Prácticas y competencias enfermeras avanzada en la atención al paciente crónico.
ENFERMERAS GESTORAS EN ATENCIÓN … · enfermeras gestoras en atenciÓn domiciliaria gestiÓn del...
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ENFERMERAS GESTORAS EN ATENCIÓN DOMICILIARIA
GESTIÓN DEL PACIENTE COMPLEJO
ABORDAJE INTEGRAL DEL MODELO DE LA PIRÁMIDE DE KAISER
I JORNADA AUTONÓMICA DE ENFERMERÍA DE LA COMUNIAD VALENCIANA
“La sostenibilidad del Sistema Sanitario bajo la mirada de Enfermería”
Valencia, 7 de noviembre de 2012
Remedios Santoyo. EGCH Hospital General Universitario de Elche
Consolación Romero. EGCC Centro de Salud San Fermín de Elche
Asunción Cabanillas. EGCH Hospital General Universitario de Elche
Envejecimiento de la población
Aumento de las enfermedades crónicas
Incremento del grado de dependencia
ADECUADA GESTIÓN DEL PACIENTE CRÓNICO
INTRODUCCIÓN
ATENCIÓN DOMICILIARIA
PRESTACIÓN CLAVE DEL SISTEMA SANITARIO
25% DE LOS PACIENTES DOMICILIARIOS
CASOS COMPLEJOS
MÁS COMUNICACIÓN ENTRE A. PRIMARIA-A. ESPECIALIZADA
4 Enfermeras Gestoras de Casos Comunitarias
(EGCC)
2 Enfermeras Gestoras de Casos Hospitalarias
(EGCH)
Lugar de actuación: COMUNIDAD Lugar de actuación: HOSPITAL-UHD
Ligadas al Equipo de Atención Primaria Ligadas a la Unidad de UHD
Hospital General Universitario de Elche CS. S. Fermín CS. Raval CS. Altabix CS. Pla
Departamento Elche-Hospital General Diciembre 2010
CAPTACIÓN DE
PACIENTES
GESTIÓN DE CASOS
ENLACE
APOYO Y ATENCIÓN AL
CUIDADOR
EGCH (HOSPITAL) EGCC (COMUNIDAD)
ESCALA DE COMPLEJIDAD DEL CASO Versión para validación 9.7.2012
COMPLEJIDAD DE MANEJO CLINICO Puntuación
PALIATIVO Situación de final de la vida que requiere cuidados paliativos o Trastorno mental grave 30
GRAVEDAD 1 enfermedad crónica orgánica avanzada grave (grados III-IV de cualquier escala o según percepción subjetiva
del evaluador ) 20
PLURIPATOLOGIA ≥ 2 Categorias crónicas (Ministerio Sanidad) o Indice de Charlson ampliado ≥ 4 20
PIEL Ulceras cutáneas 10
INESTABILIDAD 1 ≥ 2 ingresos hospitalarios urgentes en los últimos 12 meses 10
1 ingreso hospitalario urgente en los últimos 12 meses 5
INESTABILIDAD 2 ≥ 3 atenciones en urgencias hospital en los últimos 12 meses 10
1 - 2 atenciones en urgencias hospital en los últimos 12 meses 5
Complejidad de manejo clínico TOTAL 100
COMPLEJIDAD DE MANEJO COMUNITARIO Puntuación
POLIMEDICACIÓN ≥ 10 fármacos 10
≥ 5 fármacos o < 5 con manejo ineficaz por paciente y cuidador (ambos) 5
TECNOLOGÍA Requerida para compensar ≥ 2 funciones vitales: respiración - nutrición - eliminación 10
Requerida para compensar 1 función vital: respiración - nutrición - eliminación 5
AYUDAS TÉCNICAS Requiere o dispone de colchón antiescaras, cama articulada o grúa 10
Requiere o dispone de andador o silla ruedas 5
DEPENDENCIA FUNCIONAL Barthel ≤ 15 puntos: dependencia total para las actividades de la vida diaria 15
Barthel 20 - 55 puntos 10
DETERIORO COGNITIVO Demencia diagnosticada 10
Pfeiffer ≥ 5 errores 5
EQUILIBRIO ≥ 2 caídas injustificadas en últimos 6 meses o una caída injustificada con fractura e ingreso hospitalario 5
CUIDADORES Vive solo sin cuidadores o Cuidadores presentan dificultad o capacidad limitada de soporte (ojo: si tienen
cuidador profesional privado, puntúa cero) 15
ENTORNO Piso alto sin ascensor o Barreras en portal o vivienda, o Vivienda deficiente 10
FACTORES INDIVIDUALES
INCAPACITANTES Edad ≥ 75 años o sin estudios o no idioma o su cultura obstaculiza-impide intervención (etnia, religión…) 5
PROBLEMAS SOCIO-
FAMILIARES Conflicto familiar o Bajos recursos económicos o Aislamiento social o Sospecha de Maltrato 10
Complejidad de manejo comunitario TOTAL 100
COMPLEJIDAD TOTAL
Enfermera Gestora de
Casos Hospitalaria
BUSQUEDA ACTIVA HOSPITAL UHD OTROS
209
11%
1166
60%
315
16%
263
13%
TOTAL: 1953 PACIENTES CAPTADOS
CAPTACIÓN DE PACIENTES
Enfermera Gestora de
Casos Hospitalaria
BUSQUEDA
ACTIVA HOSPITAL UHD OTROS
209
11%
1166
60%
315
16%
263
13%
EGC CS NO EGC OTRA UHD US.MENTAL
1304
68%
494
25%
33
2%
3
0%
R. ASISTIDA HACLE
66
3%
31
2%
TOTAL: 1931 ENLACES
ENLACE DE PACIENTES
Fig. Captación de pacientes domiciliarios en los centros de salud con enfermera gestora de casos desde Diciembre 2010 a Septiembre 2012
24% 56% 66%
CAPTACIÓN DE PACIENTES DESDE LOS CENTROS DE SALUD
Incremento
de la
cobertura:
42%
CUIDADORES FAMILIARES IDENTIFICADOS
VALORACIÓN INTEGRAL Y PLAN DE INTERVENCIÓN
ASISTENTES A TALLER DE CUIDADORES
TOTAL
621
388
52
ATENCIÓN Y APOYO A CUIDADORES