993) y Mahieux y cols. (1994) postularon que el declive en la función amnésica puede deberse a falta de práctica en pruebas cognitivas, uso ineficiente de estrategias cognitivas, falta de motivación o disminución en la habilidad para compensar los efectos adversos del estrés emocional.

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Hay también evidencia de una reducción en la capacidad de aprendizaje en las personas mayores, que se debería primariamente a fallos en la consolidación y transferencia de la información desde la memoria de corto plazo a la de largo plazo.

La demostración se ha hecho mediante pruebas de recuerdo libre

inmediato, que aparece ligeramente disminuido y diferido que aparece como normal una vez corregido por el rendimiento en el aprendizaje inicial, comparadas con tests de recuerdo facilitado, de reconocimiento y de impronta o "priming" que tienden a ser normales (Petersen y cols., 1992) y pruebas de memoria prospectiva y de memoria contextual (comprometidas) (Salthouse y cols., 1984; McIntyre & Craik, 1987)

Las dificultades en la memoria a largo plazo, son probablemente

debidas a fallos en la capacidad de acceso a códigos fonológicos (asociación controlada de palabras o "controlled oral word association" más conocido como test de fluencia verbal fonológica) y no a alteraciones en las representaciones semánticas (test de denominación de Boston, test de fluencia verbal por categorías semánticas)

La memoria semántica puede estar incluso incrementada (Eustache y

cols., 1995) La memoria visuoespacial suele estar siempre más comprometida que la verbal (Cullum y cols., 1990; Haaland y cols., 1983) El rendimiento en los subtests de ejecución de la Escala de Inteligencia de Adultos de Weschler (Weschler Adult Intelligence Scale–Revised -WAIS-R) tiende a estar disminuido mientras que los de vocabulario se hallan dentro de rangos normales, quizá debido a: -Una disminución de la capacidad de integración perceptiva, sobre todo cuando es tomada en cuenta la velocidad de respuesta (Botwinick & Storandt, 1973) De hecho está demostrada la disminución en la velocidad de procesamiento de datos demostrable por la prolongación de los tiempos de reacción en la ejecución de distintas pruebas neuropsicológicas (Ferris y cols.,1976) -Una disminución de las habilidades visuoperceptivas y visuoconstructivas, independientemente de la preservación del razonamiento abstracto (Howieson y cols., 1993).La memoria implícita (procedural) indemne y la ausencia de alteraciones gnósicas, práxicas y del lenguaje bastarían por sí mismas para aseverar que las manifestaciones hasta aquí comentadas sólo pueden representar una declinación natural atribuible a la edad.

Las demencias (y sobre todo la enfermedad de Alzheimer) en sus

estadios iniciales, también presentan cambios sutiles en la función cognitiva, pero la pregunta se hace obvia,¿ sería atrevido utilizar este argumento para asegurar que la evolución natural en el envejecimiento lleva inexorablemente a la demencia? .Parece ser que existe una clara difrencia ,tanto cualitativa como cuantitativa en los cambios que se producen entre unos y otros procesos.

Del mismo modo que las alteraciones anatómicas asientan en regiones

distintas e incluyen pérdida de subpoblaciones neuronales, las manifestaciones neuropsicológicas en la enfermedad de Alzheimer exceden las que se observan en el envejecimiento tanto en magnitud como en los componentes de los distintos sistemas que se ven comprometidos. Parece que no son iguales

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el declive cognitivo de la senescencia, que el deterioro cognitivo de la demencia. Perfil neuropsicológico del envejecimeto Lenguaje y envejecimiento

Asociado al envejecimiento, se produce una disminución en la agudeza

auditiva, sobre todo para frecuencias altas. En general, parece que no se altera o se deteriora muy poco la capacidad para denominar por confrontación visual, en cambio las pruebas de fluidez verbal por categoría semántica (decir nombres de animales) o fonética (palabras que empiecen por "F") parecen estar asociadas a la edad, pero debemos tener en cuenta que estas pruebas están influidas por el rendimiento en otras funciones como son atención mantenida, velocidad de procesamiento de información y de producción del habla.

De todos modos, la fluidez verbal semántica parece deteriorarse más

con la edad que la fluidez verbal fonética, lo cual es congruente con cierta degradación de los sistemas de memoria semántica que se produce. La frecuencia de intrusiones y perseveraciones no parecen aumentar.

Se han observado alteraciones en aspectos semánticos de recuperación

de palabras mientras los aspectos fonológicos, léxicos y sintácticos permanecen intactos. Tareas como la recuperación de palabras en tareas de denominación no declinan con la edad cuando el acceso a la información lé-xico-semántica es inconsciente o automática. Esto también explicaría estas diferencias encontradas.

Tampoco se hallan diferencias en vocabulario o capacidad de definir o

explicar. En general, parece que las tareas de procesamiento automático del lenguaje no declinan mientras que el pro-cesamiento deliberado o consciente que requiere un esfuerzo, sí. Habilidades visoperceptivas, visoespaciales, visoconstructivas y envejecimiento

Con la edad, también se producen cambios a nivel visual, con disminución o rendimientos inferiores en agudeza, contrastes espaciales, detección de movimientos, visión de colores, adaptación a la oscuridad, función oculomotora,

Debemos considerar dos tipos de habilidades visoespaciales: de bajo y

de alto nivel. De bajo nivel serian, por ejemplo, la percepción de diferencias entre figuras, orientación de líneas, y de alto nivel sería la rotación mental o la transformación mental de figuras. Otras funciones como la orientación izquierda-derecha1 orientación espacial1 memoria espacial o las habilidades constructivas también tiene un componente visuoespacial.

Parece que las habilidades visoespaciales tienden a declinar con la

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edad, a pesar de que en gran parte debido a la influencia de los sistemas visual, perceptivo y de memoria que además de la velocidad influyen en el rendimiento en las pruebas. A pesar de esto, la discriminación de caras, orientación de líneas, aprendizaje visoespacial. tareas de cognición espacial como la rotación mental se deterioran con la edad.

Si bien las habilidades de construcción de figuras mediante cubos

(subtest de la escala de inteligencia WAlS) prácticamente no se deterioran con la edad. el análisis de algunos aspectos de la copia de dibujos bi y tridimensionales sugieren un mayor compromiso frontal que parietal del envejecimiento, ya que la mayor dificultad con la edad en los dibujos son debi-das a problemas de perseveración o pobreza en la integración de los elementos individuales (partes) de una figura o dibujo.

Funciones ejecutivas y funcionalismo frontal

Con el envejecimiento aparecen dificultades en la formación de conceptos sobre todo en tareas que usan materiales no verbales. La capacidad de solución de problemas también tiende a disminuir con la edad. Pocos cambios en el pensamiento abstracto son debidos a la edad.

Disminuye la flexibilidad en manejar estrategias para codificar y

decodificar información. En especial se halla deterioro en tests sensibles a disfunción frontal. Los lóbulos frontales son los primeros en deteriorarse con el envejecimiento seguido de los lóbulos temporales. El rendimiento en tests sensibles a lesiones en el lóbulo frontal están más relacionados (con el envejecimiento normal que test sensibles a otras localizaciones.

El deterioro del lóbulo frontal y consecuentemente de la memoria de

trabajo asociado al envejecimiento, se traduce en una menor habilidad para regular la conducta en función de planificación y conceptos abstractos principalmente". Los sistemas prefrontales son los primeros en deteriorarse. El problema al estudiar los cambios en el envejecimiento normal respecto a las capacidades de abstracción y resolución de problemas es que no se pueden estudiar con independencia de atención1 memoria v velocidad.

Atención

La atención centrada disminuye ya que se reduce también la atención dividida, en cambio atención selectiva y mantenida se hallan bastante conservadas con el envejecimiento. Se observa una reducción en la capacidad de centrar la atención a medida que avanza la edad. Los ancianos tienen dificultad para centrar la atención. Son más sensibles al tamaño del campo espacial que tienen que explorar y en ausencia de pistas que guíen su aten-ción, serán menos eficientes en restringir su atención a un objetivo concreto en un espacio grande'. Los déficits atencionales y enlentecimiento mental desempeñan un papel crucial en el deterioro relacionado con la edad de muchas habilidades cognitivas y se han asociado a la AD incluso en su estadio más leve. El envejecimiento altera estrategias cognitivas controladas, más alía

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de simples procesos automáticos.

Psícomotricidad y velocidad

Con el envejecimiento se dan cambios en el control postural y en la marcha. La velocidad psicomotora también decrece con la edad. En edades muy avanzadas y debido a la degeneración de la sustancia negra, pueden aparecer síntomas similares a los de la enfermedad de ParKinson como acinesia o bradicinesía, también pueden aparecer discinesias. Hay un enlentecímiento asociado a la edad en el procesamiento de la información sensorial tanto visual como auditiva o somatosensorial.

Memoria

Las tareas de recuerdo libre sin pistas declinan con la edad en cambio

las tareas de memoria por reconocimiento (con pista) se mantienen. La capacidad de almacenamiento se halla conservada. Se conserva también la memoria a corto plazo y la recuperación de memoria a largo plazo. La capacidad para registrar nueva información o aprendizaje, se deteriora en el sentido en que puede retener prácticamente la misma información nueva que los jóvenes pero para ello deberá emplear un mayor número de ensayos o más tiempo.

Predomina el efecto central en el aprendizaje de una lista de palabras (si

dividimos la lista en tres trozos, aprende las mismas del principio que del final de la lista) en el envejecimiento normal, frente al efecto recencia que se da en la EA (aprende muchas más del final que del principio de la lista) La memorización mejora con tareas de reconocimiento en el envejecimiento; en cambio, no mejora significativamete en la EA. La memoria visual se halla mas alterada que la verbal.

Una de las quejas subjetivas de memoria mas relatadas en el

envejecimiento es la pérdida de nombres de personas que no es una pérdida língüística sino de memoría.

La memoria autobiográfica es muchas veces difícil de evaluar; a pesar

de ello, parece que se recuerdan mejor acontecimientos correspondientes a edades entre 15 y 25 años. Respecto a la memoria para acontecimientos públicos, hechos recientes son recordados con más facilidad. El envejecimiento produce déficíts en lo que se ha venido llamando memoria directa o explícita, en la cual los sujetos deben recuperar información conscientemente del almacén de memoria a largo plazo; en contraste, muchos estudios muestran que en tareas que implican memoria implícita o indirecta, los ancianos rinden igual que los jóvenes tanto en recuperación como en reconocim¡ento.

Una forma de explicar este hecho es usar la distinción entre memoria

"ítem" y memoria asociativa. Memoria informativa ("ítem") se refiere a aquellos hechos bien aprendidos acerca del mundo y que reside en la memoria se-mántica. Esto incluiría palabras que han permanecido en el léxico de la persona durante muchos años y asociaciones bien aprendidas entre palabras

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individuales. Ambas tienen representaciones preexistentes. En contraste, la memoria asociativa se refiere a la memoria para asocia-

ciones nuevamente aprendidas entre palabras sin relación previa y por lo tanto sin representación preexistente. En ésta se hallaría mayor dificultad en el envejecimiento'4. Tanto el envejecimiento como a EA se caracterizan por una prevalente pérdida en memoria secundarla más que en primaria.

Se observan diferencias cualitativas y cuantitativas entre el efecto del

envejecimiento normal y EA. No es un contínuum. Respecto a la memoria implícita, se observa una mayor alteración en el priming (el efecto priming se refiere a la facilítación para detectar o identificar palabras u otros estímulos como resultado de una presentación previa) respecto al envejecimiento, también mayor dificultad en tareas de inversión (memoria de trabajo) y menor habilidad en utilizar estrategias semánticas de codificación en memoria episódica. En EA hay una mayor dificultad para transferir información de almacenamiento a corto plazo a almacenamiento a largo plazo'5.

El cambio principal que se produce en la memoria con el envejecimiento

es la dificultad en recuperar información aprendida, no la habilidad de aprender. En este sentido y derivados de ello hablamos de olvido benigno o de alteración de memoria asociado a la edad La sutil línea que separa lo normal de lo patológico

En los años 60, Kral, creó una interesante dicotomía diferenciando los

tipos benigno y maligno de pérdida de memoria asociada al envejecimiento. El tipo benigno refleja la pérdida normal de memoria que afecta al envejecimiento no patológico y se caracteriza por dificultades en recordar hechos cotidianos tales como dónde uno ha dejado las llaves o las gafas, o dificultades en recordar hechos no guiados por la motivación. La forma maligna de alteración de la memoria va asociada a la demencia y afecta tanto a hechos importantes como irrelevantes para el sujeto el cual no es consciente de sus problemas. Estos dos patrones se denominaron olvido senescente benigno y olvido senescente maligno.

Los sujetos clasificados como olvido senescente maligno según la

clasificación de Kral cumplirían hoy en día criterios diagnósticos para enfermedad de Alzheimer o demencia multiinfarto.

Durante los últimos 15 años han aparecido diversas clasificaciones

diagnósticas que pretenden describir un grupo de población adulta que presenta un grado de afectación cognitiva superior a lo esperable por su edad, pero que no cumple criterios de demencia.

Retomando la idea de Kral se creó la entidad denominada Age

Associated Memory Impairment (AAMI). Posteriormente han surgido otras clasificaciones de las cuales la más relevante es Mild cognitive Impairmed (MCI) Varias de estas categorías parecen intentar definir grupos similares

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aunque con ciertas diferencias establecidas mediante sus distintos criterios de inclusión y exclusión. Asimismo cabe destacar que las distintas clasificaciones han tenido más o menos apoyo neurocientífico, es decir apoyo fundamentado en bases genéticas, neuropatológicas, o de neuroimagen. Precisiones terminológicas ALTERACIÓN DE LA MEMORIA ASOCIADA A LA EDAD (AAMI)

En 1986, un grupo de investigadores de diversos centros del National Insitute of Mental Health (NIMH) y otros centros de investigación de Estados Unidos, Europa y algunas industrias farmacéuticas propusieron una terminología y unos criterios diagnósticos para una nueva entidad neuropsicológica denominada Alteración de la Memoria Asociada a la Edad (AAMI)

La entidad propone una serie de criterios de inclusión y de exclusión que

intentan delimitar un grupo de población de 50 años o más de edad con «problemas puros» de memoria. Los criterios AAMI no pretenden definir un tipo de población anormal o patológica, sino más bien personas que sin problemas neurológicos, psiquiátricos o médicos en general, muestran unos cambios de memoria debidos a la edad.

Los criterios iniciales de AAMI han sufrido ciertas variaciones posteriores con la introducción de nuevas pruebas neuropsicológicas utilizables para efectuar el diagnóstico.

En 1989, Blackford y La Rue sugirieron una nueva reestructuración de

los criterios y la creación de dos nuevas subcategorías para la inclusión de sujetos con inferiores puntuaciones en las pruebas estandarizadas de memoria.

Una es la Alteración de la Memoria Consistente con la Edad, (ACMI de

Age-Consistent Memory Impairment), en la que los sujetos obtienen puntuaciones dentro de 1 desviación estándar por debajo de la media establecida por su edad en el 75% o más de las pruebas de memoria administradas.

La otra se denomina el Olvido de la Edad Avanzada (LLF de Late-Life

forgetfulnes),en ella los sujetos obtienen puntuaciones entre 1 y 2 desviaciones estándar por debajo de las medias establecidas por la edad en 50% o más de las pruebas.

Los criterios AAMI no suponen ni etiología ni pronóstico, pero la entidad

parece ir estructuralmente asociada a una atrofia del hipocampo y bioquímicamente a la afectación de las catecolaminas. En un estudio con datos de neuroimagen estructural (resonancia magnética, RM) y funcional (tomografía por emisión de fotones simples, SPECT y espectroscopía por RM, ERM) se sugirió que AAMI y enfermedad de Alzheimer forman un continuum. Ello podría indicar que AAMI es estadio previo monosintomático hacia la demencia. Sin embargo, en un trabajo longitudinal en el que 176 sujetos con criterios de AAMI fueron evaluados durante más de 3 años y medio se encontró

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que sólo un 9.1% cumplía al final de este período criterios para demencia, en cambio un 59% de los casos seguían cumpliendo los criterios diagnósticos de AAMI.

Los mejores discriminantes para los dos grupos de evolución fueron las

pruebas neuropsicológicas de memoria. Otra cuestión que se ha planteado en la literatura es la selectividad de los trastornos de memoria en los sujetos diagnosticados como AAMI.

Efectivamente se ha demostrado que aunque el patrón neuropsicológico de la AAMI se fundamenta en la afectación de la memoria, también se han encontrado comprometidas otras funciones. En concreto, se ha encontrado un déficit en la ejecución de las pruebas del lóbulo frontal (Wisconsin Card Sorting Test, Stroop test, Trail Making Test)

Estos resultados coinciden con los hallados en un estudio realizado

mediante tomografía por emisión de positrones (TEP) que también indicó una afectación de las zonas anteriores del cerebro.

Así pues, la entidad AAMI parece estar avalada por datos de

neuroimagen estructural y funcional. Además se han obtenido correlaciones entre rendimiento en memoria y datos volumétricos de atrofia. Soininen et al. encontraron menor asimetría de los hipocampos en el grupo AAMI respecto a su control. Las puntuaciones en memoria correlacionaron con esta asimetría.

En el grupo AAMI el hipocampo izquierdo correlacionó significativamente

con una prueba de memoria visual. Sin embargo, en otro estudio en el que se utilizó SPECT, ERM y mediciones de RM estructural se llegó a la conclusión que la entidad AAMI correspondía a un estado previo a la enfermedad de Alzheimer. Ello llevó a cuestionar la validez y utilidad del constructo. En este caso los datos proporcionados por los estudios estructurales y espectroscópicos de resonancia magnética indicaron que los sujetos AAMI tenían niveles de N-Acetil-aspartato en el área temporo-parietal y volúmenes hipocampales similares a pacientes con enfermedad de Alzheimer y ambos grupos diferían de los sujetos controles.

Los estudios genéticos aportan también evidencia para esclacercer si

AAMI es o no una entidad. La apolipoproteína E (Apo E) se ha relacionado con la función cognitiva en la enfermedad de Alzheimer, el envejecimiento y otras condiciones patológicas que comportan pérdida cognitiva. Los estudios que han intentado establecer la asociación AAMI-Apo E han llevado a conclusiones contradictorias. Por un lado, Forstl et al. encontraron una frecuencia incrementada del alelo (4 en el grupo con criterios modificados para AAMI respecto al grupo control y comparable a la de enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, Palumbo et al., utilizando criterios originales de AAMI no encontraron ésta asociación. C. Junqué y D. Bartrés-Faz del Departamento de Psiquiatría y Psicobiología Clínica de la Universidad de Barcelona, también han comprobado que la posesión del alelo (4 en AAMI supone un mayor deterioro tanto de la memoria declarativa como de la memoria procedimental.

