Enfoques en la Vigilancia Enfoques en la Vigilancia Epidemiológica de microorganismos Epidemiológica de microorganismos

multiresistentesmultiresistentes

Dr. Patricio Nercelles M.Dr. Patricio Nercelles M.Universidad de ValparaísoUniversidad de Valparaísopatricio.nercelles@uv.clpatricio.nercelles@uv.cl

AntecedentesAntecedentes

La multirresistencia bacteriana (MRB) es un La multirresistencia bacteriana (MRB) es un problema de salud pública, especialmente en el problema de salud pública, especialmente en el ambiente hospitalarioambiente hospitalario

Afecta tanto a bacilos gram negativos como Afecta tanto a bacilos gram negativos como cocáceas gram positivascocáceas gram positivas

El fenómeno tiene distintas causas genéticas, pero El fenómeno tiene distintas causas genéticas, pero responde habitualmente a una presión selectiva responde habitualmente a una presión selectiva de la utilización de antimicrobianos y a una de la utilización de antimicrobianos y a una diseminación por fallas en el aislamiento de diseminación por fallas en el aislamiento de pacientespacientes

La expresión de la MR es distinta en los diversos La expresión de la MR es distinta en los diversos paísespaíses

Impacto de la multiresistenciaImpacto de la multiresistencia

Aunque las manifestaciones clínicas de las Aunque las manifestaciones clínicas de las infecciones por bacterias MR son similares a infecciones por bacterias MR son similares a los agentes sensibles, las opciones los agentes sensibles, las opciones terapeúticas son muy limitadasterapeúticas son muy limitadas

Aumento de la estadía hospitalariaAumento de la estadía hospitalaria Utilización de alternativas de mayor costo o Utilización de alternativas de mayor costo o

con mayores efectos adversoscon mayores efectos adversos Mayor mortalidad por retardo de tratamiento Mayor mortalidad por retardo de tratamiento

efectivoefectivo

Tópicos de la presentaciónTópicos de la presentación

• DefinicionesDefiniciones• Agentes problema e impactoAgentes problema e impacto• Vigilancia de resistenciaVigilancia de resistencia• Métodos de vigilanciaMétodos de vigilancia• Redes de vigilanciaRedes de vigilancia• ¿Que hacer en el nivel local?¿Que hacer en el nivel local?

MultirresistenciaMultirresistencia

Resistencia Resistencia a a la mayoría de losla mayoría de los antimicrobianos de primera elección y antimicrobianos de primera elección y en gran parte a los de uso alternativo.en gran parte a los de uso alternativo.

La muliresistencia se asociaLa muliresistencia se asocia Uso de antimicrobianosUso de antimicrobianos Prácticas inadecuadas de prevención y controlPrácticas inadecuadas de prevención y control

Bacterias problemaBacterias problema

Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus MRMR EnterococcusEnterococcus R vancomicina R vancomicina Bacilos gram negativos productores de BLEEBacilos gram negativos productores de BLEE Klebsiella pneumoniae Klebsiella pneumoniae y otros productora y otros productora

de carbapenemasasde carbapenemasas

Prevalencia 2012 de SAMR en el mundoPrevalencia 2012 de SAMR en el mundo

Vigilancia epidemiológica Vigilancia epidemiológica definicióndefinición

Sistema permanente de observación de Sistema permanente de observación de condiciones de salud / enfermedad en condiciones de salud / enfermedad en

una población con el fin de realizar una población con el fin de realizar intervencionesintervenciones

Enfasis en población y no en casosEnfasis en población y no en casos

Fundamento de la vigilancia epidemiológica de Fundamento de la vigilancia epidemiológica de la resistencia a los antibióticosla resistencia a los antibióticos

• Determinar la magnitud del problema y su Determinar la magnitud del problema y su tendencia en el tiempotendencia en el tiempo..

• Detectar aparición de nuevos patrones de Detectar aparición de nuevos patrones de resistenciaresistencia..

• Detectar diseminación de patrones de Detectar diseminación de patrones de resistenciaresistencia..

• Entrega información para la toma de Entrega información para la toma de decisionesdecisiones..

