Sesión Micro-Infecciosas

Antonio Iñigo Verd R4Microbiología H.U.S.E.

ANTECEDENTES PERSONALESVarón 69 años, NAMC

· Fumador con DTA 120 paq/año. Enolismo importante.· No HTA, no DM, no DLP.· Cumple criterios de bronquitis crónica· Orquitis hace 24 años· IQx: Vasectomizado.

Tx habitual: Paracetamol, omeprazol 20 mg, enantyum C/8h, codefferalgan, spiriva por aerochamber, seretide por aerochamber 50/500.

ENFERMEDAD ACTUAL Primer

Síntoma 7.01.14

- Tumoración cervical dcha y disfonía de unos 4 meses de evolución.

- Último mes con molestias a nivel de la tumoración en relación a la ingesta.

TC de cuello y tórax con contraste del 10-01-2014

-Tumor hipofaríngeo dcho con afectación de epiglotis y receso aritenoepiglótico derecho. Adenopatías derechas, una de ellas necrótica de 2,5 cm. Adenopatía de 1,1cm. izda.- Tumoración pulmonar derecha, sugestiva de neoplasia primaria de pulmón.

Diagnósticos:

1.- CARCINOMA ESCAMOSO DE LARINGE SUPRAGLÓTICA ESTADIO IV A (T2N2M0) (10/2/14)

2.ADENOCARCINOMA DE PULMÓN ESTADIO IIA (T2N0M0) (22/4/14)

10/02/14

Intervenido de Laringuectomía supraglótica, vaciamiento radical cervical derecho, vaciamiento funcional izquierdo y traqueostomía.

REA:

•Postoperatorio tórpido con problemas con la nutrición, con vómitos y probablemente aspiraciones. •Exudado purulento por cervicotomía y una fistula salivar izquierda.•Tratamiento inicial con ceftazidima y clindamicina. •Cultivo de exudado de herida.

•Aztreonam el dia 22 febrero hasta el 12 de marzo. •Cultivo de control el dia 5 marzo de la abertura cervical.

22/02/2014

•10 marzo se coloca sonda de gastrostomía.

•El día 12 marzo hace pico febril, con un vomito y probable broncoaspiración.

•Se cambia el aztreonam por piperacilina- tazobactam, y se solicitan pruebas complementarias

Interconsulta Infecciosas 14/03/14

24 horas afebril, mejor estado general, no diarreas, no disnea, no dolor abdominal.

Expl: TA 132/66 80lpm, Sat O" aa: 93% afebril. ACR: TCR, soplo sistólico foco mitral II/VI. MVCABD: blando y depresible, no doloroso a la palpación.

Orificio de gastrostomía sin signos de infección.

Via central subclavia izquierda con punto de sangre, pero sin signos de infección

Sonda vesical con orina clara.

•Hemocultivos: Gram BGN•Urocultivo: negativo

•Rx torax: masa nodular en LSD, probable infiltrado en LID

•Analitica;: leucos 26500, Hb 11, Hto 23%, plaquetas 507.000, QUICK 70%, glucosa 83, creat 0.67, Na 138, k 3.8

Orientación diagnóstica?

Cambiaríais el tratamiento?

Pediríais alguna otra prueba complementaria?

18/03/14

• Febricula hace 48 horas, actualmente afebril, no ha sufrido mas episodios de broncoaspiracion.

• Expl: TA 128/62, 80lpm, afebrilACR: sin soplos, MVC sin ruidos sobreañadidos

• Expectoración por la traqueo mucosa

• Herida cervical sin signos de infección

• Via subclavia izquierda sin signos de infección.

Cambio de tto por amikacina y cotrimoxazol.

KPC+

Enterobacterias productoras de Carbapenemasas

Enterobacterias

Año 2000 ESBLs

Ambler clase A,B y D

Proporcion de Klebsiella pneumoniae resistentes a Carbapenems

2007

2010

2012

Carbapenemasas

OXA-18

OXA-45

OXA-58 cluster

OXA-23 cluster

OXA-24 cluster

OXA-48

OXA-46/Bce

OXA-1 cluster

OXA-9

OXA-10 cluster

OXA-20/37

OXA-5

OXA-2 cluster

VIM

SPM

IMP

GIM

SIM

FEZ

GOB

L1CphA

Sfh

CVI

B3B2

THIN-B

NOVCAU

BJP

Bc-II

IND/CGB

JOHN

BlaB EBR

CcrA

TUSMUS

SLB/SFB

FEZ

GOB

L1CphA

Sfh

CVI

B3B2

THIN-B

NOVCAU

BJP

Bc-II

IND/CGB

JOHN

BlaB EBR

CcrA

TUSMUS

SLB/SFB

FEZ

GOB

L1CphA

Sfh

CVI

B3B2

THIN-B

NOVCAU

BJP

FEZ

GOB

L1CphA

Sfh

CVI

B3B2

THIN-B

NOVCAU

BJP

FEZ

GOB

L1

FEZ

GOB

L1

FEZ

GOB

L1CphA

Sfh

CVI CphA

Sfh

CVI

B3B2

THIN-B

NOVCAU

BJPTHIN-B

NOVCAU

BJP

Bc-II

IND/CGB

JOHN

BlaB EBR

CcrA

TUSMUS

SLB/SFB

Bc-II

IND/CGB

JOHN

BlaB EBR

CcrA

TUSMUS

SLB/SFB

Bc-II

IND/CGB

JOHN

BlaB EBR

CcrA

TUSMUS

SLB/SFB

Bc-IIBc-II

IND/CGB

JOHN

BlaB EBRIND/CGB

JOHN

BlaB EBR

CcrA

TUSMUS

SLB/SFB

CcrA

TUSMUS

SLB/SFBB1

B4

AIM

CAR

KHM

ILMClase B (MBL)

