CAPTULO II

Enfoques tericos en terapia familiarpara la atencin del consumo de drogas

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ENFOQUES TERICOS EN TERAPIA FAMILIAR PARA LA ATENCINDEL CONSUMO DE DROGAS

L a investigacin acerca de las familias con problemas deadiccin tiene una historia relativamente corta, que inici a fina-les de los setenta en Estados Unidos, justo cuando se desarrollaba unaenorme difusin de este problema social en aquel pas (Cirillo et al., 1999).

Entre los diversos estudios que han informado acerca de laimportancia de factores familiares con respecto de la adiccin alas drogas de ciertos individuos, encontramos dos enfoques dis-tintos que contribuyeron al avance en este tema. Por un lado, al-gunas investigaciones se desarrollaron con base en datoscuantificables, en ellas se analizaron diversos factores frecuentesen el contexto familiar de los consumidores de drogas, tales comolas edades de los integrantes, la relacin del miembro consumidorcon su padre y madre, con el orden de nacimiento con relacin asus hermanos, etctera. Por otro lado, algunos terapeutas familia-res empezaron a presentar trabajos clnicos realizados con fami-lias de pacientes adictos. En su primera etapa, la relacin familiarde los usuarios de drogas sola ser descrita en trminos ms bienparciales y no suficientemente integrativos, de manera que se en-focaban en casos como los de madres sobreprotectoras, hijos sobrein-volucrados, padres perifricos, etctera. Sin embargo, posteriormentealgunos autores empezaron a trabajar en el sentido ms sistmico.Justamente aqu se considera que la introduccin de una explica-cin sistmica al problema de la adiccin a las drogas constituyuna gran contribucin de estos autores en el rea: la de que el pro-blema de adiccin a drogas de un individuo tiene una funcin enla estructura relacional de su familia entera. Por medio de estahiptesis fundamental aquellos primeros autores plantearon quesi no cambia la estructura relacional de la familia del paciente, esdifcil hacer que desaparezca su sntoma. Diversos terapeutas fa-

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miliares trabajaron bajo esta visin con familias de pacientes adic-tos e informaron de su efectividad teraputica.

Entre los terapeutas familiares que han realizado estudios confamilias con problemas de uso de drogas se destaca los trabajos deL. Cancrini (1988, 1996, 1990) en Palermo, M. D. Stanton y T. Todd(1985) en Filadelfia, T. Todd (1991) en New York, S. Cirillo, R. Berrini,G. Cambiaso y R. Mazza (1996) en Miln y Pisa, M.C. Ravazzola(1997) en Buenos Aires y C. Fernndez y cols. (2004, 2006) en la ciu-dad de Mxico, entre otros.

A continuacin se presenta una breve sntesis de sus investigaciones.

El estudio de Luigi Cancrini: la tipologa de los toxicmanosEl autor distingui cuatro tipos de adiccin propios de la

estructura familiar. La tipologa propuesta sealaba la posibili-dad de que no todos los casos de adiccin correspondan a ladinmica relacional prototpica de las familias de los pacien-tes adictos.

Las cuatro categoras que distingue este autor son: A) Toxico-manas traumticas; B) toxicomanas de neurosis actual; C) toxicoma-nas de transicin, y D) toxicomanas sociopticas. El autor establecique de entre estas cuatro categoras, solamente en las categoras By C el uso de drogas se comprende mejor en relacin con la estruc-tura relacional de la familia actual. Por otro lado, se plante que laadiccin en las otras dos categoras no se explicaba bien en fun-cin de la estructura relacional actual de la familia, sino que inter-venan otros factores. Revisaremos brevemente cada una de estascategoras.

A) La toxicomana traumtica. En el contexto familiar de los usuariosde esta categora no se observaba una caracterstica tpica, sino msbien cierta diversidad. El sntoma del paciente no constituye unafuncin principal; es decir, no es crucial producir un cambio estra-tgico en la estructura relacional de la familia del paciente adicto.La adiccin se explica en relacin con la dificultad del individuode verbalizar la experiencia del trauma o de su problema dentro de

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una relacin percibida como confiable y segura. Se trata deadolescentes que acaban de definir su identidad, o formar unapareja, y para quienes la nueva red de relaciones son inadecua-das en el momento de dolor, duelo u otros casos similares. Aveces se trata de un hijo(a) ejemplar, pero acostumbrado a guar-darse sus problemas. Cuando este tipo de individuo se encuen-tra con un grave trauma, se derrumba y consume drogas desa-rrollando una adiccin en un periodo relativamente corto. Enotros casos, por ejemplo, se trata de individuos que recientementehan superado la fase de individuacin y al enfrentar algn trau-ma entra en crisis porque pierde su equilibrio. Sumado a ello lasrelaciones anteriores ya no le proporcionan un soporte adecua-do, y las nuevas, por ser todava demasiado precarias no le otor-gan apoyo suficiente.

B) La toxicomana de neurosis actual, en este caso la estructura fami-liar donde se desarrolla este tipo de toxicodependencia es la que des-criben con mayor frecuencia los terapeutas familiares que han traba-jado con toxicmanos (Cancrini, 1990). Las caractersticasprincipales de la estructura familiar son: 1) La fuerte implicacinde uno de los padres (generalmente el del sexo opuesto) en lavida del hijo y en su enfermedad; 2) el papel perifrico del otropadre; 3) la evidencia de la estructura (alianza transgeneracionalnegada) definida como tringulo perverso y la tendencia delpadre cmplice a proteger y cubrir los problemas planteados porel comportamiento del hijo; 4) el lmite difuso intergeneracional;5) el desarrollo de una polaridad que define la figura del hijo toxi-cmano como malo en relacin con otro hijo bueno (un ele-mento cuya importancia debe captarse sobre todo en relacin conla situacin que se verifica en la familia del toxicmano del tipoC), y 6) un modelo comunicativo que se caracteriza por lo contra-dictorio (no paradjico) de los mensajes, por la rapidez y la vio-lencia del desarrollo de los conflictos. Para esta categora el autordescribi su observacin desde tres visiones distintas: la visinsistmica familiar, la visin de la emergencia subjetiva y la clni-ca. Es decir, aparte de los puntos descritos de la estructura fami-liar, el autor cita otras caractersticas de esta categora. Nosotros

