Enfrentamiento clinico de los pacientes con ataxia
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ENFRENTAMIENTO CLINICO ENFRENTAMIENTO CLINICO DE LOS PACIENTES CON DE LOS PACIENTES CON
ATAXIAATAXIA
María Eugenia Contreras Pinto
Becada Neurología USACH
CETRAM 2012
DEFINICION DE ATAXIA
ATAXIA = ausencia de orden Alteracion de la coordinacion de la actividad muscular Causada por alteraciones del cerebelo y/o sus conecciones
(aferencias y eferencias) Vermis inferior ataxia de tronco Vermis superior y parte anterior de hemisferios marcha y postura Hemisferios cerebelosos (neocerebelo)ataxia de extremidades Temblor de intencion, disartria escandida, alt. Mov oculares
Esta localizacion topografica es especialmente útil en lesiones focales de cerebelo
Klockgether, T. Handbook of Ataxia Disorders. Chapter 4. Clinical approach to Ataxic Patients, pag 101- 113. 2000
CLASIFICACIÓN DE LAS ATAXIAS
Klockgether, T. Handbook of Ataxia Disorders. Chapter 4. Clinical approach to Ataxic Patients, pag 101- 113. 2000
CLASIFICACIÓN DE LAS ATAXIAS
Klockgether, T. Ataxias. Parkinsonism and Related Disorders 13 (2007) S391–S394.
Brusse E, Maat-Kievit JA, van Swieten JC. Diagnosis and management of early- and late-onset cerebellar ataxia.Clin Genet 2007: 71: 12–14.
ENFRENTAMIENTO DIAGNOSTICO
PROBLEMAS DIAGNÓSTICOS variedad de enfermedades heterogéneas asociadas a ataxia
¿Como orientar los exámenes complementarios?
SECUENCIA DE TRES PASOS1. Distinguir alteraciones cerebelosas FOCALES de las NO
FOCALES
2. Identificar FENOTIPOS CARACTERÍSTICOS
3. Diagnostico según CLAVES ESPECIFICAS. 3. Considerar: Modo de inicio, edad de inicio, tasa de progresión y
síntomas acompañadosKlockgether, T. Handbook of Ataxia Disorders. Chapter 4. Clinical approach to Ataxic Patients, pag 101- 113. 2000
DESORDENES CEREBELOSOS
FOCALES PRIMER PASO
Historia clínica y examen neurológico Clínica: inicio agudo, cefalea, vómitos, síntomas unilaterales Causas: Tumores, isquemia, hemorragia y desmielinización focal
(EM) Indicado realizar Neuroimagen : RNM >TC IMPORTANTE : Descartar Esclerosis Múltiple
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DESORDEN CEREBELOSO NO FOCALSEGUNDO PASO: FENOTIPOS ALTAMENTE CARACTERISTICOS FENOTIPOS ALTAMENTE CARACTERISTICOS
DESORDEN FENOTIPO LABORATORIO
Ataxia Friedreich Ataxia progresiva con inicio temprano, areflexia, disartria, y signos de disfunción de columna posterior.
