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TERAPIA FISICA

Entrenamiento de Marcha Ortesis de Control al ApoyoSr. Marcelo Lofiego, P.T.

Agradecimientos: Con respecto al desarrollo de los protocolos de Entrenamiento de Marcha de las Ortesis de Control al Apoyo (SCKAFO por sus siglas en ingles), Becker Orthopedic desea reconocer la importante contribución ofrecida por el Sr. Marcelo Lofiego, PT., Director Científico del Departamento de Ortopedia, Ortopedia Alemana. Expresamos nuestro agradecimiento al Sr. Lofiego y a todo el personal clínico y técnico de Ortopedia Alemana de Buenos Aires, Argentina.

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Entrenamiento de MarchaOrtesis de Control al Apoyo

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Introducción: Las personas con debilidad de las extremidades inferiores se presentan con un variado conjunto de problemas que a menudo requieren de la provisión de ortesis de rodilla-tobillo-pie (KAFO por sus siglas en ingles). Las ortesis KAFOs tradicionales se bloquean en extensión completa para proporcionar estabilidad a las extremidades, pero la eliminación de las fuerzas de flexión de rodilla promueve que los individuos adopten compensaciones de marcha con desviaciones que con el tiempo pueden conducir otros problemas.

Las ortesis KAFOs de control al apoyo proporcionan estabilidad, sin embargo, al permitir que la rodilla se flexione también se permiten movimientos relacionados con la progresión. La decisión de prescribir una ortesis KAFO de movimiento libre, o bloqueado o de control al apoyo se basa en el rango de movimiento, la fuerza muscular además del déficit biomecánico y funcional remanente de cada paciente. El éxito con la utilización de ortesis KAFOs de control al apoyo se logra con un proceso acumulativo que involucra a todos los miembros del equipo multidisciplinario. Un componente clave es entrenamiento de la marcha; este folleto presenta el estudio de un caso clínico y algunos de los importantes pasos que se deben considerar para lograr la exitosa utilización de una ortesis de control al apoyo.

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Periodo Pre Equipamiento El objetivo es fortalecer los músculos pélvicos y abdominales además de sensibilizar al cliente de la rotación pélvica.

Fortalecimiento de Abdominales: Es importante fortalecer los abdominales (figuras 1 y 2) ya que este grupo muscular es la base para la consecución de la retroversión pélvica.

Aumentando el entendimiento de la Retroversión Pélvica: Este movimiento ayuda a crear impulso y facilita el bloqueo de la articulación de la rodilla de control al apoyo al final de la fase de oscilación. Este ejercicio se realiza contrayendo los músculos abdominales y se realiza en primer lugar, con las rodillas dobladas.

Reforzando y Entendiendo la Rotación Pélvica: Este ejercicio se realiza contra resistencia y con el paciente en posición lateral. El entendimiento y la utilización de estos ejercicios aumentan el impulso y pueden compensar la debilidad de los flexores de cadera. Al mismo tiempo, también debe tratar de fortalecer la musculatura inervada flexora de cadera.

Figura 1 Figura 2

Figura 3 Figura 4

Figura 5 Figura 6

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Bipedestación Inicial y Carga de Peso en la ortesis KAFO de Control al Apoyo (SCKAFO por sus siglas en ingles): El objetivo es permitir que el paciente gane confianza al apoyarse en la ortesis SCKAFO manteniendo la articulación de la rodilla bloqueada. Esta fase de la terapia debe realizarse con el paciente dentro de las barras paralelas.

Bipedestacion Inicial: Al paciente se le pide que se ponga de pie manteniendo la separación de las piernas de manera uniforme (figura 7) y con el peso distribuido equitativamente en ambas extremidades. Preste atención a la alineación de la pelvis en el plano sagital (figura 8). Durante este ejercicio, pídale al paciente que contraiga sus músculos abdominales. Este ejercicio se repite avanzando la extremidad contralateral (figura 9).

Transferencia de Peso (figuras 10, 11 & 12): Partiendo de una postura en donde la separación de las piernas es uniforme, al paciente se le pide transferir el peso de una extremidad a la otra para lograr apoyo total en la extremidad con la ortesis SCKAFO. Esto debe hacerse de forma gradual contra resistencia y hasta que el paciente se sienta seguro de lograr el control total de la balanceada distribución de peso.

