Entrevistas motivacionales-orense

5/12/2018 Entrevistas motivacionales-orense - slidepdf.com

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11

SEMINARIO SOBRE

ENTREVISTASMOTIVACIONALES

ANTONI GUAL

Mª PILAR LUSILLA

28 y 29 de Mayo de 2005ORENSE



22

Antoni Gual

PsiquiatraJefe de la Unidad de Alcohología del Hospital Clinicde Barcelona.

Jefe de la Unidad de Dictámenes del Programa

PAIME de Barcelona

Pilar Lusilla

PsiquiatraCoordinadora de la Unidad de Hospitalización delPrograma de Atención Integral a Médicos Enfermos(PAIME) de Barcelona.



3



44

³Generalmente las personas se convencenmás por las razones quedescubren ellas mismas,que no por las que les

explican los demás´Blaise Pascal (1623-1662)



5

D

os Filosofías Docere

(vertir motivación en un vaso)

Ducare

(sacar motivación de un pozo)



66

EVOLUCIÓN DE LA ACTITUD

TERAPÉUTICAModelo Informativo

da consejos expertos intenta persuadir

repite los consejos

actúa con autoridad

es rápido

Modelo Motivacional

estimula la motivación resume los puntos de vistadel paciente

aproximación colaboradora

es de aplicación progresiva

Miller & Rollnick, 1991



77

Génesis de las entrevistas

motivacionales

Psicologia cognitivo-conductual

Psicoterapia humanista (Carl Rogers)

Teoria transteorética del cambio (Prochaska& DiClemente)



88

Psicologia cognitivo-

conductual

Entrevista semi-estructurada

Uso de técnicas concretas: balancedecisional, visualización, uso de la

paradoja, negociación del plan de cambio,

etc.



911

Características del buen terapeuta

Empatia activa

Cordialidad no posesiva Sinceridad

Carl Rogers, 1959



1012

contemplación

preparaciónpara la acción

acción

mantenimiento

pre-contemplaciónrecaída

RUEDADEL CAMBIO

Prochaska &DiClemente, 1986

Remisiónestable



1117

FRAMES:Estrategias que ayudan a progresar a través

de las etapas del cambio (Miller y Sánchez, 1992)

Feedback sobre datos personales

R esponsabilidad del paciente

Advice - consejo

Menú de opciones terapéuticas

Empatía

Self -efficacy / Autoeficacia



1218

¿Qué es la motivación?

Está de acuerdo con el terapeuta

Acepta el diagnóstico del terapeuta

Expresa un deseo o necesidad de ayuda

Aparenta que está afectada por el problema que tiene

Sigue el consejo del terapeuta

El terapeuta considera que una persona estámotivada si:



1319

¿Qué es la motivación?

Está en desacuerdo con el terapeuta

Rechaza aceptar el diagnóstico o lavaloración del terapeuta

Parece no estar preocupada por el problema actual

No sigue el consejo del terapeuta

El terapeuta tiende a juzgar como ³no motivada´

(o ³resistente´ o ³negadora´) a una persona que

se comporta así:



1420

MOTIVACIÓNLa motivación puede ser

definida como la

probabilidad de que una persona comience y

continúe adhiriéndose auna determinada estrategia

de cambioMiller & Rollnick, 1991



1521

IMPLICACIO NES PARA LA

PRAXIS CLÍ NICA

Es obligación del profesional no

solo aconsejar, sino tambiénmotivar : aumentar la

probabilidad de que un pacientesiga nuestras recomendaciones para cambiar



1622

ENTREVISTA MOTIVACIONAL

La entrevista motivacional es un estilode asistencia directa, centrada en elcliente, que pretende provocar un

cambio en el comportamiento,

ayudando a explorar y resolver ambivalencias




1724

AMBIVALENCIAEstado mental en el que una persona tiene sentimientoscontrapuestos en relación a

alguna cosa



1816

Factores que influyen en la

decisión de cambiar

¿Hasta qué punto creo que me interesaría

cambiar?

Si decido cambiar, hasta qué punto estoyconvencido de que lo puedo conseguir?

100

100



19

Importancia y Confianza

Confianza

Poco de las dos

Mucho de las dos

Mucha Confianza

Poca Importancia

Mucha Importancia

Poca Confianza



20

PRINCIPIOS BASICOS DE

LAS ENTREVISTASMOTIVACIONALES

EXPRESAR EMPATIA CREAR DISCREPANCIAS

DARLE UN GIRO A LA RESISTENCIA

FOMENTAR LA AUTOEFICACIA



21

Crear una atmósfera acogedora, centrada enel paciente, donde explorar los conflicvtossea cómodo.