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nos limitamos a la descripcin en los puntos relacionados con laestructura familiarRespecto de la terapia para este tipo de paciente, Cancrini (1991)justamente sugiri consultar el trabajo de Stanton y Todd (op. cit) ytambin el de Grupo Albedo (1984). Mencion que es intil trabajarcon los usuarios de esta categora de manera individual, por el con-trario es indispensable realizar una terapia familiar porque si no semodificaba la estructura relacional familiar no se podra eliminarefectivamente el sntoma. En pocas palabras, las familias de estacategora tienen triangulado al usuario.

C) La toxicomana de transicin. La organizacin relacional de las fami-lias de estos usuarios se parece mucho a la de las familias de tran-sicin psictica o a las de anorxicos. En primer lugar, ellos mane-jan frecuentemente mensajes paradjicos e incongruentes y hacenesfuerzos por no definir las relaciones interpersonales; los miem-bros familiares ostentan una tendencia difusa a ignorar el signifi-cado del mensaje de los otros miembros. Usan la enfermedad pararesolver el problema del liderazgo, movindose en trminos deautosacrificio. En tales casos los padres estn involucrados en lavida y la toxicodependencia del hijo. En las familias de neurosisactual se observa la existencia de una polarizacin diversificadoraentre hermanos, tal como la del bueno versus el malo. En cambio, enlas familias de las toxicomanas de transicin se observa una diversi-ficacin en trminos del exitoso versus el fracasado. El pacienteadicto evade o fracasa en la separacin de su familia, lo cual sue-le coincidir con la separacin incompleta del hermano bueno oprestigioso. Por otro lado, estas familias son diferentes a las delos anorxicos en el sentido de que las primeras tienen una ma-yor tendencia de involucrar en los problemas familiares o mani-pular a los terapeutas, amigos o parientes. Al mismo tiempo tiendea repetir dramatizaciones muy intensas, pero de breve duracin.Los padres entran frecuentemente en conflictos llegando a sepa-raciones incompletas. Algunos pacientes de estas familias alter-nan su disposicin psquica entre fases manacas y depresivas,siendo profundamente modificadas por el efecto propio de lasdrogas. Hay otros que tienen un comportamiento toxicmano

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ritualista, compulsivo y autodestructivo, donde lo nico impor-tante parece ser la necesidad de estar aturdido de modo crnico,antes que el placer que provocan los efectos propios de la droga.Ante estos pacientes, el autor propone dos tipos de intervencin.Por un lado, el terapeuta puede oponerse resueltamente al com-portamiento toxicmano redefinindolo como manifestacin ex-trema de un problema interpersonal ms relevante y trabajandode forma directa sobre el control del sntoma. Por otro lado, sepuede realizar una intervencin contraparadjica. Esta interven-cin supone que el terapeuta prescribe a la familia entera resis-tencias concretas al cambio.

D) La toxicomana socioptica. Los pacientes de este tipo pertene-cen a familias caracterizadas por una desorganizacin cati-ca. Generalmente se trata de las familias que pertenecen a clasessociales marginadas, aunque no dejan de presentarla tambinfamilias socialmente privilegiadas. Entre las caractersticas deestos usuarios se mencionan: a) Comportamientos antisocialesque preceden el comienzo del consumo de drogas, especial-mente en adolescentes y adultos jvenes que viven en condi-ciones de desventaja social y cultural; b) rpida y natural asi-milacin de la adiccin dentro de un estilo de vida que seadapta a ella; c) actitud de desafo del usuario que se compor-ta con la frialdad y como una persona incapaz de amar y aceptaramor, con una percepcin del ambiente como fro y hostil, y d)desapego al hablar de su hbito y un embotamiento anestsi-co de las sensaciones que se buscan con el uso de la droga,subestimando los efectos y los prejuicios de la misma. Los adic-tos de esta categora carecen de relaciones sociales y familia-res. El pronstico de la terapia es negativo porque muchos deellos no piden ayuda espontneamente sino que la solicitudle llega al terapeuta cuando ellos se encuentran con proble-mas vinculados con un patrn de consumo severo, como hos-pitalizacin o encarcelamiento, y no propiamente para libe-rarse de su adiccin. Para este tipo de toxicmano, laintervencin comunitaria es especialmente til, porque aspuede acogerlo un grupo sustituto de la familia.

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El trabajo de M. Duncan Stanton y T. Todd: El problema de adiccina las drogas como un proceso de pseudoindividuacin

Stanton y Todd (1985) trabajaron con familias de adictos bajoun enfoque estructural-estratgico.

Los autores compararon sus observaciones clnicas con unaamplia revisin bibliogrfica y concluyeron que la adiccin no sedesarrolla nicamente en razn de que el individuo obtiene efectosfisiolgicos placenteros e inmediatos, sino tambin en razn de quela adiccin de algn integrante, ofrece a la familia entera una falsaresolucin respecto del dilema relacional desarrollado en su contex-to familiar. En su trabajo nos ofrecen una descripcin detallada y con-creta acerca de la dinmica familiar de los consumidores de drogasque ellos atendieron en su clnica.

