Enfrentando la Criminalidad desde una Visión Salubrista

DCR Buscando Alianzas C. Albizu 1

Enfrentando la Criminalidad desde una Visión Salubrista

Carmen E. Albizu-García, MDCIES, Escuela Graduada de Salud PúblicaRecinto de Ciencias Médicas, UPR787 758 2525, xt [email protected]


El Discurso que Hemos Comprado

La criminalidad es parte del debate político cotidiano.

Gobiernos más fuertes y menos tolerante con quienes delinquen: Aumento en conductas criminalizadas Aumento en duración de sentencias Sentencias mandatorias. Aumento en recursos para seguridad


El Discurso que Hemos Comprado

Énfasis en enfoques punitivos. Las consecuencias:

Hacinamiento carcelario Reincidencia. Aumento en costo al erario. Aumento en costos sociales y de salud.


Rescate de Adictos


La Encarcelación, ¿Reduce la Criminalidad?

King et al., Incarceration and Crime: A Complex Relationship. Sentencing Project. 2004Gainsborough & Mauer. Diminishing Returns: Crime and Incarceration in the 1990s. Sentencing Project. 2000.Caulkins et al. Mandatory Minimum Drug Sentences: Throwing Away the Keys or the Taxpayer’s Money. RAND. 1997.


Relación Criminalidad-Encarcelación

Entre 1991-98:

Estados con aumento encarcelación por encima promedio nacional:

Gainsborough & Mauer, 2000.

Tasa encarcelación de 72 %

Reducción tasa crimen 13%

Estados con aumento encarcelación por debajo promedio nacional

Tasa encarcelación 30%

Reducción tasa crimen 17%


Impacto Encarcelación sobre la Criminalidad(Stemen, D. Reconsidering Incarceration, Vera Inst of Justice, 2006)

Reducción en criminalidad observada entre 1992-97. 25% atribuible a encarcelación 75% atribuible a:

Reducción desempleo Cambios demográficos Reducción deserción escolar Vigilancia preventiva policial


Impacto Encarcelación sobre la Criminalidad(Stemen, D. Reconsidering Incarceration, Vera Inst of Justice, 2006)

¡Para reducir criminalidad por 2-4%, requiere aumentar encarcelación por 10%!

Ej. Homicidios en PR: Para prevenir 4% de los 773 homicidios 2007 en PR,

Tendríamos que Aumentar población penal por 1,400 Costo anual sólo de encarcelación $56 millones*

(No incluye costos sociales)

* Costo estimado primer año en $40,000/confinado/a


Las Ofensas por Violación a Leyes de Drogas Mayor fuente de crecimiento de población

penal. Mientras haya demanda, vendedor drogas

que se remueve es rápidamente sustituído por otro.

Estrategia debe centrarse en reducir demanda. ¿Cómo? Prevención y tratamiento


Ahorros en costos sociales por dólar invertido en los diferentes programas

Fuente: RAND (1994)

0.15 0.32 0.52

7.48

Control en el país productorInterdicción en la frontera

Intervención domésticaTratamiento

Tipo de Programa

0

2

4

6

8

10

dólares

13a


Distribución Presupuesto Federal “Guerra contra las Drogas”

2/3 estrategias para control oferta 1/3 prevención y tratamiento (reducción de demanda)

Presupuesto 2009, comparado 2008, reduce: SAMHSA 8 billones

CSAT $63 millones Recuperación personas sin hogar $10 millones

Aumenta de $15 a $37 millones fondos a Cortes de Droga


Premisas del Prohibicionismo

Facilitar tratamiento envía mensaje que condona el uso de drogas.

Restringir acceso a tratamiento es un disuasivo.

Abstinencia única meta aceptable para tratamiento.

Reincidencia conlleva terminación de tratamiento.


Disparidades de Salud en Población Penal

Disparidad de salud= diferencias en la incidencia, prevalencia, mortalidad, carga de enfermedades u otras condiciones de salud en algunas poblaciones de la nación cuando se les compara al agregado de la población nacional.