Uso de la información de la Uso de la información de la vigilancia para la toma de decisionesvigilancia para la toma de decisiones

• Medidas de prevención Medidas de prevención – Precauciones de aislamientoPrecauciones de aislamiento– Evaluar efectividad de los programasEvaluar efectividad de los programas

• Ajustar esquemas de manejo empírico de Ajustar esquemas de manejo empírico de antimicrobianosantimicrobianos

Con qué contamos hoyCon qué contamos hoy

• Redes mundiales y nacionalesRedes mundiales y nacionales• Datos de programas nacionalesDatos de programas nacionales• Datos localesDatos locales

• Susceptibilidad por tipos de bacteriasSusceptibilidad por tipos de bacterias• A veces por tipo de infección y por tipo de servicio A veces por tipo de infección y por tipo de servicio

clínicoclínico

Elementos difíciles de aclarar en Elementos difíciles de aclarar en estos sistemasestos sistemas

Numerador = casosNumerador = casos• ¿qué es un ¿qué es un casocaso? ?

– Un agente con resistencia a un ATM?Un agente con resistencia a un ATM?– Resistencia a un patrón de ATMs? Resistencia a un patrón de ATMs? – Un agente específico con sus resistencia Un agente específico con sus resistencia – Un agente específico que proviene de un Un agente específico que proviene de un

sindrome clínico definido y sus resistenciasindrome clínico definido y sus resistencia

• Deben haber suficientes casos para calcular Deben haber suficientes casos para calcular con certeza la resistenciacon certeza la resistencia

En Chile año 2012, hubo 199 bacteriemias En Chile año 2012, hubo 199 bacteriemias asociadas a catéteres en niñosasociadas a catéteres en niños

• De éstas 19 fueron por De éstas 19 fueron por S. aureusS. aureus• Denominador muy pequeño para calcular Denominador muy pequeño para calcular

un patrón de resistencia confiableun patrón de resistencia confiable

¿Cuantos casos se requieren?¿Cuantos casos se requieren?

El problema de los pacientes con El problema de los pacientes con múltiples estudiosmúltiples estudios

• Pacientes graves tienen más agentes resistentesPacientes graves tienen más agentes resistentes• Pacientes graves tienen más estudios Pacientes graves tienen más estudios

microbiológicos que los pacientes levesmicrobiológicos que los pacientes leves• Pacientes Pacientes colonizadoscolonizados con agentes resistentes son con agentes resistentes son

estudiados más vecesestudiados más veces– Por ejemplo: pacientes en VM, cateterizados, Por ejemplo: pacientes en VM, cateterizados,

quirúrgicosquirúrgicos

Sobreestimación de la resistenciaSobreestimación de la resistencia

• Los hospitales complejos tienen mejores Los hospitales complejos tienen mejores laboratorios de microbiología laboratorios de microbiología – Mejor detección de resistenciaMejor detección de resistencia

• También tienen pacientes más gravesTambién tienen pacientes más graves• También tienen más agentes resistentesTambién tienen más agentes resistentes

• CAUTELA: CAUTELA: NONO extrapolar los datos de hospitales a la extrapolar los datos de hospitales a la población general ni a la de otros niveles de población general ni a la de otros niveles de atenciónatención

El problema de los datos nacionales provenientes El problema de los datos nacionales provenientes de hospitales complejosde hospitales complejos

• Como frecuencia del total de los cultivos positivosComo frecuencia del total de los cultivos positivos• Como riesgo en base a los pacientes hospitalizados Como riesgo en base a los pacientes hospitalizados

(ingresos o días cama del período)(ingresos o días cama del período)

Con que comparamos estos casosCon que comparamos estos casos

El problema de tener datos complejosEl problema de tener datos complejos

• Gran cantidad de información Gran cantidad de información – Agentes, tipos de muestra, antimicrobianosAgentes, tipos de muestra, antimicrobianos

Necesidad de contar con sistema informáticoNecesidad de contar con sistema informáticooo

Un sistema de vigilancia Un sistema de vigilancia SIMPLESIMPLE

Vigilancia de resistencia es una gran tentación, Vigilancia de resistencia es una gran tentación, pero pero

• Su diseño es complejoSu diseño es complejo• Su análisis es difícilSu análisis es difícil

– Sesgos!Sesgos!• Las medidas a realizar a partir de los Las medidas a realizar a partir de los

resultados no son necesariamente efectivas ni resultados no son necesariamente efectivas ni obviasobvias

Entonces...Entonces...

