Enfermeria y Flebotomia Tesis

8/19/2019 Enfermeria y Flebotomia Tesis

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INFORME Y AUTORIZACIÓN DEL DIRECTOR PARA PRESENTAR

LA TESIS DOCTORAL

VICERRECTORA DE PROFESORADO E INVESTIGACIÓN DE LA

UNIVERSIDAD EUROPEA DE MADRID

La Tesis Doctoral “Impacto de las técnicas de enfermería en la anemia del paciente crítico”

realizada por Dña. Tania Tineo Drove, constituye un trabajo original y de gran impacto en la calidad

de la atención y seguridad de los pacientes ingresados en unidades de cuidados críticos. Desarrolla

de manera ordenada y a través de varios estudios la búsqueda de la excelencia en las competencias

de enfermería para la obtención de determinaciones analíticas.

El rigor metodológico y el interés de la temática, convierten el presente trabajo en una línea de

investigación de gran relevancia. Así mismo, constituye una excelente forma de abordar la

necesidad de protocolizar de una manera científica, la práctica clínica en enfermería y la necesidad

de la implicación multidisciplinar en la conservación sanguínea y la medicina transfusional. La Tesis

Doctoral cuenta con una extensa revisión bibliográfica, una propuesta de investigación bien

formulada, un exhaustivo trabajo de campo, un análisis riguroso de los datos y la formulación de

conclusiones concretas que responden a cada uno de los objetivos propuestos.

La Dra. Dña. María Angeles Santos Ampuero Directora de la Tesis, de la que es autora Dña. Tania

Tineo Drove:

AUTORIZA la presentación de la referida Tesis para su defensa en cumplimiento del Real Decreto

1393/2007, de 29 de Octubre, por el que se establece la ordenación de las enseñanzas universitarias

oficiales y de acuerdo al Reglamento de Enseñanzas Oficiales de Máster Universitario y Doctorado

de la Universidad Europea de Madrid RD 1393/2007

Madrid, 25 de Mayo de 2011


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AGRADECIMIENTOS:

Tras varios años de trabajo y una vez finalizada la Tesis Doctoral tengo que

agradecer de forma muy especial a todas aquellas personas que me han

ayudado y que sin su inestimable ayuda hubiese sido imposible afrontar con

éxito la elaboración de este proyecto, hoy hecho realidad, en el que tanta

ilusión he puesto desde un primer momento.

Especial mención merece la Dra. Dña. María Angeles Santos Ampuero su

esfuerzo y dedicación. Gracias, porque a pesar de otras muchas ocupaciones ydificultades se comprometió y trabajó intensamente para sacar esta Tesis

adelante. Nunca podré corresponder como merecería tanto tiempo empleado

en mi formación. Y por si no fuera suficiente, la deuda de gratitud que supone

el haber dirigido este trabajo. Gracias, de corazón, por ser una verdadera

maestra.

En segundo lugar agradecer a la Dra. Dña. Elisa Agudo Gilsbert por acceder aser mi tutora y por el interés que ha puesto en la consecución exitosa de esta

Tesis con gran dedicación y apoyo.

Mi agradecimiento, para D. Francisco Rodríguez Salvanés, por haber trabajado

conmigo todo el tiempo necesario con una entrega y dedicación absoluta,

porque supo trasmitirme su ilusión para despertar en mí el interés de la

investigación.

A mis compañeros del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor

del Hospital Universitario de la Princesa de Madrid, médicos, enfermeras,

auxiliares y resto del personal, por su inestimable ayuda para la elaboración


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de este proyecto y porque me han hecho disfrutar con el trabajo diario. De

forma especial a mis compañeras Marta y Mercedes, su ayuda y apoyo

incondicional. Gracias por ser compañeras y amigas.

Gracias a Vanesa por haber creído en mí más que yo misma en muchas

ocasiones. Gracias por todo tu apoyo desde que te conozco.

A todas las Enfermeras del Hospital Universitario de La Princesa que

desarrollan su labor asistencial en Cuidados Críticos: Hematología, UnidadCoronaria y Cuidados Intensivos por haber colaborado a través de su propia

experiencia.

Al Servicio de Archivo, en especial a Miguel Olivar por su ayuda en la

recolección de las historias clínicas. Gracias por hacer fácil un trabajo tan

arduo.

Al personal de Laboratorio del Hospital, la Dra. Ana Díaz y cada una de las

personas que día a día durante meses me han ayudado de manera totalmente

altruista en el análisis de las muestras sanguíneas. Por creer en mí y en mí

proyecto desde el primer momento.

A Lorena por su ayuda y paciencia en el análisis estadístico de los datos.

A los pacientes porque sin ellos cualquier objetivo hubiese sido inalcanzable y

por ellos seguiré trabajando.


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A mis amigos por haberme apoyado tanto durante estos años, por motivarme

para seguir y ayudarme a no rendirme en ningún momento. Su cariño ha sido

fundamental.

Finalmente el agradecimiento más cariñoso se lo quiero dar a mi madre

porque es maravillosa y mi mejor ejemplo a seguir y a mi hermano porque es

la mejor persona del mundo, por su comprensión, ánimo, y cariño.

Espero no olvidarme de nombrar a nadie, si lo hago, mis más sincerasdisculpas.

Con gran alegría por llegar a la recta final, GRACIAS a todos por haber

entendido y compartido la felicidad que este trabajo supone para mí. Me

siento afortunada por contar con cada uno de vosotros.


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A mi familia por ser lo mejor de mi vida y porque es lo que más quiero,

A mis amigos por estar siempre a mi lado y confiar en mí,

A los pacientes porque son el motor de mis trabajos,

A TODOS, POR HACER QUE MI PROYECTO SEA HOY UNA REALIDAD.


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DIVULGACIÓN CIENTÍFICA:

La realización de esta Tesis Doctoral ha dado lugar a las siguientespublicaciones, comunicaciones y premios:

ARTÍCULOS PUBLICADOS EN REVISTAS NACIONALES:

Tania Tineo Drove, Marta Baena Pérez, Mercedes Gómez Puyuelo, Marian

Santos Ampuero. Comparación de tres métodos de extracción de sangre

para gasometrías arteriales de forma indirecta. Nursing. 2006; 24: 62-6.

Tania Tineo Drove, Marta Baena Pérez, Mercedes Gómez Puyuelo, Marian

Santos Ampuero. Análisis de los valores de glucemia en sangre arterial y

venosa frente a sangre capilar. Nursing. 2006; 24:62-5.

Tania Tineo Drove, Cristina Pastrana González, Vanesa Peño Moreno,

María de la Torre Esteban, Marta Baena Pérez, Mercedes Gómez Puyuelo.

Marian Santos Ampuero. Paco Rodríguez. ¿De cuánto tiempo dispongopara procesar una gasometría arterial? Nursing. 2009; 27: 58-62.

PRESENTACIONES A CONGRESOS Y RESÚMENES PUBLICADOS A NIVEL

NACIONAL E INTERNACIONAL:

16-Marzo de 2011: “II Jornada Técnica de Investigación en Enfermería en

los Hospitales de la Comunidad de Madrid”, celebrado en el Hospital

General Universitario Gregorio Marañón (Madrid), presentando la

Comunicación Oral: “mpacto de las técnicas de enfermería en la anemia

del paciente crítico.”

20-22 - Octubre de 2010: “IV Congreso Nacional de Laboratorio Clínico”,

celebrado en Zaragoza, presentando la Comunicación tipo Poster:” Estudio

http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7014&articuloid=13095413http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7014&articuloid=13095413http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7014&articuloid=13095413http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7014&articuloid=13131531http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7014&articuloid=13131531http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7014&articuloid=13131531http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7014&articuloid=13131531http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7014&articuloid=13095413http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7014&articuloid=13095413


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preanalítico de la obtención de muestras sanguíneas a través de un

catéter previamente instaurado. Mejora de un procedimiento.”

13, 14, 15 de Octubre de 2010: “XXIV Congreso Nacional de la Asociación

Española de Enfermería de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor”,

celebrado en Tenerife, presentando la Comunicación Oral:

“Protocolización de las técnicas de enfermería: Hemolisis de las muestras

sanguíneas VS anemia del paciente crítico”.

13, 14, 15 y 16 de Junio de 2010: “XXXVI Congreso Nacional de la

Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias

(SEEIUC) celebrado en Málaga, presentando la Comunicación Tipo Póster:

“Disminución de la Hemoglobina en sangre y su relación con las técnicas

de Enfermería”.

8, 9 Abril de 2010: 11Th Annual NATA Symposium celebrado en Barcelona,

presentado la Comunicación Tipo Póster: “Evaluation of the competence

of nursing professionals in blood extractions in the critical patient”.

21, 22, 23 de Octubre de 2009: “XXIII Congreso Nacional de la Asociación


celebrado en Santander, presentando la Comunicación Tipo Poster:

“¿Cómo evitar la anemia del paciente crítico?”

