ENTEROCOLITIS

NECROTIZANTE

PREVENCION Y MANEJO

REALIDAD LOCAL

DRA. CAROLINA GUERRA E.

JULIO 2019

ECN

• ES UNA ENFERMEDAD GRAVE QUE SUMA MORBILIDAD Y MORTALIDAD A LOS RNPT. CON ETIOLOGIA MULTIFACTORIAL

• EXISTEN NUMEROSOS FACTORES DE RIESGO, PERO NO HAY ACUERDO EN LA IMPORTANCIA O CAUSALIDAD DE ELLOS

• EG, PESO Y FORMULAS LACTEAS APARECEN COMO LOS MAS IMPORTANTES

• SE DESCRIBE UNA GRAN VARIABILIDAD EN LA INCIDENCIA DE ECN ENTRE DISTINTOS PAÍSES: 2-9% DE RNPT < 1500 GR. LA INCIDENCIA ES MENOR EN RNT (10% DE LOS CASOS DE ECN)

Pacientes N %

RN vivos 4395 100,0

BPN 484 11,0

RN≤ 1500grs 111 2,5

RN 23-31 112 2,5

Pacientes N %

RN total 4395 100,0

ECN 14 0,3

Pacientes N %

RN≤1500 grs 111 100,0

ECN 13 11,7

% RN con ECN en ≤1500 grs Neo CABL 2018

RN vivos según PN y EG. Neo CABL 2018

% RN con ECN Neo CABL 2018

M. Osses y Cols

ECN

• ECN ES MUY POCO FRECUENTE QUE SE

PRESENTE EN RN QUE AUN NO HAN SIDO

ALIMENTADOS

FACTORES DE RIESGO

• SE HA DESCRITO FACTORES FETALES, MATERNOS Y

DEL PREMATURO, SIENDO LOS PRENATALES Y

MATERNOS POCO MODIFICABLES.

• EN USA SE ESTABLECIO UN RIESGO RELATIVO DE 3.1

DE LA RAZA NEGRA SOBRE LA BLANCA EN

INCIDENCIA Y MORTALIDAD DE LOS RNPT

FACTORES DE RIESGO

• ALGUNOS TRATAMIENTOS USADOS EN LA MADRE:

• PROGESTERONA UTILIZADA EN MADRES CON RIESGO DE PARTO PT : DISMINUYE RIESGO DE ECN EN 70% (3 ESTUDIOS CON 1170 RN)

• TOCOLISIS CON BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO COMPARADOS CON BETAMIMETICOS REDUCE RIESGO DE ECN (RR0.21) (5 ESTUDIOS CON 490 RNPT)

• USO DE INDOMETACINA EN TOCOLISIS AUMENTA RIESGO DE ECN, RR 1.38 (18 ESTUDIOS, 4273 RNPT)

FACTORES DE RIESGO

• CORIOAMNIONITIS (CLINICA O HISTOLEGICA), AUMENTA RIESGO DE ECN EN 3 VECES (RR 3.29). USO DE ANTIBIOTICOS MATERNOS NO SE ASOCIA A AUMENTO DE RIESGO DE ECN

• COMPROMISO DEL FLUJO FETAL PREVIO AL PARTO AUMENTA RIESGO DE ECN (a OR 2.09, ESTUDIO AUSTRALIANO, COHORTE DE PT 21-31 SEM, n 4649 RNPT)