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La apoliproteina C parece tener también una distribución distinta a la de la población normal en AAMI. Small et al., estudiando el metabolismo de la glucosa mediante PET hallaron que los sujetos AAMI con un alelo (4 de Apo E tenían menores valores de metabolismo en ambos lóbulos parietales en comparación a los sujetos AAMI sin este alelo y presentaban además una asimetría entre ambos hemisferios comparable a la del grupo con enfermedad de Alzheimer.

Desde el punto de vista neuropsicológico la propuesta de AAMI, no está

exenta de críticas. Una de ellas señala que la alteración de memoria se define basándose en la comparación del rendimiento del sujeto con la normativa referida a sujetos adultos jóvenes. Otra se refiere a la libertad en la elección de uso de las pruebas de memoria. En su aplicación, cada clínico puede escoger la que más le convenga, y éstas no parecen ser igual de discriminantes. En concreto, utilizando la prueba de aprendizaje verbal de Rey se diagnostican muchos más casos de AAMI que utilizando la Memoria Lógica de la Wechsler Memory Scale-R y además existe una gran variabilidad intrasujeto en la ejecución de las diferentes pruebas de memoria sugeridas.

Criterios para el diagnóstico de Alteración de memoria asociada a la edad (AAMI)

Criterios de inclusión:

� Edad Superior a 50 años � Quejas subjetivas de perdida de memoria que afecten a la vida cotidiana como

recordar nombres, números de teléfonos,códigos o dificultades para recordar cosas que deben hacer o comprar o donde han dejado los objetos.

� Rendimiento en pruebas de memoria por debajo de 1 DE dentro del rango de edad del sujeto al menos en uno de los test estandar: Test de Relnción visual de Benton, Subtest de memoria lógica de la forma A de la escala de memoria de Wechsler, Subtes Aprendizaje sociativo de la forma A de la WMS.

� Funciones intelectuales generales normales obtenidas mediante una puntuación típica igual o superior a 9 en el subtest de Vocabulario de WAIS.

Criterios de exclusión:

� Diagnostico según criterios DSM-III de enfermedades psiquiátricas que puedan interferir la función cognitiva.

� Puntuación en la escala de isquemia de Hachinski inferior o igual a 4. � Enfermedades neurológicas que puedan producir deterioro cognitivo detectadas por la

histoiria o exámen clínico. � Historia de enfermdades infecciosas o inflamatoria del SNC:etiologías sifilíticas,viricas � Historia de TCE repetidos o un TCE único que suponga mas de una hora de perdida de

conciencia � Historia de abuso del alcohol � Trastornos metabólicos, hematológicos o endocrinos clínicamente significativos

.Diabetes mellitus (excepto si están bien controlados por dieta) hipotiroidismo (excepto situaciones estables sin terapia desde los últimos seis meses)

� Trastornos clínicamente significativos de enfermedades renales, respiratoias o hepáticas.

� Evidencia de depresión (puntuaciones en escala de Hamilton igual o superior a 13) � Enfermedades cardiovasculares clínicamente significativas:infarto de miocardio( seis

meses antes),enfermedad arterial coronaria que requiera medicación antianginal (menor de seis meses) fallo congestivo del corazón que requiera "digitalis" (6 meses),

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trastornos de la conducción o hipertensión( tres meses antes de que se haya iniciado el tratamiento)

� Estar bajo los efectos de una droga que pueda afectar a la memoria MMF: Minimental State de Folstein; WMS: Weschler Memory Scale; WAIS: Weschler Adult Intelligence Scale; TCE: Traumatismo craneoencefálico.

ALTERACIÓN COGNITIVA LEVE (MCI) La Alteración cognitiva leve (MCI de Mild cognitive impairment) ha sido un término utilizado para referirse a una población de sujetos envejecidos con puntuaciones de 0.5 en la Escala de Deterioro Global (GDS, de Global Deterioration Scale)

La entidad MCI define a un grupo con un alto riesgo para desarrollar enfermedad de Alzheimer y estarían representando un estadio intermedio entre esta patología y el envejecimiento normal. Los criterios actuales de MCI fueron establecidos en 1995 por Petersen y cols. de la Clínica Mayo de Rochester (Estados Unidos) En un estudio longitudinal de 18, 36 y 54 meses realizado con sujetos que cumplían criterios MCI, la proporción de personas que desarrollaron enfermedad de Alzheimer fue 24, 46 y 55% respectivamente.

Estos datos contrastan una vez más con estudios longitudinales en

AAMI donde ésta parece ser, en general una categoría no progresiva hacia la demencia. Las variables que predicen un diagnóstico de enfermedad de Alzheimer en el grupo MCI fueron una puntuación baja en memoria y la posesión del alelo 4 del gen de la Apo E.

En un estudio reciente de 35 sujetos con MCI que desarrollaron

posteriormente demencia se encontró que el alelo 4 estaba asociado con menor capacidad de retención de memoria declarativa a largo plazo. Los datos histopatológicos también parecen indicar que MCI es un estadio muy próximo a la demencia.

Un trabajo efectuado con 10 sujetos con criterios similares a MCI (GDS:

0.5) se encontró que todos ellos cumplían los criterios histopatológicos para un diagnóstico de enfermedad de Alzheimer.

Sin embargo, la entidad MCI tampoco representa irrevocablemente un

paso hacia la demencia. Existe, en los estudios longitudinales de esta entidad gran proporción de individuos que no desarrollan demencia y datos neuropatológicos de sujetos MCI que no cumplen los criterios para la enfermedad de Alzheimer. Estos resultados sugieren que en determinados sujetos las alteraciones cognitivas permanecen estáticas con el paso del tiempo.

La exploración neuropsicológica es otro de los puntos que necesita

unificación entre grupos y entre países. Ya se ha señalado como la utilización de unas u otras pruebas de memoria hará que se obtengan cifras de afectación

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dispares. La Clínica Mayo propone el uso de una batería neuropsicológica formada por los tests WAIS, WMS y RAVLT.

De análisis factoriales realizados se desprende que existen diversos

subtest que exploran la misma función,y en consecuencia podría reducir dicha exploración, pero por otra parte, no se proponen test para explorar las funciones frontales tales como el test de Stroop o los Trail-Making, test que pueden ser sensibles a la presencia de leucoaraiosis.

Las funciones frontales se valoran exhasutivamente en el protocolo para

AAMI usado por el grupo finlandés. Dado que los actuales diagnósticos de AAMI o MCI pueden implicar distintas pautas terapéuticas es imprescindible adaptar y estandarizar un mínimo de tests sensibles al deterioro cognitivo de la tercera edad, en especial test de memoria, velocidad de procesamiento frontal y funciones frontales.

Criterios para el diagnóstico de Alteración Cognitiva Leve (MCI)

� Quejas de memoria comunicadas por el propio paciente so us familia al médico, o detectadas por entrevista o pruebas de estado mental básicas por parte de este.

� Normalidad en las actividades de la vida diaria � Función cognitiva global normal. � Alteración objetiva de la memoria u otra área de función cognitiva evidenciadas por

puntuaciones >1,5 DE por debajo de la media de edad. � Clinical Dementia Rating Score de 0,5

No evidencia de demencia OTRAS CLASIFICACIONES

Los criterios para la entidad declive cognitivo asociado a la edad (Aging-associated cognitive decline, AACD) fueron propuestos en 1994 por la Asociación Internacional de Psicogeriatría (AIP) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)

A diferencia de la entidad AAMI y la posterior modificación de los

criterios MCI, los sujetos con diagnóstico AACD pueden presentar quejas subjetivas y déficits objetivos en memoria y aprendizaje, atención y concentración, razonamiento abstracto, lenguaje o funciones visoespaciales.

Del mismo modo que en AAMI se excluyen de este diagnóstico sujetos

con cualquier condición médica que pueda causar deterioro cognitivo y de acuerdo con MCI la ejecución en las pruebas neuropsicológicas se establece en función de los baremos poblacionales correspondientes al grupo de edad del sujeto y no existen restricciones de edad para efectuar el diagnóstico.

El trastorno cognoscitivo leve, (MCD, de Mild Cognitive Disorder) es una

entidad propuesta experimentalmente en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) Sus criterios contemplan el hecho que deterioro

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cognitivo se dé precediendo, acompañando o sucediendo trastornos cerebrales o somáticos establecidos. Esta clasificación no incluye ningún rango de edad y por tanto no fue definido específicamente para el envejecimiento. No obstante, en 1995 Christensen y colaboradores realizaron un estudio con 897 sujetos con edades superiores a los 70 años para determinar su validez en esta población. Tras la aplicación de los criterios MCD, se observó que sólo 36 sujetos (4%) cumplieron los 4 criterios principales (alteración física, alteración cognitiva, alteración cognitiva verificada mediante pruebas objetivas, ausencia de otro diagnóstico incompatible)

En este trabajo, las correlaciones entre los criterios eran muy débiles o

no existentes y los sujetos con MCD diferían respecto a los controles más en función de variables como neuroticismo, ansiedad, depresión o estado físico que en cuanto a su funcionamiento cognitivo. Estos resultados han llevado a los autores a cuestionar la validez de MCD como síndrome para describir la alteración cognitiva asociada al envejecimiento.En un segundo estudio de seguimiento a 3.6 años sobre los mismos casos MCD efectuado por el mismo grupo los autores concluyen que MCD tampoco parece predecir adecuadamente los sujetos que van a desarrollar demencia sino que los sujetos con este diagnóstico se distinguen más en función de variables como neuroticismo, ansiedad y depresión comentadas anteriormente.

El deterioro cognoscitivo relacionado con la edad (ARCD, de Age-

Related Cognitive Decline), es una categoría presente en la IV versión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM-IV.

Recientemente se han aportado datos que avalan la entidad clínica de esta categoría. Celsis et al. midieron el flujo sanguíneo cerebral regional mediante SPECT en las regiones temporo-parietales en 24 sujetos con ARCD y compararon los resultados con las mismas medidas en un grupo control y un grupo con probable enfermedad de Alzheimer.

Los resultados indicaron una hipoperfusión en comparación con el

grupo control pero una hiperperfusión respecto al grupo de Alzheimer. Estos mismos resultados se obtuvieron en las pruebas de memoria, en donde el grupo ARCD también mostró valores intermedios. Finalmente y tras un seguimiento de 18 pacientes de 1 a 3 años, 5 sujetos del grupo ARCD cumplieron criterios diagnósticos para probable EA.

En 1995 un grupo de estudio canadiense sobre la prevalencia de

demencia sugirió unos criterios para identificar sujetos con el perfil correspondiente a lo que ellos bautizaron como CIND (Cognitively Impaired, Not Demented). En su trabajo inicial, Elby et al. presentaron los resultados obtenidos con una muestra de casi los 3.000 sujetos en donde habían identificado un 29.5% de individuos definidos como CIND.

Este grupo se caracterizaba por presentar un nivel intermedio entre los

pacientes con demencia y los sujetos sin alteración cognitiva respecto a las variables edad, función intelectual y capacidad funcional. Uno de los objetivos de esta investigación consistía en comparar los criterios de su entidad con otras anteriormente establecidas y lo hicieron aplicando a posteriori los

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criterios de inclusión y exclusión para las categorías del DSM, ICD, AAMI y AACD en su subgrupo de CIND.

Los datos demostraron que estas entidades eran según los autores

demasiado restrictivas; tan sólo un 1.2% de los identificados como CIND cumplían criterios AAMI, el caso con mayor concordancia se consiguió en la categoría, MCD de ICD-10 en donde la proporción sólo se redujo hasta el 15.2%. Elby y colaboradores argumentaron que los criterios establecidos hasta el momento (ej. AAMI, AACD) pueden ser válidos para definir y estudiar un subgrupo de sujetos con problemas «puros» de memoria, pero no parecen describir una población de sujetos con problemas cognitivos sin demencia, para ello sugirieron criterios «más abiertos», parecidos a los MCD.

La conclusión que podemos sacar por el momento es que en la

actualidad existen demasiados criterios diagnósticos y una total falta de concordancia en las pruebas neuropsicológicas utilizadas para el diagnóstico de las personas de edad avanzada con pérdidas cognitivas.

No obstante, las clasificaciones AAMI y MCI parecen las que más

sólidas y las que tienen una mayor consistencia neuropsicológica, aunque probablemente están definiendo dos subgrupos distintos: AAMI una forma de envejecer normal y MCI fases iniciales de demencia. En un futuro próximo para el diagnóstico particular de las personas con pérdida cognitiva habrá que añadir criterios de neuro-imagen y muy probablemente genéticos. El envejecimiento patológico LAS DEMENCIAS

Datos del libro blanco sobre "Deterioro cognitivo en el envejecimiento y la demencia en España", realizado y dirigido por el gabinete de estudios sociológicos Bernard Krief, y patrocinado por Química Farmacéutica Bayer, S.A. señalan que en España se espera duplique el número de dementes mayores de 60 años para el año 2025.

Puede que la Demencia esté afectando en España entre un 10% y un

20% de la población anciana, multiplicándose por 2 para mayores de 85 años. Se estima que solamente la enfermedad de Alzheimer afecta a 300.000

españoles.Si bien en España los datos de prevalencia son escasos, estos sitúan la prevalencia de Demencia de manerasimilar a otros países europeos.

La demencia es un síndrome debido a una enfermedad del cerebro,

generalmente de naturaleza crónica o progresiva, en la que hay déficits de múltiples funciones corticales superiores, entre ellas la memoria, el pensamiento, la orientación, la comprensión, el cálculo, la capacidad de aprendizaje, el lenguaje y el juicio. La conciencia permanece clara. El déficit cognitivo se acompaña y/o se ve precedido, de deterioro del control emocional, del comportamiento social o de la motivación.

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Este síndrome se presenta en la enfermedad de Alzheimer, en la

enfermedad cerebrovascular y en otras condiciones que afectan al cerebro de forma primaria o secundaria.

La demencia produce un deterioro intelectual que repercute en la

actividad cotidiana del enfermo, por ejemplo, en el aseo personal, en el vestirse comer o en las funciones excretoras. Este deterioro de la actividad cotidiana depende mucho de factores socioculturales.

Para Katzman, R, (1986) la demencia es un síndrome de deterioro

cognitivo progresivo que ocurre en el adulto y es lo suficientemente severo como para interferir funcionalmente en la vida social, laboral, familiar y personal del mismo. Aparte de los trastornos de la memoria, característica central del síndrome, debe cumplir los siguientes requisitos para el diagnóstico clínico del mismo:

1. No debe haber trastorno del nivel de conciencia. 2. Deben verse afectada además, dos o más de las siguientes áreas de la

cognición: lenguaje, atención, capacidad de abstracción juicio y razonamiento, percepción, cálculo matemático, praxias, habilidad para realizar pequeñas tareas y movimientos específicos en respuesta a un estímulo adecuado, (ideatoria, ideomotora, orofacial, del vestir), gnosias, capacidad cognitiva para reconocer e interpretar los estímulos sensoriales, (visual, auditiva, táctil, topográfica), visoespacialidad, etc.

3. Generalmente presentan cambios en la personalidad, trastornos en la esfera afectiva y síntomas psicóticos asociados (McKhan G, et al, 1984)

Los criterios para el diagnóstico sindrómico de la demencia más universalmente utilizados son los de la Asociación Americana de Psiquiatría, DSM-IV y los de a Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud, CIE-10

Criterios DSM-IV para el diagnóstico de la demencia (resumen) *

A.1.- Deterioro de la memoria, y

A.2.- alguna de las siguientes alteraciones

A.2.a.- afasia

A.2.b.- apraxia

A.2.c.- agnosia

A.2.d.- deficiencia en funciones ejecutivas

B.- Las alteraciones previas tienen una intensidad suficiente como para repercutir en el desarrollo de las actividades ocupacionales y/o sociales, y representan un deterioro con respecto a la capacidad previa en esas funciones

C.- Las alteraciones no aparecen exclusivamente durante un síndrome confusional agudo

D.- Evidencia clínica, o por pruebas complementarias, de que se debe a una causa orgánica o al efecto de una sustancia tóxica.

American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th edition. Washington DC, 1994.

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Criterios CIE-10 para el diagnóstico de la demencia (resumen) *

1.- Deterioro de la memoria:

- Alteración en la capacidad de registrar, almacenar y evocar información

- Pérdida de contenidos mnésicos relativos a la familia o al pasado

2.- Deterioro del pensamiento y del razonamiento

- Reducción del flujo de ideas

- Deterioro en el proceso de almacenar información:

o dificultad para prestar atención a más de un estímulo a la vez

o dificultad para cambiar el foco de atención

3.- Interferencia en la actividad cotidiana

4.- Nivel de conciencia normal, sin excluir la posibilidad de alteraciones episódicas

5.- Las deficiencias se hallan presentes durante al menos 6 meses.

* : World Health Organization. The ICD-10 Classification of mental and behavioural disorders. World Health Organization, Geneva, 1992.

Según señalan Robles A. y cols. a pesar de ser los criterios diagnósticos

más reconocidos y utilizados, ambos han sido objeto de críticas en los últimos años que deben ser consideradas.

Ambos consideran obligatoria la objetivación de un trastorno de la

memoria. Sin embargo, muchas de las demencias que siguen en frecuencia a la EA, como la demencia con cuerpos de Lewy, la degeneración frontotemporal y la demencia vascular, pueden cursar sin alteración de memoria importante durante meses o años, bien porque sea ligera o bien porque quede enmascarada por el predominio destacado de otras manifestaciones diferentes.

Así el subcomité de estándares de calidad de la Academia Americana de

Neurología recomienda investigar la introducción de esta corrección en la definición de demencia.

Por otra parte, los trastornos del comportamiento pueden ser una

manifestación primaria destacada y específica de algunas demencias, como ocurre en los pacientes con degeneración frontotemporal o con demencia con cuerpos de Lewy. Por tal motivo, parece conveniente equiparar el valor de las alteraciones de memoria, las alteraciones conductuales destacadas y las alteraciones de las restantes funciones cognitivas y ejecutivas, al establecer el diagnóstico sindrómico de demencia.

Una condición fundamental para establecer el diagnóstico de demencia

es que el trastorno cognitivo tenga una intensidad tal que perturbe por sí solo las actividades habituales ocupacionales y sociales del paciente. Esto incluye

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las actividades instrumentales propias de su edad y medio sociocultural que realizaba previamente de forma más o menos cotidiana y, en los grados más avanzados, incluso las actividades básicas de la vida diaria.