Expansion de intron GAA en el gen X25/FRDA
Ataxia telangectasia Inicio temprano, telangectasias e inmunodeficiencia
Alfa fetoproteinaHipersensibilidad de los fibroblastos y linfocitos a la radiación ionizanteMutación del gen ATM
Xantomatosis cerebrotendinosa
Xantomas Colestanol
Ataxia espinocerebelosa 7 Herencia autosómica dominante, degeneración retinal
Expansión CAG en el gen SCA7
Atrofia multisistemica Falla autonómica. Esporádica No disponible
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DESORDEN CEREBELOSO NO FOCALTERCER PASO: DIAGNOSTICO CON CLAVES DIAGNOSTICO CON CLAVES
DIAGNOSTICASDIAGNOSTICAS
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Historia Familiar Edad de inicio Tasa de progresión Síntomas acompañados
DESORDEN CEREBELOSO NO FOCALDIAGNOSTICO CON CLAVES DIAGNOSTICASDIAGNOSTICO CON CLAVES DIAGNOSTICAS
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Historia Familiar ATAXIA APARENTEMENTE DOMINANTE ATAXIA APARENTEMENTE DOMINANTE
• Presencia de ataxia en más de una generación sucesivas• En ambos sexos• Más frecuente es la ATAXIA ESPINOCEREBELOSA (SCA) • Si son episódicas ATAXIAS EPISODICAS KINESICAS Y NO KINESICAS (EA 1-6)
• Se superponen por lo que se recomienda realizar screening de todas las SCA
• Excepto cuando hay degeneracion retinal SCA 7• Si resultan negativo para SCA :• Realizar test para atrofia dentorubropalidoluysiana (DRPLA) o Sd.
Gertsmann-Sträussler Schainker (Encefalopatia espongiforme herencia dominante)
• A pesar de todo, 50% de las ataxias dominantes familiares los test salen negativos
ATAXIAS DOMINANTES
© 2012 The American Academy of Neurology Institute.
Lancet Neurol 2004; 3: 291–304
ATAXIAS ESPINOCEREBELOSAS (SCA) Tipos clasificados por el locus alterado : SCA 1 – SCA36 Más frecuentes 1,2,3,6,7 .
UpToDate®
Lancet Neurol 2004; 3: 291–304
Anita Harding
TIPO I : Sintomas extracerebelosos relevantes (oftalmoplegia, atrofia optica, demencia y sintomas extrapiramidales)
TIPO II: retinitis
pigmentosa
TIPO III:Ataxia
cerebelosa pura, raro
otros sintomas
DESORDEN CEREBELOSO NO FOCALDIAGNOSTICO CON CLAVES DIAGNOSTICASDIAGNOSTICO CON CLAVES DIAGNOSTICAS
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Historia Familiar ATAXIA APARENTEMENTE RECESIVA ATAXIA APARENTEMENTE RECESIVA
•Varios pacientes afectados de una misma generación con padres sanos y/o consanguineos•Muchos se manifiestan como ataxias esporadicas con padres sin consanguinidad, de inicio temprano (<25 años)•Típicamente inicio en niños, adolescentes o adulto joven•La más frecuente es la ATAXIA DE FREIDREICH
Lancet Neurol 2007; 6: 245–57
DESORDEN CEREBELOSO NO FOCALDIAGNOSTICO CON CLAVES DIAGNOSTICASDIAGNOSTICO CON CLAVES DIAGNOSTICAS
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ATAXIA APARENTEMENTE RECESIVA ATAXIA APARENTEMENTE RECESIVA
Desorden Laboratorio
A. FREIDREICH Expansion de intrones del gen X25/FDRA
Ataxia telangectasia Alfa fetoproteinaHipersensibilidad de los fibroblastos y linfocitos a la radiacion ionizanteMutacion del gen ATM
Abetalipoproteinemia Vitamina E. Electroforesis lipidos
Ataxia con deficit aislado de vitE Vit E
Enfermedad de Refsum Acido pitanico