Mostrar cordialidad no posesiva y tratar deentender en profundidad.

La aceptación facilita el cambio. La presión

y la confrontación lo bloquean. La ambivalencia es normal.

Saber escuchar reflexivamente es crucial

Expresar empatia



2228

Crear la discrepancia La discrepancia nace en el paciente y nunca

se impone

La discrepancia entre la conducta actual ylos objetivos de futuro motiva el cambio

El paciente debe encontrar sus propias

razones para cambiar



2330

Dar un giro a las resistencias

Evita las discusiones. Mantén el nivel de resistencia tan bajo como sea posible

Oponerse a la resistencia generalmente la refuerza

Los nuevos puntos de vista no se imponen: se sugieren

El paciente es una fuente valiosa a la hora de encontrar respuestas y soluciones

La negación no es un problema de la personalidad del paciente sino de la habilidad del terapeuta

Si la resistencia aumenta, cambia de estrategia: es tú problema!!!



2431

Fomentar la autoeficacia

La creencia en la posibilidad decambiar es un factor

motivacional importante El paciente es responsable de

escoger y llevar a cabo sucambio personal

La convicción del terapeuta en lacapacidad de cambiar genera una

profecía autocumplidora.



25

Estrategias de abertura:

Cuatro métodos iniciales: PAR S

P Preguntas Abiertas

A Apoyar, Afirmar

R Reflejar (Escuchar reflexivamente)

S Sumarios, Resumir



2633

ESTRATEGIAS PARA INICIAR LAS

ENTREVISTAS MOTIVACIONALES

Hacer preguntas abiertas sobre que es lo que les preocupa.

Ejercitar la escucha reflexiva. Intentar entender quésignifica para el paciente aquello que nos dice.

Destacar y apoyar los aspectos positivos

Hacer sumarios de lo más crucial que se ha dicho.

Favorecer y provocar afirmaciones de automotivación(diálogo de cambio).



2734

Preguntas abiertas

Son aquellas que no pueden ser contestadas con una o dos palabras.

Las preguntas cerradas provocanrespuestas cortas: si o no. Te cierranla puerta en las narices

Invitan a un amplio abanico de

respuestas Permiten y animan al paciente a que

se explique.



28

Preguntas Abiertas y CerradasAbierta Cerrada

______ ______ 1. ¿Qué te gusta de la mariguana? ______ ______ 2. ¿En dónde naciste? ______ ______ 3. ¿Qué quieres hacer sobre el fumar: parar, bajar, o

quedarte igual? ______ ______ 4. ¿Quieres regresar para una visita de seguimiento? ______ ______ 5. ¿Cuáles son tus razones para venir a la clínica?

______ ______ 6. ¿Tu supervisor te mandó que vinieras? ______ ______ 7. ¿Has pensado en otras formas de relajarte durante tus

descansos? ______ ______ 8. ¿Te preocupa tu salud? ______ ______ 9. ¿Cómo puedo ayudarte hoy? ______ ______ 10. ¿Cuáles son tus razones principales para considerar hacer

un cambio?Ejemplos de otras preguntas abiertas: __________________________________________________________________ Ejemplos de otras preguntas cerradas: __________________________________________________________________



2936

EL PENSAMIENTO REFLEXIVO

Modelo de Thomas Gordon

El elemento crucial de la escuchareflexiva es la forma en que el

terapeuta responde a lo que dice el

paciente



30

EL PENSAMIENTO REFLEXIVOModelo de Thomas Gordon

Lo que dijo la cliente

Lo que oyó el clínico

Lo que quería decir la

cliente

Lo que el clínico pensó que

quería decir la cliente

1

2

3

4



31

La Comunicación puede ir mal porque«

El que habla no dice exáctamente lo que quieredecir.

El que escucha no oye las palabras

correctamente. El que escucha da una interpretación diferente a

lo que las palabras significan.