Por último, podría resultar inadecuado establecer una duración mínima

del trastorno, como los 6 meses establecidos en los criterios CIE-10, puesto que muchas demencias (enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, hidrocefalia de presión normal, hematoma subdural crónico, etc.) pueden desarrollarse en un plazo de tiempo inferior. Por otra parte, algunos síndromes confusionales transitorios pueden prolongarse durante varias semanas y deben diferenciarse de las demencias. Por ello, establecer un tiempo mínimo de evolución puede ser un criterio adicional muy útil para realizar estudios epidemiológicos, pero resulta arbitrario para la práctica clínica, en la que cada vez es más importante detectar precozmente el deterioro cognitivo. Además, el nivel de conciencia fluctuante propio del paciente con síndrome confusional agudo no es característico del paciente con demencia.

Robles A. y cols, de la Sociedad Española de Neurología, proponen los criterios para el diagnóstico de la demencia que se detallan en el siguiente cuadro:

Criterios de la SEN para el diagnóstico de la demencia *

I. Alteraciones de al menos dos de las siguientes áreas cognitivas:

a. Atención / concentración c. Gnosias e. Praxias g. Funciones ejecutivas b. Lenguaje d. Memoria f. Funciones visuoespaciales h. conducta

II. Estas alteraciones deben ser:

a. Adquiridas, con deterioro de las capacidades previas del paciente comprobado a través de un informador fiable o mediante evaluaciones sucesivas

b. Objetivadas en la exploración neuropsicológica c. Persistentes durante semanas o meses y constatadas en el paciente con nivel de

conciencia normal.

III. Estas alteraciones son de intensidad suficiente como para interferir en las actividades habituales del sujeto, incluyendo las ocupacionales y sociales.

IV. Las alteraciones cursan sin trastorno del nivel de conciencia hasta fases terminales, aunque pueden ocurrir perturbaciones transitorias intercurrentes.

* : Robles A. y cols. Propuesta de criterios para el diagnóstico clínico del deterioro cognitivo ligero, la demencia y la enfermedad de Alzheimer. Neurología 2002; 17: 17-32.

La demencia como proceso sindrómico responden a una realidad

plurietiología. Son múltiples las causas que pueden desencadenar la aparición de las demencias, tal como podemos observar en la siguiente tabla

Si bien son múltiples las posibles causas, debemos de señalar que las más importantes son la enfermedad de Alzheimer (EA), seguida de la

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demencia vascular(DV), demencia frontotemporal (DFT) y demencias con cuerpos de Lewy (DCL) y por ello profundizaremos en su conocimiento seguidamente.

DEMENCIA TIPO ALZEHIMER:

La enfermedad de Alzheimer (EA) fue descrita por primera vez en 1907 por Alois Alzheimer.

Es la causa más común de demencia en edades avanzadas de la vida y

afecta al 7%-10% de los individuos mayores de 65 años y, posiblemente, al 40% de aquellos que sobrepasan los 80.

La enfermedad de Alzheimer (EA) es un proceso neurodegenerativo,

que produce una demencia progresiva en la edad adulta y conduce a un estado de incapacidad absoluta, y a la muerte, en un período generalmente inferior a las dos décadas. Es la causa más frecuente de demencia en los países occidentales, por lo que se hace necesario su diagnóstico diferencial en todos los pacientes con deterioro cognitivo.

En la actualidad la EA es una entidad clinicopatológica definida por la

asociación de una demencia lentamente progresiva y unos hallazgos histológicos consistentes en placas neuríticas y lesiones neurofibrilares corticales, en una cantidad superior a la que podría encontrarse en una persona no demente de la misma edad.

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Se caracteriza, por la presencia de varios tipos de lesiones cerebrales, ninguna de las cuales es específica.

Estudios neuroquímicos y neuropatológicos indican que el cuadro

clínico de la enfermedad de Alzheimer se asocia a una vulnerabilidad de determinados circuitos neuronales, y que dicha afectación compromete las poblaciones neuronales en núcleo amigdalino, hipocampo, tálamo anterior, neocórtex, sistema colinérgico del núcleo basal de Meynert y sistema monoaminérgico del tronco cerebral. En el córtex los cambios degenerativos afectan tanto a las grandes neuronas piramidales de las capas III y V como a varias poblaciones de interneuronas, algunas de las cuales usan somatostatina o corticotropina como transmisores. En el hipocampo y el lóbulo temporal medial, las alteraciones ocurren en neuronas piramidales, particularmente en las del cortex entorrinal y las áreas CA1 y CA2 del hipocampo. La consecuencia fundamental de todas estas lesiones es la disminución de interacciones sinápticas de ciertas regiones cerebrales.

Puede comenzar en la edad madura o incluso antes (Demencia tipo

Alzheimer de inicio temprano), pero la incidencia es mayor hacia el final de la vida (Demencia tipo Alzheimer de inicio tardío)

En casos con inicio antes de los 65 a 70 años es posible que haya

existido antecedentes familiares de una demencia similar. El curso es más rápido y predominan síntomas de lesión en los lóbulos temporales y parietales, entre ellos afasias o apraxias.

En los casos de inicio más tardío, el curso tiende a ser más lento y a

caracterizarse por un deterioro más global de las funciones corticales superiores. Los enfermos con síndrome de Down tienen un alto riesgo de desarrollar una enfermedad de Alzheimer. La demencia de la enfermedad de Alzheimer se considera hoy día irreversible.

Entre los criterios actualmente vigente para su diagnostico están los

propuestos por el manual diagnóstico y estadístico de la asociación Americana de Psiquiatría (Diagnostic and Statistical Manual, DSM-IV) o de los incluidos en la clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (CIE-10) y NINCDS-ADRDA

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Criterios para el diagnóstico de Demencia tipo Alzheimer ( DSM-IV)

A. La presencia de los múltiples déficit cognoscitivos se manifiesta por:

1. deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva información o recordar información aprendida previamente) 2. una (o más) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:

(a) afasia (alteración del lenguaje) (b) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que la función motora está intacta) (c) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de objetos, a pesar de que la función sensorial está intacta) (d) alteración de la ejecución (p. ej., planificación, organización, secuenciación y abstracción)

B. Los déficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad.

C. El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo continuo.

D. Los déficit cognoscitivos de los Criterios A1 y A2 no se deben a ninguno de los siguientes factores:

1. otras enfermedades del sistema nervioso central que provocan déficit de memoria y cognoscitivos (p. ej., enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, corea de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia normotensiva, tumor cerebral) 2. enfermedades sistémicas que pueden provocar demencia (p. ej., hípotiroidismo, deficiencia de ácido fólico, vitamina B2 y niacina, hipercalcemia, neurosífilis, infección por VIH) 3. enfermedades inducidas por sustancias

E. Los déficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.

F. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (p. ej., trastorno depresivo mayor, esquizofrenia).

� Demencia tipo Alzheimer, de inicio temprano

Su inicio es a los 65 años o antes

Con delirium: si el delirium se sobreañade a la demencia

Con ideas delirantes: si las ideas delirantes son el síntoma predominante

Con estado de ánimo depresivo: si el estado de ánimo depresivo es predominante (incluyendo los cuadros clínicos que cumplen todos los criterios para un episodio depresivo mayor). No debe realizarse el diagnóstico por separado de trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica

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No complicado: si ninguno de los síntomas antes mencionados predomina en el cuadro clínico actual.

� Demencia tipo Alzheimer, de inicio tardío

Su inicio es después de los 65 años

Con delirium: si el delirium se sobreañade a la demencia

Con ideas delirantes: si las ideas delirantes son el síntoma predominante

Con estado de ánimo depresivo: si el estado de ánimo depresivo es predominante (incluyendo los cuadros clínicos que cumplen todos los criterios para un episodio depresivo mayor). No debe realizarse el diagnóstico por separado de trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica

No complicado: si ninguno de los antes mencionados predomina en el cuadro clínico actual

Especificar si:

Con trastorno de comportamiento.

Su comienzo en la edad adulta es una de las característica la Enfermedad de Alzheimer (EA), aunque los casos publicados hasta el momento no permiten mantener la edad mínima o máxima en el intervalo de 40 a 90 años. Las primeras manifestaciones son más frecuentes después de los 65 años en las formas esporádicas, y antes de los 60 en las formas familiares.

Suele tener un comienzo insidioso aunque a veces pueden pasar

inadvertidas pudiendo llegar a detectarse coincidiendo con algún desencadenante identificable. usando aparecen los primeros síntomas, el proceso puede llevar latente varios años, hasta que sobrepasa el umbral de extensión degenerativo necesario para su expresión clínica. Hay casos, en que otro proceso patológico intercurrente (p. ej., un ictus leve) puede acelerar el traspaso de ese umbral .El proceso neurodegenerativo es progresivo y no se detiene.

Los trastornos de memoria son característicos de la EA y aparecen

siempre en sus fases iniciales, salvo en raros casos de EA focal cuyo diagnóstico exclusivamente clínico es prácticamente imposible.

Para diagnosticar la EA es necesario tener en cuenta tanto sus

manifestaciones más habituales como las que son características de otras demencias degenerativas y no degenerativas.

Así, un parkinsonismo no yatrogénico que aparece en el primer período

de la demencia, es sugestivo, de una demencia con cuerpos de Lewy, una parálisis supranuclear progresiva o una demencia vascular subcortical. Un parkinsonismo precoz muy asimétrico, a veces con signo de la "mano ajena", induce a sospechar una degeneración corticobasal. En la EA puede aparecer

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parkinsonismo, generalmente simétrico, en la fase de demencia avanzada, pero no de forma temprana.

La inestabilidad de la marcha y las caídas frecuentes en el primer año de

evolución hacen sospechar procesos como la parálisis supranuclear progresiva o la hidrocefalia de presión normal, pero no son manifestaciones tempranas de la EA.

La presencia de un síndrome cerebeloso y/o corticoespinal puede hacer

pensar en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob , las lesiones vasculares o tumorales, el síndrome paraneoplásico, la hidrocefalia o la atrofia multisistémica, así como en las alteraciones metabólicas y tóxicas o iatrogénicas . La atrofia multisistémica no cursa con demencia en las fases iniciales, aunque sí puede acompañarse de una alteración moderada de la memoria y de algunas funciones ejecutivas.

Las alucinaciones visuales, en un paciente con demencia incipiente que

no tenga una psicosis previa ni tome fármacos de acción neurotropa, son uno de los criterios clínicos de diagnóstico de la demencia con cuerpos de Lewy Las alteraciones sobresalientes de la conducta, del estado afectivo o de la personalidad, constituyen lo más destacado en la forma de comienzo de la degeneración frontotemporal .

No es inusual que los pacientes con EA presenten en la fase inicial de la

demencia ansiedad, irritabilidad, apatía, acentuación o leve alteración de ciertos aspectos de su personalidad, e incluso alguna idea paranoide, pero siempre es más llamativa la pérdida progresiva de memoria y de autonomía en las actividades instrumentales.

Puede aparecer un estado de ánimo deprimido, pero no una depresión

intensa con inhibición psicomotora acusada. No es posible cuantificar con precisión la duración de la fase inicial

durante la cual la aparición de alguna de estas manifestaciones cuestiona el diagnóstico de EA, pero no deberían estar presentes, al menos durante los estadios iniciales de la enfermedad correspondientes al GDS (escala de deterioro global, de Reisberg) = 3 y 4 o CDR (escala clínica de demencia, de Hughes) = 0,5 y 1. Exámenes complementarios:

Para establecer el diagnóstico clínico de EA es imprescindible realizar un mínimo de pruebas complementarias que permitan excluir otras causas no degenerativas de demencia que pueden producir una clínica similar a la de EA.

Debe realizarse siempre un análisis de sangre, que incluya hemograma,

VSG, glucosa, colesterol, triglicéridos, urea, creatinina, ácido úrico, GPT, � GT, fosfatasa alcalina, Na+ , K+ , Ca++ , T4 libre, TSH, vitamina B12, ácido fólico y serología de lúes.

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La obtención de una neuroimagen encefálica (estructural o funcional) en todos los pacientes con demencia tiene como objetivos investigar la presencia de hidrocefalia, hematoma subdural crónico, neoplasia o lesiones vasculares, entre otras lesiones que conducen a adoptar medidas terapéuticas muy específicas, en ocasiones estabilizadoras o incluso curativas de la demencia.

Los datos de la anamnesis o de la exploración pueden suscitar algún

diagnóstico alternativo e indicar la necesidad de realizar otras pruebas específicas, como el estudio inmunológico o hematológico exhaustivo, pruebas serológicas del VIH u otros gérmenes, análisis del líquido cefalorraquídeo, búsqueda de alteraciones genéticas específicas, electroencefalograma o cartografía cerebral, pruebas de neuroimagen funcional, técnicas de exploración cardiovascular e incluso, en casos excepcionales, biopsia de cerebro o de otros tejidos.

No debe atribuirse a la EA la responsabilidad de una disfunción

neuropsicológica objetivada en los primeros meses posteriores a un ictus. No obstante, el antecedente remoto de uno o más ictus no excluye el diagnóstico de EA, si el paciente había demostrado una buena función cognitiva posterior a los ictus y desarrolla mucho tiempo después, progresivamente, una demencia con las características de una EA.

Si la enfermedad vascular cerebral puede evidenciarse a través de

signos neurológicos focales, o presencia de lesiones vasculares cerebrales en la neuroimagen, o demostración anatomopatológica de estas lesiones, es razonable atribuir a esas lesiones una contribución al deterioro cognitivo. En esos casos resulta apropiado el diagnóstico "EA con enfermedad vascular cerebral asociada", así definido en los criterios NINDS-AIREN de la demencia vascular. Aspectos Neuropsicológicos

Aceptando que la enfermedad comienza en la corteza entorrinal, y de ahí se va extendiendo al hipocampo y a las áreas de asociación cerebrales, con mayor intensidad inicial en las de la confluencia temporoparietal posterior, se comprende la cronología de la alteración neuropsicológica observada en la mayoría de los enfermos.

Como la información (verbal o visoespacial) tiene dificultades para

acceder a los circuitos límbicos de la memoria a través de la corteza entorrinal, la manifestación más precoz y característica es la dificultad para fijar información episódica en la memoria y establecer nuevos aprendizajes. Por ese motivo, las pruebas de aprendizaje con evocación diferida han demostrado una gran sensibilidad y especificidad diagnóstica.

Los pacientes con trastorno más selectivo de los mecanismos de la

evocación (degeneración frontotemporal, demencias vasculares, etc.) son capaces de recordar más elementos al ofrecerles pistas semánticas, mientras que los sujetos con EA no se benefician de esta ayuda, por no haber sido capaces de fijar la información.

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La atención selectiva y algunas funciones ejecutivas pueden deteriorarse

precozmente, a continuación de la memoria. No obstante, estas alteraciones también se observan de forma temprana en otras demencias, como la demencia vascular, la demencia frontotemporal y la demencia con cuerpos de Lewy.

La presencia de anomia, al principio selectiva para objetos infrecuentes,

de trastorno de la función semántica y de alteración de la orientación visoespacial, en un estadio no avanzado de la demencia, son más característicos de la EA. Un paciente en el final de la fase incipiente y en la fase intermedia de la EA (estadios 4 a 6 de la escala GDS de Reisberg) debería obtener siempre puntuaciones anormales para su edad y nivel de formación académica en la prueba de denominación de Boston o en otro test similar. Suelen afectarse más intensamente la comprensión del lenguaje y la fluidez verbal categorial (función semántica) que la fluidez verbal obtenida con estrategias fonémicas o lexicales , y el enfermo se encuentra desorientado, al principio en lugares que no frecuenta y, posteriormente, en sitios más familiares.

El notable enlentecimiento del procesamiento de la información es una cualidad neuropsicológica característica de las lesiones subcorticales. Una bradipsiquia intensa al principio de la demencia es improbable que se deba exclusivamente a una EA. Las fluctuaciones notables de las funciones cognitivas, entre unos días y otros, o incluso dentro de un mismo día, que ocurren de manera prolongada (no esporádicamente), son propias de la demencia con cuerpos de Lewy, de algunas demencias vasculares o metabólicas, y de los síndromes confusionales, pero no constituyen una característica de la EA.

Las alteraciones neurológicas que se asocian a demencias no

Alzheimer. La limitación de la mirada vertical, con mayor frecuencia de la mirada hacia arriba, es un dato clínico que se ha descrito en pacientes con enfermedades neurológicas diversas, algunas de ellas con demencia (demencia con cuerpos de Lewy, degeneración corticobasal, degeneración frontotemporal, gliosis subcortical progresiva, enfermedad de Huntington, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, demencia multiinfarto) y en muchos ancianos sin enfermedad neurológica. Cuando se desarrolla en un paciente con demencia de tipo subcortical, frecuentemente comenzando por el componente de mirada hacia abajo, la primera sospecha es la parálisis supranuclear progresiva.

En cualquier caso, una parálisis evidente de la mirada vertical que se

descubre al examinar un paciente que presenta trastorno cognitivo, es un dato que reduce la probabilidad de que la EA sea el único proceso neuropatológico subyacente. Por otra parte, la aparición de incontinencia urinaria de origen neurológico durante la fase inicial de la demencia, es una característica de la hidrocefalia de presión normal, de la demencia vascular subcortical, de algunos casos de demencia con cuerpos de Lewy y de otras demencias con lesión estructural o disfunción metabólica de la región frontosubcortical, pero no es una manifestación previsible de la EA incipiente.

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Aspectos neuropsicológicos del envejecimiento cerebral normal y patológico

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El hallazgo en neuroimagen estructural, en la fase inicial de la demencia,

de una reducción significativa del volumen de los hipocampos, proporcionalmente superior a la que pueda haber en el resto de la corteza cerebral, tiene una sensibilidad y un poder discriminativo superiores al 80%, para el diagnóstico de la EA. Cuando se utiliza la tomografía computarizada (TC) para esta observación, el plano de corte debe desviarse 15 o 20° en sentido caudal con respecto al eje orbitomeatal habitual.

En la neuroimagen funcional (SPECT, PET), el hallazgo de una

hipoperfusión o hipometabolismo bilateral en las áreas corticales de asociación temporoparietales constituye un patrón de alta especificidad (superior al 80%) si se observa en la fase inicial de un paciente con trastorno cognitivo.