Figura 7 Figura 8 Figura 9

Figura 10 Figura 11 Figura 12

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Caminando con la Ortesis SCKAFO: Durante esta etapa vamos a entrenar al paciente a desbloquear la ortesis SCKAFO en el apoyo terminal para así facilitar la flexión de la rodilla. Esta fase de entrenamiento de la marcha debe llevarse a cabo de forma metódica. El objetivo es lograr un bloqueo y desbloqueo consistente de la ortesis SCKAFO y con algunos casos, interrumpir las compensaciones que el paciente pueda haber utilizado con un KAFO de mecanismo bloqueado. Desbloqueando la ortesis SCKAFO: Comience pidiéndole al paciente avanzar con la extremidad contralateral mediante un solo paso (figura 13), mientras que observa la rotación pélvica. Durante este ejercicio, el peso se transferirá gradualmente a la extremidad contralateral. Como se transfiere el peso, la pierna con la Ortesis SCKAFO avanzará a la posición de apoyo terminal (figura 14), lo que hará que la Ortesis SCKAFO se desbloqueé. Este ejercicio de un solo paso se debe repetir hasta que el paciente pueda transferir con seguridad el peso y lograr sin mayor esfuerzo la técnica para generar el desbloqueo de la ortesis SCKAFO.

Otras Consideraciones: Si el paciente no avanza el lado contralateral y adecuadamente transfiere peso (figura 15), habrá carga excesiva en la ortesis SCKAFO, lo que puede causar que la articulación de la rodilla se desbloqueé bruscamente, creando con esto, mucha inseguridad para el paciente. Alternativamente, si el paciente eleva la pelvis antes de la fase de apoyo terminal (figura 16), el pie no estará en contacto con el suelo y la Ortesis SCKAFO permanecerá bloqueada.

Figura 13 Figura 14

Figura 15 Figura 166

Fase de Balanceo de Ortesis SCKAFO: La ortesis SCKAFO está desbloqueada en la posición de apoyo terminal. Inmediatamente después de desbloquearla, el paciente debe ser entrenado para generar suficiente impulso de tal manera que pueda extender completamente la ortesis SCKAFO logrando el bloqueo de la rodilla, antes del contacto inicial. En muchos casos, el paciente debe superar la debilidad combinada del cuádriceps y los flexores de cadera. Nota: Si el paciente presenta una debilidad significativa de los flexores de cadera y es incapaz de generar suficiente impulso, usted debe considerar la posibilidad de añadir un mecanismo para ayudar a la extensión.

Al paciente se le pide que gire y que avance la hemipélvis en el lado afectado. El objetivo es generar un impulso para crear eficazmente un péndulo. Este ejercicio (figuras 17, 18 y 19) debe repetirse hasta que el paciente constantemente logre desbloquear la rodilla y la extensión completa para bloquear la ortesis SCKAFO.

Otras Consideraciones: Cuando estén inervados, los flexores de la cadera deben fortalecerse (figura 20) para generar el máximo impulso. Las figuras 21, 22 y 23 ilustran el coordinado desbloqueo de la ortesis en combinación con la rotación de la pelvis y flexión de la cadera.

Figura 17 Figura 18 Figura 19

Figura 20 Figura 21 Figura 22 Figura 23

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Independiente Desbloqueo, Extensión y Bloqueo de la Ortesis SCKAFO:Esto implica partir del apoyo doble; generando la retroversión pélvica con la pierna contralateral, por lo tanto, desbloqueando la ortesis y transfiriendo completamente el peso a la otra pierna. La pelvis del lado de la ortesis gira y avanza a la extensión completa para bloquear el KAFO. Esta secuencia termina con el contacto inicial de la Ortesis SCKAFO. El fisioterapeuta debe corregir al paciente con el fin de lograr la mayor coordinación posible y el tiempo de esta secuencia de movimientos (figuras 24, 25 y 26).

Contacto Inicial y fase de Apoyo: El objetivo es mantener la estabilidad; la ortesis SCKAFO debe permanecer bloqueada desde el contacto inicial hasta la posición de apoyo terminal. La importancia de la longitud del paso debe enfatizarse durante esta etapa del entrenamiento.

La ortesis SCKAFO debe estar bloqueada al final de la fase de balanceo, es decir, antes del contacto inicial.

En cuanto a la longitud del paso, la meta es lograr la simetría. Durante este ejercicio (figura 27), el terapeuta

debe centrarse en lograr que el paciente esté consciente de la longitud del paso, así como la posición del

pie en el contacto inicial. Durante la respuesta a la carga, el paciente debe ser instruido para transferir peso

a la extremidad afectada; preste usted atención a la distribución del peso y la longitud del paso. El avance y

el contacto inicial de la extremidad contralateral (figura 28) se traducen en el doble apoyo. A medida que el

peso se transfiere totalmente a esta la extremidad, la ortesis SCKAFO estará alcanzando la posición de apoyo

terminal y la articulación de la rodilla se desbloqueará para facilitar la flexión de la misma (figura 29).