El proceso de la excucha reflexiva tiene como propósito el conectar los dos cuadros de abajo (4), para checar si ³lo que el que escucha piensa que el que habla quiere decir´ es lo mismo que ³lo que el que

habla quiere decir.´



3238

La escucha reflexiva NO ES «(Los 12 obstáculos de Gordon)

1. Ordenar, dirigir o encargar 2. Alertar o amenazar 3. Dar consejo, realizar sugerencias, o sugerir soluciones

4. Persuadir con lógica, discusión o enseñanza5. Moralizar, o decir a los pacientes lo que ³deberían hacer´6. Estar en desacuerdo, juzgar, criticar o culpabilizar 7. Estar de acuerdo, aprobar o rogar 8. Culpabilizar, ridiculizar o etiquetar 9. Interpretar o analizar 10. Reafirmar, simpatizar o consolar 11. Cuestionar o poner a prueba12. Retirarse, distraerse, hacer broma o cambiar de tema



33

Ejercicios de ReflexiónBARRERAS

Tema del orador: Algo sobre lo que me siento de dos maneras

Oyente: ponga tantas barreras diferentes como pueda en cinco minutos

PENSANDO REFLEXIVAMENTE

Orador: Una de las cosas que me gusta de mi mismo es ________

Oyente: Quieres decir que tu _____________________________ El orador solo puede responder con ³SI´ o ³ NO´ sin elaborar

FORMANDO REFLEXIONES

Orador: Una de las cosas de mi mismo que me gustaría cambiar es______

Oyente: Responda con un enunciado de escucha reflexiva

El orador puede entonces elaborar, y el oyente continua con reflexiónREFLEXION SOSTENIDA

Tema del orador: Algo sobre lo que me siento de dos maneras

Oyente: Responda con >90% de enunciados de escucha reflexiva



3441

Escucha reflexiva Repetición, es la más simple. Se repite un elemento de lo que ha dicho

el paciente.

Refrasear, el profesional repite algún elemento que ha dicho el paciente utilizando sinónimos o alterándolo ligeramente solo paraclarificar.

Parafrasear, Aquí el profesional infiere lo que ha dicho el paciente ylo refleja con nuevas palabras, ampliando la perspectiva de lo que se hadicho.

Resumir. Se integran varias de las comunicaciones que el paciente haaportado

Cuanto menos entendemos el problema, mássuperficial ha de ser la reflexión. Sólo

profundizamos cuando entendemos un poco el

problema.



35

Niveles de Reflexión

Resúmen(juntar dos o más declaraciones del cliente)

Paráfrasis

(deducir el significado del cliente)amplificada; de dos filos; continuación del párrafo; metáfora; reflexión de sentimiento

Poner en otras palabras(sinónimo)

Repetición

(mencionar lo que el cliente acaba de decir)

Emoción delpaciente NOreflejada

Emocióndelpacientereflejada

Nivel/tipo



36

Formando reflexiones(Algunas sugerencias)

Así que tú sientes ... Es como si tú...

Te preguntas si ...

Tú dices ...

Sé cómo estas ... Ya se que quieres decir ...

Lo que te oigo decir es ...

Así que tienes problemas...



3745

Apoyar los aspectos positivos del

discurso del paciente (Afirmar)

Son frases de reconocimiento y valoración Apoyan al paciente en el proceso

terapéutico

Aumenta la percepción de la autoeficacia Disminuye las resistencias

Facilita la creación de un clima cordial



38

Unos Ejemplos de

Afirmaciones/Refuerzos Positivos

Gracias por venir hoy.

Aprecio su puntualidad.

Has pensado mucho en ésto.

Quieres ser buena madre.



3947

Sumarios

Facilitan la conducción de la entrevistaevitando la dispersión

Refuerzan lo que ha dicho el paciente Demuestran que le hemos escuchado

Le preparan para iniciar cambios

Vuelve a escuchar en boca de otro aquelloque ha dicho y que le motiva.



40

El sumario es como un ramo de floresque le damos al paciente. Cada flor es

algo que él nos ha dicho.