Puede aparecer antes de que sea visible la atrofia de los hipocampos en

la neuroimagen estructural, pero desgraciadamente su sensibilidad es baja. Si se realiza una espectroscopia con resonancia magnética, el patrón de reducción del pico de N-acetil-aspartato y el aumento simultáneo del pico de mioinositol puede añadir valor a la mera observación morfológica del cerebro, pero aún no se han determinado sus valores predictivos.

Otro aspecto a tener en cuenta es el momento evolutivo en que se

realiza la exploración y el patrón de progresión de la atrofia cerebral. Así, la atrofia cortical observada en una TC o RM puede resultar inespecífica cuando se realiza en la fase inicial de la demencia. No obstante, una progresión superior a la esperada por efecto del envejecimiento, y la localización en la que esa progresión es más rápida, pueden servir de gran ayuda para el diagnóstico. Por ejemplo, la atrofia (neuroimagen estructural) o hipoperfusión o hipometabolismo (neuroimagen funcional) que progresa de manera ostensible en lóbulos frontales y/o polos temporales, o aparece exclusivamente en esas localizaciones en estadio intermedio o avanzado de la demencia, es más propia de la degeneración frontotemporal que de la EA.

El electroencefalograma de los pacientes con EA objetiva un

enlentecimiento progresivo del trazado de base, y en el mapa de actividad bioeléctrica del cerebro un incremento progresivo de las bandas theta y delta. Esta alteración electrofisiológica no es específica de la EA, pero puede ser útil para diferenciar estos pacientes de otros en los que no se altera el trazado, o sucede de forma tardía, como ocurre en muchos casos de degeneración frontotempora y en pacientes con alteraciones psiquiátricas.

Entre los múltiples marcadores biológicos de la EA investigados, el

hallazgo simultáneo en el líquido cefalorraquídeo de una reducción del péptido � A42 y un aumento de la proteína �, es el parámetro que se asocia de forma más consistente con la EA desde sus fases más precoces , aunque no es 100% sensible ni específico, exige realizar una punción lumbar, y aún requiere una investigación más amplia para determinar su exacta utilidad.

Las más de 50 mutaciones que ya se han identificado en algunas

familias con la forma autosómica dominante de la enfermedad deben buscarse

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tan sólo en los casos claramente hereditarios , que son menos del 5% del total. Muchos de estos casos familiares no poseen ninguna de las mutaciones referidas, lo que indica que aún quedan más por descubrir. También se conocen las cualidades genéticas que promueven alguno de los elementos de la cadena patogénica de la enfermedad como, por ejemplo, la formación o la agregación del �-amiloide anómalo, favoreciendo la aparición de la EA esporádica. Se han descrito genotipos y polimorfismos genéticos predisponentes en los genes de la Apo E (cromosoma 19), de la � -1-antiquimotripsina y de la presenilina 1 (cromosoma 14), de la � -2-macroglobulina y de la proteína relacionada con el receptor de la lipoproteína de baja densidad (LRP) (cromosoma 12), del antígeno mayor de histocompatibilidad (HLA) (cromosoma 6), de la lipoproteína de muy baja densidad (VLDL) (cromosoma 3), de la interleucina 1 (IL-1) (cromosoma 2) y de la citocromo c oxidasa (COX-c) (ADN mitocondrial), entre otros. De momento podemos considerarlos factores de riesgo, pero no marcadores diagnósticos. Es posible que en el futuro sea útil observar de manera combinada todos los genes potencialmente involucrados en la patogenia de la enfermedad, pero hasta el momento sólo la presencia del alelo �4 del gen de la apolipoproteína E ha demostrado una potencial utilidad como ayuda al diagnóstico diferencial de los pacientes con demencia. No obstante, su valor predictivo positivo reducido (0,1) y su posible asociación a otras demencias no Alzheimer hacen que este alelo constituya simplemente un elemento de apoyo al diagnóstico de enfemedad de Alzheimer, en los pacientes con demencia clínicamente compatible con esta enfermedad.

Referir los resultados de las pruebas complementarias que sugieren o

hacen improbable la presencia de una EA no significa que se deban solicitar todas ellas a todos los pacientes con demencia. Basados en un principio de relación coste-beneficio, las pruebas deberán ser seleccionadas en función del grado de duda que nos plantee el diagnóstico, la disponibilidad de medios a nuestro alcance y la eficacia de los tratamientos que en cada momento existan para las demencias que figuren en el diagnóstico diferencial de mayor probabilidad de nuestro paciente.

En la época actual, en que podemos diagnosticar y tratar precozmente

demencias total o parcialmente reversibles, todos los pacientes con demencia deberían ser sometidos a un análisis de sangre y una prueba de neuroimagen, tal como se explicó anteriormente. En el presente, además, disponemos de criterios para el diagnóstico clínico de la demencia vascular y de las principales demencias degenerativas no Alzheimer, cuyo tratamiento difiere del tratamiento de la EA. Así, por ejemplo, los inhibidores de la acetilcolinesterasa están indicados en la EA y, probablemente, en la demencia con cuerpos de Lewy , pero no en la degeneración frontotemporal, en la que no se altera el sistema colinérgico ; la levodopa puede ser útil para tratar el parkinsonismo asociado a la demencia con cuerpos de Lewy , pero no el que aparece en la fase tardía de la EA y de la degeneración frontotemporal; los neurolépticos deben ser utilizados con especial precaución en la demencia con cuerpos de Lewy (a dosis inferiores a las que se prescriben en las demás demencias). Además, diversos tratamientos neuroprotectores podrían frenar la velocidad de progresión de la enfermedad.

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Todo lo referido puede significar que, cuando estén disponibles en el

centro solicitante, puede ser apropiado seleccionar la RM en vez de la TC, para valorar mejor el trofismo de los hipocampos y la posible presencia de lesiones vasculares subcorticales de pequeño tamaño, o solicitar una determinación del genotipo de la Apo E . Las demás pruebas sólo estarán indicadas en casos concretos de duda diagnóstica no resuelta con las pruebas iniciales, o cuando se realicen trabajos de investigación. No obstante, a medida que dispongamos de fármacos más eficaces, cobrarán nueva indicación los marcadores (genéticos, biológicos y de neuroimagen funcional) que pueden ofrecer resultados positivos en fases muy precoces de la demencia, o en la situación de trastorno cognitivo ligero precedente, o incluso en el período preclínico. En cualquier caso, independientemente de las pruebas que se realicen, deben figurar en unos criterios actuales, para que su resultado oriente al facultativo al tomar la decisión diagnóstica. En estos criterios deberán integrarse paulatinamente los nuevos marcadores que se descubran, acoplándolos a los presentes en función de sus valores predictivos.

Criterios diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer (McKahann et al, 1984)

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER POSIBLE

� Demencia de comienzo y progresión insidiosa � Ausencia de otra enfermedad sistémica o cerebral que explique el cuadro

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER PROBABLE

� Demencia establecida por exámen clínico y documentada por test psicológicos � Defectos en dos o mas áreas del conocimiento � Ausencia de alteración del nivel de conciencia � Comienzo entre 40 y 90 años � Ausencia de otra enfermedad que explique el cuadro

ALZHEIMER ESTABLECIDO

� Criterios de Alzheimer probable � Evidencia patológica de enfermedad de Alzheimer en biopsia cerebral o necropsia.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER PROBABLE

Este término identifica el máximo grado de seguridad diagnóstica basado en criterios clínicos. Cuando el paciente tiene demencia, exige que se cumplan las características básicas de este síndrome en la EA (I), incluido el trastorno neuropsicológico más frecuente en estos pacientes (dificultad para el registro de nueva información en la memoria [Id]), que no haya indicios clínicos de otras demencias (II, V) y que se excluyan mediante las pruebas complementarias mínimas obligatorias otras causas de demencia (III) (tabla 6). ENFERMEDAD DE ALZHEIMER POSIBLE

Este diagnóstico será aplicado a los pacientes en los que, a juicio del facultativo, la EA es la causa más probable de su demencia, a pesar de no cumplir todos los criterios de "EA probable". Se trata de un diagnóstico de alta sospecha de EA, no de un "cajón de sastre" donde cabe cualquier demencia de origen incierto. Por ese motivo, se detallan los aspectos del diagnóstico de máxima probabilidad cuya ausencia es permisible para el diagnóstico de "EA posible" (tabla 6). Son aspectos que, por la reconocida heterogeneidad de la

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enfermedad, en ocasiones no se manifiestan, o no lo hacen en el momento evolutivo en que habitualmente ya están presentes, o reflejan la alteración destacada de una parte del cerebro que generalmente no se halla tan afectada. La referencia por el informador de una instauración rápida de la demencia (Ib), una progresión más acelerada de lo habitual (Ic), poca dificultad para retener nueva información en la fase más incipiente (Id), así como la presencia de cualquiera de los factores "que hacen improbable el diagnóstico", podrían ser compatibles con la EA si el resto de manifestaciones del paciente no cumple criterios de las demás demencias no Alzheimer. Los demás parámetros "que apoyan" y "que hacen improbable el diagnóstico" pueden servir de ayuda al facultativo para tomar su decisión diagnóstica final. ENFERMEDAD DE ALZHEIMER CONFIRMADA

Este concepto exige la observación confirmatoria de las lesiones histopatológicas características de la EA, en el cerebro del paciente. Por el momento, la EA es una entidad clinicopatológica, por lo que es necesario que el paciente presente o haya presentado un trastorno de las funciones cognitivas. Si no se cumplen los criterios clínicos de EA (probable o posible), no sólo será necesario observar las lesiones histopatológicas de la EA (en cantidad y extensión espacial suficientes para cumplir los criterios anatomopatológicos), sino también excluir la presencia de otras lesiones potencialmente causales de demencia.

En los casos con demencia familiar, el hallazgo de una mutación

genética productora de la EA permite realizar el diagnóstico sin confirmación anatomopatológica, puesto que no se ha descrito ningún sujeto con demencia y una mutación en los genes APP, PS1 o PS2 en el que la demencia se debiera a otra enfermedad no Alzheimer. DEMENCIA COMBINADA

Las series clinicopatológicas recogidas en estudios poblacionales , o de pacientes muy ancianos , demuestran que la demencia es debida muchas veces a la combinación de dos o más enfermedades causales, incluida o no la EA.

La investigación clínica y neuropatológica se centra en la demencia

nosológicamente pura a pesar de que, en términos poblacionales, la demencia combinada es muy frecuente. Aunque en la actualidad no hay criterios clínicos adecuados para identificar las variantes de demencia combinada, ni siquiera la conocida desde hace décadas como "demencia mixta" (EA con enfermedad cerebrovascular asociada), es aconsejable que, cuando haya evidencia clínica o neuropatológica de dos o más entidades nosológicas capaces de producir un deterioro cognitivo, se aplique el diagnóstico de "demencia combinada" y se clasifique el caso en un subgrupo diferente de las demencias puras. ENFERMEDAD DE ALZHEIMER CON ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ASOCIADA

En el caso particular, no infrecuente, de que el paciente cumpla los criterios para el diagnóstico clínico de "EA probable", y además haya evidencia (sustentada por neuroimagen o anatomía patológica) de enfermedad

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cerebrovascular, podemos sospechar razonablemente que las lesiones vasculares prestan una contribución al deterioro cognitivo, aunque éste se debería esencialmente a la EA. En estos casos puede asignarse el diagnóstico de "EA con enfermedad cerebrovascular asociada", de acuerdo con la denominación establecida en los criterios NINDS-AIREN . DETERIORO COGNITIVO LIGERO ATRIBUIBLE A ENFERMEDAD DE ALZHEIMER INCIPIENTE

Los marcadores diagnósticos disponibles en la actualidad no permiten hacer un diagnóstico preclínico seguro, pero sí pueden hacerse presentes con la suficiente precocidad y especificidad como para determinar con un alto grado de probabilidad qué pacientes con DCL se hallan en la fase incipiente de una EA. Diversas observaciones han señalado el valor predictivo, para que una DCL evolucione hacia EA, del alelo � 4 del gen de la Apo E , del hallazgo en el líquido cefalorraquídeo de un incremento de la proteína � y una reducción del � A42 , de la disminución del volumen hipocampal en RM , y de la hipoactividad bilateral de la corteza temporoparietal (PET, SPECT) . Algunos trabajos no han encontrado útil la SPECT para predecir la evolución a demencia del DCL, y los demás parámetros no son específicos al 100%, por lo que es razonable exigir una gran aproximación del perfil clínico del enfermo al estimado como característico del paciente con EA, además de la presencia de algún marcador diagnóstico de alta especificidad (IVd y/o IVe y/o IVf) (tabla 7).

DEMENCIA VASCULAR:

Asistimos a una redefinición de las distintas formas de DV e incluso se ha introducido el concepto de deterioro cognitivo vascular (DCV) para identificar los estadios iniciales de un proceso hipotéticamente susceptible de intervención preventiva y terapéutica.

Junto a las lesiones vasculares clásicas (infartos arteriales y lacunares)

se van conociendo otros tipos de lesión vascular cerebral como la leucoaraiosis (L-A) o los infartos incompletos, que contribuirían al desarrollo del deterioro intelectual y se va afinando cada vez más en la correlación clínica, neuropsicológica y radiológica.

Según los datos de EURODEM la prevalencia de DV en Europa es de

1,6% entre las personas mayores de 65 años. Estas cifras oscilan entre un 0 y un 1% para el grupo de edad de 65 a 69 años y entre un 2 y un 8% entre las personas mayores de 90 años. Igual que ocurre con la EA, las cifras de prevalencia aumentan con la edad. La DV es más frecuente en varones si bien esta diferencia es dependiente de la edad dado que a partir de los 85 años la prevalencia es más alta en mujeres. La DV sería responsable según los estudios europeos de un 15,8% de todas las demencias mientras que un 53,7% serían casos de EA.

La proporción de demencias que pueden achacare directamente a causa

vascular es, como se ha mencionado, del 15%.

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Hemos de tener en cuenta que a diferencia de lo observado en la enfermedad de Alzheimer (EA), en el caso de la DV las cifras de prevalencia varían de unos estudios a otros debido a la aplicación de metodologías distintas en la investigación epidemiológica, ausencia de criterios diagnósticos universalmente reconocidos para la DV, o el distinto trato que se da a los casos diagnosticados de "demencia mixta", que unas veces se engloban junto a los casos de EA y otras en el grupo de las DV.

A la hora de valorar cuál es el impacto de los procesos vasculares sobre

la aparición de deterioro cognitivo y demencia en las personas mayores es importante, tener en cuenta no sólo los casos de DV sino también los de demencia mixta y también los de deterioro cognitivo que no alcanzan la gravedad de demencia.

La DV puede tener su origen en la repetición de varios ictus o la

localización de los infartos En otros casos, es posible que hubiera ya un deterioro cognitivo o demencia previa a la presentación del evento cerebrovascular.

La asociación de patología vascular de la sustancia blanca puede

también ser importante. Se ha destacado también el papel de los episodios de hipoperfusión cerebral (hipotensión ortostática, bradiarritmias) o de hipoxemia (procesos infecciosos respiratorios, apnea de sueño, epilepsia) en el desarrollo de demencia tras un ictus. En otros trabajos se ha señalado a los estados de hipercoagulabilidad (poliglobulia, hiperfibrinogenemia) como factores que se asociarían significativamente al desarrollo de algunas formas de DV subcortical. Por último, se ha investigado también el papel de los factores genéticos. Se han descrito algunas formas de DV hereditaria en relación con arteriopatías de depósito en los pequeños vasos cerebrales (angiopatías hereditarias, -CADASIL-, angiopatía amiloide) y se ha investigado el papel del genotipo ApoE o de las mutaciones en el factor V-Leiden. En general, salvo en las formas hereditarias, no se puede decir que exista un marcador genético de riesgo para DV. Por el contrarío sí parece que el genotipo ApoE-4 se asociaría a formas de demencia mixta en las que la patología vascular se combina con la patología Alzheimer.

P. Martínez Lage, J.M. Manubens, señalan que en un estudio realizado

en Pamplona sobre epidemiología de las demencias se pudo comprobar, que las personas con hipertensión arterial o diabetes mostraban un rendimiento inferior en el examen Mini-Mental de Folstein. Además, entre las personas que al inicio del estudio puntuaban por encima de 24 en este test (punto de corte establecido para la detección de deterioro cognitivo),aquellas que tenían hipertensión tenían un riesgo significativamente mayor de obtener puntuaciones inferiores a 24 al cabo de tres años. En los últimos años se han publicado numerosos estudios poblacionales que demuestran una asociación significativa entre hipertensión arterial, diabetes, fibrilación auricular y deterioro cognitivo o demencia

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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DEMENCIA VASCULAR

Entre los criterios actualmente vigente tenemos los propuestos por el manual diagnóstico y estadístico de la asociación Americana de Psiquiatría (Diagnostic and Statistical Manual, DSM-IV) o de los incluidos en la clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (CIE-10)

Criterios para el diagnóstico de Demencia vascular (DSM-IV)

A. La presencia de los múltiples déficit cognoscitivos se manifiesta por:

1. deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva información o recordar información aprendida previamente) 2. una (o más) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:

(a) afasia (alteración del lenguaje) (b) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que la función motora está intacta) (c) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de objetos a pesar de que la función sensorial está intacta) (d) alteración de la actividad constructiva (p. ej., planificación, organización, secuenciación y abstracción)

B. Los déficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad.

C. Los signos y síntomas neurológicos (p. ej., exageración de los reflejos tendinosos profundos, respuesta de extensión plantar, parálisis seudobulbar, anomalías en la marcha, debilidad de una extremidad) o las pruebas de laboratorio sugerentes de la presencia de una enfermedad cerebrovascular se estiman etiológicamente relacionadas con la alteración (p. ej., infartos múltiples que implican al córtex y a la sustancia blanca acompañante).

D. Los déficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.

Con delirium: si el delirium se sobreañade a la demencia.

Con ideas delirantes: si las ideas delirantes son el síntoma predominante.

Con estado de ánimo depresivo: si el estado de ánimo depresivo es predominante (incluyendo los cuadros clínicos que cumplen todos los criterios para un episodio depresivo mayor). No debe realizarse el diagnóstico por separado de trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica

No complicada: si ninguno de los síntomas antes mencionados predomina en el cuadro clínico actual.