22, 23 24 de Octubre de 2008: “XXII Congreso Nacional de la Asociación


celebrado en Ubeda (Jaén), presentando la Comunicación Oral: “¿Cuánto

tiempo tengo para procesar una Gasometría Arterial?”

9, 10, 11 de Noviembre de 2005: “XIX Congreso Nacional de la Asociación



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celebrado en Sevilla, presentando la Comunicación Oral: “Análisis de los

niveles de glucemia en sangre arterial y venosa vs sangre capilar”.

PREMIOS RECIBIDOS:

18, 19, 20 de Noviembre de 2010: II Jornadas de Enfermería celebradas

dentro de la V Reunión de la Sección de Cuidados Críticos de la SEDAR ,

celebrado en Valladolid presentando la Comunicación Oral y en Formato

Póster: “Riesgo de sepsis relacionado con la extracción de muestras

sanguíneas: Resultados de una encuesta”.

17- Diciembre de 2008: 1ª Jornadas de Enfermería Intrahospitalaria de el

Hospital Universitario de La Princesa, celebrado en Madrid, presentando la

Comunicación Oral: “¿Cuánto tiempo tengo para procesar una Gasometría

Arterial?”

13, 14, 15 de Octubre de 2004: “XVIII Congreso Nacional de La Asociación


celebrado en Murcia, presentando la Comunicación Oral: “¿Qué cantidad de

sangre es necesario despreciar previa obtención de gasometrías arteriales de

forma indirecta (GABI) para garantizar que los resultados sean fiables?”.


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ACRÓNIMOS EMPLEADOS:

A.F Arteria femoral

A.R Arteria radial

Angap Anión Gap

ASA Clasificación del riesgo anestésico

BRC Bacteriemia relacionada con el catéter

C.I Consentimiento informado

Ca Calcio iónico

CA Catéter arterial

Cc Centímetros cúbicos

CC Coeficiente de correlación

CCI Coeficiente de correlación intraclase

Ccmh Hemoglobina media corpuscular

CCV Angiología y cirugía vascular

CEIC Comité Etico en Investigación Clínica

CGD Cirugía general y digestivo

CH Concentrado de hematíes

CIV Catéteres intravasculares

Ck CreatinincinasaCkmb Creatinkinasa-mb

Cl Cloro

CMF Cirugía maxilofacial

Cmh Hemoglobina corpuscular


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CO Monóxido de carbono

CO2 Dióxido de Carbono

CS Cell-saber

Ct CO2 Dióxido de carbono total

CTO Cirugía torácica

CV Coeficiente de variación

CVP Catéter venoso periférico

DERMA Dermatología

Dif Diferencia

dl Decilitro

DS Desviación estándar

EB Exceso de bases

EBE Enfermería basada en la evidencia

EICH Enfermedad injerto contra huésped

Em Espacio muerto

ENVIN Estudio de incidencia en UCI

EPO Eritropoyetina Huma

FC Frecuencia cardiaca

fl Fentolitros

GA Gasometría arterial

GC Gasto cardiaco

Ggt Gama-glutaril transferasa

http://wapedia.mobi/es/Di%C3%B3xido_de_carbonohttp://wapedia.mobi/es/Di%C3%B3xido_de_carbonohttp://wapedia.mobi/es/Di%C3%B3xido_de_carbonohttp://wapedia.mobi/es/Di%C3%B3xido_de_carbono


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Glu Glucemia

Got Transaminasa glutámico oxalacética

Gpt Transaminasa glutámico-pirúvica

gr Gramos

gr/dl Gramos/decilitro

H Hora

Hb Hemoglobina

HBH HemoCue B Hemoglobin

HCO3 act Bicarbonato actual

HCO3 std Bicarbonato estándar

Hct Hematocrito

HIV Virus de la inmunodeficiencia humana adquirida

IC Intervalo de confianza

Ide Distribución de hematíes

INR Ratio internacional normalizado

IP Indice de perfusión

ISO International Standarization Organization

K Potasio

Kg Kilogramo

LGS Ley General de la Sanidad

LOPS Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias

ME Masa eritrocitaria

ml Mililitros


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ml/Kgr Mililitros por kilogramo

mmHg Milímetros de mercurio

Na Sodio

NANDA North American Nursing Diagnosis Association

NIC Nursing Interventions Classification

NOC Nursing Outcomes Classification

NRC Neurocirugía

O2 Oxígeno

OFT Oftalmología

OMS Organización Mundial de la Salud

OR Odds ratio

OTOR Otorrinolaringología

PCO2 Presión parcial de dióxido de carbono

PO2 Presión parcial de oxígeno

PSE Pérdida de sangre estimada

RAE Real academia española de la lengua

RBC Eritrocitos (millones de células por microlitro)

RD Real decreto

REA Reanimación del área quirúrgica

rEPO Eritropoyetina Humana Recombinante

SE Error estándar

SNS Sistema Nacional de Salud


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SpCO Carboxihemoglobina

SpHb Hemoglobina total

SpMet Metahemoglobina

SpO2 Saturación arterial de oxígeno

SpOC Contenido total de oxígeno

Ti Tendencia lineal

TRA Traumatología y cirugía ortopédica

TRALI Lesión pulmonar aguda

TRICC Transfusion Requirements in Critical Care

TSA Transfusión de sangre alogénica

UCI Unidad de Cuidados Intensivos

UI Unidades

UI/L Unidades por litro

uL Microlitros

URO Urología

VCM Volumen corpuscular medio

VTS Volumen total sanguíneo

VVC Vía venosa central

VVP Vía venosa periférica

X Media


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CONTENIDO

RESUMEN/ ABSTRAT:………………………………………………..…………………………..….29

INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………………….……35

Capítulo 1: Fundamentos y marco teórico…………………………..………………………45

1.1 Competencias de la enfermera del siglo XXI……………………………………..…..47

1.1.1 Investigación en Enfermería………………………………………………………………….47

1.1.2 Rol de la enfermera en cuidados críticos………………………………………..…....50

1.1.3 Monitorización hemodinámica…..…………………………………………… ....……….54

1.1.4 Extracción de muestras sanguíneas……………………………………….………..……56

1.1.5 Pérdidas sanguíneas iatrogénicas………………………………………..………………..59

1.1.6 Errores en la fase preanalítica……………………………………………………………….62

1.1.6.1 Errores en la extracción de muestras sanguíneas……………………………….63

1.1.6.2 Errores en el transporte de las muestras: tiempos de análisis………….64

1.1.7 Bacteriemia relacionada con el catéter (BRC)………………………………………64

1.2 Anemia y transfusión…………………..……...………………………………………………67

1.2.1. La sangre………………………………………………………………………………………………67

1.2.1.1 La sangre y su fisiología………………………………………………………..………….67

1.2.1.2 Los hematíes………………………………………………………………………..…………68

1.2.1.3 El volumen corpuscular medio (VCM)……………………………………………..69

1.2.1.4 La hemoglobina (Hb)……………………………………………………………….…………69

1.2.1.5 El hematocrito (Hct)………….………………………………………………………….……71

1.2.1.6 Hematopoyesis: Eritropoyesis)……………………………..……………………………71

1.2.1.6.1 ¿Cómo se regula la eritropoyesis?..............……………………………………..72

1.2.1.6.2 Eritropoyetina humana recombinante (rEPO)…………………..…………73

1.2.1.7 ¿Qué es la masa eritrocitaria?..............................................................74


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1.2.2 La anemia……………………………………………...................................................75

1.2.2.1 Definición………………………..………………………………………………………………..75

1.2.2.2 Valores de Hb en sangre y diagnóstico de anemia……………………..……76

1.2.2.3 Causas de anemia……………………….…………………………………………………78

1.2.2.4 Tipos de anemia………………………………………………………………………….…..79

1.2.2.5 Implicaciones de la anemia………………………………………………….…………….81

1.2.2.6 ¿Cómo se compensa la anemia?........................................................82

1.2.2.7. Anemia en el paciente quirúrgico: cálculo de la hemorragia

quirúrgica………………………………………………………………………………………………………84 1.2.2.8 Anemia en el paciente crítico…………………………………………………………….86

1.2.2.8.1 Causas más frecuentes de anemia en cuidados

críticos………………………………………………………….……………………………………………….88

1.2.2.9 Tolerancia a la anemia…………………………………………………………………..….89

1.2.3 Transfusión sanguínea……………………………………………….…………………………90

1.2.3.1 Breve historia de la transfusión……………………………………………….…………90

1.2.3.2 Umbral transfusional……………………………………………………………..……….… 91

1.2.3.3 Riesgos asociados a la transfusión………..………………………………………..….95

1.2.3.4 Fundamentos bioéticos en la transfusión………………………………………….97

1.3 Implicación de la enfermera en los equipos de ahorro de sangre y las

técnicas de conservación sanguínea………………………………………………………102

1.3.1 Introducción………………………………………………………….………………………..…102 1.3.2 Técnicas de ahorro de sangre…………………………………………..…………………104

1.3.2.1 Autotransfusión……………………………….………………………………………………106

1.3.2.1.1 Recuperadores de sangre intra y postoperatorios (cell-saver)108

1.3.2.2 Disminución de las pérdidas sanguíneas………………………………………….109

1.3.3 Nuevos equipos de monitorización en las unidades de cuidados


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críticos…………………………………………………………………………………………………………111