4153

Preguntas abiertas

Escucha reflexiva

Afirmaciones

Sumarios

Resistencias

Progreso a laFase II

Cambio deestrategia

Discursode cambio



42

DIALOGO DE CAMBIO

Change Talk Frases automotivacionales

Desventajas del

Status Quo

Ventajas del cambio

Optimismo en relación al cambio

Intención de cambiar



4348

Frases automotivacionales

Aspecto cognitivo: reconocimiento del problema ± ³creo que esto es serio...´

Aspecto emotivo: expresión de preocupación ± ³estoy preocupado...´

Aspecto conductual: intención de cambio,

autoeficacia y optimismo ± ³creo que tengo que hacer algo...´

± ³voy a superar este problema...´



4449

¿Cómo provocar las afirmaciones

automotivacionales? Preguntas evocadoras

Balance decisional Elaboración Utilizar los extremos Mirando hacia atrás Mirando hacia delante Analizando los objetivos



45

Balance Decisional

Las cosas buenas y no tan buenas



46

Respondiendo a las frases

automotivacionales (Change Talk)

Reflejando el discurso de cambio

Elaborando el discurso de cambio

Resumiendo el discurso de cambio

Apoyando el discurso de cambio



47

Cinco Estrategias Simples Una sesión o día típico

Las cosas buenas y las no tan buenas

Explorando preocupaciones

Dando información

Ayudando con la toma de decisiones



4851

Trampas que hay que evitar

Pregunta-respuesta Confrontación-negación

Trampa del experto

Trampa de la etiqueta Trampa del foco prematuro

Trampa de la culpa

P bi



4953

Preguntas abiertas

Escucha reflexiva

AfirmacionesSumarios

Resistencias

Progreso a laFase II

Cambio deestrategia

Discursode cambio



50



51

Boxeo Danza-5 -4 -3 -2 -1 0 +1 +2 +3 +4 +5

Definiciones

Danza: Dos partes trabajando juntas, con una gran sensibilidad

del uno hacia el otro, cooperando, escuchando, respondiendo y progresando.

Boxeo: Dos partes engarzadas en una lucha por el poder, cada

una intentando desequilibrar a la otra.

Cero: Tolerancia; zona neutral caracterizada por la faltaagresividad y de afectos.

Jeff Allison (1998)



5256

La intensidad de la resistencia es directamente proporcional a la distancia que hay entre los

objetivos del paciente y los que le propone elterapeuta

Objetivosdel paciente

Objetivos delterapeuta

Consumos

muyelevados

Abstinencia

absoluta

RESISTENCIA

RESISTENCIA



5355

RESISTENCIA

La resistencia del paciente es una

medida de ladistancia que hayentre sus objetivos y

los que yo le propongo




5457

FORMAS DE EXPRESIÓ N DE LA

RESISTE NCIA Argumentar (desafiar, devaluar o agredir al

profesional, cuestionar la autoridad).

Interrumpir (cortar o no dejar acabar). Negar (minimizar, excusar,culpar a los

demás, pesimismo).

Ignorar (no atender, no responder, cambiar de tema).

³Si, pero...«´



55

Respondiendo a la Resistencia

Respuestas Reflexivas

Reflexión Simple

Reflexión Amplificada

Reflexión de Dos lados



56

Estrategias para manejar la

resistenciaOtras Respuestas Cambiar el enfoque

Reformular

Estar de acuerdo con un giro(reflejar/reformular)

Enfatizar la libertad de elección y control

Estar de su lado

Reenmarcar



57

Escalas de Disposición

¿Para ti, qué tan importante es cambiar la conducta?

0«..1«..2«..3«..4«..5«..6«..7«..8«..9«..10

Nada Extremadamente

¿Para ti, qué tanta confianza tienes de que puedescambiar la conducta?

0«..1«..2«..3«..4«..5«..6«..7«..8«..9«..10Nada Extremadamente



58

Usando las Escalas Efectivamente

Cuando su cliente diga ³6´ de importancia,su siguiente respuesta para evocar una frase

automotivacional debería ser«

Después de que su cliente ha respondido a

esta respuesta suya, usted dice « paraevocar más plática de cambio.



59

Fase II

Fortaleciendo elcompromiso para

cambiar



6032

ENTREVISTA SEMI-ESTRUCTURADA

lª PARTE

EXPLORATORIA

crear un clima cordial hacer preguntas abiertas

escuchar reflexivamente

delimitar el motivo deconsulta

2ª PARTE

RESOLUTIVA

información ajustada al caso

enunciación diagnóstica

propuesta de acuerdo

negociar resistencias comprobar la asimilación

invitación final



61

Fase II. Fortaleciendo elcompromiso para el cambio

Timing: Reconociendo la disposiciónpara el cambio

Riesgos de la Fase II Iniciando la Fase II Negociación del Plan de Trabajo



6260

Reconociendo la disposición para

cambiar: indicadores de cambio Disminución de las resistencias.

