Universidad de Concepción

Facultad de Ciencias Sociales

Departamento de Sociología y Antropología

Magister en Investigación Social y Desarrollo.

La construcción del conocimiento en ciencias

de la salud.

Epidemiología: limitaciones y propuestas.

Autores : Marcelo Moraga

Jorge Pacheco

Asignatura : Métodos y Técnicas de

Investigación Social

Docentes : Omar Barriga

Guillermo Henríquez

Fecha : 07 de julio del 2011

Índice

1.- Introducción 3

2.1- Teoría y epidemiología 5

2.2.- Breve historia de la epidemiología y teorías emergentes 5

3.1.- Limitaciones y contribuciones metodológicas en la epidemiológica 10

3.2.- Crítica metodológica a la epidemiología moderna. 10

El uso de la estadística y la desidia teórica.

4.1.- Integración metodológica en epidemiología. 14

De los límites a una propuesta de integración.

5.- Cierre. 17

6.- Bibliografía. 19

2

1.- Introducción

La investigación en ciencias de la salud ha sido el pilar fundamental para el desarrollo de

intervenciones sanitarias y políticas que buscan mejorar la salud de los individuos y las

poblaciones. Tradicionalmente la investigación en el campo de la salud se ha desarrollado desde

un paradigma positivista con énfasis en las ciencias biológicas y la epidemiología. La

epidemiología se ha definido como la disciplina que estudia la distribución y los determinantes

del proceso salud-enfermedad en las poblaciones, su metodología1 es esencialmente cuantitativa

centrándose en la identificación de casos de enfermedad y factores de riesgos asociados con el fin

de identificar áreas prioritarias de intervención (Gordis, 2004).

Las principales críticas que se han realizado a la disciplina han sido:

a) Epistemológicas : Existe una postura esencialista que considera las enfermedades como

entidades “dadas” ignorando que son entidades abstractas y contingentes. En palabras de

Samaja (2004):

Lo que es normal o anormal, no se deriva de un simple registro pasivo de lo que es

“normal o anormal” en los hechos mismos, según una perspectiva física, química y/o

biológica, sino de una propuesta activa de interpretación y de intervención práctica,

derivada de modelos simbólicos del sujeto, congruentes con el orden social actual al que

pertenece, y al cual no puede cuestionar, en tanto funciona como “el fundamento

originario” desde el cual da sentido a su experiencia. (p.74)

b) Teóricas : La teoría es fundamental para poder interpretar los hallazgos empíricos. En la

investigación epidemiológica la teoría la mayoría de las veces está implícita y se restringe

a aspectos biomédicos y del estilo de vida individual. Este enfoque ha llevado a la

1 Para poder comprender mejer el uso que se les dará a diferentes palabras cabe hacer la distinción entre metodología, método y técnica. La primera puede ser leída como la “estrategia metodológica” que se diseña para una determina investigación, en tanto está referida justamente al diseño de la investigación como tal (incorporando cuestiones epistemológicas). El método tiene que ver más bien con las cualidades particulares o conjunto de reglas que poseen los métodos cualitativos y los cuantitativos. Y finalmente, las técnicas se refieren a los instrumentos de recolección y de análisis de los datos (encuestas, etnografías, grupos de discusión). En el ensayo es posible que algunos de los autores citados conceptualice de diferente manera dicha distinción.

3

identificación de factores de riesgo individuales (tabaquismo, ejercicio, etc)

descontextualizados de fenómenos sociales más amplios (Krieger, 2011).

c) Metodológicas : La tradición estadística en la epidemiología ha producido un “monismo

metodológico” que ha llevado a una subordinación de la investigación cualitativa como

forma de válida de conocimiento en ciencias de la salud.

El objetivo de este ensayo ha sido problematizar sobre las limitaciones teóricas y

metodológicas de la epidemiología convencional y buscar propuestas que incorporen aspectos

histórico-contextuales en la teoría y abordajes cualitativos en lo metodológico.

Cabe mencionar que hemos decidido desarrollar el ensayo desde la comunalidad

dicotómica que -como médicos y sociólogos- hemos recibido en nuestra formación profesional,

es decir, formados para concebir y reproducir una visión excluyente entre lo cuantitativo y lo

cualitativo2. Esta carga -cultivada a nivel de pregrado- se nos presenta hoy en día como una

molestia de la cual queremos dar cuenta en este ensayo. Tomaremos el caso de la epidemiología

debido a que es una “disciplina” que se encuentra y construye en el cruce de las ciencias naturales

y sociales.