Clase D

Adquiridas

Todas carbapenemasas

Enterobacteriaceaey P. aeruginosa

A. baumannii

PER

TLA-1

TEM

SHV

KPC

SME

NMCIMI

BES-1

TLA-2

GES

BEL

VEB

CTX-M

ROB

PSE

BRO

RTG

Clase A

Carbapenemasas

Enterobacteriaceae

PER

TLA-1

TEM

SHV

KPC

SME

NMCIMI

BES-1

TLA-2

GES

BEL

VEB

CTX-M

ROB

PSE

BRO

RTG

Clase A

Carbapenemasas

Enterobacteriaceae

Carbapenemasas clase A en Enterobacteriaceae

KPCKPCSMESMENMC/IMINMC/IMI

Amp RAmx/clav RPip/Tz RCTX RCAZ RATM RIMP RMER R

Brooklyn en 1996

Tasa de mortalidad >50%

ND

Carb:0.14% ND

ND

Carb:0.02%

Carb:0.06%

NDND

NDND

ND

Carb:0.07%

ND

ND

Carb:0.14% ND

ND

Carb:0.02%

Carb:0.06%

NDND

NDND

ND

Carb:0.07%

ND

ND

Carb:0.14% ND

ND

Carb:0.02%

Carb:0.06%

NDND

NDND

ND

Carb:0.07%

ND

CID 2007

Carbapenemasas en Enterobacteriaceae- España

0.04% Enterobacteriaceae,> en Klebsiella y Enterobacter (0.23%) Predominio VIM-1, también IMP

Miro et al SEIMC 2010

eP953-Carbapenemase producing Enterobacteriaceae in Spain: results from a national multicenter study, 2013.

Jesús Oteo1, Verónica Bautista1, Carmen Conejo2, Marta Fernández-Martínez3, Juan José González-López4, Laura Martínez-García5, María Merino6, Elisenda Miró7, Guillermo Ruíz8, Laura Zamorano9, and the Spanish collaborating group for the study of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae10 1Centro Nacional de Microbiología, Instituto de Salud Carlos III, Majadahonda, Madrid, Spain. 2Departamento de Microbiología, Facultad de Medicina, Sevilla, Spain. 3Hospital Marqués de Valdecilla, Santander, Spain. 4Hospital Vall d'Hebrón, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, Spain. 5Hospital Ramón y Cajal, Madrid, Spain. 6Complejo Hospitalario Universitario A Coruña, A Coruña, Spain. 7Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Spain. 8Servicio de Microbiología, Hospital La Paz, Madrid, Spain. 9Hospital Son Espases, Palma de Mallorca, Spain. 10REIPI, GEIH-SEIMC, GEMARA-SEIMC.

273 (71.5%)

97 (29.4%)

6 8

OXA-48 like

VIM-like

IMP-like

KPC 286 (74.9%)

39 (10,2%)

33(8.6%)

K. pneumoniaeE. cloacaeK. oxytocaE. aerogenesE. coliS. marcescens C. freundiiM. morganii

Overall prevalence of clinical infections due to carbapenemase-producing K. pneumoniae was 1.7%

K. pneumoniae-HSD/HSEResistencia emergente a carbapenemas

% R

BLEE+porinasCarbapenemasas (MBL)

Casos de EPC en HUSE

2013 20140

2

4

6

8

10

12

K. Neumoniae MBL+E.cloacae MBL+E.coli MBL+C.freundii KPC+

EDTA CLOX

Detección de mecanismos de resistencia

• Medios de cultivo específicos

• Técnicas fenotípicas (Hodge, sinergia con inhibidores β-lactamasas)

• Técnicas bioquímicas ( Perfil hidrólisis β-lactámicos con sustratos cromogénicos, espectrofotómetro, maldi-TOFF..)

• Técnicas moleculares• (RT-PCR, microarrays,..)

Lectura interpretada vs aplicación directa puntos de corte:

β-lactamasas de espectro extendido y carbapenemasas en enterobacterias

Cefotaxima Meropenem

CLSI ≤2009 ≤8 mg/L ≤4 mg/L

CLSI 2010 ≤1 mg/L ≤4 mg/L

CLSI ≥ 2011 ≤1 mg/L ≤1 mg/L/>2

EUCAST ≥ 2011 ≤1 mg/L ≤2 mg/L/>8

Necesario confirmaciónBLEE/carba Interpretación R

independiente CMI

Bajada puntos de corteNO interpretación

Puntos de corte EUCAST meropenem,INTERMEDIO hasta 8 mg/L, deja lapuerta abierta a su utilización en cepasproductoras de carbapenemasas!!

Implantación de un plan nacional para la detección vigilancia control y tto.

Creación de un grupo científico y técnico multidisciplinar de expertos

Inclusión de la colonización/infección como enfermedad de declaración obligatoria

GRACIAS