Progreso en la rueda del cambio

Afirmaciones de automotivación. Incremento de preguntas respecto al

cambio.

Ver el futuro con la nueva conducta. Experimentación.



6368

Riesgos en la Fase II

Infraestimación de la ambivalencia

Prescribir un plan inaceptable por parte del

paciente Falta de dirección

Precipitarse en dar consejos

Personalizar la información demasiado rápido Ofrecer una sola opción



6461

ETAPAS DE LA FASE II

Recapitulación

Preguntas clave Información y consejo

Negociación del Plan de acción

Finalización



6562

RECAPITULACIÓ N

Resumen amplio de la situación actual

Cierre de la Fase I

Expresión de razones a favor y en contra delcambio.

Reconocimiento de la ambivalencia

El objetivo es evaluar cual debe ser el próximo paso



6663

Preguntas clave

Preguntas abiertas que ayudan al paciente a pensar y hablar sobre el cambio

El tema central es: ¿Cual es el siguiente paso?

Suelen usarse después de la recapitulación



6764

Información y consejo

Siempre pidiendo permiso

Siempre ofreciendo alternativas: ME NÚ

Profundizar en la medida en que el pacientelo pida



6865

Negociación del plan

Proceso de participación activadel paciente, en el que se

establecen las metas, se evalúanlas opciones y se elabora un plan

de acción



6966

Negociación del plan (2)

Establecimiento de prioridades en los cambios

que se pretende alcanzar Objetivos acordes con la situación actual del

paciente

Especificados y escalonados, de manera que el plan pueda ser evaluado

N i ió d l l



7066

Negociación del plan

Las razones mas importantes para cambiar son « Mis objetivos para mí mismo son «

Para conseguirlos, haré las siguientes cosas:

Acción Cuando Los primeros pasos que tengo previsto realizar son.

Los obstáculos que pueden impedir mi plan son«

Las personas que me pueden ayudar son « Persona Forma de ayuda

Sabré que mi plan está funcionando si ...



7171

Finalización

Confirmación del compromiso

Recordatorio del plan de trabajo Establecimiento de una nueva cita

Agradecimientos finales

6 R l d l



72

6 Reglas de oro para elterapeuta motivacional

Habla menos que tus pacientes La respuesta más frecuente a lo que dicen los

pacientes debe ser una reflexión

De promedio, utiliza 2 reflejos por cada preguntaque hagas

Cuando reflejes, usa reflexiones complejas(parafrases, sumarios) más de la mitad de las

veces. Cuando preguntes, haz preguntas abiertas. Evita adelantarte al nivel de disposición para el

cambio de tu paciente.



73

Complicaciones Eticas

Las complicaciones éticas en el uso de la EMincrementan cuando:

1. Usted tiene una clara opinión sobre el

cambio que sería mejor para la persona.2. Usted tiene un interés personal en unresultado en particular;

3. Su opinión o su interés es diferente de lo quela persona quiere;

4. Usted tiene poder de coerción para influir laconducta y los resultados de la persona.

G í C li i E i



74

Guía para Complicaciones EticasGuía 1: Cuando tenga un sentimiento de disonancia en la relación, o en un área

de incomodidad ética, clarifique las aspiraciones de la persona y las suyas.

Guía 2: Cuando su opinión de lo que es mejor para la persona esta endesacuerdo con lo que la persona quiere, reconsidere y negocíe su agenda,manteniendo claro sus preocupaciones y aspiraciones para la persona.

Guía 3: Entre mayor sea su interés en un resultado particular del cliente, másinapropriado es el usar el método de la EM. Esto es claramente inapropriadocuando su interés personal pueda estar en desacuerdo con lo que es mejor para el cliente.

Guía 4: Entre más poder coercitivo incluya su papel para influir la conducta yresultados de la persona, mayor precaución se recomienda con el uso de laEM. Cuando se combina el poder coercitivo con un interés personal en laconducta y resultados de la persona, el uso de la EM es inapropriado.



75

E NTREVISTAS

MOTIVACIO NALES

www.motivationalinterview.org

[email protected]

plusilla.paimm@



³Si tratas a una persona como es,

permanecerá como es, pero si la tratascomo debe y puede ser, se convertirá

en lo que debe y puede ser«´

Johann Wolfgangvon Goethe

« y muchas gracias poraguantar nuestra paliza.

Pilar & Toni dixit

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