Así, es importante señalar que dicho malestar u obstáculo se nos presenta en el momento

en que comenzamos a concebir nuestro objeto de estudio y las estrategias de investigación para

construirlo, lo cual se expresa en interrogantes tales como: ¿El objeto de estudio se nos presenta

dado en nuestras disciplinas?; ¿Las categorías disponibles en nuestras teorías son conceptos

estáticos o más bien dinámicos y contextuales?; ¿En epidemiología, sólo es posible conocer

desde una perspectiva cuantitativa?; ¿Existe la posibilidad de pensar una integración entre

metodologías cuantitativas y cualitativas?; ¿Dicha integración tiene potencialidades y/o aportes al

conocimiento epidemiológico?

2.1.- Teoría y epidemiología

2 En el caso de la enseñanza de metodologías en sociología es común observar la exclusión entre lo cualitativo y lo cuantitativo, lo cual se expresa en que cada uno de éstos tiende a una línea propia de consecución de ramos, separada de la otra. En el caso de la enseñanza de metodologías en medicina se observa un dominio absoluto de las técnicas bioestadísticas en el análisis de datos.

4

Las teorías son conjuntos de elementos y relaciones abstractas que nos permiten conocer

los fenómenos, desligándonos de los “casos concretos”. Así, las teorías científicas son

abstracciones que tienen la característica de haber sido construidas a través de observaciones de

la realidad. El dominio de la teoría epidemiológica corresponde a la distribución de la salud,

enfermedad, discapacidad y muerte en la población y sus determinantes a través del tiempo y del

espacio. Su principal objetivo es caracterizar la distribución de las enfermedades según tiempo-

lugar-persona (epidemiología descriptiva), identificar grupos vulnerables o resistentes y factores

de riesgo o protectores (epidemiología analítica). No existe una sola teoría epidemiológica, sino

que varias con diferente poder explicativo (Krieger, 2011).

En definitiva, las teorías son históricamente contingentes y reflejan el contexto social e

histórico en la que son producidas, donde los modelos teóricos son representaciones gráficas

simplificadas de la teoría (Vieytes, 2004).

2.2.- Breve historia de la epidemiología y teorías emergentes

La epidemiología tiene una tradición predominantemente numérica. Sus inicios como

disciplina científica nacen de la mano de la estadística en los inicios del siglo XVII. El éxito de la

aplicación del método científico en las ciencias naturales estimuló a individuos como William

Petty a aplicar los principios de Francis Bacon al arte de gobernar los nacientes estados modernos

(Piovani, 2005). En el caso de las ciencias de la salud, la investigación estadística se orientó a la

descripción de las enfermedades en la población. Según datos de la época, en Londres en 1662,

más de un tercio de la población moría antes de los 6 años y sólo un 10% sobrevivía hasta los 46

años, siendo la principal causa de muerte las enfermedades agudas infecciosas (Krieger, 2011).

La acumulación de datos estadísticos sobre enfermedades permitió a las elites científicas

de la época aventurar explicaciones para estos hallazgos. Estas propuestas estaban marcadas por

el clima social y político de la época. Entre las principales corrientes teóricas se encontraban los

“contagionistas” quienes creían que las enfermedades se producían por el contagio de venenos

invisibles entre las personas y proponían para su control cordones sanitarios y cuarentenas para

segregar a los enfermos. En el otro extremo se encontraban los “miasmáticos” quienes creían que

las enfermedades eran secundarias a las pésimas condiciones en las que vivían los obreros,

5

atribuyendo como causa la putrefacción y la suciedad, su propuesta para el control de

enfermedades era la construcción de sistemas de drenaje, educación sobre estándares de higiene y

relocalización de la población de obreros. Algunos grupos radicales de la época hablaron de

“asesinato social” y atribuyeron como causa de las enfermedades las condiciones laborales,

económicas y ambientales de la clase obrera, en tanto su principal propuesta para controlar las

enfermedades era la “democracia total e ilimitada”. Otros grupos de investigadores, influidos por

el darwinismo social y las epidemias producidas por la colonización, propusieron como principal

causa de enfermedad la constitución racial, lo cual los llevó a apoyar proyectos eugenésicos.

En la medida que el conocimiento epidemiológico fue evolucionando muchas de estas

teorías fueron perdiendo valor. La aparición de la teoría del germen en el siglo XIX permitió la

emergencia de la tríada huésped-agente-ambiente solucionando el debate entre “contagionistas” y

“miasmáticos”, en tanto que la epidemiología social confirmó la importancia de las condiciones

socioeconómicas en la salud de la población y la epidemiología genética redujo a casi el mínimo

la etnicidad como causal de enfermedad.