1.3.3.1 Vamp System………………………………………………………………….……….………111

1.3.3.2 HemoCue B Hemoglobin (HBH)……………………………………………………..112

1.3.3.3 Masimo Radical-7…………………………………..…………………….…………………113

1.4 Hipótesis…………………………………………..…………………………………………115

Capítulo 2: Objetivos y material y métodos del estudio…………………………..117

2.1 Objetivos……………………………………………………………….………………………119

2.1.1 Objetivo general……………………………………………………………………………..…1192.2.2 Objetivos específicos………………………………………………………….…..………119

2.2 Material y métodos……………………………………………………….………..121

2.2.1 Evaluación de las competencias de los profesionales de enfermería en la

extracción de muestras sanguíneas en el paciente crítico……………………………121

2.2.2 Prevalencia de la anemia al ingreso en cuidados críticos y su relación con

las técnicas de enfermería…………………………………………………………………….126

2.2.3 Estudio preanalítico de la obtención de muestras sanguíneas a través de

un catéter previamente instaurado. Mejora de un procedimiento…………..132

2.2.4 Determinación del tiempo máximo del que se dispone al analizar una

gasometría arterial para garantizar la fiabilidad de los resultados y evitar la

duplicidad de las muestras..……… …………………………….….................................143

2.2.5 Análisis de los valores de glucemia en sangre arterial y venosa frente a

sangre capilar…………….....................................................................................146

Capítulo 3: Resultados………………………………………………………………………………149

3.1. Evaluación de las competencias de los profesionales de enfermería en la

extracción de muestras sanguíneas en el paciente crítico………………………151


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3.2. Prevalencia de la anemia al ingreso en cuidados críticos y su relación con

las técnicas de enfermería………………...........................................................164

3.3. Estudio preanalítico de la obtención de muestras sanguíneas a través de

un catéter previamente instaurado. Mejora de un procedimiento……………179

3.4. Determinación del tiempo máximo del que se dispone al analizar una

gasometría arterial para garantizar la fiabilidad de los resultados y evitar la

duplicidad de las muestras……………………………………………….…………………………207

3.5. Análisis de los valores de glucemia en sangre arterial y venosa frente a

sangre capilar…………………………………..............................................................213

Capítulo 4: Síntesis y discusión…………………………………………………………………219

Capítulo 5: Conclusiones…………………………………………………………………………239

BIBLIOGRAFÍA ………………………………………………………………………………………243

ANEXOS……………………………………………………………………………………………………285

1. Encuesta…………………………………………………………………………………………………287

2. Comité Etico de Investigación Clínica…………………………………………………293

3. Consentimiento informado…………….……………………………………………………….295

4. Artículos…………………………………………………………………………………………………..301

Comparación de tres métodos de extracción de sangre para gasometrías

arteriales de forma indirecta……………………………………………………………………………

¿De cuánto tiempo dispongo para procesar una gasometría arterial?................

Análisis de los valores de glucemia en sangre arterial y venosa frente a sangre

capilar……………………………………………………………………………………………………………….

.


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RESUMEN:

La anemia del paciente crítico es un problema frecuente en las Unidades de

Cuidados críticos y aunque la etiología es multifactorial tienen una especial

relevancia las determinaciones analíticas rutinarias. La obtención de muestras

de sangre es competencia de la enfermera pero no existe un criterio uniforme

en la técnica de extracción y manipulación de la muestra; una mala gestión

aumenta las pérdidas sanguíneas innecesariamente y puede llegar a favorecer

la anemia en el paciente crítico postquirúrgico.

En este trabajo de investigación se ha estudiado a través de una encuesta

cuáles son las prácticas utilizadas para la extracción de muestras de sangre en

distintas unidades de enfermería, la prevalencia de la anemia al ingreso en la

Unidad de Reanimación de un Hospital Universitario, así como su evolución y la

posible relación con las determinaciones analíticas. También se ha estudiado

reducir el volumen de sangre que se desprecia cuando la extracción se obtiene

a través de catéteres previamente insertados, para garantizar la fiabilidad de

los resultados cuando el análisis se realiza en el laboratorio central del

hospital. En este sentido, se valora si el retrasar el análisis de una gasometría

en el analizador portátil de la unidad modifica de manera relevante el

resultado de la misma y, la reproducibilidad de las extracciones capilares conlas muestras venosas y arteriales para la medición de la glucemia en pacientes

críticos postquirúrgicos.

Disminuir el volumen de sangre que se desprecia previo a la extracción de una

muestra sanguínea, reducir el volumen de la misma y asegurar un


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procesamiento adecuado para evitar nuevas extracciones mejora la seguridad

del paciente, la calidad de los cuidados enfermeros, y puede llegar a ser un

referente de excelencia en el ámbito asistencial.

ABSTRACT:

The anemia of critical ill patient is a frequent problem in Intensive Care Units

(ICU), and although it has a multifactorial etiology, routine determinations take

special relevance. To obtain blood samples is nurses competence, but a

common procedure criterion about the drawn technic and the sample handling

does not exist. A wrong management increases unnecesareis blood looses and

could favour anemia among post-surgery critical patient.

In this research proyect, it is been studied, using a survey, which are the main

technics used to drawn blood in different nursing wards, the prevalence of

anemia at admission time in the Recovery Area of a University Hospital, it

evolution and the possible relationship with multiple analyses. Also, it has

been studied how to reduce the blood volumen to be discard when the sample

is obtain using a catheter already inserted to guarantee the reliability of the

results when the analyse is performed in the Central Hospital laboratory.

In this context, it’s been taken under consideration whether the delay in

analysing and arterial blood sample using the portable analyzer in the

Recovery Area, modifies the results significantly and also, the reproducibility of


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capillar venous and arterial drawns to determine glycemia in post-surgycal

critical patients.

To reduce the blood volumen we discard previous the obtention of a blood

sample, to reduce the volumen of the sample itself, and to assure a proper

process of it to avoid further drawns, improves patient safety, the quality of

nursing health cares and could became a reference in excellence of assistance

area.


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INTRODUCCIÓN

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INTRODUCCIÓN


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INTRODUCCIÓN

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INTRODUCCIÓN

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Si puedes confiar en tí mismo cuando los demás dudan de tí

pero al mismo tiempo tienes en cuenta su duda;

si puedes esperar y no cansarte de la espera,

si puedes soñar y no dejar que los sueños te dominen;

si puedes pensar y no hacer de los pensamientos tu objetivo;

si puedes encontrarte con el Triunfo y la Derrota

y tratar a estos dos impostores de la misma manera;

Tuya es la Tierra y todo lo que hay en ella,

Y, lo que es más, serás un Hombre, ¡hijo mío!

Rudyard Kipli


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INTRODUCCIÓN

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INTRODUCCIÓN

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La calidad sanitaria en general y la calidad en enfermería en particular

pretenden alcanzar el más alto nivel de excelencia profesional. Las enfermeras

como responsables del cuidado del enfermo tienen como objetivo garantizar

que su trabajo responda a las necesidades biopsicosociales del paciente. En un

intento de alcanzar la seguridad del mismo se le somete a múltiples controles

de laboratorio con el fin de lograr una monitorización global; sin embargo, se

infravaloran las pérdidas sanguíneas derivadas de dicha práctica cuando las

extracciones de sangre se realizan a través de catéteres intravasculares

previamente insertados. En contra de lo que supone un intento de garantizarla mejor calidad mediante un control riguroso del estado general del enfermo

crítico postquirúrgico, se favorece la anemización progresiva en este tipo de

pacientes.

Basándose en los estándares de calidad y con el fin de poder llegar a elaborar

estrategias que permitan controlar los efectos adversos derivados de una

práctica incorrecta, se considera fundamental abordar el tema desde una

perspectiva integral, dentro de una cultura de seguridad. El número de

prescripciones analíticas, el volumen de la muestra a analizar y el protocolo

utilizado al realizar la extracción sanguínea, condicionan el volumen total de

sangre que los pacientes críticos pierden al día, de manera injustificada en

muchas ocasiones. De estas tres variables, la última es la única que es

totalmente dependiente de la práctica enfermera.

Los profesionales de enfermería son responsables de la obtención de las

muestras sanguíneas. Sin embargo, existe una gran variabilidad en cuanto a la

realización de la técnica y no hay consenso cuando la extracción se realiza a

través de catéteres vasculares previamente canalizados, arteriales y venosos,

en los pacientes críticos e intermedios. La técnica de obtención de las


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INTRODUCCIÓN

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determinaciones sanguíneas depende del criterio individual de cada enfermera

lo que conlleva por un lado, a que se produzcan errores en los datos de

laboratorio si la muestra está diluida con el suero del sistema de presurización,

y por otro puede implicar un empeoramiento del pronóstico del paciente, al

extraer un volumen de sangre mayor del necesario.