Figura 24 Figura 25 Figura 26

Figura 27 Figura 28 Figura 298

Avanzando a una Caminata Fuera de las Paralelas: Los pacientes con significativa debilidad de la cadera y o debilidad de la extremidad contralateral pueden requerir el uso de muletas canadienses. Se puede considerar pedirle al paciente que inicialmente utilice una muleta (figura 30). Una vez que el paciente demuestre competencia (bloqueo y desbloqueo consistente) con (o sin) la muleta, el entrenamiento se centra entonces en las Actividades de la Vida Diaria (AVD). Para sentarse (figuras 31, 32 y 33), el paciente debe retroceder con la ortesis SCKAFO a la posición de apoyo terminal. Cuando se retrocede la pierna y se aplica peso a la parte anterior del pie, el complejo tobillo-pie estará en dorsiflexión lo que produce el desbloqueo de la rodilla.

Ascenso y Descenso de una Rampa:Para evitar el prematuro desbloqueo en rampas ascendentes, el paciente debe ser instruido para que sus pasos con la ortesis SCKAFO sean más cortos (figuras 34 y 35). Al descender, el paciente debe iniciar la marcha/descenso con la extremidad de la ortesis (figuras 36 y 37) y debe seguir prestando atención a la longitud del paso.

Figura 30 Figura 31 Figura 32 Figura 33

Figura 34 Figura 35 Figura 36 Figura 37

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Ascenso y Descenso de Escaleras: Al subir las escaleras, el paciente debe iniciar el asecenso con la extremidad no afectada o más fuerte (figura 38); la ortesis SCKAFO debe permanecer bloqueada. Es importante que el peso no se coloque en la parte delantera del pie del lado de la ortesis SCKAFO ya que esto podría resultar en el prematuro desbloqueo del mecanismo de la rodilla. Al descender las escaleras, el paciente debe ser instruido para iniciar el descenso con la ortesis SCKAFO (figura 39). Antes de concluir el programa de terapia, el paciente debe ser expuesto a las condiciones externas y propias de su diario entorno (figura 40).

Nota: El paciente que se muestra en esta guía tenía 42 años de edad y un diagnóstico de secuelas de poliomielitis. Ella había previamente utilizado un KAFO bloqueado en su pierna izquierda. Durante la evaluación física, ella muestra los rangos de movimiento completos. Los valores de la musculatura relevante se muestran a continuación.

Esta paciente ha utilizado con éxito la ortesis de control al apoyo modelo FullStride™ durante 36 meses. La prescripción de una otesis SCKAFO debe basarse en una formal y detenida evaluación clínica llevada a cabo por un equipo multidisciplinario compuesto por el médico, el ortesista y el fisioterapeuta. La selección de los componentes ortésicos de control al apoyo, el diseño del KAFO y el programa de terapias de entrenamiento debe ser adaptado a cada paciente y se basará en el déficit musculoesquelético, funcional y biomecánico del sujeto.

Figura 38 Figura 39 Figura 40

Grupo Muscular Pierna Izquierda Pierna DerechaFlexores de Cadera 3 5Cuádriceps 0 4Isquiotibiales 0 4Aductores de Cadera 0 3Extensores de Cadera 0 3Dorsiflexores 0 4Flexores Plantares 0 3

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FullStride es una articulación ortésica con mecanismo de control al apoyo que utiliza un sistema de cables de bajo perfil, para desbloquear automáticamente la rodilla en la fase de apoyo terminal. Al final de la fase de balanceo, cuando la articulación ortésica alcanza la extensión total, el mecanismo de bloqueo se asegura para lograr la estabilidad en la fase de apoyo.

De ser necesario, la capacidad de control al apoyo de la rodilla FullStride, fácilmente puede invertirse para lograr el tradicional y automático bloqueo con la palanca posterior.

Además del tamaño “A”, la articulación FullStride está disponible en tamaño “B” para adolescentes o adultos pequeños. Esta opción le ofrece una reducción del 25% del peso del producto, lo que favorece su aplicación clínica.

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FullStride™ Articulación de Rodilla de Control al Apoyo

FullStride de tamaño “B” le brinda otras posibilidades para ofrecer a sus pacientes ortesis dinámicas de control al apoyo.

Para aumentar las opciones de diseños con la utilización de nuestra articulación de control al apoyo FullStride, hemos agregado a nuestro catálogo dos nuevos modelos de estribos de doble ajuste que pueden ser directamente conectados al sistema de cables. Con estos nuevos modelos, no es necesario utilizar el receptor posterior para anclar los cables.

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