Los autores observaron que las familias de adictos que aten-dieron mostraban miedo a la separacin y una alta interdependen-cia emocional entre sus miembros, lo cual les llev a considerar queel problema de adiccin estaba ofreciendo tanto al mismo adicto comoa la familia una resolucin paradjica de su dilema: el mantener in-tacta la dinmica familiar unida o propiciar la independencia delhijo. Con base en esta observacin, los autores establecieron el tr-mino pseudoindividuacin, que describe diversas funcionesdel sntoma, en este caso la adiccin a las drogas, en la vida tanto delsujeto como de su familia.

En comparacin con los individuos que tienen otros problemas,tales como un trastorno psicosomtico o esquizofrenia, los adictosaparentan una mayor independencia de su familia. Cuando ellos seenfrentan a un conflicto familiar, tienden a crear fuertes relacionesexternas y refugiarse en ellas. Es decir, los individuos adictos tienenuna mayor ilusin de independencia que las personas con otrossntomas. Observaron tambin que los adictos suelen formar relacio-nes con miembros de la subcultura de la droga, e incluso llegan atraficar y ganar mucho dinero para mantener su hbito. Por mediode esta interaccin social logran cierta experiencia de xito, lo cualles da una sensacin de ser competentes e independientes. No obs-tante, esto es un proceso contradictorio, porque cuantas ms drogasutilizan, ms intiles y dependientes resultan ser. Entran en una l-

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gica que funciona slo dentro del limitado reino de la subcultura delas drogas, lgica que no es adecuada para ser reconocido como com-petente e independiente en mbitos ms amplios de la sociedad. Eneste sentido, el usuario de drogas logra una pseudoindependencia.

Aparte de lo anterior, observaron que las familias de los pacien-tes adictos suelen mostrar una caracterstica tpica: estar muy uni-das. Bajo la visin estructural-estratgica, los autores consideraronque el problema de drogas que presentaban sus pacientes tena unafuncin en su contexto familiar, en trminos de que la preocupacinde los miembros por este problema mantena a la familia unida.

En contraste con la visin individualista, en la que se pone n-fasis en el efecto placentero que el adicto obtiene al ingerir drogas,estos autores sealaron que dicho aspecto tiene una experiencia se-cundaria respecto de su funcin en la relacin familiar. El problemade adiccin del hijo se comprende simblicamente en la familia comouna comprobacin de su incompetencia, lo cual justifica su incapaci-dad de abandonar a la familia. Al basarse en esta idea, la familia tam-bin se libera de la responsabilidad de reconocer y promover la inde-pendencia de su hijo.

Para sustentar la importancia del significado del problema en elcontexto relacional, los autores describieron la siguiente observacinclnica: muchos adictos muestran tolerancia a la disminucin del ni-vel de metadona, incluso en grandes cantidades, pero tienen dificul-tades para dar el ltimo paso, el de la disminucin de 5 mg. o 1 mg. ala total supresin. Este paso debiera ser farmacolgicamente fcil,pero es simblicamente difcil en el contexto interaccional, porque elindividuo pierde su identidad de adicto.

Por otro lado, tambin mencionaron que las drogas le dan alhijo adicto una sensacin de poder y de omnipotencia. Bajo el efectode las drogas el usuario se anima a rebelarse ante sus padres; astiene una falsa sensacin de independencia, porque hay oportunida-des de actuar agresivamente con sus padres sin preocuparse por susentimiento. Segn los autores, en estos momentos el hijo adquierecierta sensacin de autonoma y de libertad respecto de sus padres.Sin embargo, esta sensacin forma parte de la pseudoindividuacin,porque lo mismo la familia que el usuario de drogas pueden anular

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el significado de este movimiento en el momento en que le atribuyenla responsabilidad del fenmeno solamente a las sustanciaspsicotrpicas. Los padres podran decir: mi hijo estaba dopado, sin drogas lno es as, mientras que el hijo adicto dira que el efecto de las drogas mehizo actuar as, en realidad no estoy en absoluto en contra de mis padres.

El concepto de pseudoindividuacin abarcaba tambin la descrip-cin del contexto relacional de los adictos casados o el de los que vivencon su pareja fuera de su familia de origen. En razn de que estosadictos pasan ms tiempo en el contexto conyugal, aparentan ser msindependientes respecto de su familia de origen que otros adictos sol-teros. Stanton, Todd y otros (op. cit) sealaron que cuando se intervie-ne nicamente a la familia nuclear del usuario de drogas que est casa-do fracasaran en su tratamiento, puesto que, segn ellos, la aparenteindependencia del adicto es falsa y en realidad este paciente sigue per-teneciendo a la organizacin relacional de la familia de origen comoun miembro medular, incluso despus de establecido su matrimonio.Esto quiere decir que en cuanto la terapia de pareja avanza, se presen-ta una sutil presin de la familia de origen para que el marido regresecon el grupo. El tratamiento del individuo adicto casado debe ser rea-lizado tomando en cuenta la influencia de los padres en l.

Junto con estas descripciones, los autores propusieron que laadiccin forma parte de un proceso cclico que involucra tres o msindividuos, comnmente el adicto y sus dos padres. Cuando los pa-dres entran en conflicto conyugal y llegan al extremo de una sepa-racin inminente, el adicto muestra una conducta dramtica que haceque la atencin de los padres se concentre sobre l. Por ejemplo, exhi-be un ataque de furia, llega a la casa drogado, comete un delito serioo sufre una sobredosis, etctera. Sea cual fuere la forma, este acto permi-te a los padres asumir su funcin parental, haciendo a un lado elconflicto conyugal. Si la relacin conyugal logra eludir la crisis deseparacin, el hijo adicto adopta una actitud menos provocadora ycomienza a comportarse en forma ms competente. En el rea de laterapia familiar, este tipo de estructura relacional se conoce comotriangulacin del hijo sintomtico por parte de sus padres.