• RCIU, CON O SIN ALTERACION DE DOPPLER FETAL, AUMENTA RIESGO DE ECN, NO SE SEÑALA CUANTIFICACION DEL RIESGO

FACTORES DE RIESGO

• OTROS FACTORES DE RIESGO

• CESAREA V/S PARTO VAGINAL: SIN

DIFERENCIAS DEMOSTRADAS

• LIGADURA TARDÍA DE CORDON: NO SE

DEMUESTRA DISMINUCION DE RIESGO DE

ECN

FACTORES DE RIESGO

• EG: 24 SEM INCIDENCIA DE NEC 11%, A LAS

31 SEM 0.5%

• MENOR PESO: MAYOR RIESGO DE ECN. EN

UN ESTUDIO SE DESCRIBE AUMENTO DE

RIESGO DE ECN (OR 1.29) POR CADA

UNIDAD QUE DISMINUYE Z-SCORE DE

PESO. AMBOS FACTORES SE ASOCIAN

TAMBIEN A MAYOR MORTALIDAD

PN Vivos Fallecidos Sobrevida

500-750 4 1 75,0

751-1000 4 0 100

1001-1250 4 1 75,0

1249-1500 1 0 100

2501-3000 1 0 100

Total 14 2 85,7

RN ECN vivos, fallecidos y Sobrevida según PN

M. Osses y cols

EG Vivos Fallecidos Sobrevida

23 1 1 0,0

25 2 0 100,0

26 3 1 66,7

28 2 0 100,0

29 2 0 100,0

30 1 0 100,0

31 1 0 100,0

32 1 0 100,0

40 1 0 100,0

Total 14 2 85,7

RN ECN vivos, fallecidos y sobrevida según EG

M. Osses y cols

Sexo N Fallecidos Sobrevida

Masc 8 2 75,0

Fem 6 0 100,0

Total 14 2 85,7

RN ECN vivos, fallecidos y sobrevida según sexo

M. Osses y cols

FACTORES DE RIESGO

• BAJA SATURACIÓN DE O2 SE ASOCIA A

MAYIR RIESGO DE ECN. TARGET EN < 28

SEM DE 85-89% TIENE MAYOR RIESGO DE

ECN QUE LOS <28 SEM CON TARGET 91-95%

(RR1.24, 5 ESTUDIOS, 4929 RNPT)

• RIESGO RELACIONADO A CATETERES

UMBILICALES, NO HAY EVIDENCIA

CONSISTENTE

FACTORES DE RIESGO

• DAP+ TTO CON INDOMETACINA: OR 1.85

• ANEMIA, CON HB MENOR O IGUAL DE 8 G/DL SE HA ASOCIADO A MAYOR RIESGO DE ECN (HAZARD RATIO 5.99) PERO NO A TRANSFUSION DE GR, INCLUSO PODRIA SER PROTECTORA

• ERITROPOYETINA, SE ASOCIA A MENOR RIESGO DE ECN (RR 0.69)

• RESTRICCION V/S LIBERTAD DE VOLUMEN, PRIMERA MEDIDA TIENE MENOR RIESGO DE ECN (RR0.43)

• CAFEINA Y CORTICOIDES: NO SON FACTORES DE RIESGO DE ECN

FACTORES

PROTECTORES

• LACTOFERRINA ORAL: (RR0.40)

• SUPLEMENTACION ORAL O PARENTERAL

CON ARGININA ES PROTECTOR (RR 0.38),

DISMINUYE MORTALIDAD (RR 0.18)

• ENEMAS EVACUANTES, SUPOSITORIOS CON

GLICERINA NO TIENEN EFECTO EN ECN.

GASTROGRAPHIN, EN CAMBIO, AUMENTA

RIESGO DE ECN (RR 2.61)

FACTORES PRTECTORES

• LA LM ES INVALUABLE, INCLUSO SE DESCRIBE MAYOR RIESGO DE ECN CON LECHE DE DONADORAS (RR 2.61, CON MUESTRA DE LM DONADA MENOR EN ESTUDIO: 173 RN/802). LA LM DE DONADORA, TIENE MENOR RIESGO COMPARADA CON FÓRMULA PT

• NO HAY DATOS SOBRE LA ADMINISTRACIÓN OROFARINGEA DE CALOSTRO Y ECN

FACTORES

PROTECTORES

• RETARDO EN INICIO DE APORTE ENTERAL NO

ALTERA RIESGO DE ECN

• LA MEJOR ESTRATEGIA DE ALIMENTACION EN

PT AUN NO ESTA CLARA, PERO SE SUGIERE

TENER UN PROGRAMA ESTANDARIZADO

• PROBIOTICOS: DISMINUYE RIESGO DE ECN

• MEDICAMENTOS QUE SUPRIMEN SECRECION

DE ACIDO: AUMENTAN RIESGO DE ECN (OR

1.78)

FACTORES

PROTECTOES

• Promover LM

• Estandarizar protocolos de alimentación y transfusión

• Reconocimiento de ECN

• Administración medicamentos

• Evitar bloqueadores H2 los 120 días

• Restringir uso de ATB

Gephart Sh, Matern Health Neonatal Perinatol 2017;18: 3-23

Thompson, NeoReviews

Nov 2018 19 (11) e664-e674

DIAGNOSTICO

• CLINICA: NO ESPECIFICA

• INESTABILIDAD TEMPERATURA, MALA

PERFUSION, LETARGIA, DISTENSIÓN

ABDOMINAL, VOMITOS BILIOSOS O

ALIMENTARIOS, APNEAS RECURRENTES,

AUMENTO DE REQUERIMIENTOS

VENTILATORIOS

• INESTABILIDAD MANEJO GLUCOSA

DIAGNOSTICO

MASA PALPABLE

EDEMA Y ERITEMA PARED

ABDOMINAL. CREPITOS

TROMBOCITOPENIA,

ACIDOSIS METABOLICA,

HIPONATREMIA,

LEUCOPENIA V/S

LEUCOCITOSIS

DIAGNOSTICO

RADIOGRAFIA DE

ABDOMEN:

BAJA SENSIBILIDAD, SI ES

NEGATIVA PARA

HALLAZGOS NO ES

EXCLUYENTE.