El primer planteamiento de este trabajo de investigación, consiste en realizar

un diagnóstico de la situación para conocer el estado actual del tema, así como

las formas de trabajar y obtener analíticas por parte de los profesionales de

enfermería en las unidades donde las muestras sanguíneas se extraen de

manera indirecta, es decir, a través de catéteres previamente insertados. Sería

interesante conocer si esta práctica se modifica según el perfil de profesional

y/o la unidad de trabajo, y determinar el volumen sanguíneo que se desprecia

antes de obtener la muestra, en función del espacio muerto del sistema

(espacio existente entre el extremo intravascular del catéter y el puerto de

extracción de las muestras), dado que éste puede variar en función del tipo de

catéter y la longitud de las conexiones y alargaderas.

Para obtener toda esta información se ha realizado un estudio observacional,

descriptivo y transversal. La recogida de datos ha sido mediante la utilización

de un cuestionario y han participado prácticamente la totalidad de

profesionales, y los estudiantes de enfermería de las distintas unidades

implicadas, en un hospital universitario (Hospital Universitario de la Princesa

de Madrid). Además de identificar actitudes y prácticas, ha permitido conocer

el nivel de documentación, la existencia de protocolos y la relevancia del tema

para los encuestados.


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INTRODUCCIÓN

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La información obtenida con el cuestionario ha permitido conocer la cantidad

de sangre extraída al día en los pacientes críticos, así como el porcentaje de

sangre utilizada para las determinaciones analíticas, el volumen de sangre

despreciada y si este volumen varía en función de si se trata de un paciente

postquirúrgico o un paciente en la fase aguda o crónica de la enfermedad que

ha motivado el ingreso. Todo lo relevante a este tema se encuentra en el

estudio “Evaluación de las competencias de los profesionales de enfermería en

la extracción de muestras sanguí neas en el paciente crítico” .

Para poder entender y comprender la relevancia de este tipo de pérdidas

sanguíneas ha sido necesario conocer la prevalencia de anemia y transfusión

en los pacientes críticos, especialmente en los pacientes postquirúrgícos, que a

su situación inestable hay que añadir las pérdidas hemáticas producidas como

consecuencia del acto quirúrgico, que van a alterar su homeostasis y pueden

llegar a influir en su morbimortalidad. Se consideró que la mejor manera de

conocer y valorar esta problemática era realizar un estudio observacional

retrospectivo, donde se identificaron los niveles de hemoglobina, las analíticas

realizadas, las pérdidas por drenajes quirúrgicos, así como los requerimientos

transfusionales, durante los cinco primeros días de ingreso en la unidad de

reanimación. Llegando a considerar interesante la relación entre la masa

eritrocitaria perdida durante el tiempo de estudio y las determinaciones de

laboratorio. Por este motivo se ha realizado el estudio “Prevalencia de laanemia al ingreso en cuidados críticos y su relación con las técnicas de

enfermería”

Considerando que la anemia es frecuente en los pacientes críticos y que las

pérdidas sanguíneas relacionadas con las extracciones de sangre constituyen

un tema relevante, se consideró que cualquier estrategia con la finalidad de


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INTRODUCCIÓN

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reducirlas estaba justificada. En ese sentido deberían utilizarse con más

frecuencia muestras capilares, aunque estas no están disponibles en todos los

centros ni su uso es posible en todos los pacientes, o tubos de laboratorio

pediátricos para reducir el volumen de la muestra a analizar. Es fundamental

estimar la necesidad de cada determinación, pues muchas son evitables y no

condicionan el diagnóstico y posterior tratamiento de los pacientes. A esto

hay que añadir, que en la actualidad existen nuevos sistemas de

monitorización que pueden sustituir o reducir la necesidad de pruebas de

laboratorio, como la pulsioximetría, la capnografía o los nuevos sistemas decooximetría que miden hemoglobina de manera no invasiva. Sin embargo, la

única técnica que depende de la práctica de enfermería es la relacionada con

los procedimientos de extracción de muestras sanguíneas, y en este punto se

han diseñado y desarrollado una serie de investigaciones.

La extracción de muestras sanguíneas es una competencia que implica a la

enfermera de manera directa, por ello se estudió si al reducir el volumen de

sangre que se desprecia previamente a la muestra en cada analítica obtenida a

través de un catéter arterial, se podía garantizar la fiabilidad de los resultados

en el laboratorio central del hospital; se trata de reducir al máximo el volumen

de sangre a despreciar de una manera científica. Este tipo de estudio permite

poder protocolizar las técnicas de enfermería en una institución, mediante el

trabajo en equipo con el Servicio de Análisis Clínicos, lo que se traduce en unincremento de la seguridad del paciente crítico y consecuentemente una

mayor calidad asistencial. Para ello se ha realizado el siguiente trabajo:

“Estudio preanalítico de la obtención de muestras sanguíneas a través de un

catéter previamente instaurado. Mejora de un procedimiento”.


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INTRODUCCIÓN

43

Los errores en la fase preanalítica pueden condicionar alteraciones en los

resultados y actitudes terapéuticas injustificadas o en última instancia hacer

preciso duplicar la muestra sanguínea. Poco beneficio obtendremos, si a pesar

de reducir el volumen sanguíneo extraído, favorecemos que sea preciso repetir

la extracción para verificar los resultados. Las muestras de gasometría se

deben de analizar de manera precoz. Con el estudio “Determinación del tiempo

máximo del que se dispone al analizar una gasometría arterial para garantizar

la fiabilidad de los resultados y evitar la duplicidad de las muestras” se ha

pretendido investigar el impacto que el tiempo (entendido como demora en elanálisis de la muestra) tiene en la reproducibilidad de los resultados obtenidos

en un analizador portátil con una muestra de gasometría arterial.

Una de las determinaciones analíticas más frecuente en los pacientes críticos

es la medición de la glucemia. En muchas ocasiones cuando se administran

perfusiones de insulina, muy habituales en este tipo de pacientes, se precisan

determinaciones horarias para ajustar el ritmo adecuado de infusión. En un

intento de evitar punciones repetidas es habitual que las enfermeras de

cuidados críticos obtengan en su lugar muestras de sangre arterial obtenida a

través de catéteres, a pesar de que los dispositivos Accu-Check están validados

para determinaciones capilares. Con el estudio “ Análisis de los valores de

glucemia en sangre arterial y venosa frente a sangre capilar” se intentaba

determinar la reproducibilidad de ambas técnicas. Se entiende que parareducir las pérdidas hemáticas, lo deseable sería realizar extracciones capilares

siempre que fuese posible.

Disminuir las pérdidas sanguíneas asociadas a las analíticas de laboratorio,

constituye un determinante de seguridad y calidad en la fase preanalítica, para

llegar a alcanzar un óptimo nivel asistencial donde las enfermeras poseen gran


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INTRODUCCIÓN

44

protagonismo al ser responsables del cuidado del paciente críticamente

enfermo.

Para la realización de esta Tesis Doctoral se ha seguido la metodología de

trabajo que se detalla a continuación:

1. Evaluación de las competencias de los profesionales de enfermería en

la extracción de muestras sanguíneas en el paciente crítico.

2. Prevalencia de la anemia al ingreso en cuidados críticos y su relación

con las técnicas de enfermería.

3. Estudio preanalítico de la obtención de muestras sanguíneas a través

de un catéter previamente instaurado. Mejora de un procedimiento.

4. Determinación del tiempo máximo del que se dispone al analizar una

gasometría arterial para garantizar la fiabilidad de los resultados y

evitar la duplicidad de las muestras.

5. Análisis de los valores de glucemia en sangre arterial y venosa frente a

sangre capilar.


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CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO

45

CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO

TEÓRICO


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47

1.1. Competencias de la Enfermera del Siglo XXI.

1.1.1. Investigación en Enfermería.

Aunque la investigación en enfermería avanza lentamente, la participación de

las enfermeras ha cambiado de manera significativa en los últimos 150 años (1,

2, 3). Las investigaciones realizadas por Florence Nightingale (pionera de la

investigación en enfermería), se centraban en la importancia de crear un

ambiente saludable para una mejor promoción del bienestar físico y mental de

los pacientes (4). Nightingale, estudió aspectos del ambiente como laventilación, la limpieza, la pureza del agua y la dieta con el objeto de

demostrar su influencia en la salud de los pacientes. Una de sus

investigaciones más relevantes es la recogida y análisis de datos sobre

morbilidad y mortalidad de los soldados durante la guerra de Crimea lo que

permitió cambiar la actitud de los militares y de la sociedad con respecto al

cuidado de la enfermedad reduciendo radicalmente la mortalidad (5).

