Enterobacterias y mbl

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    01-Jun-2015
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  • 1. Sesin Micro- Infecciosas Antonio Iigo Verd R4 Microbiologa H.U.S.E.

2. ANTECEDENTES PERSONALES Varn 69 aos, NAMC Fumador con DTA 120 paq/ao. Enolismo importante. No HTA, no DM, no DLP. Cumple criterios de bronquitis crnica Orquitis hace 24 aos IQx: Vasectomizado. Tx habitual: Paracetamol, omeprazol 20 mg, enantyum C/8h, codefferalgan, spiriva por aerochamber, seretide por aerochamber 50/500. 3. ENFERMEDAD ACTUAL Primer Sntoma 7.01.14 - Tumoracin cervical dcha y disfona de unos 4 meses de evolucin. - ltimo mes con molestias a nivel de la tumoracin en relacin a la ingesta. TC de cuello y trax con contraste del 10-01-2014 -Tumor hipofarngeo dcho con afectacin de epiglotis y receso aritenoepigltico derecho. Adenopatas derechas, una de ellas necrtica de 2,5 cm. Adenopata de 1,1cm. izda. - Tumoracin pulmonar derecha, sugestiva de neoplasia primaria de pulmn. Diagnsticos: 1.- CARCINOMA ESCAMOSO DE LARINGE SUPRAGLTICA ESTADIO IV A (T2N2M0) (10/2/14) 2.ADENOCARCINOMA DE PULMN ESTADIO IIA (T2N0M0) (22/4/14) 4. 10/02/14 Intervenido de Laringuectoma supragltica, vaciamiento radical cervical derecho, vaciamiento funcional izquierdo y traqueostoma. REA: Postoperatorio trpido con problemas con la nutricin, con vmitos y probablemente aspiraciones. Exudado purulento por cervicotoma y una fistula salivar izquierda. Tratamiento inicial con ceftazidima y clindamicina. Cultivo de exudado de herida. 5. Aztreonam el dia 22 febrero hasta el 12 de marzo. Cultivo de control el dia 5 marzo de la abertura cervical. 22/02/2014 6. 10 marzo se coloca sonda de gastrostoma. El da 12 marzo hace pico febril, con un vomito y probable broncoaspiracin. Se cambia el aztreonam por piperacilina- tazobactam, y se 7. Interconsulta Infecciosas 14/03/14 24 horas afebril, mejor estado general, no diarreas, no disnea, no dolor abdominal. Expl: TA 132/66 80lpm, Sat O" aa: 93% afebril. ACR: TCR, soplo sistlico foco mitral II/VI. MVC ABD: blando y depresible, no doloroso a la palpacin. Orificio de gastrostoma sin signos de infeccin. Via central subclavia izquierda con punto de sangre, pero sin signos de infeccin Hemocultivos: Gram BGN Urocultivo: negativo Rx torax: masa nodular en LSD, probable infiltrado en LID Analitica;: leucos 26500, Hb 11, Hto 23%, plaquetas 507.000, QUICK 70%, glucosa 83, creat 0.67, Na 138, k 3.8 8. Orientacin diagnstica? Cambiarais el tratamiento? Pedirais alguna otra prueba complementaria? 9. 18/03/14 Febricula hace 48 horas, actualmente afebril, no ha sufrido mas episodios de broncoaspiracion. Expl: TA 128/62, 80lpm, afebril ACR: sin soplos, MVC sin ruidos sobreaadidos Expectoracin por la traqueo mucosa Herida cervical sin signos de infeccin Via subclavia izquierda sin signos de infeccin. 10. Cambio de tto por amikacina y cotrimoxa KPC+ 11. Enterobacterias productoras de Carbapenemasa 12. Enterobacterias 13. Ao 2000 ESBLs Ambler clase A,B y D 14. Proporcion de Klebsiella pneumoniae resistentes a Carbapenems 2007 201 0 2012 15. Carbapenemasas OXA-18 OXA-45 OXA-58 cluster OXA-23 cluster OXA-24 cluster OXA-48 OXA-46/Bce OXA-1 cluster OXA-9 OXA-10 cluster OXA-20/37 OXA-5 OXA-2 cluster VIM SPM IMP GIM SIM FEZ GOB L1 CphA Sfh CVI B3 B2 THIN-B NOV CAU BJP Bc-II IND/CGB JOHN BlaB EBR CcrA TUS MUS SLB/SFB FEZ GOB L1 CphA Sfh CVI B3 B2 THIN-B NOV CAU BJP Bc-II IND/CGB JOHN BlaB EBR CcrA TUS MUS SLB/SFB FEZ GOB L1 CphA Sfh CVI B3 B2 THIN-B NOV CAU BJP FEZ GOB L1 CphA Sfh CVI B3 B2 THIN-B NOV CAU BJP FEZ GOB L1 FEZ GOB L1 FEZ GOB L1 CphA Sfh CVI CphA Sfh CVI B3 B2 THIN-B NOV CAU BJPTHIN-B NOV CAU BJP Bc-II