Especificar si:

Con alteración de comportamiento.��

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Clasificación de la Demencia vascular( CIE-10)

� Demencia vascular de inicio agudo � Demencia multi-infarto � Demencia vascular subcortical � Demencia vascular mixta, cortical y subcortical � Otra demencia vascular � Demencia vascular sin especificación

Están disponibles también otros que han sido formulados por consenso

entre distintos grupos de expertos como son los criterios del National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Association Internationale pour la Recherche et l'ensignement en Neurosciences (NINDS-AIREN) o los establecidos por los centros diagnósticos y terapéuticos de enfermedad de Alzheimer del estado de California (Alzheimer's Disease Diagnostic and Therapeutic Centres, ADDTC). CLASIFICACIÓN NOSOLOGICA DE LA DV Demencia multi-infarto

Este término fue inicialmente usado para denominar a todas las DV y recalcar el hecho de que la demencia era debida a la acumulación de múltiples infartos. En la actualidad se entiende por demencia multi-infarto sólo aquella que responde a la acumulación de infartos múltiples corticales en el territorio de arterias de calibre mediano o grande. Demencia por infarto estratégico

Son aquellas en la que el cuadro de demencia cursa con múltiples déficit cognitivos consecuencia de una única lesión isquémica de localización variable. tanto cortical como subcortical y responder a etiologías diversas. Se incluirían bajo este epígrafe la demencia secundaria a infarto cortical en el gyrus angular, la demencia que se asocia a infartos talámicos uni o bilaterales o aquella secundaria a lesión lacunar en la porción más caudal de la rodilla de la cápsula interna. Demencia por patología de pequeño vaso

Incluyen entidades distintas que tienen en común la presencia de lesiones subcorticales, lagunas y L-A. Se entremezclan de manera algo confusa conceptos topográficos, anatómicos y etiológicos. Demencia por hipoperfusión

La demencia por hipoperfusión estaría causada por lesiones isquémicas de mecanismo hemodinámico o hipóxico. Se incluyen por tanto los infartos

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fronterizos y también la demencia que podría estar ocasionada por los todavía mal definidos (en cuanto a sus manifestaciones clínicas y detección radiológica) infartos incompletos. Demencia hemorrágica

Incluye los cuadros de demencia secundarios a la acumulación de hematomas intraparenquimatosos cuya etiología, factores de riesgo, neurorradiología, manifestaciones clínicas y tratamiento están en general bien establecidos. Los hematomas hipertensivos son los más frecuentes.

Puede ser útil inicialmente la clasificación del DCV en dos grandes

grupos sindrómicos como el DCV cortical y el DCV subcortical. En el DCV cortical pueden encontrarse distintas combinaciones de

trastornos en el área del lenguaje, praxis, funciones visoespaciales o visoconstructivas, cálculo y también déficit de memoria. Aunque las funciones mnésicas se consideran como una función cognitiva dispersa, sin una representación cortical concreta, está bien establecido que algunos procesos, especialmente aquellos relacionados con el registro, almacenamiento o aprendizaje de nueva información requieren la indemnidad de la corteza temporal y las formaciones hipocámpicas47. Los infartos en el territorio de la arteria cerebral posterior y cerebral media pueden involucrar estas áreas y dar lugar a trastorno de memoria en el contexto de una DV cortical. Junto a los déficits cognitivo puede ser también importantes lo síntomas conductuales y psicológicos que en general han sido poco estudiados en la DV. Se conoce bien que las lesiones frontales izquierdas pueden dar lugar a síndromes depresivos, o que las lesiones parietooccipitales pueden dar lugar a alucinaciones e ideas delirantes

La gran mayoría de pacientes con este tipo de DCV cortical mostrarán

dos o más infartos grandes corticales o corticosubcorticales en el territorio de arterias de mediano o gran calibre, que responderán a un mecanismo aterotrombótico o cardioembólico y serán puestos de manifiesto mediante pruebas de neuroimagen. Este sería el cuadro correspondiente a la llamada demencia multi-infarto. Ha de tenerse en cuenta también la posibilidad de los infartos fronterizos de mecanismo hemodinámico o hipóxico como posible causa de DCV cortical47. En casos mucho más raros la etiología puede estar en algunas vasculitis que afectan a arterias de mediano o gran calibre como la arteritis de células gigantes. La distribución topográfica de las lesiones en el DCV cortical hará que el cuadro cognitivo se acompañe también de distintos signos focales de daño corticoespinal, síndromes sensitivos, hemianopsia u otros. Puede hipotetizarse que el patrón patocrónico clásicamente adscrito a la DV de inicio agudo y deterioro escalonado y fluctuante se produzca con mayor frecuencia en estas formas de DCV cortical.

En el caso del DCV subcortical, las características que definen

fundamentalmente el patrón de deterioro cognitivo son las alteraciones de las funciones ejecutivas, los trastornos de la atención y capacidad de concentración, la pérdida de iniciativa y falta de motivación, y los cambios

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importantes de carácter y personalidad a lo que se suman importantes manifestaciones de tipo neuropsiquiátrico en forma fundamentalmente de trastornos afectivos, apatía o abulia. El trastorno de memoria puede ser prominente, pero a diferencia de las formas corticales los déficits de memoria pueden mejorar si se administran pistas para la evocación, se realizan tareas de aprendizaje asistido o se corrigen los déficits atencionales durante la exploración. A todo ello hay que añadir la casi constante asociación de trastornos del control motor como alteración de la marcha que se hace lenta y a pequeños pasos con riesgo de caída, rigidez paratónica, marcada lentitud de movimientos, temblor, y síndrome pseudobulbar. También es frecuente la urgencia miccional e incontinencia.

Los signos focales como hemiparesia, hiperreflexia, Babinski, rigidez,

exaltación de reflejos peribucales, liberación de reflejos primitivos son prácticamente una constante en la exploración. La gran mayoría de las clasificaciones propuestas para la DV han identificado el deterioro subcortical con la patología de los pequeños vasos cerebrales (arteriolosclerosis) y se han distinguido tres entidades: la enfermedad de Binswanger, el estado lacunar y la leucoencefalopatía isquémica. Las tres entidades comparten manifestaciones clínicas, radiológicas, así como factores de riesgo y es posible que las tres entidades constituyan un único síndrome con diversas etiologías.

La hipertensión, la diabetes, algunas CADASIL, también la angiopatía

amiloide e incluso algunos estados de hipercoagulabilidad (poliglobulia, aumento del fibrinógeno) pueden causar un cuadro clínico y neurorradiológico indistinguible de lo que se ha denominado enfermedad de Binswanger. También los episodios de hipotensión o hipoxia repetidos podrían contribuir etiopatogénicamente al daño isquémico subcortical. En definitiva el cuadro clínico que se ha descrito, lo que de manera generalizada se conoce como enfermedad de Binswanger, constituye en realidad un síndrome que puede responder a muy diversas etiologías y mecanismos etiopatogénicos (¿síndrome de Binswanger?). Ha de destacarse que en estos casos de DCV subcortical no parece infrecuente que el cuadro clínico siga un curso lentamente progresivo que obliga simpre a plantear la alternativa diagnóstica de la demencia mixta si bien se han descrito casos en los que los hallazgos necrópsicos incluyen únicamente patología vascular. Angiopatía amiloide

La angiopatía amiloide (AA) se caracteriza por el depósito de una proteína amiloide en la adventicia y la media de las pequeñas arterias y arteriolas de la corteza cerebral y en menor medida del cerebelo.

Está muy relacionada con la edad y, salvo en los casos familiares, no se

describe en personas menores de 60 años. Su prevalencia en personas ancianas es variable y puede observarse en un 15 a un 50% de autopsias no seleccionadas, alcanzando un 80-90% cuando se trata de pacientes con EA. Aunque clásicamente la AA se ha relacionado con la hemorragia cerebral lobar, algunos enfermos muestran únicamente infartos isquémicos o leucoencefalopatía. Algunos enfermos con angiopatía amiloide y demencia no

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presentan los cambios neuropatológicos típicos de la EA. Es decir, la AA puede por si misma producir demencia y ésta, con toda probabilidad, obedecerá a mecanismos de tipo vascular. Esta afirmación es cierta tanto para las formas esporádicas como para las formas familiares de AA.

En algunas series consecutivas, no seleccionadas, de enfermos con AA

esporádica la proporción de enfermos con demencia puede acanzar un 30 a un 50% de los enfermos y sólo la mitad de ellos tienen EA. Cuando no hay una EA concomitante, la anatomía patológica puede mostrar un acúmulo de lesiones hemorrágicas antiguas macroscópicas lobares en unos casos o más pequeñas y de localización cortical en otros; también pueden hallarse lesiones vasculares isquémicas no hemorrrágicas corticales y subcorticales y, por supuesto, patología supuestamente isquémica de la sustancia blanca. La AA se ha relacionado etiológicamente también con la atrofia granular cortical23 y se ha descrito como hallazgo anatomopatológico en casos clínica y patológicamente indistinguibles de una enfermedad de Binswanger. Esta forma de vasculopatía del pequeño vaso cerebral debe considerarse por tanto, como posible causa de demencia vascular cortical o subcortical, aún en ausencia de hemorragia cerebral, aún en ausencia de historia familiar y, especialmente en ausencia de factores de riesgo vascular. En estos casos la demencia puede seguir un curso progresivo más o menos rápido que no necesariamente debe ir precedido o acompañado de déficits neurológicos de presenctación ictal. La RM puede poner de manifiesto depósitos de hemosiderina como señal de antiguas hemorragias lobares o corticales. En otros casos no hay evidencia de hemorragia pero si de múltiples infartos y patología de la sustancia blanca. Arteriopatía Cerebral Autosómica Dominante con Infartos Subcorticales y Leucoencefalopatía (CADASIL)

Es una forma hereditaria de DV que se caracteriza por la presencia de una arteriopatía no arteriolosclerótica y sin depósito de amiloide, que afecta los pequeños vasos penetrantes de los ganglios de la base y la sustancia blanca y da lugar a infartos subcorticales, leucoencefalopatía y demencia. Las primeras descripciones de esta entidad corresponden a Sourander en el año 1977 (demencia multi-infarto hereditaria). En la última década los trabajos de Tournier-Lasserve y sus colegas en Francia han puesto de manifiesto que esta forma genética de demencia vascular, a la que denominaron con el nombre de CADASIL (acrónimo del inglés Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leucoencephalopathy) puede ser más frecuente de lo que en un principio se habría pensado51.

Clínicamente se caracteriza por la combinación de ictus, migraña con

aura, depresión y, posiblemente, epilepsia en los miembros de una misma familia. El ictus es la forma de presentación habitual. Se trata de infartos subcorticales pequeños que en la mayor parte de los casos siguen el patrón clínico de uno de los cuatro síndromes lacunares clásicos. Aproximadamente la mitad de los enfermos con ictus presentan además otra manifestación de la enfermedad como demencia, migraña o trastornos afectivos (depresión, psicosis bipolar) La demencia es característicamente subcortical (síndrome de Binswanger) y puede seguir un patrón lentamente progresivo o avanzar de

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forma escalonada. En las pruebas de neuroimagen aparecen infartos subcorticales en ganglios basales y L-A profusa. El diagnóstico de presunción de CADASIL es probablemente fácil de establecer en un paciente joven que sin antecedentes de riesgo vascular presenta un ictus de tipo lacunar, muestra lesiones de la sustancia blanca en las pruebas de neuroimagen y además tiene una historia personal o familiar positiva para migraña con aura, trastornos afectivos o demencia de tipo subcortical. Debe excluirse en todo caso otras posibles causas genéticas de ictus y patología de la sustancia blanca como la angiopatía amiloide, síndrome MELAS, dislipoproteinemias, enfermedad de Fabry, homocistinuria, coagulopatías, síndrome antifosfolípido. Algunos autores han propuesto la realización de biopsia de piel y músculo en búsqueda d e la angiopatía característica aunque la sensibilidad/especificidad de este test diagnóstico no están firmemente establecidas. Se conocen ya algunas mutaciones localizadas en el gen Notch-3 del cromosoma 19 por lo que pueden plantarse las pruebas genéticas para el diagnóstico.

DEMENCIA MIXTA (VASCULAR-EA )

El término de demencia mixta se utiliza para denominar aquellos cuadros en los que coinciden en un mismo cerebro enfermedad vascular cerebral y cambios neuropatológicos propios de la EA. Tal coincidencia plantea siempre la duda de cuál es el papel etiopatogénico y la contribución que cada una de las patologías hace al desarrollo de demencia.

DEMENCIA FRONTOTEMPORAL:

El término de DFT es usado para significar aquellos procesos degenerativos primarios de la porción anterior del cerebro, caracterizados por el modo de presentación clínica, hallazgos en neuroimágenes y elementos histopatológicos; que resultan de especial importancia para la psiquiatría, por su tendencia a presentarse como trastornos de conducta y personalidad; siendo una frecuente causa de demencia en las etapas media y tardía de la vida.

En la literatura puede encontrarse la siguiente sinomia: Enfermedad de Pick (EP), Gliosis Subcortical Progresiva (GSP) Demencia Frontal del tipo No-Alzheimer (DFNA), Demencia Frontal (DF) ,Demencia Frontal sin histología distintiva (DFSHD), Complejo de Desinhibición-Demencia-Parkinsonismo-Amiotrofia (CDDPA) y Demencia Hereditaria con Disfasia-Desinhibición (DHDD).

No hay duda que la Enfermedad de Alzheimer (EA) es el tipo más

frecuente, con una prevalencia estimada entre un 60 a un 80% de los casos de demencia) se ha encontrado que muchos de los pacientes que anteriormente habían recibido el diagnóstico de EA, pueden ser actualmente incluídos dentro de los criterios de DFT. Diferentes estudios han sugerido que puede constituir entre el 10 y el 20% de los casos de demencia que se inician durante el período presenil de la vida. Presentando tan solo entre un 5 y 10% de este grupo, los cambios histológicos característicos de la EP.

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El inicio de la enfermedad ocurre en la etapa presenil de la vida, con un rango promedio de edad entre los 45 y 65 años, y una muy discreta preponderancia en la afección del sexo masculino. Existe mayor incidencia familiar que en otros tipos de demencia, descrita por algunos autores hasta en un 60% e incluso más de los casos.

Su inicio es insidioso, con progresiva afección de la conducta y deterioro de la personalidad, siendo estos los síntomas nucleares de la DFT. Cambios de conducta, afecto y personalidad:

Lo más llamativo y de presentación precoz, es la tendencia a la

desinhibición, con frecuente rompimiento de normas sociales, falta de tacto, pobre sentido común y capacidad de insight, impulsividad, ineficiencia e indiferencia ante las actividades laborales y del hogar, descuido del aseo y apariencia personal, y eventual agresividad. Puede observarse conducta de exploración y de utilización, tocando y tratando de usar todos los objetos que encuentran a su paso, así como, conducta estereotipada y perseverativa. Hay marcada inquietud, distractibilidad, o por el contrario tendencia a la inercia y akinesia.

La incontinencia urinaria suele ser relativamente precoz. Una observación frecuente es el cambio en los hábitos alimenticios, con deseo de comer especialmente alimentos ricos en carbohidratos y disminución de la capacidad de saciedad, lo que conlleva frecuentemente a un incremento de peso.

A esta característica particular se la ha llamado “hiperoralidad”. Los

otros elementos usualmente observados en el síndrome de Klüver Bucy (conducta exploratoria con la boca e hipersexualidad), resultan menos frecuentes pero pueden llegar a observarse.

El afecto puede presentarse aplanado, con falta de espontáneidad,

marcada apatía y escasa capacidad empática para con familiares y amigos, lo que lleva al aislamiento social. Por el contrario, puede presentarse euforia, con marcada e inapropiada jocosidad o humor pueril.

En general se describe una personalidad con tendencia al egocentrismo,

indiferencia social, rigidez e inflexibilidad; y en muchas ocasiones actitudes y afecto infanti. Es frecuente observar signos clínicos de lo que Blumer y Benson originalmente denominaron como tipos de personalidad pseudopsicopática y pseudodepresiva del síndrome del lóbulo frontal. Se informa también el desarrollo de cualidades artísticas de carácter plástico en pacientes con DFT.

Comorbilidad psiquiátrica:

Se han descrito síntomas de diversa naturaleza hasta en un 60% de los pacientes estudiados, entre los que destacan: depresión mayor y otros trastornos con humor depresivo hasta en un 15% de los casos; euforia o humor maniforme en un 7%; episodios psicóticos entre un 5 y 7%; marcada hipocondriasis, incluso en oportunidades bizarra, en el 10% o más de los

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pacientes; TOC con obsesiones y compulsiones de inusual intensidad, siendo la más observada la conducta de verificación, presentes en un 6 a 39%, abuso de alcohol con mayor tendencia a accidentes, tabaquísmo, etc. No obstante la elevada prevalencia, parece ser menos frecuente la sintomatología psiquiátrica en la DFT que en otros tipos de demencia como la EA . Perfil neuropsicológico:

Hasta que se hacen ostensibles los síntomas cognitivos suelen transcurrir meses o años Algunos autores señalan sutiles manifestaciones precoces que interesan el área de lenguaje Del mismo modo, aunque resulta inusual, se señala un discreto compromiso de la memoria, al que solo son sensibles exquisitos métodos neuropsicológicos.

Las capacidades visuespaciales se mantienen intactas y el

funcionamieto intelectual global normal hasta estadios avanzados, lo que permite hacer diagnóstico diferencial con otros tipos de demencia. Esta última consideración es claramente evidente en la adecuada realización de pruebas como la Figura Compleja de Rey y Las Matrices Progresivas de Raven. Si bien pueden ser sensibles, en general los exámenes neuropsicológicos resultan poco específicos para diferenciar la DFT de otras afecciones degenerativas que comprometen a las mismas regiones.

Tempranamente en el lenguaje se aprecia un discurso fatuo, vacío,

carente de espontaneidad, y con discreta logopenia; preservándose la articulación, fonología, sintáxis y capacidad de repetición .Puede también existir anomia leve, donde usualmente está más comprometida la nominación de acciones (dinámica) que la nominación de objetos (estática)

Lo anterior parece ser una función del lóbulo frontal y bien podría servir

como parámetro distintivo de la EA.

Más avanzada la DFT, se acentúa el deterioro verbal con aparición de

ecolalia y esteriotipia de frases, comentarios y sonidos. Algunos autores consideran esto una afasia dinámica o transcortical motora, dentro de la clasificación clásica de los síndromes afásicos. También, aunque poco comunes, han sido descritos en fases tempranas y medias de la enfermedad, casos de afasia parafásica con fluidez y significante dificultad en la comprensión (afasia de Wernicke) y de afasia transcortical sensorial (afasia semántica), así como cierta dificultad para apreciar aspectos sutiles del lenguaje, tales como ironía, juego de palabras. En fases más tardías DFT evoluciona hacia un progresivo mutismo. La subescala verbal del WAIS-R, el Examen Diagnóstico para Afasias de Boston y especialmente los Tests de Nominación Dinámica ofrecen la sensibilidad suficiente para detectar los cambios descritos.