A inicios del siglo XX aparecen dos conceptos teóricos que dominan la construcción del

conocimiento en la epidemiología hasta el día de hoy, en lo que se conocer como la

epidemiología moderna, éstos son: la biomedicina y los estilos de vida.

El modelo biomédico corresponde a la perspectiva teórica que busca “entender las

funciones normales y anormales de genotipos y fenotipos con el objeto proveer bases para el

desarrollo de intervenciones preventivas y terapéuticas en las enfermedades humanas” (National

Research Council, 1988). Este conocimiento científico proviene predominantemente de

laboratorios e investigaciones farmacéuticas experimentales en animales y humanos, y restringe

las relaciones de causalidad a fenómenos estrictamente biológicos, químicos y físicos. Ejemplos

de este tipo de investigación corresponden a los efectos de la obesidad sobre el riesgo

cardiovascular (Figura 1).

Los estilos de vida se refieren a conductas individuales que se asocian a un mayor riesgo

de enfermar, y se presuponen libremente elegidas y modificables por la voluntad. La principal

crítica que se ha realizado a ésta perspectiva es su individualismo ya que reduce fenómenos

sociales a comportamientos individuales. Ejemplos de este tipo de investigación corresponden al

consumo de tabaco y alcohol.

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Tanto el enfoque biomédico como el de los estilos de vida han permitido realizar

intervenciones exitosas en el campo de la salud individual y poblacional. Por ejemplo, la

investigación sobre riesgo cardiovascular ha permitido disminuir la mortalidad por infarto al

miocardio (Szot, 2004) y la educación sobre lavado de manos ha erradicado el cólera de nuestro

país (Valenzuela, Salinas, Cárcamo, Cerda, y Valdivia, 2010). A pesar del éxito de ambas teorías

han sido criticadas debido a que sobrevaloran los riesgos individuales y no permiten explicar

fenómenos sociales., sumado a que en sus investigaciones la teoría se mantiene implícita sin

revelar ni problematizar los supuestos que ella implica.

Figura 1.- Modelo biomédico sobre los efectos de la obesidad (Aguilar-Salinas, 2007).

Buscando superar las limitaciones de la red multicausal en epidemiología los

investigadores han planteado incorporar relaciones entre distintos niveles organizacionales a

modo de “sistemas anidados” o “cajas chinas” lo cual ha llevado al desarrollo de las teorías eco-

epidemiológicas (Ariza, López, Martínez, y Arias, 2004). Una vertiente de éstas es la

epidemiología social cuyo foco de investigación es la influencia en el proceso salud-enfermedad

de factores como la estratificación social, el género, la etnicidad, la discriminación y las políticas

sociales (Berkman & Kawachi, 2000). La principal limitación de esta perspectiva es que si bien

amplía los modelos teóricos anteriores, las relaciones causales que establece entre factores

socioeconómicos y el proceso de salud-enfermedad resultan lejanas. Clase social, género y etnia

son realidades cotidianas que influyen directamente en la salud de la población y este modelo no

permite dar cuenta de ello (Figura 2).

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Figura 2.- Modelo de determinantes sociales de la salud (Solar y Irwin, 2007).

En Estados Unidos durante la última década se ha propuesto la teoría ecosocial. Esta teoría

propone que las personas incorporan biológicamente (embodiement) sus experiencias vitales

según el contexto social y ecológico en el que vivan, lo cual determina distintos patrones

poblacionales de salud y enfermedad. La incorporación biológica ocurre a través de vías diversas,

concurrentes e interactivas, incluyendo: privación social y económica, tóxicos exógenos, trauma

social, marketing dirigido de productos tóxicos, atención sanitaria inadecuada y degradante,

degradación de ecosistemas, etc. Se sostiene que existe una interacción entre la exposición a éstos

factores y distintos niveles de susceptibilidad y resistencia a través del ciclo vital, en tanto que

individuos e instituciones tienen responsabilidad y agencia en el desarrollo de éstos procesos

(Figura 3).

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Figura 3. Incorporación biológica (embodiement) de las desigualdades sociales (Krieger, 2011).