¿Qué vigilar?¿Qué vigilar?• Búsqueda de nuevas resistenciasBúsqueda de nuevas resistencias

– BLEEBLEE– KPCKPC

• Control de diseminación de resistenciasControl de diseminación de resistencias– SAMRSAMR– Bacterias productoras de BLEEBacterias productoras de BLEE• Control de intervencionesControl de intervenciones• KPCKPC

Métodos de vigilancia de la Métodos de vigilancia de la resistencia a los antimicrobianosresistencia a los antimicrobianos

• Todos los resultados de cultivos para uso Todos los resultados de cultivos para uso clínico se estudian clínico se estudian

• Problema:Problema:– pacientes que se estudian por motivos de pacientes que se estudian por motivos de

manejo clínico son distintos a los otros manejo clínico son distintos a los otros pacientespacientes

– Estudios repetidos = sobreestima resistenciaEstudios repetidos = sobreestima resistencia• Corrección = requiere analisis caso a caso = Corrección = requiere analisis caso a caso = $$

MétodosMétodosvigilancia continuavigilancia continua

Vigilancia continua:Vigilancia continua:vigilancia SAMR en Holandavigilancia SAMR en Holanda

• Todos los pacientes se aislan al ingreso y Todos los pacientes se aislan al ingreso y estudian portación de SAMRestudian portación de SAMR– Los con resultados (-) van a sala múltipleLos con resultados (-) van a sala múltiple– los con resultados (+) quedan en aislamientolos con resultados (+) quedan en aislamiento

• Esta intervención ocupa 85% del tiempo de Esta intervención ocupa 85% del tiempo de la enfermera de control de IIHla enfermera de control de IIH

• No hay casos de transmisión nosocomialNo hay casos de transmisión nosocomial• Disponibilidad de salas y otros costos?Disponibilidad de salas y otros costos?

Estrategia nacional para el control de Estrategia nacional para el control de SAMR HolandaSAMR Holanda

1 a 5% SAMR1 a 5% SAMR Restricción en el uso Restricción en el uso de AMBde AMB

Calificación de Calificación de riesgoriesgo

AislamientoAislamiento

SCREENINGSCREENING

DescolonizaciónDescolonización

• agentes que producen determinados sindromes agentes que producen determinados sindromes clínicos se estudian para conocer su resistencia a clínicos se estudian para conocer su resistencia a ATMs individuales o a grupos de ellosATMs individuales o a grupos de ellos

Problema:Problema:• Pocos casos para calcular tendenciasPocos casos para calcular tendencias• ¿Son las infecciones producidas por los agentes ¿Son las infecciones producidas por los agentes

identificados equivalentes a las que no tienen identificados equivalentes a las que no tienen agente?agente?

MétodosMétodosvigilancia por sindromes clínicosvigilancia por sindromes clínicos

Sistema en ChileSistema en Chile• Hospitales > 100 camas del sector públicoHospitales > 100 camas del sector público• Datos del laboratorio clínico del hospitalDatos del laboratorio clínico del hospital• Todos los casos de IIH de abril y septiembre Todos los casos de IIH de abril y septiembre

de cada añode cada año– Se confirma que sean IIH Se confirma que sean IIH – Se descartan duplicadosSe descartan duplicados– Se descartan colonizacionesSe descartan colonizaciones

• Envío en formulario especialEnvío en formulario especial• Sistema normadoSistema normado

Resultados de esta vigilanciaResultados de esta vigilanciaChile Chile 1991 - 20031991 - 2003

Resistencia de Resistencia de S. aureus S. aureus a oxacilinaa oxacilina8.428 cepas estudiadas Chile 1991 a 20078.428 cepas estudiadas Chile 1991 a 2007

% cepas resistentes

Ministerio de SaludMinisterio de Salud

Resistencia de Resistencia de P. aeruginosaP. aeruginosa1840 cepas estudiadas. Chile 1991 - 2003 1840 cepas estudiadas. Chile 1991 - 2003

% cepas resistentes

Ministerio de SaludMinisterio de Salud

Resistencia de Resistencia de K. pneumoniaeK. pneumoniae3138 cepas estudiadas. Chile 1991 - 2003 3138 cepas estudiadas. Chile 1991 - 2003

% cepas resistentes

Ministerio de SaludMinisterio de Salud

Resistencia de Resistencia de A. baumanniiA. baumannii1721 cepas estudiadas. Chile 1991 - 20031721 cepas estudiadas. Chile 1991 - 2003

% cepas resistentes

Ministerio de SaludMinisterio de Salud

• Cultivos de vigilancia en pacientes:Cultivos de vigilancia en pacientes:– Estudio de resistencia a todos aislamientos de Estudio de resistencia a todos aislamientos de