Por otro lado, con el paso del tiempo un adicto puede adquiriruna mayor competencia en la vida logrando una posibilidad de

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independizarse. A medida que crezca esa posibilidad, se incremen-ta el riesgo de que los padres deban enfrentarse al conflicto conyu-gal irresuelto. Nuevamente surge la amenaza de separacin entreellos, lo cual propicia que el hijo adicto se comporte de un modollamativo o autodestructivo, as el ciclo de la triada disfuncional semantiene. Con base en estas observaciones, los autores plantearonuna triangulacin rgida entre los padres y el hijo adicto como parteimportante de la pseudoindividuacin.

Bajo esta visin, los autores establecieron como etapas crticaspara el problema de adiccin en el hijo a la adolescencia y la indepen-dencia, puesto que en ellas el hijo y la familia se enfrentan al dilemaentre mantener el mecanismo protector de la unin familiar o respe-tar los impulsos biolgico-socioculturales que incitan al hijo a esta-blecer relaciones ntimas fuera de la familia.

Esta visin de la terapia familiar permiti comprender el usode drogas en relacin con la estructura interaccional a la que perte-nece cada sujeto. Los hallazgos son particularmente importantes yaque presentan la dinmica familiar de los adictos de manera siste-mtica por medio del anlisis de diversos casos clnicos, al mismotiempo que comparan su postura con los trabajos de otros autores.

Los ciclos evolutivos y el abuso de drogas: el modelo conceptual deThomas C. Todd

El autor destaca dos etapas del ciclo vital predominante parti-cularmente en el desarrollo de la adiccin juvenil: la adolescencia yla etapa de emancipacin (Haley, 1989).

La adolescencia suele ser una poca en que el individuo empie-za a asumir responsabilidades de adulto y a encaminarse hacia elgrupo de pares, especialmente hacia las relaciones heterosexuales.Las estructuras y reglas familiares que fueron suficientes cuando elusuario estaba ms involucrado con la familia y era ms dcil a suinfluencia empiezan a fracturarse y el abuso de drogas puede ser unade las formas adoptadas por los sntomas.

Por su parte, la etapa de emancipacin es la que presenta el ma-yor riesgo de adquisicin de sntomas, especialmente el abuso de he-rona, la anorexia y la psicosis (Haley, op. cit). La participacin de los

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padres y de los otros miembros de la familia de origen en la terapia essumamente importante, aunque el paciente sea un joven adulto, ca-sado y con hijos.

Si el abuso de drogas ha asumido un rol funcional en el trmitedel atascamiento en cualquiera de estas etapas el autor sugiere unagama de intervenciones familiares: 1) Las intervenciones estructu-rales tendientes reforzar los desplazamientos evolutivos apropia-dos y a reducir la necesidad del sntoma; 2) intervenciones de re-encuadramiento y otras estrategias que bloqueen la funcin delsntoma, y 3) intervenciones ms paradjicas que fomenten un recha-zo asqueado de las pautas de conducta precedentes.

El autor describe siete etapas de adiccin y recuperacin: a) Lapre-adiccin en la que no existe adiccin fisiolgica ni las consecuen-cias negativas del uso de sustancias; b) la adicin temprana en la cualse presentan algunas o todas las caractersticas de la adiccin, aun-que el usuario las desmiente, adems de que el patrn de consumoan no es severo lo cual facilita la negacin de la familia. El terapeutadebe enfrentar dos grandes trampas: en un extremo estn los miem-bros de la familia que sostienen que de nada valdr cuanto ellos pue-dan hacer si el usuario no quiere aceptar ayuda, en el otro estn losfamiliares (y los profesionales de la salud) que se responsabilizandemasiado de curar al adicto aunque ste no haya admitido talcondicin; c) tocar fondo, es donde habitualmente se solicita tratamientopara el adicto por complicaciones mdicas o dificultades legales, por-que ha perdido el empleo o enfrenta una amenaza de divorcio; talessucesos suelen impactar tanto que abren una brecha en la negacindel adicto; d) pre-tratamiento, corresponde a aquella en que el clienteno es el usuario sino su progenitor, cnyuge u otra persona interesa-da; aqu se sugiere alentar al principal prestador de ayuda a reclu-tar a otras personas con el fin de hacerles participar de una inter-vencin familiar; e) tratamiento temprano, aparece cuando el usuarioadmite la necesidad de un tratamiento y se somete a l; en esta etapaes fundamental la terapia familiar, adems de otras alternativas tera-puticas como el empleo de medicamentos, el internamiento, los gru-pos de autoayuda, etctera; f) en el post-tratamiento o sobriedad tempra-na se ha completado el programa pero an queda mucho por hacer

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debido a la posibilidad de recadas, as que la abstinencia ininterrum-pida es la meta principal de la terapia y cualquier otra meta debe rele-garse claramente a segundo plano, y g) la verdadera sobriedad en la queel paciente empieza a experimentar una menor necesidad del progra-ma, cualquiera que ste sea, y disminuye su participacin en elmismo, lo cual supone un ensanchamiento de sus perspectivas de viday en un sentido estricto, en esta etapa es donde se puede aplicar unaverdadera terapia familiar o de pareja.

El autor invita a apreciar la interaccin compleja entre lasetapas del ciclo vital y otros procesos evolutivos individuales yfamiliares, con las etapas evolutivas de la adiccin y recuperacinque l propone.