En Latinoamérica se ha propuesto la epidemiología sociocultural. Más que una teoría

propiamente tal es “una propuesta interdisciplinaria de carácter emergente, que pretende

contribuir al análisis de los problemas colectivos de salud mediante el concurso de herramientas

teóricas y prácticas desarrolladas tanto en las ciencias sociales como la salud” (Colegio de

Sonora, 2006). Entre los ejes de esta propuesta se incluye una visión multi-perspectivista del

proceso salud-enfermedad, entendiendo que no sólo corresponden a fenómenos biológicos-

orgánicos (disease/enfermedad), sino que también involucran aspectos subjetivos

(illness/padecimiento) y connotaciones sociales y culturales (sickness/afección). De manera

similar ésta propuesta busca incluir en la investigación de los procesos salud-enfermedad-

atención aspectos sociales, económicos, políticos y culturales pero no sólo como variables

epidemiológicas sino como procesos socioculturales y bio-ecológicos. Asimismo plantea superar

la “historia natural de la enfermedad” como proceso descontextualizado y a-histórico y busca

comprender los problemas sanitarios como “historias socioculturales del enfermo o del colectivo

humano en referencia”, en tanto que el objetivo de éstos será “asumir como objeto de estudio un

proceso dinámico que incluye la respuesta individual y social a los signos y síntomas de

malestar o enfermedad, y que puede ser conceptualizado dialécticamente” (Hersch y Haro,

2007). Tal como plantea Samaja (2004) la salud además de pertenecer al mundo de las cosas

plantea cuestiones sobre el “deber ser”, pues al ser ésta una categoría normativa está mediada

histórica, social y culturalmente. Desde esta perspectiva las categorías van a ser dinámicas (y no

tan predefinidas) por lo cual requerirán ser revisadas y contextualizadas continuamente.

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Un aspecto interesante de este enfoque es que propone un pluralismo metodológico que

incorpore explícitamente la subjetividad de los actores que viven y sufren el problema. Esto lleva

a la necesidad de problematizar sobre las limitaciones metodológicas en la epidemiología

tradicional, tema del cual tratará la segunda parte de nuestro ensayo.

3.1- Limitaciones y contribuciones metodológicas en la investigación epidemiológica

Como ocurre en gran parte de las ciencias, en la epidemiología los investigadores también

“olvidan” que sus metodologías tienen directa relación con sus objetivos; con las estrategias de

conocimiento mediante las cuales pueden construir el objeto de estudio (Samaja, 1993; Henríquez

y Barriga, 2003). Este olvido lleva a que dichos investigadores comiencen a pensar sus

investigaciones desde los métodos o inclusive desde las técnicas que manejan o que les parecen

más cercanas a lo que creen así podrán conocer (elaboran su objeto de estudio con fijación en sus

herramientas técnicas o inclusive desde sus supuestos epistemológicos). En muchos casos dicha

opción se traduce en una separación entre las “metodologías cuantitativas” y las “metodologías

cualitativas”, representada en la idea de dos paradigmas paralelos excluyentes entre sí, lo cual se

ha presentado muchas veces bajo la forma de peyorativos ataques cruzados3. Asumiendo que

dichos ataques provienen desde un prejuicio instalado, tanto por cuestiones fetiches técnicos

como cuestiones epistemológicas y ontológicas, creemos que es preferible mantener una visión

crítica respecto de los métodos utilizados en epidemiología, para así identificar las limitaciones

sobre las cuales ensayar una posible solución de integración en otro nivel.

3.2 Crítica metodológica a la epidemiología moderna. El uso de la estadística y la desidia teórica.

El uso de métodos cuantitativos tiene el objetivo de sacar a la luz datos, indicadores y

tendencias observables o producir modelos teóricos de alta abstracción con aplicabilidad

práctica. (Souza, 2009, p.46).

3 De “abominable periodismo oscuro” a quienes trabajan con métodos cualitativos y de hacer “ingeniería social” a los que utilizan métodos cuantitativos.

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En términos generales, las principales críticas metodológicas a la epidemiología moderna

tienen que ver con su inclinación irreflexiva hacia el método cuantitativo y las estadísticas como

técnicas de análisis, en tanto, dicho predominio generaría una reducción de la realidad social y

una limitación cognoscente, lo que se expresa en el llamado enfoque biomédico (con fuerte

acento en las asociaciones etiológicas4), que como hemos revisado es hegemónico en dicho

campo de estudios (siendo el “determinismo genético” su expresión extrema). También se

sostiene con fuerza que en dicho enfoque se dispensa de los significados, se confía en la

codificación ante lo “difuso” y profundo de lo cualitativo, y se asume lo conceptual como algo

dado (sin discusión y/o actualización), obviando lo dinámico de la construcción social (Souza,

2009).

En lo consistente, se sostiene entonces que el método epidemiológico hegemónico

utilizado en la llamada epidemiología moderna habría caído en dos errores fatales. Por un lado,

en la preferencia por los recursos técnicos estadísticos; y por el otro, en un marcado desinterés

por la teoría (Álvarez, 2008).