Xantomatosis Cerebrotendinosa Colestanol
Leucodistrofia metacromatica Arisulfatasa
Enfermedad de Krabbe Beta galactocerebrosidasa
Lipofuscinosis ceroide neuronal Analisis ultraestructural de linfocitos y piel
Gangliosidosis GM2 Hexosaminidasa A y B
ATAXIAS RECESIVAS
© 2012 The American Academy of Neurology Institute.Lancet Neurol 2007; 6: 245–57
AVEDAbetalipoproteinemiaE. Refsum
AVEDAbetalipoproteinemiaE. Refsum
•E. Tay Sachs de inicio tardio•Xantomatosis Cerebrotendinea•Sd. Ataxia mitocondrial recesiva•Ataxia espinocerebelosa con neuropatia periferica•Ataxia telangestasia y ATLD•AOA 1 y 2•A. Charlevoix- Saguenay•ataxia Cayman•Sd. Sjögren - Mariesco
•E. Tay Sachs de inicio tardio•Xantomatosis Cerebrotendinea•Sd. Ataxia mitocondrial recesiva•Ataxia espinocerebelosa con neuropatia periferica•Ataxia telangestasia y ATLD•AOA 1 y 2•A. Charlevoix- Saguenay•ataxia Cayman•Sd. Sjögren - Mariesco
↑Alfafetoproteina
↓ albumina↑ colesterol
Alfafetoproteina normalN albumina
↑ colesterol↑Alfafetoproteina
↑ColestanolCataratas juvenil
↓ apolipoproeina B↓ colesterolAcantocisosRetinitis pigmentaria ↓ vit E
↓ vit E
↑ ac. pitanico
DESORDEN CEREBELOSO NO FOCALDIAGNOSTICO CON CLAVES DIAGNOSTICASDIAGNOSTICO CON CLAVES DIAGNOSTICAS
ATAXIA APARENTEMENTE RECESIVA ATAXIA APARENTEMENTE RECESIVA
INICIO <25 AÑOS INICIO > 25 AÑOS
Brusse E, Maat-Kievit JA, van Swieten JC. Diagnosis and managementof early- and late-onset cerebellar ataxia. Clin Genet 2007: 71: 12–14.
DESORDEN CEREBELOSO NO FOCALDIAGNOSTICO CON CLAVES DIAGNOSTICASDIAGNOSTICO CON CLAVES DIAGNOSTICAS
ATAXIA ESPORADICAATAXIA ESPORADICA
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SIN Historia Familiar
ATAXIAS SINTOMÁTICAS
Frecuentemente iniciadas en mayores de 25 años Más frecuente secundaria a alcohol y otros tóxicos
Autoinmune: anti GAD, enfermedad celíaca
SREAT (Hashimoto)
-Creutzfeldt-Jakob
B12
ATAXIAS ESPORADICAS
© 2012 The American Academy of Neurology Institute.
ATAXIAS ESPORÁDICAS
Klockgether, T. Sporadic ataxia with adult onset: classification and diagnostic criteria. Lancet Neurol 2010; 9: 94–104
Lesión focal
DESORDEN CEREBELOSO NO FOCALDIAGNOSTICO CON CLAVES DIAGNOSTICASDIAGNOSTICO CON CLAVES DIAGNOSTICAS
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PROGRESION DE LA ENFERMEDAD PROGRESION DE LA ENFERMEDAD
La mayoría de las ataxias hereditarias y no hereditarias de inicio insidioso y progresión continua en años.
Inicio brusco y progresión rápida es sugerente de enf.focal Pero enf no focal tambien puede producir progresion rápida
Encefalitis cerebelosa asociada a infeccion viral Sindrome de Miller Fisher Degeneracion cerebelosa paraneoplasica Encefalitis espongiforme transmisible Encefalopatia de wernicke Encefalopatia respondedora a corticoides asociada a tiroiditis de
hashimoto (SREAT)
DESORDEN CEREBELOSO NO FOCALDIAGNOSTICO CON CLAVES DIAGNOSTICASDIAGNOSTICO CON CLAVES DIAGNOSTICAS
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SINTOMAS ASOCIADOS SINTOMAS ASOCIADOS
MIOCLONUS DEGENERACION RETINAL
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SINTOMAS ASOCIADOS SINTOMAS ASOCIADOS