Aunque tradicionalmente se afirma que en la DFT no hay compromiso

de la memoria, se sabe que aunque pequeño está presente, y usualmente relacionado más con estrategias de uso de información que de almacenamiento de la misma. La alteración mnésica se hace realmente

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evidente ya avanzada la enfermedad, señalándose un compromiso más selectivo de la memoria de trabajo, del recuerdo libre y mediante pistas (memoria explícita), así como de la curva de aprendizaje; lo que parece expresar mayor deterioro del hipocampo, siendo este hallazgo en apariencia más característico de la DFT tipo EP. Aunque menos específico y poco frecuente, se han señalado casos avanzados que compromenten la memoria episódica y semántica.

Otras áreas cognitivas afectadas son la atención sostenida, capacidad

de concentración, habilidad organizacional,capacidad de planificación y otras funciones ejecutivas; propias del lóbulo frontal. Resultan sensibles a estos cambios, pruebas neuropsicológicas como las Cartas de Wisconsin, Trail Making, Test de Stroop y Test de Fluidez Verbal; donde usualmente puede observarse un marcado compromiso desde fases tempranas.

Del mismo modo, parece ser de utilidad el Test de Estimaciones

Cognitivas (CET), instrumento diseñado para evidenciar déficit en la capacidad de juicio y razonamiento. Especialmente para los médicos resulta de importancia el EXIT25, test de breve y fácil aplicación, específico para funciones ejecutivas, que muestra al parecer una sensibilidad del 100% en pacientes con DFT. Otros tests de evaluación cognitiva breve como el MMSE, son pobres indicadores de DFT, ya que arrojan altos porcentajes de falsos negativos.

Con la progresión de la DFT puede observarse desorientación espacial y

un deterioro cognitivo global, que dificulta enormemente establecer diagnóstico diferencial con otras entidades. Manifestaciones neurológicas Durante las fases tempranas de la DFT el examen neurológico es típicamente normal, salvo en algunos casos donde se observa presencia de reflejos primitivos como “agarrado” y “pucheros o succión”. Del mismo modo, puede presentarse reflejo plantar de extensión. Algunos pacientes muestran fasciculaciones, disartria y disfagia. Ya avanzada la enfermedad el paciente puede mostrar signos extrapiramidales, inmovilidad con akinesia y rigidez; y en raras ocasiones, hasta accesos convulsivos tipo crisis parciales (1,7,20,54,67,68).

Aunque no frecuente, al igual que en otros tipos de demencia, se ha

encontrado una asociación entre DFT y ENM. Usualmente los signos de deterioro motor siguen al clásico cuadro de alteración conductual y cognitiva ya descritos, más pueden acompañarlo en su inicio e incluso en algunos casos preceder al mismo Suele observarse debilidad muscular, atrofia con signos de parálisis bulbar progresiva, con poco prominentes síntomas de síndrome de neurona motora superior De igual manera se han reportado ocasionales casos de hemiparesis progresiva Curiosamente, el grueso deterioro nigral, evidenciado en la autopsia de estos pacientes, contrasta con la ausencia de prominentes síntomas extrapiramidales. Al parecer, la rápida progresión y temprana muerte, calculada en un promedio de 3 años tras iniciar los síntomas motores; impide el cabal desarrollo de los mismos

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Hemos también de distinguir la presencia de síntomas de parkinsonismo

en la conocida DFTP-17, que como mencionamos, puede ser considerada un subgrupo particlular de la DFT. Clínicamente se observa aplanamiento afectivo, tremor, rigidez, akinesia, trastornos de la marcha y otros tantos signos del cortejo parkinsoniano. Se describen dos grandes formas de presentación ligadas a la misma alteración cromosómica: Demencia con Degeneración Palido-Ponto-Nigral y CDDPA Aunque no corresponde exactamente a la esfera neurológica, ha sido también reportado como signo físico, la labilidad tensional con tendencia a la hipotensión Electroencefalografía

El EEG resulta normal en la mayoría de los casos, lo que tendría importancia en el diagnóstico diferencial con otro tipo de demencias, especialmente con la EA, donde resultan típicas las alteraciones electrofisiológicas. Recientes trabajos informan de registros electroencefalográficos cuantitativos en DFT con elevada intensidad theta e interacciones sagitales en bandas de más alta frecuencia en comparación con grupos controles. Demencia con cuerpos de Lewy

En 1996 McKeith et al. publican los criterios clínicos que permitian establecer el diagnóstico probable y posible de la DCL (sensibilidad del 83% y especificidad del 92%). Hasta entonces, gran parte de los pacientes con DCL se diagnosticaba de EA, enfermedad de Parkinson o parálisis supranuclear progresiva.

Estudios neurológicos recientes muestran que hasta un 20% de los pacientes de EA presentan cuerpos de Lewy en la autopsia. Estos cuerpos de Lewy se localizan en la sustancia negra, locus ceruleus y en corteza frontal, temporal, hipocampo y otras áreas del sistema límbico.

Clínicamente sus características fundamentales son: deterioro cognitivo

de carácter fluctuante, acompañado de alucinaciones principalmente de tipo visual y sintomatología parkisoniana. Una característica importante de los pacientes con este tipo de demencia es su hipersensibilidad a los neurolépticos con reacciones paradójicas y agravamiento agudo y grave del parkinsonismo,

El manual de diagnostico DSM-IV establece los siguientes criterios:

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OTRAS DEMENCIAS: Enfermedad de Pick y demencia del lóbulo frontal

Es una demencia cortical poco frecuente pero muy bien delimitada. Se caracteriza macroscópicamente por atrofia de los lóbulos frontales y temporales. Este tipo de atrofia la permite difrenciar de la EA. Microscópicamente se caracteriza por perdida neuronal y gliosis reactiva y dos lesiones patognomónica a destacar, la presencia de cuerpos de dic y neuronas abalonadas.

En su inicio la enfermedad se caracteriza por cambios en el

comportamiento no consonantes con su personalidad. Solamente hasta dos años después no se podrán apreciar cambios en las funciones intelectuales, que estarán especialmente relacionadas con funciones del lóbulo frontal También como primeros síntomas se detectará trastornos en el lenguaje como es la dificultada par encontrar palabras y ecolalias (Knopmman et al. 1989)Puede aparecer asociada con síntomas de depresión, con perdida del apetito ,tristeza y llanto.

Los síndromes de demencia del lóbulo frontal incluye síntomas como

deterioro de la conducta social y alteraciones en las capacidades ejecutivas, la personalidad y la inicativa. Hay inatención, perdida del control emocional, desinhibición, distracción y es frecuente la conducta obsesivo compulsiva o

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síndrome de Kluber-Bucy. El lenguaje se empobrece, progresando desde las estereotipias hasta afasia y mutismo. Algunos pacientes presentan trastornos de la memoria y síntomas conductuales que recuerda a la EA, pero por el contrario las funciones visoespaciales se conservan. Pueden aparecer reflejos regresivos y alteraciones motrices como bradicinesia y oposicionismo. En la neuroimagen se observa atrofia selectiva del lóbulo frontal. El EEG suele ser normal

LAS DEMENCIAS SUBCORTICALES

Forman un grupo clínicamente caracterizado por enlentecimiento del pensamiento, apatía, alta de inicativa, olvido, perdida de capacidad cognitiva y cambios en el humor. Los pacientes presentan además trastornos del movimiento muy evidentes, precoces y de diversa índole, como temblor, rigidez, bradicinesia, distonía, corea o mioclonias

Demencia Parkisoniana

La demencia en la enfermedad de Parkinson puede llegar a alcanzar una

proporción de entre el 20-30% y en especial en pacientes de mas de 70 años. Puede solaparse con demencias de cuerpos de Lewy o Enfermedad de

Alzheimer Cursa con síntomas propios de una demencia subcortical, cuyas

características principales son: perdida de memoria, enlentecimiento de los procesos de pensamiento, dificultad para utilizar conocimientos adquiridos, alteraciones de la personalidad. Su evolución es mas lenta y la característica diferencial con las demencias corticales es la ausencia del síndrome afaso-apraxo-agnósico. Enfermedad de Huntington. Su demencia es característica pero muy variable tanto en intensidad como en el momento de su aparición respecto a los trastornos motores . Se acompaña de alteraciones conductuales de indole depresiva o francamente psicótica. Se caracteriza por atrofia del caudado y perdida de neuronas del cortes en la capas III y V. Degeneración cortico basal. Cursa con trastornos motores piramidadales y extrapiramidales, apraxia, distonía y mioclonias, habitualmente asimétricos y perdida sensorial cortical con el signo de mano extraña. La demencia cursa con signos subcorticales como apraxia y alteración visoespacial o acalculia. Microscópicamente cursa con acromatosis neuronal, células abalonadas y gliosis en área fronto-parietal y sustancia negra.

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Parálisis supernuclear progresiva

Se observa parálisis en la mirada y signos pseudobulbares, una demencia con perdida de memoria y enlentecimiento del pensamiento y deficits del lóbulo frontal como reflejos regresivos, automatismos de utilización e impersistencia motora. Demencias infecciosas

Son múltiples los agentes infecciosos capaces de conducir a la aparición de demencias. Las infecciones víricas incluyen encefalitis de forma aguda como la herpéptica o crónica como la panencefalitis progresiva rubeólica, la panencefalitis esclerosante.

Dentro de las encefalopatías víricas destacar or su especial actualidad

las encefalopatías por virus lentos o enfermedades tipo prión también conocida como encefalopatías espnogiformes transmisibles, entre la que destacamos el Kuru y Enfermedad de Cretzfeldt-Jacob. Las meningitis bacterianas o fúngicas como tuberculosis, brucelosis, criptococosis pueden cursar con deterioro cognitivo o alteraciones de la conducta tanto con rasgos corticales como subcorticales. La demencia por sífilis se ha hecho rara y asocia signos corticales con crisis, disartia, temblor e hipotonía

Demencias neoplásicas

Dependen del tipo de localización tumoral y las carcteristicas de

malignidad o no de este. La sintomatología focal puede hacer sospechar el diagnostico pero cuando esa falta , como ocurre en tumores del cuerpo calloso, tumores de la línea media, II ventrículo el diagnóstico puede Sr. Menos evidente Demencias toxico-metabólicas

Son varios los factores que pueden desencadenar el síndrome demencial por estas causas:

Déficit de vitamina B12 por mala absorción, malnutrición, etilismo o

hiperemesis. Hipotiroidismo cursa con rasgos subcorticales acompañada de

somnolencia progresiva y mixedema. Hipoglucemias, hipocalcemia o hipercalcemias. Pueden ser

responsables de síndromes demenciales Tóxicos como plomo, arsénico, magnesio mercurio pueden también

producir alteraciones cognitivas. Destacar el síndrome de Korsakoff producido por etilismo crónico y que conduce a cuadros de deterioro cognitivo.

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Medicamentos, como barbitúricos,ansiolíticos, neurolépticos o

anticolinergicos son los fármacos mas implicados en la aparición de demencias.

Insuficiencia renal. La demencia puede presentarse en pacientes

sometidos a diálisis y cursa con trastornos del lenguaje, disfonía, mioclonias o convulsiones.

Insuficiencia hepática: Algunos pacientes pueden desarrollar deterioro progresivo tras múltiples episodios de coma, presentando demencia atáxica, disartria y movimientos involuntarios DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS DEMENCIAS

Síntomas como los descritos a lo largo de la exposición no son en

exclusiva típicos de las demencias si no que forman parte de la constelación de síntomas de otros trastornos que se hace necesario diferenciar.

Principales trastornos con los que la demencia requiere diagnostico

diferencial: Diagnóstico diferencial de las demencias

_______________________________________________________________

� Retraso mental � Reacciones orgánicas agudas( Síndrome confusional, delirium) � Síndromes cerebrales focales.

o Amnesia o Afasias o Síndromes parietales o Síndromes frontales

� Trastornos psicopatológicos. o Depresión Mayor o Síndrome de Ganser o Esquizofrenia o Histeria o Simulación

_______________________________________________________________

Es fácil la diferenciar con el retraso mental congénito cuando tenemos en cuenta el curso y evolución. Mientras que las demencias tienen un curso de evolución progresivo, en el caso del retraso mental nunca se ha llegado a la normal y se desliza a lo largo de un continuo.

Probablemente mas dificultad se presente en el diagnóstico diferencial de los síndromes focales y en especial de la afasia y amnesia.

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En el caso de afasia focal el trastorno es mas específico y su conducta es mas colaboradora, reconocen cuanto ocurre en el entorno y conservan la orientación topográfica y espacial. Por el contrario las demencia esta alteración es mas difusa afectando además a mayor número de áreas de la actividad mental. En el caso de la amnesias se manifiesta un trastorno selectivo referido a la capacidad de retención del sujeto, pero se encuentran preservadas otras funciones intelectuales.

Probablemente la mayor dificultad se nos presente en el diagnóstico

diferencial con los trastornos orgánicos agudos a los que dedicaremos un apartado especial PSEUDODEMENCIA

Este término se utiliza para denominar la situación en la que un trastorno mental de tipo funcional imita o recuerda un síndrome demencial, sin embargo por su evolución o efecto del tratamiento o ambos es generalmente reversible y suele desaparecer una vez resuelto el problema subyacente de base.

El siguiente cuadro recoge las diferencias entre demencia y pseudodemencia depresiva

Vilalta,Llinas y López (1993 establecen las sguientes relaciones entre

demencia y depresión:

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Demencia y Depresión: Pueden presentarse de forma concomitante. En el 60% de los pacientes con demencia vascular pueden observarse síntomas depresivos hasta el punto de que el 27% pueden diagnosticarse de depresión mayor. En el caso de la enfermedad de Alzheimer la depresión puede alcanzar proporciones del 25-30 %

Pseudodepesión: Demencia con síntomas que recuerdan una depresión. Depresión que con el paso del tiempo se convierte en demencia.

Algunos autores señalan como determinados pacientes inicialmente diagnosticados de depresión ,en un seguimiento de tres años mas de la mitad acaban desembocando en cuadros de demencia.

Pseudodemencia depresiva:. Comprende el 75% de todos los caos de

pseudo demencia y es la que presenta mayor riesgo de confusión y en especial cuando se acompañan de síntomas paranoides.

Pese a lo expuesto desde el punto de vista práctico es frecuente la

posibilidad de equívocos debido al solapamiento de síntomas de ambos procesos DELIRIUM

Es también conocido como síndrome confusional agudo y si bien cursa con deterioro intelectual y desorientación se observa también una disminución de conciencia. Puede estar mermada la capacidad de focalizar la atención, también problemas de interpretación correcta de la realidad presentar ideas delirantes, alucinaciones o lenguaje incoherente.

El curso de esta sintomatología se desarrolla en un tiempo breve y

puede oscilar desde horas hasta días, así como un curso fluctuante. Diversas enfermedades como neumonía, infecciones renales, malnutrición o determinados medicamentos pueden ser los causantes APROXIMACIÓN A LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

La neuropsicolgía trata de definir el papel que corresponde al cerebro en cuanto responsable de las capacidades humanas. En especial se centra en el estudio de los efectos comportamentales asociados a cambios neuronales originados por lesiones, enfermedades o disfunciones del sistema nervioso.. La neuropsicología aporta una perspectiva, un paradigma desde el que interpretar los datos que se obtienen en la ejecución de los tests individuales.

Lo característico de la evaluación neuropsicológica es el énfasis que esta

pone en la identificación y medida de los deficits psicológicos en cuanto que vinculados al funcionamiento cerebral, asumiendo que el daño cerebral siempre tiene consecuencias sobre la conducta. Por tanto el fin último de la neuropsicología es el de hacer inferencias sobre el funcionamiento cerebral a partir de la conducta del sujeto en situación de prueba. Desde el punto de vista clínico aporta un complemento importante a la exploración neurológica a la

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vez que aporta una mayor objetividad y precisión por las características propias de la metodología que ambas utilizan.

Cabe distinguir dos procedimientos de evaluación neuropsicológica: Un

acercamiento clínico o cualitativo y un acercamiento psicométrico. El primero trata de observar las características cualitativas de la realización de las pruebas, mientras que el segundo da prioridad a las puntuaciones obtenidas por el paciente y su comparación con los datos normativos. Ambos procesos de evaluación no son excluyentes y l mayor parte de los neuropsicólogos clínicos aceptan la complementariedad en la evaluación de ambos acercamientos. En la actualidad predomina un "enfoque integrativo de datos cuantitativos y cualitativos". LAS BATERIAS DE EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA TEST DE INTELIGENCIA AL SERVICIO DE LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLOGICA EN ADULTOS - LA BATERIA WAISC-R

La batería WAISC-R es una de las baterías estandarizadas de test neuropsicológicos, la más utilizadas hasta el punto que hasta un 98% de neuropsicólogos la utilizan en su práctica clínica. La interpretación ipsitiva se constiuye en prioritaria cuando se hace uso de esta batería.

Esta escala nos aporta una CI global como nivel básico de

funcionamiento cognitivo con la ventaja añadida de ofrecernos puntuaciones separadas de los subtest verbal -CIV- y manipulativo – CIM-.

La factorialización de Kufman permitió la identificación de tres factores:

Comprensión verbal, organización perceptiva y libertad distraibilidad o tercer factor.

La interpretación apropiada de los CIV-CIM, requiere una adecuada interpretación en ancianos (también en niños) cuando se comprueba una disminución en las puntuaciones del CIM y no del verbal, diferencia que ha sido interpretada como comprobación de la hipótesis de declive diferencial hemisférico, asumiendo que en le envejecimiento normal a diferencia del patológico se deterioran las funciones del hemisferio derecho y por tanto la inteligencia fluída y no la cristalizada.

Estudios recientes han permitido una aproximación a la correspondencia

entre las dicotomías verbal-mainipulativa obtenida con esta batería y cristalizada-fluida procedente de las teorías de Horn-Catell y Carrol.

McGew ha realizado estudios con la intención de clasificar las baterias

cognitivas de inteligencia dentro del marco de los factores de Horn-Catell. Este autor señala que ningún subtest de Wechsler tiene peso específico en la inteligencia fluida. Actualmente se admite que algunas medidas que tradicionalmente se referían a la inteligencia fluida se sabe ahora que miden otros constructos.

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EVALUACIÓN BASADA EN EL MODELO NEUROPSICOLOGICO DE LURIA

Los neurólogos comportamentales se apoyan en una teoría comprehensiva de la organización funcional del cerebro humano; esa teoría ha sido elaborada a lo largo de varias décadas de estudios clínicos y experimentales, anatómicos, fisiológicos y psicológicos. La primera formulación de la teoría neuropsicológica la realizó Luria en el año 1962.