En el primer caso, dicha preferencia se explicaría por la facilidad que las técnicas

estadísticas brindarían a los epidemiólogos para conjeturar relaciones de multi-causalidad5 o en la

identificación de los factores de riesgo, incluida la posibilidad de aislar y comparar dichos

factores de riesgo para posteriormente tomar decisiones en materia de políticas públicas

sanitarias6 como a su vez en estrategias comerciales. Así, la idea de “objetivar el factor” medido a

un nivel individual (contingente en la mayoría de las veces, expresado a nivel conductual como

ambiental), pero dentro de un objeto de estudio grupal (poblacional), sería la incongruencia de

este tipo de posiciones, pues obvian tanto la relación material y cultural entre el individuo y la

relación que éste desarrolla y mantiene o modifica en el tiempo con la población, por una parte, y

la dialéctica entre lo poblacional y lo material por la otra, es decir: lo medioambiental, lo

socioeconómico, lo ecológico, etc. (Samaja, 2003).

En segundo lugar, la desidia por la teoría estaría dada justamente por la hegemonía de la

técnica sobre ésta (y su supuesta proximidad con “el dato real”), lo cual generaría un problema de

4 Énfasis en la búsqueda de las causas en los eventos de la salud y la enfermedad, sin adentrarse ni profundizar en relaciones estructurales o simbólicas.5 A pesar de que se asume que no es posible sostener la causalidad sí se sostiene que es a través de lo probabilístico donde se adquiere validez (refiriéndose a la validez externa).6 Acá también existe un sesgo respecto de la condición aprehensible del factor de riesgo cuyo potencial de intervención lo hace elegible. En este sentido, una de las críticas está dirigida justamente a la idea de que el factor de riesgo pasa por un filtro pragmático antes que uno teórico o incluso reflexivo.

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validez de constructo (Concha, Barriga, y Henríquez, 2009) en los conocimientos

epidemiológicos generados. De esta manera los conceptos operacionalizados y las relaciones

entre ellos estarían marcados por una falta de discusión teórica y una mala actualización de los

conceptos. Un caso que ejemplifica esto es lo que ocurrió con las tribus norteamericanas “Tohono

O’dham”, “Maricopa” y “Pima” quienes tenían una prevalencia excesivamente alta de diabetes.

Inicialmente los investigadores plantearon un mayor riesgo genético, pero posteriormente cuando

se incorporaron al análisis los procesos de industrialización y la re-estructuración de la economía

y el empleo se demostró que la discriminación étnica, la privación económica y la utilización de

su principal fuente de regadío en industrias modificó de tal manera sus patrones alimentarios que

aumentó el riesgo entre ellos de la obesidad y sus condiciones asociadas (Krieger, 2011).

En lo que respecta a los estudios epidemiológicos de tipo experimentales, en particular se

observa que “la asignación aleatoria de la exposición representa una condición que puede evitar

o favorecer la presencia del resultado” (Álvarez, 2008, p.54). Esto se traduce en que con

regularidad el investigador (experimentador) y los investigados están cegados, pues desconocen

la información de quienes forman parte del grupo de prueba y también del control. Más allá de lo

costoso que pueden llegar a ser estos diseños lo complicado es que en el campo de la

epidemiología pueden pasar muchos años antes de que se encuentren relaciones significativas

demostrables, además de que muchas veces las restricciones en la selección de la muestra y el

exigente control en las intervenciones limitan la validez externa de los estudios dificultando la

capacidad de generalizar el conocimiento. La falta de información sobre el contexto desde donde

provienen los sujetos sería parte de la debilidad de este tipo de herramientas; su distancia con la

teoría en la construcción del diseño y el problema del control de las variables (Vieytes, 2004).

Cabe mencionar que la investigación epidemiológica también se basa regularmente en los

llamados estudios de controles o los de cohorte, donde se genera información inferencial respecto

del rol que ciertas variables o agentes generan en la enfermedad (utilizando y combinando

variables demográficas con otras ligadas a la salud pública). El problema de estos diseños es que

son incapaces de controlar variables desconocidas exponiéndose a plantear relaciones espurias.

Finalmente, e intentando sintetizar las dos limitaciones metodológicas observadas en la

epidemiología tradicional hay que señalar que el modelo contrafáctico es una síntesis de las dos

limitaciones, en tanto:

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Descansa en numerosos procedimientos estadísticos y sus explicaciones causales tienden

a ser muy vulnerables a sesgos y confusión, toda vez que la mejor opción que ofrecen se

basa en la estimación del efecto promedio poblacional (Álvarez, 2008, p.60).