Los estudios de S. Cirillo, R. Berrini, G. Cambiaso y R. Mazza: Elmodelo etiopatognico relacional de la adiccin. Un enfoque dia-crnico por estadios

El trabajo del Nuevo Centro para el estudio de la familia, coordi-nado por Stefano Cirillo, tuvo como caracterstica distintiva la in-clusin de una visin diacrnica (Selvini, 1995) en la explicacin dela dinmica relacional de las familias de los adictos, especialmente a laherona. Ellos plantearon que existe una transmisin intergeneracio-nal de traumas y carencias en las familias de los adictos. Observaronque los padres de los adictos solan vivir ciertos traumas y carenciasen su infancia, los cuales fueron escasamente reconocidos y elabora-dos en su vida posterior. Con base en esta idea general los autoresbuscaron identificar y describir la historia de la relacin familiar en laque el hijo lleg a consumir drogas a partir de la cual propusieron sussiete estadios de la etiopatognesis adictiva en donde incluyeron en laterapia el conocimiento acerca del proceso familiar a travs del cual elhijo lleg a heredar ciertas carencias padecidas por los padres.

Los siete estadios bsicos para analizar el proceso diacrnico dela evolucin de la relacin familiar son: 1) Las familias de origen; 2) lapareja paterna; 3) relacin madre-hijo en la infancia; 4) la adolescen-cia; 5) el paso al padre; 6) el encuentro del paciente con las sustanciasestupefacientes, y 7) las estrategias basadas en el sntoma y los meca-nismos que contribuyen a cronificarlo, mismos que incluyeron tres

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recorridos diferentes en el desarrollo del proceso patolgico de lasadicciones: Recorrido 1: abandono disimulado; recorrido 2: abandonodesconocido, y recorrido 3: abandono activo.

Los autores propusieron la posible correspondencia de cada unode estos tres subgrupos con las cuatro categoras planteadas por L.Cancrini (op. cit).

El Recorrido 1 o abandono disimulado se present con ms fre-cuencia en los casos del estudio realizado. Los autores planteanuna explicacin al respecto se trata de las familias ms fcilmente se-leccionadas para un programa de intervencin teraputica en tanto man-tienen una estructura adecuada en el plano social y, en el plano psicol-gico, presentan un suficiente nivel de competencia autobiogrfica (Cirilloy cols, op. cit, p. 77).

En el primer estadio del Recorrido 1, ambos padres sufrieronuna relacin carencial dentro de sus familias de origen, sin que pu-dieran reconocer el dao recibido. El recorrido tpico para el padre esser prematuramente adultizado, quedando marcado por la falta deuna relacin con su propio padre, que estaba ausente, era incompe-tente o excesivamente rgido, y sin que su madre hubiera reconocidolos esfuerzos hechos por l para sustituir sus funciones (organizativasy/o emocionales) dentro de la familia. En cambio, la madre del futu-ro usuario estuvo paralizada dentro de una relacin conflictiva con

Cuadro 1. Correspondencia entre la tipologa de toxicomanaspropuesta por Cancrini y los recorridos del proceso de las

adicciones propuestos por Cirillo y colaboradores

Categora A Categora B Categora C Categora DTipologade

Cancrini

Recorridosde Cirillo y

colaboradores

Toxicomanas Toxicomanas de Toxicomanas Toxicomanastraumticas neurosis actual de transicin sociopticas

Recorrido 1 Recorrido 2 Recorrido 3

El abandono El abandonodesconocido activo

El abandono disimulado

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su propia madre, conflicto que su propio padre haba activado o almenos no haba sabido solventar.

En el segundo estadio, estos futuros padres forman una pareja quese caracteriza por un matrimonio de inters porque cada cnyuge est par-ticularmente interesado en la dote afectiva que su pareja lleva consigo y love como instrumento para satisfacer las propias necesidades de realiza-cin social, de redencin o de emancipacin (lo que se revelar comouna pseudoemancipacin) respecto de la familia de origen.

En el tercer estadio, la calidad de la relacin madre-hijo en lainfancia del futuro usuario de drogas es tal que tiene efectos de pri-vacin y carencia sobre el nio respecto de sus necesidades afectivasprimarias. La madre realiza las funciones asistenciales de maneraaparentemente inobjetable, pero en realidad ms funcional a sus pro-pios deseos, tendiendo al mantenimiento de una adecuacin socialrelativa a su matrimonio y en busca de confirmacin por parte de suspropios padres. Por esta caracterstica, el hijo no llega a darse cuentade la carencia afectiva a la que se vio sometido.

Para el cuarto estadio, el hijo reclama mayor autonoma al en-trar en la adolescencia. Ante este cambio, la madre no reconoce lasexigencias evolutivas del hijo, sino que slo lo acepta como hijo-niofcilmente subyugable, y al que transfiere la resolucin de los nudosproblemticos que caracterizaron su relacin con su propia madre.Ante esto, el hijo adolescente empieza a comportarse agresivamentey hasta con ira, siendo que no puede volverse contra su madre. Asaparecen algunos comportamientos negativos que no alcanzan a sertodava sintomticos, como fracaso escolar, experimentacin con dro-gas blandas, episodios de embriaguez o identificacin con grupos depares disfuncionales.

El quinto estadio se define como el paso al padre. El hijo, alsentir que la madre lo comprime infantilizndolo, se acerca cada vezms al padre, motivado por una necesidad de reconocimiento quelegitime sus propios sentimientos y sus derechos de individuacin.Es el caso que en general el padre de este tipo de familia rechaza a suhijo, y cuando lo acoge lo hace de manera instrumental, para luegoabandonarlo en segundo momento. Es decir, el hijo sufre carenciasafectivas respecto tanto de la madre como del padre.

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El sexto estadio, encuentro con las sustancias estupefacientes, el hijoadolescente vive una miscelnea de sentimientos tales como soledad,malestar, autodesvalorizacin, que aparecen cuando se da cuentaque en realidad siempre ha estado emocionalmente solo. En este con-texto, empieza a asumir que los efectos psicofarmacolgicos de la dro-ga son una manera de modificar artificialmente su propio sufrimiento,de manera que aqulla le ayuda a contener el riesgo de depresin.