MIOCLONUS Epilepsia mioclonus progresiva
Ataxia, mioclonus, epilepsia y demencia progresiva
Desorden Test diagnostico
Enfermedad de Lafora Cuerpos de lafora en piel, musculo e higadoMutacion del gen EPM2A
EMP de Unverricht-Lundborg tipo 1
Mutacion de gen cistatin B
MERRF Fibras rojas rasgadas en musculoMutacion RNA mitocondrial 8344
Sialidosis tipo 1 Puntos rojo cereza maculoretinalesSialooligosacarides en orinaActividad neuraminidasa en celulas blancasMutacion en el gen de neuraminidasa
Lipofuscinosis ceroide neural Analisis ultraestructural de linfocitos y piel
DRPLA Expansion de CAG en gen DRPLA
Ataxia cerebelosa de inicio temprano con mioclonus
No
DESORDEN CEREBELOSO NO FOCALDIAGNOSTICO CON CLAVES DIAGNOSTICASDIAGNOSTICO CON CLAVES DIAGNOSTICAS
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SINTOMAS ASOCIADOS SINTOMAS ASOCIADOS
DEGENERACION RETINAL Perdida progresiva de AV y pobre visión nocturna. Siempre Oftalmologia
(retinografia fluorescencia)Desorden Alt.ocular Laboratorio
Abetalipoproteinemia Retinitis pigmentosa (predominante en fondo posterior)
Vitamina E y Electroforesis de proteinas
Enf Refsum Retinitis pigmentaria y catarata subcapsular posterior
Acido pitanico
Ataxia con deficiencia de vitamina E aislada
Retinitis pigmentaria Vitamina E
Lipofuscinosis ceroide neuronal Retinitis pigmentaria Analisis ultraestructural de linfocitos y piel
Sialidosis tipo 1 Puntos rojo cereza maculoretinales
Puntos rojo cereza maculoretinalesSialooligosacarides en orinaActividad neuraminidasa en celulas blancasMutacion en el gen de neuraminidasa
SCA 7 Degeneracion macular Expansion CAG del gen SCA7
Sd. Cockayne Distrofia retinal
DESORDEN CEREBELOSO NO FOCALDIAGNOSTICO CON CLAVES DIAGNOSTICASDIAGNOSTICO CON CLAVES DIAGNOSTICAS
MANIFESTACIONES EXTRANEUROLÓGICAS.
Diabetes insulino requiriente
Retinitis pigmentosa
SINTOMAS ASOCIADOS SINTOMAS ASOCIADOS
Tumores, isquemia, hemorragia y desmielinizacion focal (EM)
ATAXIA con HISTORIA FAMILIAR ATAXIA con HISTORIA FAMILIAR
APARENTEMENTE DOMINANTE APARENTEMENTE RECESIVAAPARENTEMENTE RECESIVA APARENTEMENTE LIGADA AL XAPARENTEMENTE LIGADA AL X
¿Episodica?
EA
SI
SCA
NO
--DRLPASGSS
DRLPA: atrofia dentrorubropalidoluysianaSGSS: Sindrome Gertsmann-Sträussler Schainker EA: ataxia episodica
DNA FRDA DNA FRDA
< 25 años > 25 años
NEGATIVO
Screening completo
para ataxias
recesivas y desordene
s metabolico
s
Screening completo
para ataxias
recesivas y desordene
s metabolico
s
Screening limitadp
para para ataxias
recesivas de inicio tardioy desordenes metabolicos
Screening limitadp
para para ataxias
recesivas de inicio tardioy desordenes metabolicos
NEGATIVO
Inicio < 50 años
ALD
SI
Hombre, inicio > 50 años,
esporadico o ligado X
FXTAS
ATAXIA ESPORADICAATAXIA ESPORADICA
Tamizaje de tóxicos (alcohol, drogas), endocrino o ataxia por gluten
Cumple criterios de AMS
NEGATIVO
Curso progresivo en 6 meses
Tamizaje de ac paraneoplasicos o
enfermedad inmunomediadaNEGATIVO
Diarrea/baja peso/dolor abdominal
Screening de enf whipple y malabsorcion
Edad de inicio
< 50 años > 50 años
Considerar recesivo o Ligado X en hombres
Considerar FMR1 premutacion
MUCHAS GRACIAS