EnterococcusEnterococcus

– Vigilancia por hisopado rectal a pacientes en UCI Vigilancia por hisopado rectal a pacientes en UCI una vez por mesuna vez por mes

• Control por Laboratorio de Referencia Control por Laboratorio de Referencia NacionalNacional

EnterococcusEnterococcus Resistente a Resistente a Vancomicina Chile 2000-2003Vancomicina Chile 2000-2003

Enterococcus sp. Enterococcus sp. resistentes a Vancomicina resistentes a Vancomicina 2000-2003, vigilancia de colonización2000-2003, vigilancia de colonización

% resistente

Ministerio de SaludMinisterio de Salud

Principales tendencias observadas Principales tendencias observadas

• Aumento de resistencia de Aumento de resistencia de – S. aureus S. aureus a Oxacilina a Oxacilina – A. baumannii A. baumannii a Sulbactam ampiclina a Sulbactam ampiclina – K. pneumoniae K. pneumoniae a Ciprofloxacino (aunque no a Ciprofloxacino (aunque no

supera 40%) y a cefotaximasupera 40%) y a cefotaxima– Enterococo a vancomicinaEnterococo a vancomicina

Aparte de conocer esta información, se desconoce Aparte de conocer esta información, se desconoce el impacto que ha tenidoel impacto que ha tenido

AlexanderAlexander, , ARTEMISARTEMIS, , SENTRYSENTRY, , ICARE, ICARE, Resist–NetResist–Net, ,

Eurosurveillance, MYSTIC, Eurosurveillance, MYSTIC, kONSARkONSAR

REDES DE VIGILANCIA DE RESISTENCIA EN EL MUNDOREDES DE VIGILANCIA DE RESISTENCIA EN EL MUNDO

Sistema integrado de vigilancia colaborativa de Sistema integrado de vigilancia colaborativa de resistencia resistencia

bacteriana a los AAM a nivel local, nacional y mundialbacteriana a los AAM a nivel local, nacional y mundial

Algunas Redes de Vigilancia de ResistenciaAlgunas Redes de Vigilancia de Resistencia

Vigilancia de laboratorioVigilancia de laboratorio: : Datos rutinarios generados Datos rutinarios generados por cada laboratorio con su metodología propia.por cada laboratorio con su metodología propia.

DesventajasDesventajas• Variabilidad en los Variabilidad en los

métodosmétodos• Requiere controles de Requiere controles de

calidad internos y calidad internos y externos periódicosexternos periódicos

• Muchas veces no se Muchas veces no se dispone de dispone de las las cepas para cepas para estudioestudio posterior posterior

VentajasVentajas• Facilita obtención rápida Facilita obtención rápida

de gran número de datosde gran número de datos, , ppuede mostrar diferencias uede mostrar diferencias regionales.regionales.

• Puede mantenerse por Puede mantenerse por largo tiempolargo tiempo

• Alerta precoz de aparición Alerta precoz de aparición y diseminación de y diseminación de resistenciaresistencia

Calidad de Laboratorios en Latinoamérica. Calidad de Laboratorios en Latinoamérica. 13 laboratorios 2000-200613 laboratorios 2000-2006

Zurita J, Rev Panam Infectol 2008;10(4 supl 1):S26-37Zurita J, Rev Panam Infectol 2008;10(4 supl 1):S26-37

Vigilancia de laboratorioVigilancia de laboratorio: laboratorios centinelas : laboratorios centinelas y centralizadosy centralizados

Recolección de cepas y estudio centralizadoRecolección de cepas y estudio centralizadoVentajaVentaja• unificación de metodología y criterios de interpretaciónunificación de metodología y criterios de interpretaciónDesventajaDesventaja• difícil manejar gran cantidad de datos por largos difícil manejar gran cantidad de datos por largos

períodos de tiempoperíodos de tiempo• la selección de centros participantes es relevantela selección de centros participantes es relevante

Sesgos en los estudios de Sesgos en los estudios de vigilanciavigilancia de laboratorio de laboratorio

• MuestraMuestra– Las únicas muestras evaluadas son las que se envían al Las únicas muestras evaluadas son las que se envían al

laboratorio (pequeña proporción de los infectados)laboratorio (pequeña proporción de los infectados)– Las muestras tienden a tomarse en pacientes que no Las muestras tienden a tomarse en pacientes que no

responden a la terapia o con infección recurrente, por responden a la terapia o con infección recurrente, por tanto mayor probabilidad de resistenciatanto mayor probabilidad de resistencia