Los autores plantean como ltimo estadio las estratgicas basa-das en el sntoma. En esta etapa, en la que el hijo consume drogascrnicamente, la madre evita deprimirse y entrar en crisis exacer-bando sus cuidados infantilizantes, mientras que el padre se contactadbilmente con la familia. En ese contexto el hijo asume como venta-ja y asistencia el empleo de las drogas, teniendo para s que el snto-ma es la nica expresin de una autonoma propia (lo mismo que laagresividad).

El Recorrido 2 o abandono desconocido se diferencia del anterioren la contradiccin de sus marcos comunicacionales. La pareja viveuna relacin que en un nivel determinado es irrenunciable e indiso-luble, pero en otro nivel resulta amargamente insatisfactoria. En eltercer estadio, la madre construye con su hijo una relacin profun-damente penetrada por los contradictorios y ambivalentes senti-mientos que abriga hacia su marido. Nunca y de ningn modo re-conoce las necesidades de su hijo, e igualmente niega su condicinde abandono. En el cuarto estadio, el adolescente empieza a sentiruna progresiva decepcin hacia la madre, antes fuertemente ideali-zada. El hijo obtiene mayor interaccin con el mundo exterior y sepercata de la sustancial indiferencia de la madre, que sigue mante-niendo su atencin enteramente enfocada en la relacin conyugal.En el Recorrido 1 la madre se enoja con su hijo adolescente en elmomento en que ste desea independizarse, mientras que la madredel Recorrido 2 se mantiene indiferente ante la misma circunstan-cia. En el quinto estadio, el hijo busca el apoyo del padre, pero stele responde a su hijo de manera decepcionante. Por un lado, el pa-dre no quiere alterar los complejos equilibrios de la relacin de pa-reja con su esposa y por otro, percibe a su hijo como un rival respec-to de su pareja. As desconoce las condiciones de carencia que se

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encuentran en la base del malestar del hijo y las necesidades natu-rales de sus impulsos evolutivos, aumentando la confusin de aquelhasta un nivel crtico. En el sexto estadio, el hijo experimenta condroga, pero en este caso no la emplea como antidepresivo, sinoque aqu lo emplea para darle una forma al propio Yo, en tanto quelo percibe en riesgo de fragmentacin o dispersin. El hijo sufre deansia, lo que se liga a su confusin. En el sptimo estadio, el sntomade dependencia a las drogas del hijo le ofrece a la pareja de padreslas condiciones para no enfrentar sus propios problemas de pare-ja. Los aspectos disfuncionales de la pareja no emergen y, por tan-to, el hijo est obligado a mantener su adiccin con fines auto-tera-puticos respecto del peligro de dispersin de la propia identidad.

El Recorrido 3, abandono activo, caracteriza a las familias con unadesorganizacin relacional. Los padres han experimentado un aban-dono en sus familias de origen y reproducen ese mismo abandonotanto en la relacin de pareja como en la que se da entre padres e hijos.En el segundo estadio, estas dos personas forman pareja pero se tratade un matrimonio inexistente puesto que el intercambio emocional den-tro de la pareja prcticamente no se da y la relacin se estructura demanera inercial y casual, con expectativas de reciprocidad muy ba-jas: la pareja queda decepcionada rpidamente. En el estadio 3, elhijo crece padeciendo el mismo abandono que sufri su mam, sien-do sta incapaz de evitar que el hijo repita las carencias sufridas porella en su infancia. El nio crece confindose a otras personas, talescomo sus abuelos o incluso algunas figuras institucionales. En el cuar-to estadio el hijo entra a la adolescencia de manera prematura, buscaentonces pertenecer a tribus de barrio para obtener funciones fami-liares sustitutas. En las familias el padre generalmente est ausente,por lo que el hijo no puede orientar sus impulsos evolutivos hacia l.Por esta falta, el hijo encausa su impulso en direccin de conductasantisociales. En el sexto estadio la condicin de marginalidad socialfacilita el contacto con la droga como vehculo de fciles ganancias yde adhesin a la cultura dominante del grupo. La experimentacin delpoder sedante de la droga permite contener la ira que ha maduradoen el proceso de abandono afectivo y le permite disminuir la frecuen-cia de comportarse violentamente al interior de la familia. As, en el

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ltimo estadio la madre contina con su falta de compromiso y siguedelegando su responsabilidad, trasladndola, junto con su culpa, a lasociedad. La permanencia del sntoma le proporciona una justifica-cin concreta para seguir dando un sentido a la propia e intrans-ferible delegacin de responsabilidad, con una consiguiente miti-ficacin de la comunidad teraputica como nico remedio posible.

Respecto a la terapia, los autores plantearon que estos recorri-dos juegan un importante papel en la deconstruccin de las historiasemocionales de la familia. Consideran que una ptica trigeneracionalno culpabiliza a nadie, sino que facilita el que los miembros de la fa-milia se consideren como parte de un sistema en sufrimiento. As, aliviaa la familia del peso de responsabilizarse individualmente, lo que fa-vorece una mejor y mayor colaboracin en la terapia.

La deconstruccin de la historia busca dar sentido al malestarexperimentado por el usuario en su recorrido vital ya que se conec-ta con el sufrimiento de una carencia y ofrece a la familia la oportu-nidad de dar un paso evolutivo importante, fundndolo en la con-ciencia de lo ocurrido y en el mutuo reconocimiento de sufrimientopadecido y de las respectivas responsabilidades.

Su enfoque emergi con todo su inters en la coconstruccinde las historias emocionales de la familia fungiendo como un mo-tor de la terapia, distinguindose de las intervenciones correctivasen cuanto que se orientan nicamente a los aspectos disfuncionalesde la organizacin familiar de los pacientes.