NIH, 1999.Minority Health and Health Disparities Research and Education Act United States Public Law 106-525 (2000)

http://frwebgate.access.gpo.gov/cgi-bin/getdoc.cgi?dbname=106_cong_public_laws&docid=f:publ525.106.pdf

http://frwebgate.access.gpo.gov/cgi-bin/getdoc.cgi?dbname=106_cong_public_laws&docid=f:publ525.106.pdf


Disparidad en Prevalencia Abuso/Dependencia Drogas IIícitas Alguna Vez

Estudios en Población Adulta PR

Canino G. et al., 1993

Colón H. 2000

Estudio en Población Confinada PR

Albizu-García et al., 2005

Prevalencia

1.2%

1.9%

Abuso 20%

Dep. 33%

Disparidades en Prevalencia de Problemas de Alcohol y/o Drogas en su Familia Nuclear(Albizu-García. et al., 2005)

% Confinados/as reportan 1-6 miembros familia nuclear con problema de:

Alcohol 46%

Drogas Ilegales 41%



VIH en Población Penal EEUU: Confinados/as PR con Prevalencia más Alta

Prevalencia VIH confinados/as EEUU 2002 (USDOJ, BOP):

3.0% mujeres 1.9% varones

Puerto Rico: 10% de la población total (Salud Correccional,

Depto. Salud PR)


VHC en Población Penal EEUU: Confinados/as PR con Prevalencia más Alta

Estimados CDC para EEUU entre 15-30% de toda la población penal

Puerto Rico 49% (DCR, 2004)


Modalidades de Tratamiento Drogas Reportadas por Confinados/as con DS (n=623) Albizu-García et al., 2005

Alguna vez en tratamiento:M=57%F=69%

¿En qué modalidades de tratamiento?

Residencial libre de drogas 63 % Ambulatorio libre de drogas 34% Desintoxicación 78% Metadona* 22%

* Entre ellos los participantes Acuerdo Superación


¿Qué pasa en PR con el Tratamiento para los DS?

Enorme brecha entre demanda y necesidad No ha habido énfasis en financiar modelos

sustentados en evidencia Conceptualización de “las adicciones”centrada en

modelos que prevalecían en los 1960. Falta de coordinación con lo servicios de salud

“física” y de salud mental. Estrategia para reducir pandemia de VIH/SIDA y

VHC no ha incorporado ampliación de tratamiento con agonistas de opiáceos.

61%

36%

1% 1%

Heterosexual

UDI

Otro

RNR53%

22%

14%

9%

1% 1%

UDI

HSH

Heterosexual

HSH-UDI

RNR

Otro

Distribución Porcentual de Casos SIDA por Modo de Exposición, Puerto Rico, 1981 - 2008

Fuente: Programa Vigilancia de SIDA, División de Epidemiología, Departamento de Salud de Puerto Rico N = 31,940 adultos/adolesc (N = 24,299 hombres, N = 7,641 mujeres) *Casos reportados hasta el 1/31/2008.

HombreMujer


Distribución de casos de SIDA por modo de exposición y año de diagnóstico, PR,1982-2004

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004

Año

Uso DrogasInyectables

ContactoHeterosexual

Hombre Sexo conHombreN

úm

ero

de

caso

s

Fuente: Análisis del sector de salud Puerto Rico, Departamento de Salud, 2004


Evolución Modelos Teóricos Adicciones(Alexander, B., 1987; Denning P.,2000 Springer, E. HRC, 2003)

Modelo moralista: adicción producto debilidad moral. Modelo biológico: determinantes biológicos para las que no

hay cura. Progresiva Pérdida de control inminente Negación mantiene la adicción Inevitabilidad de desenlaces adversos (i.e., muerte) Naturaleza no-específica de la adicción (disposición

aplica a cualquier substancia)


Biológico, cont.: No hay cura; abstinencia único Tx aceptable Esencial confrontar negación No reconoce multi causalidad; tratamiento

igual para todos/todas. Proveedores de servicios son adictos en

recuperación; propende al anti-intelectualismo y rechazo evidencia científica.