– Las muestras respiratorias se recolectan con mayor Las muestras respiratorias se recolectan con mayor frecuencia en paciente añosos que en jóvenesfrecuencia en paciente añosos que en jóvenes

– Énfasis en la vigilancia hospitalariaÉnfasis en la vigilancia hospitalaria

El objetivo de la vigilancia determina el El objetivo de la vigilancia determina el método: a nivel regional o nacionalmétodo: a nivel regional o nacional

• Si el objetivo es hacer Si el objetivo es hacer benchmarking de las benchmarking de las tasas de resistenciatasas de resistencia

• Confiabilidad Confiabilidad cuestionables por cuestionables por sesgos de muestra y sesgos de muestra y metodologías metodologías

Impacto de la vigilancia de resistencia Impacto de la vigilancia de resistencia hospitalariahospitalaria

• Revisión de pubmed últimos 5 añosRevisión de pubmed últimos 5 años• Revisiones sistemáticas de la Cochrane Revisiones sistemáticas de la Cochrane

No existe ninguna publicación que No existe ninguna publicación que muestre el impacto de realizar vigilanciamuestre el impacto de realizar vigilancia

• Mejora la conciencia local del problema de la Mejora la conciencia local del problema de la multiresistenciamultiresistencia

• Permite la detección de cepas con nuevos patrones de Permite la detección de cepas con nuevos patrones de resistenciaresistencia

• Estimula la mejoría de la calidad de las metodologías Estimula la mejoría de la calidad de las metodologías de trabajo en los laboratoriosde trabajo en los laboratorios

• Fortalece la interacción de los equipos de trabajo en los Fortalece la interacción de los equipos de trabajo en los distintos hospitalesdistintos hospitales

• Pero finalmente cambia algo más que el diagnóstico?Pero finalmente cambia algo más que el diagnóstico?

Utilidad de la vigilancia por redesUtilidad de la vigilancia por redes

Nivel localNivel local

OBJETIVOSOBJETIVOS• Informar tendencias a Informar tendencias a

nivel local y ayuda al nivel local y ayuda al clínico en racionalización clínico en racionalización de uso de antimicrobianos de uso de antimicrobianos

• Elección de terapia Elección de terapia empírica empírica

• Base de cambios en Base de cambios en terapia empíricaterapia empírica

METODOMETODO• Retroalimentar al clínico en Retroalimentar al clínico en

forma clara y oportunaforma clara y oportuna• La información puede La información puede

agrupar microorganismosagrupar microorganismos• Apoyo de la evidencia Apoyo de la evidencia

científica del nivel de R que científica del nivel de R que amerita cambios, tomar en amerita cambios, tomar en cuenta el sesgo de la cuenta el sesgo de la muestramuestra

• Participación del laboratorio a un programa de calidadParticipación del laboratorio a un programa de calidad• Crear o actualizar procedimientos de toma de muestras Crear o actualizar procedimientos de toma de muestras

y transportey transporte• Crear conciencia de la obtención de muestras Crear conciencia de la obtención de muestras

microbiológicas previo a los tratamientosmicrobiológicas previo a los tratamientos• Evitar la obtención rutinaria de muestras de “vigilancia”Evitar la obtención rutinaria de muestras de “vigilancia”• Para los informes consolidados considerar un solo Para los informes consolidados considerar un solo

aislamiento por pacienteaislamiento por paciente• No incluir los cultivos de vigilanciaNo incluir los cultivos de vigilancia

Acciones a realizarAcciones a realizar

• Seleccionar los lugares a quienes se les debe enviar la Seleccionar los lugares a quienes se les debe enviar la información consolidada (servicios, departamentos, información consolidada (servicios, departamentos, unidades)unidades)

• Seleccionar los tipos de infecciones mas relevantes Seleccionar los tipos de infecciones mas relevantes (neumonías, bacteriemias, infecciones urinarias)(neumonías, bacteriemias, infecciones urinarias)

• Seleccionar las cepas de importancia epidemiológica Seleccionar las cepas de importancia epidemiológica (por mayor frecuencia o por mayor resistencia)(por mayor frecuencia o por mayor resistencia)

• Seleccionar los antimicrobianos relevantes por tipo de Seleccionar los antimicrobianos relevantes por tipo de bacteria (por disponibilidad en la institución y también bacteria (por disponibilidad en la institución y también por interés epidemiológico)por interés epidemiológico)