A partir de entonces comenzaron a desarrollarse estudios que tuvieron un

impacto directo en la asistencia (6). En este sentido, la investigación en

enfermería continua siendo el principal punto de mira hasta el siglo XXI (7),

busca generar conocimiento relevante que influya directa e indirectamente en

la práctica asistencial, ya que al igual que en otras areas sanitarias, los

cuidados realizados por los profesionales de enfermería deben sercontinuamente evaluados y consecuentemente mejorados basándose en la

mejor evidencia científica (8, 9). La intención es mejorar la calidad y la

eficiencia de la asistencia para pacientes, familias, cuidadores y el sistema

sanitario (10).


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48

Hasta hace relativamente poco tiempo las enfermeras adquirían conocimiento

a través de las tradiciones, la autoridad, los préstamos, el ensayo-error, la

experiencia personal, la modelación de los roles, la intuición y el razonamiento

(11). En las últimas décadas se ha empezado a incluir como una forma de

obtener nuevos conocimientos la investigación clínica (12, 13).

El conocimiento debe ser tanto específico como holístico para ello resulta

fundamental utilizar diversos métodos de investigación, entre estos métodos

destaca la investigación cuantitativa y cualitativa ambos útiles para la práctica

enfermera (14, 15).

En esta línea de trabajo destaca el papel de la enfermería como profesión de

servicio está influenciada y condicionada por todos estos cambios que crean

nuevos escenarios de salud y sociales. La profesión enfermera no debe

solamente adaptarse a ellos, sino que debe entender cuáles son los valores,

las necesidades y las expectativas cambiantes de la sociedad y formarse para

poder proporcionar unos cuidados expertos y de óptima calidad (16).

Este nuevo escenario plantea a las enfermeras no solamente cuestiones

prácticas y técnicas sino también cuestiones morales y éticas (17) , los

profesionales enfermeros deben considerar no solo las respuestas a las

modificaciones sustanciales en la demanda de cuidados, sino que también

deben ser capaces de consensuar cual es la oferta profesional que tendrán quedesarrollar (18).

Es fundamental ser capaces de crear un cuerpo de conocimientos que permita

unificar los criterios de los profesionales dedicados al cuidado del paciente(19,

20, 21); en este caso críticamente enfermo, sobre una base metodológica que

permita la correcta elección de un modelo de cuidados según las


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49

características del hospital y los profesionales, trabajando con el Proceso de

Enfermería mediante la valoración de las necesidades, identificación de los

problemas, planificación de cuidados y evaluación continua de los mismos (22,

23).

La Enfermería como ciencia, impulsa el avance y desarrollo de la capacidad

científica y educativa en sus diferentes roles, posee un objeto particular de

estudio y un cuerpo propio de saberes sobre el ser humano, la familia y la

comunidad (24, 25, 26, 27); conocimientos construidos a partir del cuidado

humano, sello de la profesión, el cual permite al profesional de Enfermería

insertarse en diferentes áreas de la salud (28, 29, 30, 31, 32).

La enfermera como galante de cuidados debe desarrollar su actividad diaria en

un marco que le permita la consecución de los cambios sociales, profesionales

y legislativos que han incidido en los últimos años en la sociedad sanitaria en la

que desarrollamos nuestra labor asistencial (33, 34). Por ello, es fundamental

definir competencias que garanticen el desarrollo de prácticas basadas en la

evidencia (35, 36, 37) y que aseguren la prestación de cuidados integrales,

personalizados y de calidad (38, 39, 40, 41).

En esta misma línea, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Unión

Europea creen imprescindible que se identifique el perfil de especialistas

(competencias) de las enfermeras, y que se les dote de autonomía y

responsabilidad para establecer los objetivos de sus intervenciones ante los

individuos, familias y comunidad, adquiriendo a través de la formación

pregrado, postgrado y continuada, las competencias que les permitan

desarrollar con eficiencia su trabajo en la comunidad (42).


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50

La ley 44/2003, de Ordenación de las profesiones sanitarias (LOPS) (43),

establece las bases para que se definan los ámbitos de competencia y las

prácticas cotidianas de los profesionales en organizaciones crecientemente

multidisciplinares y que se produzca una evolución de forma no conflictiva,

sino cooperativa y transparente.

1.1.2. Rol de la enfermera en las Unidades de Cuidados Críticos.

Tras los cuidados prestados por Florence Nigthingale durante la Guerra deCrimea (44) en 1926, se creó la primera Unidad Neuroquirúrgica en el Hospital

Jonhs Hopkins (45) y a continuación fueron apareciendo diferentes unidades

especializadas en cuidados específicos (46, 47) de cada patología para poder

utilizar mejor los recursos según las prestaciones (48, 49, 50) (foto 1).

Foto 1: Unidad de cuidados críticos. Cuidado de los pacientes sometidos a

ventilación mecánica.

Las Unidades de Cuidados Intensivos iniciaron su desarrollo en España en la

década de los 60, creándose la primera Unidad de Críticos en la Fundación

Jiménez Díaz de Madrid en 1965. Desde el primer momento, las enfermeras

fueron conscientes, de la necesidad de una formación especializada en éste área


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51

de cuidados (51). Con el transcurso de los años estas Unidades se han ido

cualificando permitiendo una disponibilidad tecnológica propia, sistemas de

monitorización, desarrollo de nuevas y eficaces terapeúticas y una importante

demanda social. Al mismo tiempo, hay que racionalizar, optimizar y contener los

costes que implica el desarrollo de este tipo de Unidades (foto 2).

Foto 2: Reanimación del Area Quirúrgica. Hospital Universitario de La

Princesa. (Madrid-2011)


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52

Los pacientes críticos, inestables o sometidos a una intervención quirúrgica

precisan unos cuidados muy especializados, por ello los profesionales

encargados de prestarles una atención que garantice la excelencia profesional,

debiendo estar entrenados y altamente cualificados. La evolución tecnológica

que se ha producido en los últimos años ha dado pie al desarrollo de nuevas

necesidades para los enfermos en cuanto al diagnóstico y tratamiento, que

consiguen mejorar la calidad percibida por parte del paciente, de sus

familiares y de los propios profesionales (52).

Hoy en día las enfermeras desarrollan su función asistencial en una sociedad

del conocimiento y aprendizaje, con una importante revolución tecnológica en

un entorno laboral cambiante que busca la calidad total (53). En este contexto,

a los profesionales sanitarios en general y a las enfermeras en particular, se les

plantean nuevos retos para una correcta actuación que permita aumentar la

calidad y disminuir los efectos adversos en estas Unidades. Es necesario

establecer planes de cuidados adecuados a las necesidades de cada paciente,

según su estado y a los nuevos avances desde un punto de vista ético-legal,

considerándose fundamental que los profesionales que trabajan en estas

áreas de cuidados específicas posean un elevado nivel de competencia

asistencial y profesional, es decir, que los profesionales posean

conocimientos, valores y actitudes para el desarrollo de su actividad (54). La

investigación en enfermería y en los Cuidados del Paciente Crítico destacacomo una de las principales y más importantes líneas de investigación de este

último siglo.

La actividad de los profesionales de enfermería en las Unidades de Cuidados

Intensivos precisa la presencia de profesionales competentes, con


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53

conocimientos y una formación académica que les permita atender a las

necesidades que surgen en el cuidado de estos pacientes y su entorno.

En sí mismo, los Cuidados Intensivos implican un nivel de tecnología que lleva

consigo la utilización de un instrumental y aparataje específico para mantener

con vida al paciente. Es fundamental establecer un nexo de unión entre los

avances tecnológicos de estas Unidades y la esencia de la enfermería, el

Cuidado del paciente. Esto exige un estado de alerta constante, así como la

capacidad de observar y responder a los cambios en el estado de salud. El

conocimiento y manejo de la tecnología propia de cada Unidad son entre otros

los elementos que más dificultades plantean a los profesionales (55).

A lo largo de la historia, la enfermería ha estado cuidando a la persona y a la

familia, en un primer momento como cuidadores informales y a continuación

de manera formal alcanzando un mayor grado de profesionalización. Cuando

hablamos de cuidados enfermeros nos referimos a un área de atención

especializada y relacionada con la persona y no con el tratamiento. En la

actualidad los Cuidados y la práctica Enfermera están influenciados por un

paradigma biomédico, el contacto con los pacientes y sus respectivas familias,

la interacción con la persona enferma y la comunicación con otros

profesionales, así como los avances diagnósticos y terapeúticos. Las

aplicaciones tecnológicas en unidades de críticos junto con otras acciones

realizadas por la enfermera son, cuidados destinados a resolver problemas

específicos y a mejorar la seguridad y calidad en la asistencia.