Rechazo a tratamiento farmacológico


Tratamiento con Agonistas de Opiáceos

Metadona Buprenorfina/Naloxone (Suboxone)


Metas del Tratamiento

Abstinencia deseable pero no esencial. Reducción en el consumo. Reducción en conductas riesgosas. Reducción de la actividad criminal. Mejorar estado general de salud. Mejorar la salud mental. Restablecer el funcionamiento familiar. Restablecer empleo. Obtener vivienda. Reducir exposición fetal a drogas. Satisfacción del participante Reducir estigma internalizado


Clínica de Metadona en Massachusetts


Clínica de Metadona en Hawaii

¡Enséñame la evidencia!

….de efectividad de los agonistas opiáceos

Angel A. González, M.D.787 233-6316 [email protected]

Buscando Alianzas para Reducir

la Criminalidad y la Reincidencia

25 de marzo de 2008

29

Buscando Alianzas para Reducir Criminalidad y

Reincidencia

Artículos MEDLINE

que documentan la seguridad

& eficacia de algunos medicamentos

1966 - 1999:

glipizide fluoxetine metadona 237 426 >900

Gracias a J Thomas Payte, MD

30


Reincidencia

Mantenimiento Metadona 50 – 80%

Mantenimiento LAAM 50 – 80%

Mantenimiento Buprenorfina-Naloxona 40 – 50%**

Mantenimeinto Naltrexona 10 – 20%

“Libre Drogas” (no-farmacoterapia) 5 – 20%

“Detoxificación” (cualquier tipo) 5 – 20% (datos limitados)

Tratamiento Adicción Opiáceos Resultados*

* Retención al año en tratamiento y/o seguimiento con reducción significativa o eliminación del uso ilicito de opiáceos

** Dosis máxima efectiva (24mgsl) equivale a 60-70 mg/d metadona. Datos seguimiento de 6 meses solamente.

Kreek, 1996; 2001; 2003

¡Superioridad de resultados!

31


Reincidencia

Federal Regulation of Methadone Treatment Institute of Medicine (IOM)(1995) “La efectividad del tratamiento con

metadona en adictos a opiáceos está confirmada por múltiples estudios a lo largo de las últimas tres décadas. Methadone-maintained patients show improvement in a number of outcomes, after an adequate dose (usually 60–120 mg per day) is established. Consumption of all illicit drugs, especially heroin, declines. Crime is reduced, fewer individuals become HIV-positive, and individual functioning is improved. These outcomes reflect the three objectives of methadone treatment: assisting the individual addict, enhancing public

safety, and safeguarding public health.”

http://www.nap.edu/books/0309052408/html/1.html

http://www.iom.edu/

32Buscando Alianzas para Reducir

Criminalidad y Reincidencia

33


Reincidencia

“Effective Medical Treatment of Opiate Addiction”National Institutes of Health Consensus Development Conference StatementNovember 17-19, 1997

Dependencia a opiáceos es un desorden médico Agentes farmacológicos proveen tratamiento

efectivo Disponibilidad de tratamiento severamente limitada Muchos pacientes carecen de acceso Sociedad debe comprometerse a ofrecer tratamiento

efectivo para todo el que lo necesita.

35


Reincidencia

12. Algunos medicamentos son parte importante del tratamiento para muchos convictos que abusan de drogas.

Medicines such as methadone and buprenorphine for heroin addiction

have been shown to help normalize brain function, and should be made available to individuals who could benefit from them. Effective use of medications can also be instrumental in enabling people with cooccurring mental health problems to function successfully in society.

Behavioral strategies can increase adherence to medication regimens.

Principles of Drug Abuse Treatment for Criminal Justice Populations

http://www.drugabuse.gov/PDF/PODAT_CJ/PODAT_CJ.pdf

37


Reincidencia

National Quality ForumSept 07 8. Farmacoterapia debe ser recomendada

y estar disponible para todos los pacientes adultos con diagnóstico de dependencia a opiáceos y sin contraindicaciones médicas.

