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SEMINARIO SOBRE ENTREVISTAS MOTIVACIONALESORENSE

28 y 29 de Mayo de 2005ANTONI GUAL M PILAR LUSILLA1

Antoni Gual PsiquiatraJefe de la Unidad de Alcohologa del Hospital Clinic de Barcelona. Jefe de la Unidad de Dictmenes del Programa PAIME de Barcelona

Pilar Lusilla PsiquiatraCoordinadora de la Unidad de Hospitalizacin del Programa de Atencin Integral a Mdicos Enfermos (PAIME) de Barcelona.2

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Generalmente las personas se convencen ms por las razones que descubren ellas mismas, que no por las que les explican los demsBlaise Pascal (1623-1662)4

Dos Filosofas Docere (vertir motivacin en un vaso) Ducare (sacar motivacin de un pozo)5

EVOLUCIN DE LA ACTITUD TERAPUTICAModelo Informativo da consejos expertos intenta persuadir repite los consejos acta con autoridad es rpido Modelo Motivacional estimula la motivacin resume los puntos de vista del paciente aproximacin colaboradora es de aplicacin progresiva

Miller & Rollnick, 1991

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Gnesis de las entrevistas motivacionales Psicologia cognitivo-conductual Psicoterapia humanista (Carl Rogers) Teoria transteortica del cambio (Prochaska & DiClemente)

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Psicologia cognitivo-conductual Entrevista semi-estructurada Uso de tcnicas concretas: balance decisional, visualizacin, uso de la paradoja, negociacin del plan de cambio, etc.

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Caractersticas del buen terapeuta Empatia activa Cordialidad no posesiva Sinceridad

Carl Rogers, 195911 9

RUEDA DEL CAMBIORemisin estable recada pre-contemplacin

contemplacin mantenimiento preparacin para la accin accinProchaska & DiClemente, 198612 10

FRAMES: Estrategias que ayudan a progresar a travs de las etapas del cambio (Miller y Snchez, 1992) Feedback sobre datos personales Responsabilidad del paciente Advice - consejo Men de opciones teraputicas Empata Self-efficacy / Autoeficacia17 11

Qu es la motivacin?El terapeuta considera que una persona est motivada si: Est de acuerdo con el terapeuta Acepta el diagnstico del terapeuta Expresa un deseo o necesidad de ayuda Aparenta que est afectada por el problema que tiene Sigue el consejo del terapeuta18 12

Qu es la motivacin?El terapeuta tiende a juzgar como no motivada (o resistente o negadora) a una persona que se comporta as:

Est en desacuerdo con el terapeuta Rechaza aceptar el diagnstico o la valoracin del terapeuta Parece no estar preocupada por el problema actual No sigue el consejo del terapeuta19 13

MOTIVACINLa motivacin puede ser definida como la probabilidad de que una persona comience y contine adhirindose a una determinada estrategia de cambioMiller & Rollnick, 199120 14

IMPLICACIONES PARA LA PRAXIS CLNICA Es obligacin del profesional no solo aconsejar, sino tambin motivar: aumentar la probabilidad de que un paciente siga nuestras recomendaciones para cambiar21 15

ENTREVISTA MOTIVACIONAL La entrevista motivacional es un estilo de asistencia directa, centrada en el cliente, que pretende provocar un cambio en el comportamiento, ayudando a explorar y resolver ambivalenciasMiller & Rollnick, 199122 16

AMBIVALENCIAEstado mental en

el que una persona tiene sentimientos contrapuestos en relacin a alguna cosa

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Factores que influyen en la decisin de cambiar Hasta qu punto creo que me interesara cambiar?0 10

Si decido cambiar, hasta qu punto estoy convencido de que lo puedo conseguir?0 1016 18

Importancia y ConfianzaMucha Importancia Poca Confianza Mucho de las dos

Poco de las dos

Mucha Confianza Poca Importancia

Confianza19

PRINCIPIOS BASICOS DE LAS ENTREVISTAS MOTIVACIONALES EXPRESAR EMPATIA CREAR DISCREPANCIAS DARLE UN GIRO A LA RESISTENCIA FOMENTAR LA AUTOEFICACIA

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Expresar empatia Crear una atmsfera acogedora, centrada en el paciente, donde explorar los conflicvtos sea cmodo. Mostrar cordialidad no posesiva y tratar de entender en profundidad. La aceptacin facilita el cambio. La presin y la confrontacin lo bloquean. La ambivalencia es normal. Saber escuchar reflexivamente es crucial21

Crear la discrepancia La discrepancia nace en el paciente y nunca se impone La discrepancia entre la conducta actual y los objetivos de futuro motiva el cambio El paciente debe encontrar sus propias razones para cambiar

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Dar un giro a las resistencias Evita las discusiones. Mantn el nivel de resistencia tan bajo como sea posible Oponerse a la resistencia generalmente la refuerza Los nuevos puntos de vista no se imponen: se sugieren El paciente es una fuente valiosa a la hora de encontrar respuestas y soluciones La negacin no es un problema de la personalidad del paciente sino de la habilidad del terapeuta Si la resistencia aumenta, cambia de estrategia: es t problema!!!30 23