Las Unidad de Cuidados Críticos atienden a pacientes de diversas patologías,

médicas y quirúrgicas. En la actualidad no existen demasiados protocolos de

Cuidados Intensivos en Enfermería que sirvan de guía a los profesionales. Sin


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54

embargo, para dar una respuesta eficaz a las situaciones que se viven a diario

en estas áreas, es de vital importancia que todos los profesionales conozcan y

apliquen protocolos y guías de actuación. De este modo se fomenta una

cultura de seguridad, y este es un tema que debe preocupar tanto a las

enfermeras gestoras como a las enfermeras asistenciales (56).

Son muchas las áreas de incertidumbre en la toma de decisiones clínicas de las

enfermeras, con la variabilidad que ello genera. Por ello, es importante

elaborar sistemáticamente guías de actuación que ayuden a los profesionales

de enfermería a mejorar la práctica clínica a través de protocolos

estandarizados. En este contexto aparece una necesidad permanente de

aprendizaje, destacando la definición que Lasnier (2000) propone de

competencia (57): “Saber hacer complejo que resulta de integrar, movilizar y

adecuar un conjunto de conocimientos, habilidades, actitudes y valores que

garanticen la bondad y eficiencia de un ejercicio profesional responsable y

excelente”.

Es responsabilidad de los profesionales de enfermería mantener actualizados

los conocimientos para evitar acciones que puedan provocar la pérdida de

salud o de la vida de las personas a las que atienden, tal y como queda

reflejado en el artículo 60 del Código Deontológico Profesional (58, 59).

1.1.3. Monitorización hemodinámica.

La monitorización hemodinámica en cuidados críticos es universal y

fundamental para un correcto manejo de los pacientes ingresados; permite

obtener una serie de datos útiles para la valoración del enfermo en un

momento dado, para efectuar una determinación seriada o continua de la

presión sanguínea. La enfermera tiene un papel primordial para lograr el


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55

máximo rendimiento y minimizar los riesgos que conlleva esta práctica, ya que

es responsable de la valoración, atención y evaluación de los pacientes

ingresados en unidades de críticos (60).

La monitorización resulta imprescindible para alcanzar un tratamiento

adecuado y dirigido a los objetivos terapéuticos en pacientes críticos. El

objetivo principal consiste en valorar la adecuada perfusión, optimizar el

consumo de oxigeno y evitar el deterioro circulatorio. El análisis de una serie

de parámetros hemodinámicos en la cabecera del paciente permite al personal

prestar unos cuidados más efectivos mediante la prevención de cualquier daño

sistémico relacionado con el proceso y sirve de guía para un correcto manejo y

tratamiento (61). Los cambios en la tensión arterial o la temperatura, tolerados

con facilidad en la mayor parte de los enfermos, en los pacientes críticos

pueden causar lesiones que marquen la diferencia entre una recuperación

completa y un déficit importante a nivel sistémico.

La cateterización arterial se ha convertido en las últimas décadas en un

elemento fundamental para el adecuado control y tratamiento del paciente en

estado crítico. Ofrece la posibilidad de un control hemodinámico continuo y

riguroso, así como una monitorización del equilibrio acido base y electrolítico

estrecha, facilitada por la extracción seriada de muestras sanguíneas evitando

las punciones repetidas que alteren el bienestar y el confort del paciente

críticamente enfermo (62).

La canalización de un acceso arterial se trata de una técnica invasiva, de fácil

implantación pero no exenta de complicaciones potenciales (63), como la

bacteriemia relacionada con la implantación de catéteres. A pesar de tratarse

de una técnica cruenta y molesta para el paciente, lleva implícito un aumento


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56

del confort y bienestar ya que evita las flebotomías repetidas. Mediante un

transductor las presiones intraarteriales se transforman en impulsos eléctricos

que aparecen en forma de ondas en la pantalla del monitor. Para poder

realizar las mediciones con la mayor exactitud y precisión es necesario

conectarlo a un sistema de presurización que mantenga una presión

aproximada de 300 milímetros de mercurio (mmHg) y una perfusión continua

de suero fisiológico para evitar la coagulación y obstrucción del sistema (64).

En líneas generales estas son las indicaciones para la cateterización de un

acceso arterial:

Medición directa y continua de la presión arterial sistémica

Extracción de muestras sanguíneas de forma seriada

Realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

1.1.4. Extracción de muestras sanguíneas

Basándonos en la lectura crítica de las referencias bibliográficas de la práctica

enfermera basada en la evidencia aparecen tres métodos de obtención de

muestras sanguíneas a través de catéteres previamente instaurados (65):

1º Consiste en despreciar una determinada cantidad de sangre previa a

la muestra a analizar para evitar la contaminación o diluciónsanguínea. Este procedimiento se relaciona con pérdidas hemáticas

importantes y no justificadas que provocan la denominada anemia

iatrogénica.

2º La sangre que previamente hemos despreciado la reintroducimos

nuevamente y de manera estéril en el torrente sanguíneo. Esta técnica


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57

no está exenta de complicaciones infecciosas puesto que un elevado

número de bacteriemias nosocomiales están relacionadas con la

canalización y manipulación de los catéteres.

3º Método “Push-Pull” o método de mezcla a través del cual lavamos

el sistema con solución salina y despreciamos el mismo volumen que

hemos introducido, posteriormente cambiamos de jeringa y realizamos

la extracción. Este método está avalado por un pequeño grupo de

estudios.

Las primeras publicaciones que aparecen en la literatura científica sobre la

obtención de muestras sanguíneas a través de catéteres previamente

instaurados son de los años 80 y sin embargo hoy en día no existen en las

Unidades de Enfermería protocolos que unifiquen esta práctica clínica

destacando una gran variabilidad en las formas de trabajar, cuando es sabido

que está íntimamente relacionada con la anemia del paciente crítico (66).

Los valores de las muestras obtenidos a través de dichos catéteres presentan

un nivel de concordancia muy elevado con las muestras obtenidas por punción

directa afirmando de este modo que ambos procedimientos son reproducibles

si se realiza un adecuado purgado del sistema, para evitar la contaminación de

la muestra y la obtención de resultados erróneos (67,68).

Teniendo en cuenta la clasificación NIC de las Intervenciones de Enfermería y

poder alcanzar los objetivos Enfermeros propuestos a través de Planes de

Cuidados estandarizados aparece la siguiente intervención:


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58

“4235. Flebotomía: vía canalizada que consiste en la extracción de una muestra

de sangre a través de un catéter vascular permanente para pruebas de

laboratorio” (69).

Los pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos son portadores

de accesos vasculares, ya sean arteriales o venosos en la mayoría de las

ocasiones. Además de permitir una adecuada monitorización hemodinámica,

permiten obtener determinaciones analíticas de manera seriada (70). Se

considera la extracción de muestras a través de catéteres previamente

instaurados un método tan fiable y válido como la punción directa. (71)

La obtención de muestras para laboratorio puede realizarse mediante la

punción directa en un acceso arterial o venoso, o a través de un acceso

previamente instaurado, evitando de este modo interferir en el bienestar y

confort de los pacientes que por su situación patológica se ven sometidos a

múltiples maniobras agresivas necesarias para llevar a cabo el diagnóstico de

su enfermedad y administrar el plan terapéutico adecuado (72). Al hacer

referencia a las maniobras agresivas, las punciones para determinaciones

analíticas son las que presentan una mayor incidencia. Los procedimientos

invasores son considerados estímulos nocivos para los pacientes, produciendo

cambios en una serie de parámetros psicofisiológicos, destacando los cambios

en la hemodinámica o reactividad cardiovascular (73). A pesar de que lacanalización de un acceso vascular resulta una técnica molesta para el paciente

en el momento de la implantación, aumenta considerablemente su bienestar

al evitar la presión continua en el brazo como consecuencia de las múltiples

mediciones de presión arterial no invasiva y las contínuas punciones para las

determinaciones analíticas (74).


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La presencia de accesos vasculares mediante cateterización hace más fácil el

proceso de extracción sanguínea, pero la pérdida de sangre se incrementa ya

que es preciso despreciar una determinada cantidad, previa obtención de la

muestra de laboratorio para que la sangre que se va a analizar no se encuentre

diluida con el suero salino que lava el sistema. Por tanto la cantidad de sangre

extraída para cada determinación analítica resulta bastante mayor (75).

1.1.5. Pérdidas sanguíneas iatrogénicas

Entre las anemias hemorrágicas del paciente crítico ocupan un lugar especiallas producidas por extracciones sanguíneas repetidas para determinaciones

analíticas cuya trascendencia es frecuentemente mal valoradan (76). En

estudios descriptivos se ha constatado que las extracciones diarias de los

enfermos consumen 41,5 mililitros (ml) de promedio, con una media de

extracciones diarias por paciente de 24 ml. Se calcula una necesidad de 1,5-10

ml por gasometría, 4-10 ml por hemograma, estudio bioquímico o de

coagulación (77).

Ya en el año 1986 Smoller y Kruskall et al. comprobaron que la pérdida

sanguínea diaria para laboratorio en los pacientes ingresados en UCI era

superior a 40 ml (78).De la misma manera Corwin et al. En 1995 relacionaron

directamente el 30% de las trasnfusiones en UCI con las flebotomías para

análisis (79).