Esta reflexin, enfocada a la recuperacin de significados quepermitan comprender la realidad del consumidor de drogas de unamanera diferente, presenta cierto parecido con tendencias nuevasde la terapia familiar llamadas terapias narrativas o de segundoorden. Aunque se observan diferencias importantes entre el mar-co epistemolgico del trabajo de Cirillo y colaboradores, con el delas terapias narrativas, nos ha parecido interesante el aspecto co-mn entre ambos trabajos: el enfocarse en la reorganizacin del sig-nificado construido alrededor de la realidad del usuario de drogas yde la familia como el punto central de la terapia. Quiz la diferenciams importante entre ambos enfoques sera que estos autores tienenuna tendencia a plantear un prototipo de recorridos relacionales para

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las familias de los usuarios, mientras que la terapia narrativa se con-centra en la recuperacin de una historia particular para cada caso,poniendo nfasis en la descentralizacin del discurso dominante y enla recuperacin de los significados locales.

M. Cristina Ravazzola y su trabajo con mujeres, parejas de varonesadictos: Condicionadas para ser incondicionales

Deseamos incluir en este captulo la experiencia clnica del Pro-yecto Cambio que coordina y supervisa M.C. Ravazzola (op. cit). Laautora destaca cmo la socializacin de las mujeres ser condiciona-das para ser incondicionales es algo que se encuentra sumamentevinculado con la conducta adictiva ya sea de los esposos o de los hijos.

Varios puntos pueden dar constancia de este hecho; por ejem-plo, las drogas de preferencia entre hombre y mujeres son diferentes.Para estas ltimas las sustancias ms usadas resultan ser aqullasque no causan descontrol, sino que funcionan como estabilizadoras oreguladoras del estado de nimo. En cambio, los varones consumensustancias que les permiten hacer frente a sus contrariedades y quelos hacen ser activos y violentos.

Los varones, en muy escasas ocasiones acuden solos a trata-miento, y generalmente lo hacen con una persona del sexo feme-nino. Para las mujeres, la insercin en las drogas est asociada aun estar bien con el otro, para acompaarlo, para estar con l, parasaber que siente etctera. Adems, habitualmente el consumo dedrogas en las mujeres se relaciona socialmente a la prostitucin,por lo que generalmente se les ubica como en una situacin msilcita que los varones.

Las esposas de hombres adictos ubican el origen de la adiccinen factores y condiciones externas, lo que implica que los eximen dela responsabilidad de su conducta.

Los tratamientos de los adictos tambin estn matizados de pres-cripciones sexistas; por ejemplo, pedirle a las mujeres que no provo-quen conductas inadecuadas en sus parejas, implica imponer a ellasla responsabilidad de tales conductas en vez de promover elautocontrol en los hombres. Asimismo, la responsabilidad delmantenimiento de la rehabilitacin es depositada en las mujeres.

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Uno de los aspectos en los que se ve desfavorecida la mujeren los programas de rehabilitacin es el gran valor que se da a lafuerza fsica, por lo que se las descalifica desde el inicio. Otro as-pecto es la estructura jerrquica de los centros de rehabilitacin,donde las mujeres tambin se ven desfavorecidas ya que no les esviable acceder a los puestos de mando.

Por este motivo, la autora resalta la importancia de recono-cer por parte de los propios operadores sus sesgos sexistas.

La conducta adictiva encuentra reforzadores tambin en los otrosmiembros de la familia, permitindoles transgredir abiertamente lasreglas de convivencia, pretextando que la causa de stas se deben afactores externos, por lo que se les quita la responsabilidad de suconducta al adicto. Esto se da en forma comn en las mujeres,las cuales consecuentan a travs de conductas permisivas al adic-to, lo cual corresponde con el estereotipo femenino.

Un riesgo potencial son las relaciones abusivas que se generana partir de los modelos tradicionales de socializacin, en los que, comose mencion antes, las mujeres fungen como las cuidadoras, lo queimpide que el adicto se haga responsable de s mismo, que tengacontrol de sus impulsos, lo cual ayudara a que adquiriera habilida-des sociales adecuadas y manejo de sus emociones.

Es comn que los adictos evadan sus responsabilidades dejn-doselas a otros, a quienes culpabiliza de su conducta, y de esta formase genera una rivalidad entre el paciente y aquellos que fungen elpapel de cuidadores.

Aqu el punto sera que el terapeuta rompiera con estos circuitosabusivos donde la esposa, por ejemplo, toma el papel de madre, auxi-liar, salvadora, detective, educadora, etctera. Todos estos son desigua-les matices de un rol maternal que las lleva a suponer que si hacen mri-tos suficientes, pueden lograr convertirse en las mejores cuidadoras.

Una de trabajos que la autora incluye en sus programas es lainclusin de los grupos de mujeres en los programas de rehabili-tacin y subraya en l la importancia del trabajo en equipo con losprofesionales y los distintos operadores que lo integran.

En estos grupos de parejas de varones adictos, se promuevetener una percepcin amplia de las vivencias de malestar y de los

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conflictos en la vida cotidiana, muchas veces ignorada o disimu-lada por ellas mismas, a travs del anlisis y el cuestionamientopermanente de los elementos de la comunicacin, mediante inter-venciones verbales, con el juego de escenas psicodramticas a partirde temas de reflexin como el amor, el trabajo, el dinero, el tiem-po libre, el placer y el sexo. En las sesiones, y a travs de tareasque hay que realizar en el hogar, las mujeres tienen que confeccio-nar listas de diferentes elementos, como escenas de maltrato deellos hacia ellas y viceversa, de diversos servicios que prestan asus maridos y de los reconocimientos que reciben a partir de ellosy de las veces que logran decir NO en situaciones en las que noestn de acuerdo con sus mandos, etctera.