En síntesis:

La epidemiología queda así reducida a un conjunto de técnicas que, aparentemente,

pueden aplicarse por igual para responder cualquier problema científico (…) al

transformarse en un conjunto de métodos, la epidemiología como ciencia, pierde la

especificidad que la caracteriza (Diez, 2007, p.117).

Por contraparte a la visión más crítica respecto del devenir actual de la metodología

cuantitativa en investigación epidemiológica, y en lo que se refiere principalmente a lo

probabilístico, es importante señalar que el buen uso de dichas estrategias (cuando incorporan y

discuten teóricamente y se operacionalizan desde los objetivos y no desde las técnicas) han

contribuido a generar una cantidad de herramientas que posibilitan importantes logros en dicho

campo de estudios. Ejemplos de esto han sido las caracterizaciones poblacionales aportada por

encuestas nacionales de salud (Ministerio de salud 2003, 2009), la vigilancia sistemática de

enfermedades transmisibles, la estimación de carga de enfermedad por mortalidad prematura y

discapacidad para priorizar las intervenciones sanitarias (Ministerio de salud, 2007) y las

múltiples investigaciones que permitido evaluar la efectividad y eficiencia de las intervenciones

en salud (Jiménez y Bastías, 2010).

En ese sentido, adherimos a la idea de que la crítica a cierto tipo de epidemiología no es

traducible a una crítica generalizada a todo lo que huela a metodología cuantitativa, en tanto que

el foco crítico debe estar fijado en el uso de ésta y en sus posibilidades de conocer, más que en la

tradición ontológica que la respalda. Esto, pues la cuantificación de eventos no es más que una

forma de clasificación o de sistematización (como la cualitativa), una forma de medición de

relaciones entre variables, que tiene como objetivo central la construcción empírica de un dato,

donde lo teórico (al igual que lo cualitativo) juega un papel central en dicha construcción. La

diferencia está en el modo en que representan la relación variable a analizar.

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De esta manera, es importante señalar que, por si solos, los números que representan las

relaciones codificadas sobre salud/enfermedad no nos dirán mucho, pues lo central será la

capacidad del investigador para cuestionar y analizar el dato numérico, esto es: transparentar la

genealogía del dato que ha orientado construir, identificando su pertinencia teórica, permitiéndole

así generar una buena interpretación de los datos cuantitativos sobre la salud de las poblaciones.

Creemos que la limitación metodológica, en el caso de la epidemiología moderna, tiene

que ver con el hecho de que concibe sus estrategias de conocimiento de manera separada, por una

parte, y segundo, que sobre esto da prioridad a un tipo de método y/o técnicas sobre los demás,

cayendo en la imposibilidad de generar discusión lateral con respecto a los otros saberes

metodológicos, impulsando así el dominio de la bio-estadística por sobre la problematización

metodológica.

Esto lleva a la situación denunciada por varios autores, en tanto desde dichas condiciones

de limitación es imposible siquiera pensar que una pueda contribuir en aquello que la otra

adolece; vincular generalización y profundidad (Almeida, 2007; Souza, 2008), todo lo cual

implica la tarea re-pensar estrategias de integración metodológica acorde a lo epidemiológico y

su campo de acción.

4.1.- Integración metodológica en epidemiología. De los límites a una propuesta de integración.

Habiendo puesto en evidencia las limitaciones metodológicas en la epidemiología

moderna, la respuesta a la pregunta por la necesidad de integrar (“¿para qué integrar?”) se nos

hace evidente: la epidemiología tradicional -metodológicamente- se ha visto dificultada en

resolver sus problemas de validez de constructo y validez de diseño, lo cual indica la necesidad

de re-constituir tanto su objeto de estudio como las formas de construirlo, metodológicamente.

En cuanto a lo primero, creemos que la mejor forma de concebir a la epidemiología es

abordándola como un “encuentro de saberes” sobre el estudio de la salud colectiva (Souza, 2008),

y no como una disciplina cerrada sobre su objeto cautivo, cuestión ya que habíamos comentado

en la introducción del ensayo en tanto bajo la idea de ensayar sobre un lugar intermedio entre las

ciencias de la salud y las ciencias sociales. Esto básicamente porque “el estudio de la

salud/enfermedad de las poblaciones” se nutre tanto de cuestiones biológicas, socioculturales y

materiales, es decir, se construye en base a una complejidad. Dicha complejidad desborda la

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categoría de disciplina, y por lo tanto hace de la epidemiología una tierra de encuentros a nivel

transdisciplinario, demandando así la integración metodológica como su correlato natural.