Hoy en día la situación continúa siendo similar ya que en el año 2002, Vincent

et al. determinaron que en las UCI europeas la extracción diaria de sangre con

fines diagnósticos estaba en torno a 40-70 ml (80).


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60

En general en los pacientes críticos se produce un descenso de la hemoglobina

(Hb) en 0,5 gramos/decilitro por día de ingreso durante los tres primeros días

de estancia en la unidad con una posterior estabilización. Si el paciente ingresa

por un cuadro séptico (sin sangrado activo ni hemolisis), el descenso de la Hb

es mayor, hasta de 0,8 g/dl por día en los tres primeros días y posteriormente

de 0,3 g/dl por día (81).

Es importante entender que la toma de muestras sanguíneas para estudios de

laboratorio durante el ingreso de los pacientes en una unidad de cuidadosintensivos puede originar importantes pérdidas de volumen sanguíneo. Los

pacientes ingresados en Cuidados Intensivos en función de su gravedad y

situación clínica pueden llegar a precisar varias determinaciones analíticas al

día. Habitualmente las muestras de sangre se obtienen a través de catéteres

intravasculares previamente insertados. Lo más común es obtener las

muestrás a través de catéteres arteriales.

Los catéteres arteriales se conectan a sistemas presurizados que permiten

mantener un lavado continuo de suero salino para evitar la obstrucción del

mismo. Esto obliga a despreciar la primera cantidad de sangre que se aspira,

previa obtención de la muestra a analizar, para evitar la dilución o

contaminación de la muestra. El volumen de sangre que se desprecia con esta

finalidad puede oscilar entre 5 y 7,5 ml en cada extracción (82). Si tenemos en

cuenta el número de analíticas que se extraen a los pacientes críticos y la

cantidad de sangre que tenemos que despreciar previamente a realizar cada

una de las determinaciones, es lógico pensar que la disminución de la Hb en

sangre se encuentre estrechamente relacionada con esta práctica.


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61

La bibliografía existente no resulta concluyente en cuanto a la cantidad de

sangre que es preciso despreciar para impedir la contaminación de la muestra.

Se calcula que el volumen despreciado representa aproximadamente un 25%

del total de sangre extraída al paciente mientras dura su ingreso en la Unidad

(83, 84).

Algunos estudios hacen referencia a la necesidad de despreciar mayor

cantidad de sangre para evitar la contaminación, puesto que los sistemas

durante décadas, se han preparado con un sistema presurizador de solución deheparina sódica para mantener la permeabilidad del catéter e impedir la

obstrucción de la vía arterial (85). Estos sistemas aportaban la ventaja de

evitar la obstrucción del sistema arterial, sin embargo provocaban

complicaciones y problemas como la trombocitopenia autoinmune, reacciones

alérgicas y/o sangrados (86, 87).

La aparición de estas complicaciones pueden provocar en los pacientes graves

complicaciones que impliquen una estancia en UCI prolongada, así como una

disminución de la calidad de los Cuidados Enfermeros (88).

Debido al interés que la práctica de heparinizar los sistemas generó en las

diferentes Areas de Cuidados Intensivos, se realizaron números estudios sobre

las ventajas y desventajas de utilizar solución heparinizada o fisiológica para el

mantenimiento de catéteres arteriales. Destacan dos metaanálisis, anteriores

al año 2000 con resultados contradictorios (89). Tras la Revisión Sistemática

realizada en el año 2010, los últimos estudios sugieren que no sería necesario

el uso de heparina para mantener permeable el catéter arterial (90.)


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Puesto que no es preciso heparinizar los sistemas y cada vez es más frecuente

utilizar soluciones salinas presurizadas, es razonable pensar que

probablemente la cantidad de sangre que hay que hay que desechar antes de

extraer una muestra para analítica sea menor a la referida en la literatura.

1.1.6. Errores en la fase preanalítica

El proceso de análisis de una muestra de sangre comprende varias fases: la

fase preanalítica, analítica (tiempo de análisis en laboratorio) y postanalítica.

Dentro de estas etapas, la primera, la fase preanalítica es donde se detectauna mayor incidencia de errores. Esto implica en muchas ocasiones la

necesidad de obtener una nueva muestra de sangre con lo que implica la

duplicidad y repetición de las determinaciones analíticas, aumentando la

pérdida de sangre y el gasto sanitario (91).

La fase preanalítica se compone de las siguientes subetapas (92):

Solicitud de la determinación analítica

Extracción de la muestra sanguínea

Transporte de la muestra

Registro de datos

Recepción y distribución de las muestras

El abordaje del procesamiento inadecuado de una muestra debe centrarse en

todo el proceso, haciendo espacial hincapié en la fase preanalítica (93). La

responsabilidad de que no se produzcan errores en esta fase implica de

manera directa a las enfermeras. La manipulación preanalítica es la mayor

fuente de variabilidad en las determinaciones de laboratorio (94).


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Puesto que la mayor parte de los errores durante el procesamiento de una

muestra de sangre ocurren antes que la misma llegue al laboratorio, resulta

fundamental establecer estrategias de mejora para disminuir en la medida de

lo posible este tipo de incidentes (95). La variabilidad de los resultados a

consecuencia de los errores preanalíticos ha sido muy estudiada,

especialmente por los programas de control de calidad de los fabricantes de

los analizadores, no tanto sin embargo por los profesionales implicados en la

técnica (96).

Como las enfermeras son responsables de la obtención correcta de las

muestras, estan implicadas muy estrechamente en la aparición de errores, y

son responsables en gran medida de elaborar protocolos y líneas de actuación

para disminuir el número de errores mediante la identificación de las causas

que puedan originarlos.

1.1.6.1. Errores en la extracción de muestras sanguíneas

Cuando las extracciones sanguíneas se realizan a través de catéteres

previamente instaurados, las muestras en muchas ocasiones aparecen

hemodiluidas (97) con el suero salino responsable de mantener permeable el

sistema, infravalorando los resultados de las determinaciones analíticas (98).

Para evitar que esto ocurra se tiene que despreciar cantidades muy elevadas

de sangre previa obtención de la muestra sin pensar en los efectos deletéreos

que esta práctica puede tener en el estado general del paciente al favorecer las

pérdidas sanguíneas iatrogénicas y por tanto la anemización (99).


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1.1.6.2. Errores en el transporte de las muestras: tiempos de análisis

Dentro de las tareas asociadas al proceso de acreditación de los laboratorios, la

norma International Standarization Organization (ISO) 15189 contempla en

detalle cada una de las etapas claves del proceso preanalítico (100, 101). Los

errores analíticos debidos a una incorrecta manipulación y transporte de las

muestras pueden generar en ocasiones efectos adversos en la seguridad del

paciente (102). La no conformidad en los resultados obtenidos obliga a repetir

las extracciones de sangre sometiendo al paciente a sangrías innecesarias.Adicionalmente la falta de estandarización y control en este proceso genera un

incremento indeseado en los costes de laboratorio.

El tiempo excesivo o la temperatura inadecuada de la muestra hacen que esta

se deteriore y sea rechazada por el laboratorio. Hay determinaciones, como la

gasometría arterial, que deben enviarse de forma inmediata al laboratorio

para su posterior análisis ya que una demora en el tiempo de análisis artefacta

e invalida el resultado. De nuevo esto origina la obtención de una nueva

muestra o en el peor de los casos puede llevar a actitudes terapéuticas

inadecuadas por errores de interpretación por parte del clínico.

1.1.7. Bacteriemia relacionada con el catéter (BRC)

En el estudio ENVIN-UCI (103) del año 2003 sobre 6.047 pacientes con una

estancia media de 7,68 días en intensivos se contabilizaron 21.672 días de uso

de catéter arterial. Esta técnica puede provocar el desarrollo de infecciones

que empeoren el pronóstico del paciente (104). Casi un 30% de las

bacteriemias nosocomiales se asocian con técnicas intravasculares, se trata de


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65

la complicación infecciosa de mayor trascendencia por su frecuencia, gravedad

y pronóstico (105).

Los Cuidados de enfermería, los avances en los métodos de diagnóstico

microbiológico y la puesta en marcha de estándares de sistemas de vigilancia,

son fundamentales en la prevención y detección de signos tempranos de

infección (106). Esto garantizar la calidad en las Unidades de pacientes críticos

ya que la sepsis es un complejo proceso que hoy en día sigue planteando un

desafío continuo. Aunque la incidencia de la Bacteriemia relacionada con el

catéter ha disminuido, el número de pacientes que sufre un proceso de este

tipo continúa siendo elevado, lo que se traduce en un incremento de la

morbilidad, en forma de aumento de estancia, de costes y probablemente de

la mortalidad.