• Establecer la periodicidad de los informesEstablecer la periodicidad de los informes

Acciones a realizarAcciones a realizar

• Priorizar los servicios clínicos con mayores Priorizar los servicios clínicos con mayores riesgos de infecciónriesgos de infección

• Permite entregar información mas detalladaPermite entregar información mas detallada• Mejora la oportunidad de la informaciónMejora la oportunidad de la información• Describir tendenciasDescribir tendencias• Evitar distribuir solamente tablas o gráficos sin Evitar distribuir solamente tablas o gráficos sin

interpretar los hallazgosinterpretar los hallazgos

Acciones a realizarAcciones a realizar

Para hacer comparaciones entre hospitales Para hacer comparaciones entre hospitales y confiar en los resultadosy confiar en los resultados

• Asegurar calidad de la metodología empleada por los Asegurar calidad de la metodología empleada por los laboratorios de rutina, validar datos con laboratorios centinelas laboratorios de rutina, validar datos con laboratorios centinelas o de referenciao de referencia

• Seleccionar muestra clínica y motivo de recolección clínica Seleccionar muestra clínica y motivo de recolección clínica consistente entre hospitalesconsistente entre hospitales

• Seleccionar patógenos - antimicrobianos a vigilar y asegurarse Seleccionar patógenos - antimicrobianos a vigilar y asegurarse que el laboratorio pruebe la combinación vigiladaque el laboratorio pruebe la combinación vigilada

• La vigilancia debe repetirse por períodos predeterminadosLa vigilancia debe repetirse por períodos predeterminados• Usar denominador apropiado: aislamientos por período de Usar denominador apropiado: aislamientos por período de

tiempo o por días cama ocupadostiempo o por días cama ocupados• Comparar entre instituciones similaresComparar entre instituciones similares

• Si se realiza selección de los laboratorios participantes Si se realiza selección de los laboratorios participantes utilizar criterios epidemiológicos, para un balance utilizar criterios epidemiológicos, para un balance apropiado entre tipos de hospitales y la población que apropiado entre tipos de hospitales y la población que cubren debe ser representativa socioeconómica y cubren debe ser representativa socioeconómica y geográficamente.geográficamente.

• Los aislamientos que se requieran deben enviarse al Los aislamientos que se requieran deben enviarse al laboratorio de referencialaboratorio de referencia

• El programa debe ser coordinado a nivel nacional por El programa debe ser coordinado a nivel nacional por ente autónomoente autónomo

Para hacer comparaciones entre hospitales Para hacer comparaciones entre hospitales y confiar en los resultadosy confiar en los resultados

• Es el lugar donde se tratan o “maltratan” los pacientesEs el lugar donde se tratan o “maltratan” los pacientes• Habitualmente los que toman las decisiones de tratar Habitualmente los que toman las decisiones de tratar

no cuentan con información consolidada y oportuna de no cuentan con información consolidada y oportuna de los patrones de sensibilidad o resistencia de los agentes los patrones de sensibilidad o resistencia de los agentes etiológicos de su instituciónetiológicos de su institución

• Tratan a los pacientes con los antimicrobianos Tratan a los pacientes con los antimicrobianos disponiblesdisponibles

• No baja la información de las redes de vigilanciaNo baja la información de las redes de vigilancia

Qué hacer en el nivel localQué hacer en el nivel local

Información generalInformación general

Información generalInformación general

Vigilancia: respuestas pendientesVigilancia: respuestas pendientes

– Definición de multi resistenciaDefinición de multi resistencia – No hay consenso del nivel de resistencia No hay consenso del nivel de resistencia

apropiadoapropiado– Como mejorar la disponibilidad de la Como mejorar la disponibilidad de la

información hacia los que la necesitaninformación hacia los que la necesitan– Que acciones tomar y por quienesQue acciones tomar y por quienes

Por último y lo más importante Por último y lo más importante

No quedarnos sólo en diagnósticos cada día No quedarnos sólo en diagnósticos cada día mas precisos y sin realizar acciones, como mas precisos y sin realizar acciones, como en los problemas que no tienen solución.en los problemas que no tienen solución.

Problema sin solucionProblema sin solucion

Problema si soluciònProblema si soluciòn

¡En nuestro hospital no tenemos ¡En nuestro hospital no tenemos IAAS!IAAS!