Este paso, de la linealidad a la complejidad, da cuenta de dos cosas. Primero, de la

necesidad de discutir el mismo concepto de epidemiología (donde preferimos usar la noción de

“encuentro de saberes”) y de discutir la forma en que acontece la integración metodológica.

Respecto de esto último, es importante señalar que un campo donde habitualmente acontece la

integración, y sin embargo donde rara vez se enseña de esa manera, es en las ciencias sociales, y

en particular en la sociología7.

Numerosos debates se han realizado a la fecha, los cuales han intentado desmantelar la

idea de que las metodologías funcionan como paradigmas que se superan. Así, lo nomotético (la

generalidad/cuantitativa) y lo ideográfico (la profundidad/cualitativa) han comenzado a ser

reivindicados como fuerzas que han de conjugarse en la relación cognoscente dispuesta y

desplegada en los objetivos de una investigación, y no al revés, como ocurre cuando se producen

debates entre trincheras8.

A nivel metodológico, la posibilidad de integración ha sido observada en varios niveles.

Uno de estos se refiere a la posibilidad de integrar métodos en una misma investigación, lo que

Cea (1999) denomina la triangulación metodológica, lo que se puede observar cuando en un

diseño de investigación cualitativa se generan datos desde grupos de discusión, entrevistas en

profundidad, por ejemplo. La misma autora sostiene la posibilidad de una integración

(triangulación) entre métodos, esto es, una investigación en la cual sus estrategias se basan en la

conjugación entre datos estadísticos e información proveniente de grupos focales, como ocurre en

los estudios de mercado o en los estudios migratorios. Por otra parte, a nivel de diseños de

investigación, la integración se traduce en la disposición de un método o inclusive técnica hacia

una metodología en particular (Convergencia de ciertos datos a los resultados del diseño), como

la integración también entre dos metodologías (Complementación entre lo cuantitativo y lo

cualitativo sobre una materia en particular), y finalmente cuando los métodos son implementados

7 Es quizás la noción de totalidad como unidad compleja en Karl Marx la que da cuenta de un primer modelo de integración, la cual busca poner en relación la generalidad y la particularidad, en tanto esquema interpretativo (“materialismo histórico”) que -mediado por un proceso de abstracción- explica lo concreto inmediato: la mercancía.8 Para algunos autores los debates entre la relación cualitativo – cuantitativo puede resumirse en tres etapas. La primera, centrada en la guerra de los paradigmas; la segunda, caracterizada por un pluralismo pragmático, centrado en la triangulación; y tercero, en una superación de la dicotomía, centrada en las estrategias de conocimiento como eje central (Pewson, 1994; Scribano, 2001, citados en Cohen y Piovani (comps.), 2008).

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de manera diferente y sin embargo ponen atención en un mismo ámbito (Triangulación de

resultados) (Bericat, 1998).

Estas son herramientas que han sido utilizadas por muchos investigadores para diferentes

temáticas en el campo de las ciencias sociales, las que a nuestro juicio resultan bastante

pertinentes a los datos complejos de los cuales pretende hacerse cargo la epidemiología. Por

ejemplo, en la historia natural de la diabetes existen ciertos hitos como el diagnóstico, el inicio de

utilización de insulina y la aparición de complicaciones tardías (falla renal, ceguera y

amputaciones). En la epidemiología estos fenómenos han sido descritos de manera estrictamente

cuantitativa, una propuesta de integración podría ser la incorporación de la experiencia de

padecer (illness) por medio de la triangulación de técnicas estadísticas con historias de vida o

grupos focales.

Otra de las herramientas que ciertamente ayudan a pensar una integración

cualitativa/cuantitativa en epidemiología es el uso de la matriz de datos (Samaja, 1993; Barriga y

Henríquez, 2011). Esta idea se traduce en que cada investigación tendría al menos una matriz de

datos, esto es, una serie de celdas en las cuales el investigador se encarga de construir (cuando

son investigaciones exploratorias) y llenar (cuando son descriptivas), procesar (cuando son

investigaciones analíticas), e interpretar (la articulación entre las distintas matrices utilizadas), de

manera tal que le permite operacionalizar su unidad de análisis, identificar cuestiones técnicas y

muestrales, así como ordenar las relaciones con otras unidades de análisis (relacionales y

contextuales). De este modo es posible pensar que en una investigación, que opere por

complementación, pueda enlazar al menos dos matrices de datos que le permitan funcionar

independiente de las unidades de análisis que las pudiesen caracterizar (por ejemplo: prácticas

sanatorias populares / individuos con úlcera).