La farmacoterapia, si prescrita, debe ser suministrada en adición a y directamente atada a tratamiento psicosocial.

www.qualityforum.org

38


Reincidencia

Mortalidad en Adictos a Heroínatratados y no tratados

0

1

2

3

4

5

6

7

8

MMT VOL DC TX INVOL DC TX UNTREATED

OBSERVED

EXPECTED

Slide data courtesy of Frank Vocci, MD, NIDA - Reference: Grondblah, L. et al. ACTA PSCHIATR SCAND, P. 223-227, 1990

% A

nnu

al D

ea

th R

ate

s

38

39


Reincidencia

Reducción en Días-Crimen y Tratamiento MetadonaBall & Ross 1991

0

50

100

150

200

250

Pre-MTP 4 months 1 year 2 years 3 years

Days

40


Reincidencia

Tasa de Infección VIH vs Mant MetadonaMetzger et al., 1993

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

In txOut Tx

41


Reincidencia13

Porciento de usuarios de Heroína en últimos 30 días por nivel de dosis de

metadona

Porciento de usuarios de Heroína en últimos 30 días por nivel de dosis de

metadona

4044

31

10 13

3 40 0 0

1-1011-20

21-3031-40

41-5051-60

61-7071-80

81-9090+

Dosis Diaria de Metadona/mg

0

10

20

30

40

50

porciento

Fuente: Ball y Ross,1992

42


Reincidencia

Retención en Tratamiento Según la Dosis (Riesgo Relativo de Dejar Tratamiento)

0 20 40 60 80 100

80 + mg

60-79 mg

< 60 mg(Baseline)

Adaptado de Caplehorn & Bell - The Medical Journal of Australia

.42

% abandono

Con dosis óptimas,

menor riesgo de abandono

Cortesia J. Thomas Payte, M.D.

43


Reincidencia

Uso de heroína durante Mantenimiento con Buprenorfina

0

20

40

60

80

100

Percent of Available Doses

Taken

0 4 8

Buprenorphine Maintenance Dose (mg/day)Adapted from Mello & Mendelson, 1980

44


Reincidencia

Efectividad de Tratamiento

Meta del tratamiento es el regreso a la funcionalidad productiva

Tratamiento reduce uso drogas 40-60%

Tratamiento reduce crimen 40-60%

Tratamiento aumenta empleabilidad 40%

Tratamiento de adicción es tan efectivo como el de diabetes, asma, e hipertensión

www.drugabuse.gov

45


Reincidencia

“Detoxificación” Médica

La “detoxificación” maneja los síntomas de retirada físicos

Sólo es la etapa inicial del tratamiento de adicción

Por sí sóla, es infrecuente que logre cambios en el uso de sustancias a largo plazo

www.drugabuse.gov


¿Dónde se Obtiene el Tratamiento?

En oficinas de médicos debidamente certificados para prescribir por CSAT

No requiere visitas diarias en fase de estabilización o mantenimiento

Se puede dispensar una receta mensual en pacientes estables.


Ventajas

Menos estigma Más accesible-ley DATA 2000 se aprueba

para aumentar acceso a tratamiento en sector médico no-especializado

Menos interferencia de tratamiento con actividades de vida diaria (ej., empleo)


Obstáculos Bajo número de MDs certificados en PR

(Alrededor de 100+) Pocos pacientes beneficiándose (menos de 300)

Poca difusión No cubierta en formulario de Reforma Necesidad apremiante de adiestramiento

para: Profesionales de salud mental MDs Farmaceúticos Comunidad en general


Conclusiones Necesitamos más tratamiento de efectividad

probada. Emergencia de VIH/SIDA y VHC demandan

ampliación acceso a Metadona y Buprenorfina Se requiere estrategia que re-estructure presupuesto

para hacer mayores inversiones en tratamiento y prevención.

Incorporar el tratamiento como parte de estrategias de planificar salida para evitar el re-ingreso a prisión de individuos con dependencia a opiáceos.

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