IND/CGB JOHN BlaB EBR CcrA TUS MUS SLB/SFB Bc-II IND/CGB JOHN BlaB EBR CcrA TUS MUS SLB/SFB Bc-II IND/CGB JOHN BlaB EBR CcrA TUS MUS SLB/SFB Bc-IIBc-II IND/CGB JOHN BlaB EBR IND/CGB JOHN BlaB EBR CcrA TUS MUS SLB/SFB CcrA TUS MUS SLB/SFB B1 B4 AIM CAR KHM ILM Clase B (MBL) Clase D Adquiridas Todas carbapenemasas Enterobacteriaceae y P. aeruginosa A. baumannii PER TLA-1 TEM SHV KPC SME NMC IMI BES-1 TLA-2 GES BEL VEB CTX-M ROB PSE BRO RTG Clase A Carbapenemasas Enterobacteriaceae PER TLA-1 TEM SHV KPC SME NMC IMI BES-1 TLA-2 GES BEL VEB CTX-M ROB PSE BRO RTG Clase A Carbapenemasas Enterobacteriaceae 16. Carbapenemasas clase A en Enterobacteriaceae KPCKPC SMESME NMC/IMINMC/IMI Amp R Amx/clav R Pip/Tz R CTX R CAZ R ATM R IMP R MER R Brooklyn en 1996 Tasa de mortalidad >50% 17. ND Carb:0.14% ND ND Carb:0.02% Carb:0.06% ND ND ND ND ND Carb:0.07% ND ND Carb:0.14% ND ND Carb:0.02% Carb:0.06% ND ND ND ND ND Carb:0.07% ND ND Carb:0.14% ND ND Carb:0.02% Carb:0.06% ND ND ND ND ND Carb:0.07% ND CID 2007 Carbapenemasas en Enterobacteriaceae- Espaa 0.04% Enterobacteriaceae, > en Klebsiella y Enterobacter (0.23%) Predominio VIM-1, tambin IMP Miro et al SEIMC 2010 18. eP953-Carbapenemase producing Enterobacteriaceae in Spain: results from a national multicenter study, 2013. Jess Oteo1, Vernica Bautista1, Carmen Conejo2, Marta Fernndez-Martnez3, Juan Jos Gonzlez-Lpez4, Laura Martnez-Garca5, Mara Merino6, Elisenda Mir7, Guillermo Ruz8, Laura Zamorano9, and the Spanish collaborating group for the study of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae10 1Centro Nacional de Microbiologa, Instituto de Salud Carlos III, Majadahonda, Madrid, Spain. 2Departamento de Microbiologa, Facultad de Medicina, Sevilla, Spain. 3Hospital Marqus de Valdecilla, Santander, Spain. 4Hospital Vall d'Hebrn, Universitat Autnoma de Barcelona, Barcelona, Spain. 5Hospital Ramn y Cajal, Madrid, Spain. 6Complejo Hospitalario Universitario A Corua, A Corua, Spain. 7Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Spain. 8Servicio de Microbiologa, Hospital La Paz, Madrid, Spain. 9Hospital Son Espases, Palma de Mallorca, Spain. 10REIPI, GEIH-SEIMC, GEMARA-SEIMC. 273 (71.5%) 97 (29.4%) 6 8 OXA-48 like VIM-like IMP-like KPC 286 (74.9%) 39 (10,2%) 33(8.6%) K. pneumoniae E. cloacae K. oxytoca E. aerogenes E. coli S. marcescens C. freundii M. morganii Overall prevalence of clinical infections due to carbapenemase-producing K. pneumoniae was 1.7% 19. K. pneumoniae-HSD/HSE Resistencia emergente a carbapenemas % R BLEE+porinas Carbapenemasas (MBL) 20. Casos de EPC en HUSE 0 2 4 6 8 10 12 2013 2014 K. Neumoniae MBL+ E.cloacae MBL+ E.coli MBL+ C.freundii KPC+ 21. EDTA CLOX Deteccin de mecanismos de resistencia Medios de cultivo especficos Tcnicas fenotpicas (Hodge, sinergia con inhibidores -lactamasas) Tcnicas bioqumicas ( Perfil hidrlisis -lactmicos con sustratos cromognicos, espectrofotmetro, maldi-TOFF..) Tcnicas moleculares (RT-PCR, microarrays,..) 22. Lectura interpretada vs aplicacin directa puntos de corte: -lactamasas de espectro extendido y carbapenemasas en enterobacterias Cefotaxima Meropenem CLSI 2009 8 mg/L 4 mg/L CLSI 2010 1 mg/L 4 mg/L CLSI 2011 1 mg/L 1 mg/L/>2 EUCAST 2011 1 mg/L 2 mg/L/>8 Necesario confirmacin BLEE/carba Interpretacin R independiente CMI Bajada puntos de corte NO interpretacin Puntos de corte EUCAST meropenem, INTERMEDIO hasta 8 mg/L, deja la puerta abierta a su utilizacin en cepas productoras de carbapenemasas!! 23. Implantacin de un plan nacional para la deteccin vigilancia control y tto. Creacin de un grupo cientfico y tcnico multidisciplinar de expertos Inclusin de la colonizacin/infeccin como enfermedad de declaracin obligatoria 24. GRACIAS