A partir de entonces la teoría ha recibido nuevas y definitivas

aportaciones del propio Luria, de especial interés para los neuropsicólogos partidarios del enfoque cualitativo. En 1973 aparece la edición inglesa de El cerebro en acción ( Luria, 1973a), en donde "queda formulada en forma definitiva la teoría sobre la localización sistémico-dinámica de las funciones psíquicas superiores d hombre".

Es digna de destacar la influencia de la teoría y metodología de los

neurológos comportamentales (grupo de Luria) en la neuropsicología de otros países.

Luria se expresó contrario al localizacionismo de las funciones

cerebrales y distanció de la teoría equipotencial que consideraba que todas las áreas del cerebro tenían igual contribución a la realización de cualquier conducta. Luria propugna una localización sistémico-dinámica de las funciones cerebrales. Su teoría de los sistemas funcionales y la nueva doctrina sobre las funciones psíquicas sirvieron como uno de los fundamentos que suscitaron la revisión de las ideas sobre la localización de las funciones en la corteza cerebral.

Otro concepto a destacar en la teoría de Luria es el de pluripotencialidad. Este concepto indica que cualquier área específica del cerebro puede participar en varios sistemas cerebrales. Según esto, cuando un área cerebral resulta dañada, pueden alterarse muchas conductas, en depen-dencia de cuántos sean los sistemas funcionales de los que el área en cuestión forma parte. BATERIA LURIA-NEBRASKA

A mediados de los 70 aparece la batería que se presenta como alternativa a la batería dominante en la época que era la batería Halstead -Reitan. Es la batería Luria-, basada esencialmente en los sistemas funcionales de Luria. Constituida por 269 items ofrece la ventaja de poder administrarse en 2 horas frente a las 6-8 que duraba la administración de Halstead-Reitan. Está constituida por 11 subescalas que permiten obtener una puntuación independiente e interpretable. Ello hace que se convierta en la opción de evaluación utilizada por el 31% de los neuropsicólogos Estadounidenses. Investigadores Españoles como J.J. Miguel- Tobal, trabajan en la realización en la adaptación española de la batería Luria-Nebraska.

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Características de la batería: Consiste en 269 ítems, distribuidos en 11 escalas, que abarcan desde problemas motores hasta problemas de memoria e inteligencia. Estas escalas son: 1-Funciones Motoras (51 ítems), donde se provee de un modelo y se dan instrucciones verbales para evaluar movimientos motores simples con las manos, boca y lengua. Otras tareas incluyen habilidades de coordinación simple, organización óptico-espacial, secuencias complejas de comportamiento y habilidad para dibujar. 2-Funciones Acústico-Motoras (12 ítems), donde se evalúa la habilidad de diferenciar entre diferentes tonos y ritmos de sonido. La tarea requiere que la persona reproduzca un determinado tono y relaciones de entre ritmos, así como indica si los sonidos difieren o no. 3-Funciones Cutáneas y Kinestésicas (24 ítems), esta sección requiere la participación de tareas complejas de sensaciones cutáneas musculares, articulatorias y de estereognosis. Las tareas de evaluación cutánea incluyen evaluación del umbral, localización, identificación del estímulo y discriminación. Las pruebas de función kinestésicas requieren de la identificación de los movimientos de las extremidades y la reproducción de la posición de la extremidad. Para evaluar la estereognosia se le pide al paciente que identifique un objeto puesto en la palma de la mano. 4-Funciones Visuales (14 ítems), donde la percepción viso-espacial es evaluada a través de la identificación de objetos y dibujos. También se evalúa la dirección y orientación espacial y las operaciones intelectuales en el espacio a través de la construcción de configuraciones con cubos. 5-Lenguaje Receptivo (32 ítems), que requiere la discriminación y reproducción de sonidos básicos del habla, identificación de objetos familiares en una serie de dibujos y comprensión de estructuras gramaticales lógicas. 6-Lenguaje Expresivo (32 ítems), que incluye la articulación de sonidos del habla, variando las palabras y oraciones en largo y complejidad. Nombrar, clasificar y generar descripciones narrativas de objetos. 7-Lectura (12 ítems), donde el paciente debe analizar y sintetizar, leer sonidos, palabras, frases y párrafos. 8-Escritura (12 ítems), que requiere que el paciente escriba letras y palabras ya sea dictadas o copiadas. 9-Destrezas Aritméticas (21 ítems), donde la evaluación incluye la identificación de números arábicos, y romanos, identificación del significado de la posición de los dígitos, comparación de cantidades numéricas, sumas, restas y multiplicaciones.

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10-Procesos Mnésicos (12 ítems), donde se evalúa la habilidad de retención y recuperación de material visual, acústico, kinestésico y verbal. También se evalúan los procesos de aprendizaje y de memoria lógica. 11-Procesos Intelectuales (33 ítems), donde la evaluación incluye la interpretación de temas pictóricos y verbales, formación de conceptos, clasificación de objetos, comprensión de analogías y relaciones aritméticas complejas, y la habilidad de razonamiento lógico. Existen tres escalas adicionales: 12-Escala Patognomónica, que está compuesta por los ítems altamente indicativos de DOC. 13 y 14-Escalas Derecha e Izquierda, que están constituidas por aquellos ítems que reflejan el comportamiento motor y sensorial del hemisferio derecho e izquierdo respectivamente.

Además existen otras dos escalas adicionales desarrolladas

experimentalmente, que consisten en todos los ítems que reflejan el funcionamiento del hemisferio izquierdo a través de la prueba.

En el caso de lesiones cerebrales desarrollaron 8 escalas de

localización de lesiones cerebrales, estas escalas se desarrollaron encontrando aquellos ítems que diferenciaban en forma máxima uno o dos de los grupos de pacientes con lesiones específicas localizadas y sujetos normales. BATERIA LURIA-DNA (Diagnóstico Neuropsicológico de Adultos)

Ramos y Manga, cuantificando los métodos de Luria que se halla en Chistensen (1987), han llegado a la construcción de una batería que representa una importante abreviación en el tiempo de aplicación (45 minutos en individuos sanos). Esta batería cubre con dos subtests por área, las áreas visoespacial, lingüística, memoria, procesos intelectuales y control atencional en un subtest adicional. Es una batería comprehensiva y al mismo tiempo selectiva.

Comprensiva, por abarcar los cinco dominios del funcionamiento cognitivo que la práctica clínica considera preferentes en la exploración de un posible deterioro. La batería es selectiva en el sentido de que con gran economía de tiempo permite explorar los procesos psicológicos superiores con los procedimientos empleados por Luria.

Se trata también de una batería sensible y aporta resultados interpretables. Es sensible en el sentido de ofrecer un perfil neuropsicológico con múltiples posibilidades de comparación del rendimiento de un individuo con un grupo normativo o de individuos entre sí. A su vez permite la comparación de los resultados obtenidos por el sujeto en cada una de las áreas evaluadas.. Si bien las baterías derivadas de los métodos de Luria tiene un carácter

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cualitativo la batería Luria-DNA tiene una aproximación cualitativa y a la vez psicométrica por lo que cabe clasificarla como batería cuantitativa-cualitativa. Áreas que explora la batería Luria-DNA

Área Visoespacial. Se exploran en ella las funciones visuales superiores. Los métodos aquí utilizados se sirven de respuestas verbales del sujeto, lo que obligará a observar cuidadosamente si los efectos en la ejecución de las tareas se deben a incapacidad específica en el dominio visoespacial o más bien a problemas disfásicos, atencionales u otros. Las capacidades visoespaciales a diferencia de las verbales, requieren mayor implicación el hemisferio cerebral derecho para la mayoría de los seres humano. El deterioro de visoespaciales puede cursar, como ya decíamos en la presentación de la batería (Ramos y Manga, l992) de modo relativa independiente del deterioro de las capacidades del área lingüística.

La exploración de las capacidades visoespaciales por medio de la batería Luria-DNA incluye el estudio de la percepción de objetos como dibujos (subtest 1), como también de la orientación espacial y operaciones intelectuales en el espacio ( subtest 2)

Subtest 1: Percepción visual. Explora la percepción a través de la

representación pictórica de los objetos, muy importante en relación con la agnosia visual. El sujeto debe nombrar de objetos o buscar figuras enmascaradas en una estructura más compleja, o bien identificar elementos que faltan en una dada. Se requiere una capacidad que, a juicio de Luria, se asocia a las zonas occipito-parietales del córtex.

Subtest 2: Orientación espacial. Explora la capacidad para manejar

coordenadas espaciales esenciales, así como también las síntesis espaciales subyacentes a la actividad constructiva compleja y a las operaciones intelectuales por ella requeridas. El substrato cortical principal de esta actividad constructiva se halla zonas inferoparietales y parieto-occipitales del córtex. Área de Lenguaje. La comunicación verbal por ser un proceso especialmente complejo incluye componentes neuropsicológicos muy diversos. Las dos grandes categorías del habla, a saber, su recepción y su producción, pueden ser abordadas en la exploración neuropsicológica. El análisis de las alteracio-nes de la función del habla requiere una exploración componencial que tenga en cuenta los diferentes niveles en que se pueden producir las alteraciones. Asimismo, por comparación con las pruebas del área visoespacial, el deterioro diferencial del hemisferio izquierdo podría inferirse a partir de resultados especialmente bajos en lenguaje.

Subtest 3: Habla receptiva. Explora el reconocimiento de palabras aisladas, señalando el sujeto sobre sí mismo o en tarjetas. También se presentan palabras repetidas dentro de una secuencia. La comprensión del sig-

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nificado de las expresiones mediante clasificación de tarjetas, además de la comprensión de frases cuyo contenido depende principalmente de la concatenación sintáctica y cuyas relaciones en secuencias largas han de rete-nerse en la memoria, completan la exploración del habla receptiva. Se consideran particularmente implicados los sistemas parietooccipitales del hemisferio izquierdo, junto con la zona de comprensión del habla, o área de Wernicke.

Subtest 4: Habla expresiva. Explora la producción del habla mediante

repetición de palabras, secuencias de palabras y frases. También explora el complejo proceso de incluir palabras en una secuencia particular; la dificultad en producir nombres genéricos apropiados sugiere la presencia de alteraciones complejas de la función generalizadora del lenguaje y, por tanto, de la función nominativa a un alto nivel. Explora, por fin, el habla narrativa mediante series de palabras bien automatizadas y oraciones con palabras desordenadas. El daño de zonas corticales bien diversas del hemisferio izquierdo puede originar deterioro del habla expresiva. Área de Memoria. Los procesos mnésicos constituyen uno de los campos más importantes de exploración neuropsicológica. Los dos tipos de déficit que se estudian en esta área pertenecen a dos tipos diferentes de memoria. El primer tipo se halla más estrechamente vinculado al proceso de percepción y abarca la consolidación directa de impresiones que alcanzan al sujeto (subtest 5) El segundo tipo de memoria se halla más vinculado a las formas intelectuales complejas Y actúa de forma indirecta mediante ayudas especiales (subtest 6)

Subtest 5: Memoria inmediata. Explora el proceso de aprendizaje de una

serie de 10 palabras no relacionadas, presentadas a lo largo de 5 ensayos que el sujeto ha de recordar en el orden que desee. Sigue la exploración de la retención y evocación en tareas verbales y no verbales, siendo la memoria verbal la que resulta mas extensamente explorada a través de palabras, números y frases, unas veces sin interferencia y otras con ella. Se completa la exploración de la memoria verbal con una historia, de la que el sujeto tiene que extraer los componentes semánticos esenciales y que sirve, a su vez, de elemento de interferencia de ciertas órdenes verbales.

Subtest 6: Memorización lógica. Explora la memorización indirecta

mediante la relación que el sujeto establece entre palabras y tarjetas o entre expresiones y dibujos realizados por el propio sujeto. El déficit en la utilización de medios auxiliares activos al servicio de los proceso mnésicos e intelectuales se asocia con disfunción de los lóbulos frontales. Área de procesos intelectuales. Se explora la actividad constructiva de los sujetos. Mediante dos subtests se pretende detectar la presencia de deterioro intelectual general con la posibiliidad de descubrir los fallos que reflejen alteraciones específicas de las funciones corticales superiores.

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Subtest 7: Dibujos y textos. Explora la comprensión de mensajes

transmitidos de forma pictórica y verbal. El contenido de los dibujos, historias y expresiones, llega a ser relativamente complejo hasta el punto que el significado se aclara como resultado dc una especial actividad analítico-sintética.. El principio que rige los dibujos consiste en que solo puedan ser interpretados después de la síntesis de una serie de detalles y una vez hechas ciertas deducciones. Los textos de las historias simples en estructura gramatical expresan un tema plejo hasta el punto de que sólo mediante cuidadoso análisis de los mismos y de relaciones internas se puede captar su esencia. La comprensión de las metáforas indica el sujeto trapasa los límites la simple función nominativa del habla, siendo así capaz de asignar una significación sutil a determinadas expresiones en una situación dada.

Subtest 8: Actividad conceptual y discursiva. Explora en una primera

parte cómo forman los conceptos o, en otras palabras; proceso de formación de ideas abstractas. Todos reconocen que este proceso se resiente ante la presencia de daño cerebral, por lo que un trastorno de la actividad intelectual abstracta (conceptual) debe considerarse uno de los signos básicos de cambio funcional. Se explora aquí, mediante comparación de ideas la capacidad del sujeto de pasar del nivel de operaciones concretas al nivel de categoría (nivel de abstracción)

En la segunda parte se explora la actividad intelectual discursiva y de

solución de problemas. Estas actividades cree Luna que reflejan bien claramente la estructura básica de los procesos intelectuales: quién resuelve un problema debe analizar lo que ese problema exige, debe seleccionar las relaciones espaciales y debe descubrir las operaciones sin cuya ayuda no se alcanzará solución final. Se pide la solución de problemas aritméticos de complejidad creciente en cuanto requieren cada vez más ayuda y de problemas intermedios no formulados de manera inmediata.

Prueba de Atención. Las funciones de la atención no son en sí mismas funciones cognitivas, pero juegan un importante papel en el cognitivo. Por esta razón la atención-concentración se encuentra entre las áreas habituales de exploración neuropsicológica. Los componentes atencionales que se vienen considerando en neuropsicología clínica y de los que se conoce el substrato neuroanatómico cerebral, son el estado de alerta y la actividad selectiva y la vigilancia. Puede darse déficit por alerta insuficiente a la estimulación del ambiente, por fluctuaciones de la atención selectiva al no poder obviar los irrelevantes o por dificultades en mantener la atención focalizada durante un tiempo prolongado.

Items 17-21 de Control atencional, Se introducen cinco ítems (del 17 al

21) para probar el funcionamiento de la atención, o capacidad de control atencional, entre la exploración de las áreas visoespacial y de lenguaje (es decir, entre el subtest 2 y el 3) Explora la atención-concentración mediante respuestas de contrarios, verbales y no verbales, teniendo qué inhibir otras

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respuestas mas fáciles y automatizadas; el sujeto ha de seleccionar respuestas que entran en conflicto con las habituales. También se explora la asociación de respuestas, o de su omisión, a sonidos difíciles de discriminar entre sí. Se explora, por fin, la atención sostenida en el seguimiento de palabras que no contengan un determinado sonido vocálico. Puede decirse que estos ítems ponen a prueba el estado momentáneo de la capacidad de atención selectiva y sostenida del paciente explorado. EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA PRÁCTICA EN LAS DEMENCIAS.

Desde el punto de vista clínico aplicado, la evaluación neuropsicológica en todo paciente con demencia debe incluir: una valoración de las funciones cognoscitivas (memoria, atención, lenguaje, habilidades visoconstructivas y funciones ejecutivas); una valoración conductual y emocional; una evaluación de la capacidad funcional; y una determinación de la gravedad de su demencia.

Evaluación cognoscitiva general

Mini Mental State Examination (MMSE)

Existen pruebas de valoración general del estado mental del paciente que permiten, en una evaluación corta, definir si padece o no una demencia. El Miniexámen del Estado Mental (Mini Mental State Examination o MMSE) es quizás el test más utilizado en la evaluación inicial de un cuadro demencial.

Es un buen test para discriminar demencias moderadas, pero menos bueno para detectar las de intensidad leve. Tiene mucha utilidad en estudios epidemiológicos. Este instrumento evalúa varias áreas cognoscitivas: orientación en tiempo y en espacio, memoria de fijación, atención y cálculo, memoria de evocación, lenguaje y praxia constructiva.

Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease (CERAD)

Se trata de uno de los instrumentos más utilizados en la evaluación de las demencias. Es el fruto de un acuerdo logrado en 1986 entre varios centros y universidades estadounidenses para el registro y el estudio sistematizado y homogéneo de la enfermedad de Alzheimer. Se ha traducido a varias lenguas y ha sido aceptado por muchos centros dedicados al estudio de las demencias en el mundo.

Se conoce como Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease o CERAD, y consiste en una batería integral semiestructurada para la evaluación clínica, neuropsicológica y neuropatológica de la enfermedad de Alzheimer.

El componente neuropsicológico de la batería incluye los siguientes subtests: Mini Mental, fluidez verbal, denominación, memoria verbal y no verbal, y praxias constructivas. Tiene la ventaja de ser un instrumento muy

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sencillo y fácil de aplicar. Se podría considerar una especie de Mini Mental ampliado, y es de gran utilidad en el estudio y seguimiento poblacionales.

Evaluación de funciones cognoscitivas específicas

Atención

La atención está afectada en la mayoría de las demencias, y en muchos protocolos de demencia se evalúa principalmente la auditiva y la visual. La retención de dígitos en progresión es una excelente prueba para valorar la atención auditiva y el volumen de atención. La retención de dígitos en regresión evalúa, además del volumen de atención, la capacidad de concentración y secuenciación. La atención visual sostenida se puede evaluar con un test de ejecución visual continua o test de cancelación de la letra "A", que consiste en tachar todas las letras "A" que se encuentren en un bloque de 120 letras.

Memoria

La evaluación de los diferentes sistemas de memoria puede ayudar mucho al diagnóstico etiológico y diferencial, ya que es una de las funciones más alteradas en todas las demencias. En todo paciente con demencia debe evaluarse la memoria antigua, reciente, episódica, semántica y de procedimientos (o habilidades motoras) Además, siempre debe valorarse la capacidad de evocación y reconocimiento.