Otro factor importante es analizar cmo esperan que la tera-peuta funja a su vez como cuidadora e incondicional, que se aseme-je a su forma de proceder; cuando esto no sucede se llegan a crearconflictos y conductas encaminadas a esa expectativa.

El hecho de que asistan a estos grupos est mediado en un prin-cipio como complemento de la ayuda que pueden dar a sus espososadictos, y hasta algn tiempo despus logran ver la ayuda que repre-senta para s mismas.

C. Fernndez y colaboradores (2004 y 2006). La incorporacin deuna perspectiva de gnero en la atencin del consumo de drogas yla violencia familiar

Entre los antecedentes que el presente estudio tiene, vale men-cionar que en las familias con problemas de consumo de drogasatendidas en Centros de Integracin Juvenil, se han encontrado ca-ractersticas comunes en sus formas de relacin, sus patrones degnero y las construcciones explicativas de su situacin. Entre stasdestacan el alto nivel de tolerancia en las familias con respecto alabuso de alcohol, la tolerancia mostrada frente al uso de drogas, laescasa percepcin de riesgo en que se encuentran los hijos frentea la oferta de consumo, la baja percepcin de dao asociado a laexperimentacin con drogas legales y blandas, algn tipo de vio-lencia familiar y una serie de trastornos psicosociales asociados alconsumo de drogas. De stos destacan la depresin y la ansiedad

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entre las madres de los usuarios, el abuso de alcohol y los malesta-res fsicos crnicos en los padres, antecedentes de trastorno por dficitde atencin en los usuarios, trastornos de conducta antisocial en el usua-rio o en alguno de los hermanos, trastornos de la alimentacin, sobretodo en las mujeres de la familia, entre otros.

Asimismo, las familias han estado expuestas a situacionespsicosociales desfavorables, como vivir en zonas ambientales mar-ginadas y de pobre urbanizacin, una alta disponibilidad de sus-tancias psicoactivas, presencia de violencia urbana e incluso con-ductas delictivas, bajas oportunidades educativas y laborales, yun limitado acceso a los servicios de salud. Todas estas situacio-nes favorecen la pauperizacin familiar, disminuyen las condi-ciones de posibilidad e incrementan la vulnerabilidad familiar; deigual forma, se incrementan las probabilidades de deterioro de lasrelaciones familiares y de que los integrantes se incorporaren asituaciones escalonadas de mayor complejidad, como el consumode drogas.

Entre las caractersticas relacionales que definen estas fami-lias se observa la repeticin de patrones disfuncionales que se hanincorporado a su vida cotidiana en por lo menos tres generaciones,como el abuso de alcohol o drogas en el padre o algn adulto varnsignifictivo en la familia, la depresin materna, la formacin de coa-liciones intergeneracionales para enfrentar los conflictos, los rolesestereotipados de gnero y la violencia conyugal y/o familiar.

La experiencia con estas familias nos ha devuelto que una delas principales dificultades para abandonar le consumo y buscar nue-vas alternativas de relacin ha sido la ausencia de una matriz socialque les brinde contencin y apoyo social, la carencia de redes socia-les ya sean informales (comunitarias) o formales (institucionales) sonuna constante, o por el contrario los integrantes de la familia estninmerso en una matriz social disfuncional caracterizada por la distri-bucin y consumo de drogas, patrones de violencia, etctera.

Por su parte, hemos podido constatar el doble estigma de lamujer que consume drogas, a quien no slo se le juzga socialmen-te de manera desigual que a los hombres, sino que cuando se deci-de buscar un tratamiento para su adicin, con frecuencia tiene que

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enfrentar en las instituciones de salud, la misma ideologa sexistaque la condena.

As pues, en estas familias se observa que existen mltiples ydiversos factores generadores de estrs psicosocial, por lo que seha reconocido la imposibilidad de atender el problema especficode la adiccin de manera independiente, sin considerar una mul-tiplicidad de aspectos que entran en juego.

En nuestras anteriores propuestas hemos apuntalado la crea-cin de una estrategia de abordaje teraputico que cuestione los dis-cursos sociales hegemnicos en la construccin de la subjetividadfemenina y masculina, que han contribuido por aos a mantener laviolencia de gnero y familiar, basada en los estereotipos de gnero.Abogamos en estos estudios por una nueva construccin de la iden-tidad femenina y masculina, la desmitificacin de los estereotipos, laequidad de gnero, la libre eleccin de identidad, la tolerancia y elrespeto, etctera.

Propusimos desde entonces recuperar las virtudes de las dosestrategias teraputicas de la terapia familiar, la sistmica-estructu-ral y la narrativa-constructivista, nombrndola terapia familiar sistmico-narrativa, en la cual buscamos no slo la comprensin de la estructu-ra y la organizacin relacional del sistema familiar, sino tambin ladeconstruccin del discurso de cada sujeto y de la familia. Tambinplanteamos desde entonces la inclusin de un equipo teraputico con-formado por profesionales de ambos sexos, bajo el supuesto de queel anlisis de la construccin de gnero de cada terapeuta ayudara aevitar los sesgos sexistas durante el proceso teraputico.

Todos estos estudios que nos antecedieron nos permitieron con-tinuar ampliando nuestra comprensin sobre el problema del consu-mo de drogas, especialmente entre los jvenes mexicanos. Al mismotiempo, nuestro compromiso y preocupacin nos obliga a continuarcon la bsqueda de nuevas ideas y experiencias para seguir desarro-llando un modelo terico y tcnico que pueda enriquecer el trabajoteraputico con las personas que abusan de las drogas y sus familias.