HALLAZGOS

ESPECIFICOS:PNEUMATOSIS

44%, AIRE PORTAL 13%, AIRE

LIBRE ABDOMINAL 52%

GRAN VARIABILIDAD EN

INTERPRETACION

DIAGNOSTICO

• ECOTOMOGRAFIA ABDOMINAL

• REQUIERE DE RADIOLOGO, ES OPERADOR

DEPENDIENTE

DIAGNOSTICO:

MICROBIOLOGÍA

• HEMOCULTIVO

• CULTIVO DE DEPOSICIONES

• CULTIVO DE LIQUIDO PERITONEAL

• AGENTES: E.COLI, K. PNEUMONIAE,

PROTEUS MIRIABILIS, ENTEROBACTER

CLOACAE,CLOSTRIDIUM PERFRINGES,

PSEUDOMONA AERUGINOSA, MENOS

FRECUENTE CANDIDA

MANEJO

• TRATAMIENTO GENERAL

• 1. REPOSO ENTERAL

• 2. DESCOMPRENSION GASTRICA

• 3. ANTIBIOTICOS DE AMPLIO ESPECTRO ENDOVENOSO: 7-14 DS

• 4. SOPORTE SISTEMICO+ FLUIDOS PARENTERALES. ACCESO VENOSOS CENTRAL

• 5. CIRUGIA

ANTIBIOTICOS PRIMERA LINEA

NO INVADIDO

AMPICILINA

AMIKACINA

METRONIDAZOL

INVADIDO

• VANCOMICINA

• AMIKACINA

• METRONIDAZOL

ANTIBIOTICOS

SEGUNDA LINEA/

INVADIDO

• VANCOMICINA

• PIPERACILINA

TAZOBACTAM

GRAVE-

INESTABLE

• VANCOMICINA

• MEROPENEM

MANEJO

• QUIRURGICO

• LA INCIDENCIA DE TRATAMIENTO

QUIRURGICO ES DE 28-50%

• SE ASOCIA A MAYOR MORTALIDAD LAS

ECN DE TRATAMIENTO QUIRURGICO (35%

VERSUS 21% EN LOS QUE NO REQUIRIERON)

Pacientes N

RN vivos 4395

Total fallecidos 49

Hopitalizados 764

ECN 13

ECN med 8

ECN Qx 5

ECN fallecidos 2

Año 2018

M. Osses y cols

14

6

Pacientes Vivos Fallecidos Sobrevida

ECN med 8 0 100,0

ECN Qx 6 2 66,7

ECN Total 14 2 85,7

RN vivos, fallecidos y sobrevida según Tipo de ECN

NEO CABL 2018

M. Osses y cols

RIESGO DE MORTALIDAD

POR ECN

• EG

• PESO DE NACIMIENTO

• ASISTENCIA VENTILATORIA AL MOMENTO

DE DIAGNOSTICO DE ECN

• REQUERIMIENTO DE DROGAS

VASOPRESORAS AL DIAGNOSTICO DE ECN

• RAZA NEGRA

EFECTOS A LARGO

PLAZO- SECUELAS

• ALTERACIONES DEL NEURODESARROLLO

(38% ECN QX Y 24% EN ECN MANEJO

MEDICO)

• INTESTINO CORTO

• OBSTRUCCION INTESTINAL

BIBLIOGRAFIA

• Necrotizing Enterocolitis . Barrie S. Rich, MD,* Stephen E. Dolgin, MD†

*Division of Pediatric Surgery, Donald and Barbara Zucker School of Medicine at

Hofstra/Northwell, Cohen Children’s Medical Center, New Hyde Park, NY .†Division of

Pediatric Surgery, Donald and Barbara Zucker School of Medicine at Hofstra/Northwell,

Lenox Hill Hospital, New York, NY . PEDIATRICS IN REVIEW, APRIL 1, 20119

• A critical analysis of risk factors for necrotizing enterocolitis . Allison Thomas Rose, Ravi

Mangal Patel∗

SEMINARS IN FETAL AND NEONATAL MEDICINE 23(2018)374-379)

• Current Researc on the Epidemiology, Pathogenesis, and Management of Necrotizing

Enterocolitis: Simon Eaton, Clare M.Rees, NigelJ. Hall. Neonatology 2017, 11: 423-430