Como se podrá apreciar a esta altura, la epidemiología gozará de buena salud si es capaz

de auto-interpelarse a un nivel teórico/disciplinario como también a uno metodológico, y que

para el caso de la epidemiología moderna creemos que esto se traduce en la integración de las

metodologías cualitativas en sus estrategias de conocimiento.

Dentro de las ciencias de la salud, y de la epidemiología en particular, el uso de

metodologías cualitativas no ha sido significativo y ha estado históricamente subordinado a los

métodos cuantitativos, en lo que se refiere principalmente a su rol en el afinamiento de las

técnicas a emplear (uso de grupos de discusión para actualizar preguntas de encuestas, uso de

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entrevistas semi-estructuradas para mejorar el ordenamiento de las preguntas o la actualización

de los problemas sanitarios de la comunidad para la pregunta de evaluación en el tiempo).

Ahora bien, somos conscientes de que la misma metodología cualitativa es objeto de

crítica, por lo cual es necesario que la propuesta de integración deba superar los errores

observados en su quehacer si es que se desea mejorar los bajos niveles de validez interna y

externa que hoy padece este “encuentro de saberes”. En ese sentido, las principales críticas que se

realizan a los métodos cualitativos tienen que ver con que el mal diseño de las investigaciones,

sus interpretaciones simplistas, la falta de fundamentaciones teórico-metodológicas, la idea de

que el investigador debe estar comprometido con los valores de los sujetos que observa, y sobre

todo la confusión analítica entre las observaciones de primer orden y las de segundo orden

(Souza, 2009). Estas últimas quizás sean las que causan mayor polémica, dado que trata sobre la

falta de lectura observacional del investigador, el cual no logra separar la información que

proveen los sujetos en sus firmas de vivir y sentir, y lo que él -como investigador- logra

sistematizar, clasificar y construir.

5.- Cierre.

Tal como hemos revisado en este ensayo, la teoría epidemiológica ha simplificado en

exceso su objeto de estudio estableciendo relaciones entre categorías descontextualizadas y a-

históricas. Asimismo el énfasis en lo cuantitativo ha privilegiado la generalización por sobre la

profundidad restringiendo la incorporación de aspectos como la experiencia de padecimiento

(ilness) y las representaciones sociales (sickness) al conocimiento sobre el proceso salud-

enfermedad-atención. Como investigadores creemos que en la medida que se amplíe el horizonte

teórico y se integren metodologías cualitativas en la investigación epidemiológica la disciplina

podrá dar cuenta de mejor manera de la complejidad de su objeto de estudio, si entendemos a la

complejidad como:

… algo circundado, contenido y entrelazado en sus circunstancias. ¿Y qué significa

conocimiento complejo? Es el conocimiento volcado hacia el entendimiento de la

organización de los seres vivos. Los seres vivos son sistemas naturales, ecológicos y

sociales comprometidos simultáneamente con la determinación, la repetición y la

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regularidad, pero también con la redundancia, la incertidumbre, la aleatoriedad, la

variedad y la improbabilidad. Por lo tanto este tipo de pensamiento tiene como objetivo

comprender la originalidad de la vida en sus determinaciones y circunstancias, y sus

señales de desarrollo o de decadencia (Minayo, 2008, p.6).

Si consideramos que el objetivo final de la epidemiología -en tanto “encuentro de

saberes”- es mejorar la salud de las poblaciones, la integración que planteamos, más que un

capricho, es una necesidad. Es por eso que proponemos:

a) Al plantear el marco referencial de nuestro objeto de estudio, y sin soslayar la

bibliografía biomédica, sostenemos que se deben incorporar los saberes aportados

por las ciencias sociales en salud.

b) Debe existir una aproximación crítica a los constructos teóricos, esto es:

entenderlos como categorías social y culturalmente construidas, por lo tanto

dinámicos (instituidos e instituyentes).

c) Se debe contextualizar el proceso salud-enfermedad-atención, incorporando

factores bio-ecológicos, socioculturales e históricos, de acuerdo al marco

referencial.

d) Metodológicamente, debe existir integración entre métodos cuantitativos y

cualitativos, ya sea a través de la combinación, la complementación o la

triangulación, para así poder aprehender de manera integral la complejidad del

proceso salud-enfermedad-atención del cual se desea dar cuenta.

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El texto ha sido elaborado bajo normas de publicación de la American Psychological Association (A.P.A.), del año 2002.

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