Fomentar la autoeficacia La creencia en la posibilidad de cambiar es un factor motivacional importante El paciente es responsable de escoger y llevar a cabo su cambio personal La conviccin del terapeuta en la capacidad de cambiar genera una profeca autocumplidora.31 24

Estrategias de abertura: Cuatro mtodos iniciales: PARSP A R S Preguntas Abiertas Apoyar, Afirmar Reflejar (Escuchar reflexivamente) Sumarios, Resumir25

ESTRATEGIAS PARA INICIAR LAS ENTREVISTAS MOTIVACIONALES Hacer preguntas abiertas sobre que es lo que les preocupa. Ejercitar la escucha reflexiva. Intentar entender qu significa para el paciente aquello que nos dice. Destacar y apoyar los aspectos positivos Hacer sumarios de lo ms crucial que se ha dicho. Favorecer y provocar afirmaciones de automotivacin (dilogo de cambio).

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Preguntas abiertas Son aquellas que no pueden ser contestadas con una o dos palabras. Las preguntas cerradas provocan respuestas cortas: si o no. Te cierran la puerta en las narices Invitan a un amplio abanico de respuestas Permiten y animan al paciente a que se explique.34 27

Preguntas Abiertas y CerradasCerrada ______ 1. Qu te gusta de la mariguana? ______ 2. En dnde naciste? ______ 3. Qu quieres hacer sobre el fumar: parar, bajar, o quedarte igual? ______ ______ 4. Quieres regresar para una visita de seguimiento? ______ ______ 5. Cules son tus razones para venir a la clnica? ______ ______ 6. Tu supervisor te mand que vinieras? ______ ______ 7. Has pensado en otras formas de relajarte durante tus descansos? ______ ______ 8. Te preocupa tu salud? ______ ______ 9. Cmo puedo ayudarte hoy? ______ ______ 10. Cules son tus razones principales para considerar hacer un cambio? Ejemplos de otras preguntas abiertas: __________________________________________________________________ Ejemplos de otras preguntas cerradas: __________________________________________________________________28

Abierta ______ ______ ______

EL PENSAMIENTO REFLEXIVOModelo de Thomas Gordon El elemento crucial de la escucha reflexiva es la forma en que el terapeuta responde a lo que dice el paciente

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EL PENSAMIENTO REFLEXIVOModelo de Thomas Gordon 2 Lo que dijo la cliente Lo que oy el clnico

1 Lo que quera decir la cliente

3 Lo que el clnico pens que quera decir la cliente 430

La Comunicacin puede ir mal porque El que habla no dice exctamente lo que quiere decir. El que escucha no oye las palabras correctamente. El que escucha da una interpretacin diferente a lo que las palabras significan.El proceso de la excucha reflexiva tiene como propsito el conectar los dos cuadros de abajo (4), para checar si lo que el que escucha piensa que el que habla quiere decir es lo mismo que lo que el que habla quiere decir.31

La escucha reflexiva NO ES (Los 12 obstculos de Gordon)1. Ordenar, dirigir o encargar 2. Alertar o amenazar 3. Dar consejo, realizar sugerencias, o sugerir soluciones 4. Persuadir con lgica, discusin o enseanza 5. Moralizar, o decir a los pacientes lo que deberan hacer 6. Estar en desacuerdo, juzgar, criticar o culpabilizar 7. Estar de acuerdo, aprobar o rogar 8. Culpabilizar, ridiculizar o etiquetar 9. Interpretar o analizar 10. Reafirmar, simpatizar o consolar 11. Cuestionar o poner a prueba 12. Retirarse, distraerse, hacer broma o cambiar de tema38 32

Ejercicios de ReflexinBARRERAS Tema del orador: Algo sobre lo que me siento de dos maneras Oyente: ponga tantas barreras diferentes como pueda en cinco minutos PENSANDO REFLEXIVAMENTE Orador: Una de las cosas que me gusta de mi mismo es ________ Oyente: Quieres decir que tu _____________________________ El orador solo puede responder con SI o NO sin elaborar FORMANDO REFLEXIONES Orador: Una de las cosas de mi mismo que me gustara cambiar es______ Oyente: Responda con un enunciado de escucha reflexiva El orador puede entonces elaborar, y el oyente continua con reflexin REFLEXION SOSTENIDA Tema del orador: Algo sobre lo que me siento de dos maneras Oyente: Responda con >90% de enunciados de escucha reflexiva33

Escucha reflexiva Repeticin, es la ms simple. Se repite un elemento de lo que ha dicho el paciente. Refrasear, el profesional repite algn elemento que ha dicho el paciente utilizando sinnimos o alterndolo ligeramente solo para clarificar. Parafrasear, Aqu el profesional infiere lo que ha dicho el paciente y lo refleja con nuevas palabras, ampliando la perspectiva de lo que se ha dicho. Resumir. Se integran varias de las comunicaciones que el paciente ha aportado

Cuanto menos entendemos el problema, ms superficial ha de ser la reflexin. Slo profundizamos cuando entendemos un poco el problema.

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Niveles de ReflexinNivel/tipoEmocin del paciente reflejada Emocin del paciente NO reflejada

Repeticin(mencionar lo que el cliente acaba de decir)

Poner en otras palabras(sinnimo)

Parfrasis(deducir el significado del cliente) amplificada; de dos filos; conti