Los pacientes con demencia tipo Alzheimer tienen mucha dificultad para pasar la información del sistema de memoria a corto plazo al sistema de memoria a largo plazo. Esta situación da lugar a una amnesia anterógrada (de eventos recientes) sin amnesia retrógrada (de eventos del pasado), típica de la etapa inicial de la demencia tipo Alzheimer. Además, los enfermos tienen una rápida tasa de olvido que afecta tanto a la capacidad verbal como no verbal, así como una alta frecuencia de intrusiones (palabras inventadas por el paciente cuando trata de evocar una lista de términos que previamente se le ha dado en una tarea de aprendizaje verbal o en una curva de memoria). Es un indicador precoz de demencia tipo Alzheimer y se produce más frecuentemente en las demencias corticales que en las subcorticales.

La memoria semántica puede evaluarse mediante tareas de denominación de objetos. Los pacientes con demencia tipo Alzheimer cometen muchos más errores de carácter hiperónimo (denominar con el nombre de la categoría y no con el del elemento) que los controles y los pacientes con otras demencias. Los enfermos de demencia subcortical cometen más errores visuales en las tareas de denominación, mientras que los afectos de demencia cortical cometen más errores semánticos. Por ejemplo, al presentar la imagen de una hamaca a sujetos con demencia, con frecuencia cometen dos errores: denominarla "cama" o "red"; el primer error lo podemos considerar como semántico porque está relacionado con la función y el segundo, como un error visual porque está relacionado con la forma. Cuando la pérdida de las palabras y sus significados es muy grande, puede tratarse de una demencia de inicio focal temporal izquierdo o una afasia primaria progresiva.

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Una de las tareas que ayuda a revelar el estado de integridad de la memoria semántica es la fluidez de categorías semánticas. La más usada es la tarea de evocar el mayor número de nombres de animales en un minuto. Para los pacientes con demencia tipo Alzheimer es una tarea más difícil que la fluidez de categorías fonológicas (generar el mayor número posible de palabras que empiecen por una letra determinada, "F" por ejemplo, en un minuto) Esta última tarea no exige una gran demanda de organización en la memoria semántica. Los pacientes con demencias subcorticales responden mal en ambas pruebas a causa de una mayor lentitud en los procesos motores de evocación, mientras que los pacientes con demencias corticales tienden a responder peor a la primera

En la demencia tipo Alzheimer es típico que, mientras la memoria episódica (de eventos temporoespaciales) está alterada, la memoria de procedimientos (de hábitos motores) se conserva. Lo contrario sucede en el paciente con demencia subcortical. Por ejemplo, el paciente con demencia tipo Alzheimer no recuerda dónde aparcó su vehículo, pero no olvida la cadena de movimientos motores necesarios para conducirlo.

La evaluación de la evocación y el reconocimiento es muy útil en el diagnóstico diferencial. En las demencias subcorticales se conserva muy bien la capacidad de reconocimiento de la información, a pesar de que se encuentre alterada la evocación. El paciente no puede recobrar espontáneamente la información aprendida, pero puede reconocerla si se le dan pistas.

Lenguaje

En todo paciente con demencia deben evaluarse los aspectos fundamentales de la función lingüística como la expresión, comprensión, denominación, repetición, lectura y escritura. La alteración del lenguaje más frecuente es la anomia o dificultad para encontrar palabras. Inicialmente, se observa un olvido de palabras de baja frecuencia de uso y, finalmente, el defecto léxico afecta a las palabras de alta frecuencia de uso. La anomia va progresando de forma paralela al deterioro demencial. Si la anomia es considerable en la etapa inicial, sugiere el inicio de una afasia primaria progresiva.

Aunque en menor grado que en las afasias, en las demencias pueden observarse parafasias tanto literales como verbales. La sintaxis, la comprensión del discurso, la repetición y la lectura-escritura solamente se ven afectadas en etapas medias y avanzadas de la demencia. Los signos afásicos son inusuales en las demencias subcorticales, pero es común el enlentecimiento y la reducción de la iniciativa verbal.

Algunas de las pruebas más utilizadas en la evaluación del lenguaje son el test de fluidez verbal fonológica y semántica, el test de denominación de Boston, y el Token Test, que evalúa la comprensión. Capacidades visoespaciales y visoconstructivas

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La capacidad para representar en dos planos realidades tridimensionales es una de las que primero se ve afectada en la demencia. Por ejemplo, la capacidad de dibujar un cubo se altera de forma mucho más rápida que la de dibujar un cuadrado o un círculo.

Una prueba neuropsicológica muy usada para evaluar capacidades visuespaciales y constructivas es la figura compleja de Rey-Osterrieth En esta prueba se le pide al sujeto que copie una figura compleja y difícilmente verbalizable. En la batería del CERAD se utilizan modelos más simples como el círculo y el cubo. Este tipo de pruebas dan pistas para discriminar diferentes tipos de demencias. La conservación de esta capacidad hasta estadios avanzados de la demencia sugiere demencia frontotemporal, y el enlentecimiento en la tarea sin pérdida de la capacidad indica la existencia de demencia subcortical. En las demencias corticales posteriores, las praxias constructivas se alteran desde las primeras etapas.

Funciones ejecutivas

La función ejecutiva se refiere a la capacidad de administrar de manera eficiente las funciones cognoscitivas. Tiene que ver con la capacidad de planificación, programación, conceptualización, abstracción y flexibilidad conceptual.

Puede evaluarse con pruebas como la clasificación de tarjetas de Wisconsin (Heaton, 1981). El test de fluidez verbal, el test de Stroop (que explora la capacidad de leer nombres de colores o de nombrar el color de las palabras impresas con tinta de color, inhibiendo la confusión que producen los estímulos contradictorios), y el test de rastreo o Trail Making Test (que evalúa la capacidad de unir con líneas y de manera serial números del 1 al 25 esparcidos en una página) también evalúan indirectamente, además de la atención, la función ejecutiva.

Recientemente, se ha propuesto una batería de evaluación neuropsicológica corta, para el diagnóstico diferencial entre la enfermedad de Alzheimer y la demencia frontotemporal: la Frontal Assessment Battery (FAB) ). Este test es fácil de administrar, tiene una corta duración y se centra en la evaluación de seis dominios cognitivos que tienen que ver con funciones ejecutivas: conceptualización y razonamiento abstracto; flexibilidad mental; programación motora; sensibilidad a la interferencia; control inhibitorio; y autonomía ambiental.

Conducta emocional

La depresión es el trastorno emocional más común en pacientes con demencia. Se presenta en un 20% a 25% de los casos de la demencia tipo Alzheimer y en el 30%-40% de los pacientes con enfermedad de Parkinson y otras demencias subcorticales. La depresión en la enfermedad de Huntington puede observarse antes de la aparición de síntomas motores. Por otro lado, siempre debe descartarse la posibilidad de una pseudodemencia depresiva. La escala más sencilla utilizada para evaluar la depresión es la de Yesavage, que

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consta en su forma abreviada de 15 items sobre el estado emocional del paciente.

Escalas funcionales

La valoración de la capacidad funcional en la vida cotidiana es un aspecto muy importante que nunca debe faltar en el protocolo de evaluación del paciente con demencia. Las escalas de evaluación funcional no son pruebas diagnósticas y conservan su utilidad aún en casos en los cuales no se tiene un diagnóstico etiológico, ya que orientan sobre los cuidados que debe recibir el enfermo.

Las escalas funcionales pueden medir actividades básicas y/o actividades instrumentales. Las escalas básicas evalúan actividades de cuidado personal: lavarse, vestirse, comer, desplazarse, controlar esfínteres e ir al baño. Las instrumentales evalúan actividades más complejas en las que interviene el uso de un instrumento. Un ejemplo de escala básica es el Índice de Katz, con seis ítems que corresponden a seis funciones de cuidado personal. Un ejemplo de escala de actividades instrumentales de la vida diaria es la de Lawton y Brody, que evalúa la capacidad para utilizar el teléfono, ir de compras, manejar el dinero, responsabilizarse de la medicación, realizar labores de hogar y usar el transporte público. Una escala mixta muy usada es la escala funcional de Barthel.

Escalas de gravedad

Las escalas funcionales de gravedad son muy útiles para el seguimiento longitudinal del paciente con demencia progresiva. Uno de los instrumentos más utilizados y con buen grado de fiabilidad y validez para este objetivo es el sistema "escala de deterioro global/evaluación del estado funcional (Global Deterioration Scale/Functional Assessment Staging o GDS/FAST). La escala GDS divide el curso de la demencia en seis estadios basados en el hecho de que la enfermedad de Alzheimer, la demencia más común, tiene un inicio característico y una evolución muy similar en el 90% de los casos. El FAST es una extensión del GDS y se compone de siete niveles funcionales que se correlacionan con el deterioro cognoscitivo y con el grado de capacidad funcional del GDS. Sin embargo, el FAST divide en once nuevos subítems a los estados 6 y 7 del GDS. Es muy útil para continuar valorando el estado funcional del paciente demente cuando ya ha perdido todas sus funciones cognoscitivas, el Mini Mental State Examination ha llegado a 0 y el GDS ha alcanzado la máxima puntuación de gravedad.

Otra escala de gravedad muy usada es la CDR (Clinical Dementia Rating) propuesta por la Universidad de Washington, ampliamente generalizada y utilizada en estudios longitudinales para evaluar la gravedad de la enfermedad de Alzheimer. Se deriva de una entrevista semiestructurada con el paciente y un informante, y califica seis categorías conductuales y cognoscitivas: memoria, orientación, juicio y solución de problemas, actividades sociales, comportamiento en el hogar y cuidado personal. Las puntuaciones de 0, 5, 1, 2 y 3 significan demencia cuestionable, leve, moderada y grave respectivamente.

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Evaluación global

• Mini-Mental State Examination (MMSE) • Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease (CERAD)

Evaluación específica

Atención

• *Dígitos en progresión y regresión • *Test de cancelación de la "A" • *Trail Making Test • *Test de Stroop

Memoria

• *Verbal: curva de memoria del CERAD • *No verbal: evocación de figuras del CERAD, evocación de la figura compleja de Rey,

escala de memoria de Weschler

Lenguaje

• *Test de denominación del CERAD • *Test de fluidez verbal del CERAD • *Token Test

Praxias

• *Capacidades constructivas del CERAD • *Copia de la figura compleja de Rey

Funciones ejecutivas

• *Test de Wisconsin • *Frontal Assessment Battery

Escalas de depresión

• *Escala de Yesavage

Escalas de gravedad

• *Global Deterioration Scale/Functional Assessment Staging (GDS/FAST) • *Clinical Dementia Rating (CDR)

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PROPUESTA DE INVESTIGACIÓN:

INTRODUCCCIÓN

Hemos hecho un recorrido por el amplio, arduo y complejo mundo de del envejecimiento y sus vertientes normal y patológica.

Es de todos conocidos la perspectiva de envejecimiento de la población para los próximos años. Si el número de españoles con más de 65 años se situaba en 1.990 en torno a los cinco millones de personas, lo que representa un "índice de envejecimiento" del 13´5, las previsiones para el año 2.010 son de unas 6.200.000 personas por encima de 65 años y de algo más de 1.600.000 sobre 80, sin que se vayan a modificar sustancialmente las cifras de población total.

La esperanza de vida en España es actualmente de algo más de 80

años para las mujeres y de 74 para los hombres. Ello indica un importantísimo envejecimiento de la población. Se sabe que 86 de cada cien mujeres que nacen hoy en España van a vivir más de 65 años.

Es esperable que un alto porcentaje de este grupo de población acabe

desarrollado alguna de las patologías anteriormente descrita, en consecuencia el área dedicada al estudio del envejecimiento y en concreto de las demencias se constituye en un área de especial interés.

Hemos visto que la evaluación neuropsicológica es una aspecto, no solo

necesario, prioritario y útil del diagnostico y evaluación de las demencias, si no que a demás desde el punto de vista aplicado, es una condición necesaria el uso de instrumentos no solo válidos y fiables, si no que sean capaces de combinar el mayor espectro evaluativo con una facilidad y rapidez de aplicación.

En este sentido creemos que la Batería Luria-DNA puede ser una

batería de elección a incorporar en la evaluación sistemática del paciente anciano y posterior a los screening iniciales realizados con otras baterías más simples. No olvidemos que uno de los requisitos fundamentales de los instrumentos psicométricos a aplicar en el paciente anciano, es que sea de rápida y fácil aplicación. El paciente anciano y más si este está afecto de alguna patología, tiende a fatigarse con facilidad y tiene dificultad para mantener la atención sostenida en la prueba, con lo que el tiempo de aplicación esta, es un criterio importante a considerar.

En este sentido la batería Luria-DNA aporta respecto a otras baterías de

exploración neuropsicológicas, incluidas dentro de la tradición de Luria la ventaja de que puede ser aplicada en aproximadamente 45 minutos.

Pero si bien por las características que estamos señalando, se convierte

en un instrumento de elección, por el momento no se dispone de información

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sobre el uso de esta batería en pacientes ancianos y su comportamiento con fines diagnósticos en el caso del paciente demente.

Tampoco debemos de olvidar en este sentido, las dificultades añadidas

que presenta la diferenciación del envejecimiento normal, deterioros cognitivos asociados al envejecimiento y periodos iniciales de aparición de síndromes demenciales.

En este sentido el doctorando que presenta el presente trabajo, considera que podría resultar de gran interés dirigir el esfuerzo investigador de la tesis doctoral que pretende, al estudio del comportamiento de la batería Luira-DNA en la evaluación neuropsicológica del envejecimiento normal y patológico.

HIPOTESIS

La batería neuropsicológica Luria-DNA dará perfiles diferenciales que permitirán diferenciar el envejecimiento normal y patológico y establecer perfiles propios para los diferentes tipo de demencia ( tipo Alzheimer, vascular, frontotemporal, subcorticales y otras)

MATERIAL Y METODO

Sujetos:

Puesto que el doctorando, por su especial dedicación clínica, tiene posibilidades de acceso al grupo de población geriátrica institucionalizada en residencias de la provincia de León, se considera factible acceder a un grupo heterogéneo de ancianos que podría oscilar entre 200 -300 ancianos de manera inmediata, grupo que podría incluso ampliarse hasta constituir una muestra de hasta 500 sujetos y que presenta múltiples muchas de las patologías encuadradas entre las anteriormente señaladas.

Variables:

Variable independiente: Variable estado cognitivo:

Se establecería dos grupos control:

Grupo control 1: Sujetos adultos normales. Sin deterioro cognitivo. Muestra constituida por sujetos sin patología orgánica ni psiquiatrica de edades entre 45 - 65 años. Pruebas de evaluación neuropsicológicas rápidas descartarían deterioro cognitivo.

Grupo de control 2: Sujetos ancianos normales. Sin deterioro cognitivo. Pruebas de evaluación neuropsicológicas rápidas, deberían haber descartado deterioro cognitivo Sería una muestra constituida por sujetos que podrían

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presentar patología orgánica, pero que no repercutieran sobre el estado cognitivo, ni psiquiátrica y de edades entre 65 - 95 años.

y cinco grupos experimentales

Grupo experimental 1: Sujetos ancianos con deterioro cognitivo. Pruebas de evaluación neuropsicológicas rápidas, deberían detectar deterioro cognitivo y no debería estar encuadrados por especialista en ninguno de los síndromes demenciales. Sería una muestra constituida por sujetos que podrían presentar patología orgánica o no, y psiquiátrica y de edades entre 65 - 95 años. Se admitirían sujetos de edades inferiores siempre que cumpliera los criterios anteriores. El grupo se subdividiría en dos subgrupos: GE-1A sería sujetos que cumplirían los criterios de deterioro cognitivo asociado a la edad y el subgrupo GE-1B que englobaría a los sujetos que cumplan los criterios diagnósticos de deterioro cognitivo leve.

Grupo experimental 2: Sujetos ancianos con demencia tipo Alzhimer (probable o posible) Con deterioro cognitivo. Pruebas de evaluación neuropsicológicas rápidas, deberían detectar deterioro cognitivo y estaría diagnosticado como tales por especialistas. Cumpliría los criterios diagnósticos DSM-IV. Sería una muestra constituida por sujetos que podrían presentar patología orgánica o no, y psiquiátrica y de edades entre 65 - 95 años. Se admitirían sujetos de edades inferiores siempre que cumpliera los criterios anteriores.

Grupo experimental 3: Sujetos ancianos con demencia Vascular (cualquiera que fuesen sus variantes). Con deterioro cognitivo. Pruebas de evaluación neuropsicológicas rápidas, deberían detectar deterioro cognitivo y estaría diagnosticado como tales por especialistas. Cumpliría los criterios diagnósticos DSM-IV. Sería una muestra constituida por sujetos que podrían presentar patología orgánica o no, y psiquiátrica y de edades entre 65 - 95 años. Se admitirían sujetos de edades inferiores siempre que cumpliera los criterios anteriores.

Grupo experimental 4: Sujetos ancianos con demencia frontotemporal (cualquiera que fuesen sus variantes) Con deterioro cognitivo. Pruebas de evaluación neuropsicológicas rápidas, deberían detectar deterioro cognitivo y estaría diagnosticado como tales por especialistas. Cumpliría los criterios diagnósticos DSM-IV. Sería una muestra constituida por sujetos que podrían presentar patología orgánica o no, y psiquiátrica y de edades entre 65 - 95 años. Se admitirían sujetos de edades inferiores siempre que cumpliera los criterios anteriores.

Grupo experimental 5: Sujetos ancianos con demencia subcortical (cualquiera que fuesen sus variantes) Con deterioro cognitivo. Pruebas de evaluación neuropsicológicas rápidas, deberían detectar deterioro cognitivo y estaría diagnosticado como tales por especialistas. Cumpliría los criterios diagnósticos DSM-IV para su patología propia. Sería una muestra constituida por sujetos que podrían presentar patología orgánica o no, y psiquiátrica y de edades entre 65 - 95 años. Se admitirían sujetos de edades inferiores siempre que cumpliera los criterios anteriores.

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En el caso que existiera un grupo suficiente que permitiese formar un subgrupo para una patología propia se establecería.

Variables dependientes:

Puntuaciones CIG, CIM y CIV de la Batería WAIS-C. Puntuaciones subtest de la batería Luria-DNA

EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS.

Los datos correspondientes a las variables dependientes una vez obtenidos serán tabulados y sometidos a estudio estadísticos mediante paquetes estadísticos informáticos. Se propone en primera instancia el uso del paquete estadístico SPSS. Versión 10 para Windows.

CONCLUSIONES

La última fase corresponderá al estudio de los resultados y comprobación de la verificación de hipótesis y comparación de estos con los resultados provenientes de la comparación con resultados obtenidos por otra baterías neuropsicológicas encuadradas en la tradición Luria.

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