La vía de infección más frecuente de los dispositivos vasculares es la

extraluminal; la colonización endoluminal se produce a través de las

conexiones externas por manipulaciones frecuentes. La sepsis es una condición

clínica que resulta de un proceso infeccioso y la respuesta del organismo a la

infección. Se trata de una de las causas más comunes de muerte en los

pacientes críticos (107). La enfermería por el estrecho y continuo cuidado que

presta al paciente, se encuentra en la mejor posición para prevenir e identificar

los signos tempranos de la infección y de la sepsis ya que la única manera

infalible de reducir su morbimortalidad es la prevención.

Como hemos señalado anteriormente, los pacientes críticos precisan controles

analíticos periódicos a través de catéteres instaurados, siendo necesario

despreciar una determinada cantidad de sangre antes de obtener la muestra

para evitar su contaminación. Esto implica una manipulación continua de estos


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dispositivos intraarteriales. Aunque algunos factores de riesgo no son

modificables, otros si lo son (108). La función de las enfermeras es modificar

todos aquellos agentes etiológicos sobre los que una correcta planificación y

actuación de enfermería pueda inferir de manera satisfactoria. Seguir las

medidas asépticas en el cuidado, tiene un elevado impacto en la reducción de

los riesgos de la sepsis relacionados con catéteres (109).

En la actualidad es motivo de controversia cuánta sangre se desprecia y cómo

se hace con dicha sangre. Hay Unidades en las que para evitar mayor pérdida

sanguínea reinfunden la sangre despreciada, aunqueningún protocolo avala

esta técnica. Las investigaciones de enfermería van encaminadas a despreciar

la menor cantidad de sangre que garantice la fiabilidad de los resultados

analíticos y de este modo alcanzar un adecuado nivel de eficacia más que a

reintroducir el volumen de sangre despreciado.

Los catéteres intravasculares (CIV), son una herramienta de incuestionable

valor en el tratamiento de los pacientes críticos y facilitan la obtención de

muestras sanguíneas. Sin embargo, a pesar de su utilidad, su uso no está

exento de posibles complicaciones mecánicas e infecciosas, de las que la

bacteriemia relacionada con el catéter (BRC) es la más importante

complicación asociada al uso de CIV, tanto por su frecuencia como por su

morbimortalidad. Los catéteres arteriales periféricos generalmente se insertan

en la arteria radial y aunque tienen bajo riesgo de infección no están exentos

de riesgo (110).

La infección relacionada con el catéter produce un aumento de los costes,

debido al tratamiento antimicrobiano, las pruebas diagnósticas y, sobre todo la

prolongación de la estancia hospitalaria.


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1.2 Anemia y transfusión

1.2.1. La sangre

1.2.1.1. La sangre y su fisiología

La sangre es una suspensión de células en un líquido denominado plasma, que

circula por el sistema vascular a través de las arterias, venas y capilares, gracias

a las contracciones del corazón, a la retracción de los vasos, al movimiento

muscular y a la gravedad (111).

Las funciones de la sangre son diversas, pero la fundamental y más importante

es transportar oxígeno y nutrientes a las células y retirar los productos de

deshecho para su posterior eliminación (112), destacando además (tabla 1):

Transporte de oxígeno y nutrientes a las células

Eliminación de productos de desecho

Distribución de las sustancias nutritivas

Recolección de los metabolitos resultantes del metabolismo

celular

Regulación del pH

Transporte de gases respiratorios

Tabla 1: Principales funciones de la sangre

Los principales componentes de la sangre son los elementos formes y el

plasma. El plasma sanguíneo es un fluido traslúcido y amarillento que

representa la matriz extracelular líquida en la que están suspendidos los

elementos formes. Los elementos formes de la sangre son variados en tamaño,


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estructura y función y constituyen el 40% de ésta (113). Tienen su origen en el

tejido hematopoyético que se encuentra localizado fundamentalmente en la

médula ósea, después de cierto tiempo en circulación son eliminados por los

macrófagos del sistema mononuclear fagocítico, situado normalmente en el

bazo, médula ósea y en el hígado.

Los elementos formes se agrupan en (114):

Células sanguíneas, que son los glóbulos blancos o leucocitos, células que

"están de paso" por la sangre para cumplir su función en otros tejidos;

Derivados celulares, que no son células estrictamente sino fragmentos

celulares; están representados por los eritrocitos o hematíes (células

anucleadas) y las plaquetas; son los únicos componentes sanguíneos que

cumplen sus funciones estrictamente dentro del espacio vascular.

1.2.1.2. Los hematíes

Los hematíes son células anucleadas, bicóncavas y con una enorme plasticidad

lo que les permite en ocasiones atravesar capilares con un diámetro muy

pequeño, son los elementos formes cuantitativamente más abundantes en la

sangre, tienen su origen en la médula ósea y derivan de las células madre

(115). Su única función es asegurar el transporte de oxígeno de los alveolos alas células y el dióxido de carbono de las células a los alveolos.

La membrana eritrocitaria tiene una bicapa de fosfolípidos en la que se

intercalan proteínas, favoreciendo los intercambios a través de dicha

membrana. En el exterior existe una capa rica en mucopolisacaridos que


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contienen las sustancias determinantes de los grupos sanguíneos. El contenido

citoplasmático es casi hemoglobina en su totalidad.

1.2.1.3. El volumen corpuscular medio (VCM)

Es un parámetro usado en el estudio de la sangre y constituye la media del

volumen individual de los eritrocitos (116).Se calcula de la siguiente manera:

VCM = (Hct / RBC ) * 10, donde Hct es el hematocrito, en porcentaje y RBC es el

contenido de eritrocitos, expresado en millones de células por microlitro.

Los rangos normales de VCM para varones es de 87+7 fL (fentolitros) y en

mujeres de 90+9 fL.

De acuerdo al valor en el que se encuentre este parámetro, se desprenden dos

conceptos; microcítico y macrocítico (micro=pequeño, macro=grande,

cítico=célula). En paciente con una variación muy grande en el tamaño de suseritrocitos, se dice que tiene anisocitosis, células desiguales.

Este parámetro es calculado por los instrumentos automatizados de biometría

hemática, los cuales caracterizan, cuentan y miden el tamaño de las células

sanguínes utilizando, en su mayoría el Método Coulter.

1.2.1.4. La hemoglobina (Hb)

La hemoglobina es una proteína de elevado peso molecular, con estructura

cuaternaria. Está constituida por cuatro cadenas polipeptídicas (globinas

[proteica]): dos a y dos b. A cada una de estas cadenas se une un grupo Hemo

http://es.wikipedia.org/wiki/Hematocritohttp://es.wikipedia.org/wiki/M%C3%A9todo_Coulterhttp://es.wikipedia.org/wiki/M%C3%A9todo_Coulterhttp://es.wikipedia.org/wiki/Hematocrito


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(no proteica) cuyo átomo de hierro es capaz de unir de forma reversible una

molécula de oxígeno. En su composición intervienen (117) (tabla 2):

Un componente proteico: globina (compuesto por cuatro cadenas

polipeptídicas)

Cuatro moléculas de protoporfirina IX

Cuatro átomos de hierro en estado ferroso (Forman las cuatro

moléculas de hemo)

Una molécula de 2,3-difosfoglicerato ubicado en el centro de la

molécula de Hb

Tabla 2: Composición de la hemoglobina

Cuando la hemoglobina se une al oxígeno, para ser transportada a los

diferentes órganos del cuerpo se le llama oxihemoglobina presentando el color

rojo brillante característico de la sangre arterial, cuando pierde el oxígeno, se

denomina hemoglobina reducida y presenta el color rojo oscuro de la sangre

venosa (se manifiesta clínicamente por cianosis).

Al unirse la Hb al dióxido de carbono (CO2), para ser eliminada por la

espiración, recibe el nombre de desoxihemoglobina y si la hemoglobina se une

al monóxido de carbono (CO), se forma un compuesto muy estable llamadocarboxihemoglobina; este compuesto tiene un enlace muy fuerte con el grupo

hemo de la hemoglobina e impide la captación del oxígeno, produciendo

facilmente una anoxia que conduce a la muerte

http://es.wikipedia.org/wiki/%C3%81tomohttp://es.wikipedia.org/wiki/Hierrohttp://es.wikipedia.org/wiki/Ox%C3%ADgenohttp://wapedia.mobi/es/Hemoglobinahttp://es.wikipedia.org/wiki/Hemoglobina_reducidahttp://es.wikipedia.org/wiki/Cianosishttp://wapedia.mobi/es/Di%C3%B3xido_de_carbonohttp://wapedia.mobi/es/Di%C3%B3xido_de_carbonohttp://wapedia.mobi/es/Di%C3%B3xido_de_carbonohttp://wapedia.mobi/es/Espiraci%C3%B3nhttp://wapedia.mobi/es/Mon%C3%B3xido_de_carbonohttp://wapedia.mobi/es/Carboxihemoglobinahttp://wapedia.mobi/es/Hemoh

Enfermeria y Flebotomia Tesis

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