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Enfermería y HIV

Enfermería y HIV

Actas de la Jornada de Enfermería realizada por la

Fundación Alberto J. Roemmers el día 27 de Septiembre de 2016

en el Teatro Gran Rex de Buenos Aires

Editores

Dr. Manuel Luis MartíMg. Silvina Estrada de Ellis

Buenos Aires2016

Libro de edición argentina de distribución gratuita.Es propiedad.Derechos reservados.

© por la Fundación Alberto J. Roemmers.Buenos Aires, Argentina.Queda hecho el depósito que marca la ley 11.723.Impreso en Argentina por Ediciones Médicas del Sur [email protected] - www.prensamedica.com.arPrinted in Argentina.

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Índice

Prólogo Mg. Silvina Estrada de Ellis 11

Evolución del virus de la inmunodeficiencia humana. Una cronología a través de los tiempos. Lic. Ana María Fernández 17

Bioseguridad frente al paciente HIV (Virus de la Inmunodeficiencia Humana)Bioseguridad frente a los fluidos corporales de todos los pacientes Precauciones EstándarLic. Elena Andión 51

HIV y cáncerLic. Constanza Celano 81

Cuidados de enfermería en el paciente con HIV.Protocolo de cuidados en la embarazada y recién nacidoMat. Cecilia Vera 93

Derechos del paciente 111Dr. Fabio Nuñez (Abogado)

Cuidados de enfermería en el paciente con HIVSeguimiento de la madre joven con HIVMat. Cecilia Vera 133

Educación para la adherencia al tratamientoLic. Ana María Fernández 151

6 Índice

Alberto J. Roemmers1890 - 1974

Fundación Alberto J. RoemmersCreada en 1975 por

Doña Candelaria N. Wolter de Roemmers e hijos

PresidenteDr. Rodolfo F. Hess

Vice-PresidenteDr. Manuel L. Martí

SecretarioDr. Julio A. Bellomo

VocalesSr. Eduardo Macchiavello

Sr. Alberto RoemmersSr. Alejandro Guillermo Roemmers

Sr. Alfredo Pablo RoemmersDr. Miguel de Tezanos Pinto

FiscalizadoresDr. Eduardo L. Billinghurst

Dr. Carlos Montero

Jornada de Enfermería

ENFERMERÍA Y HIV

CoordinadoraMG. SILVINA ESTRADA DE ELLISJefa del Departamento de Enfermería

FUNDALEU Buenos Aires

INVITADOS EXTRANJEROS

Lic. Ana María Fernández Sarmiento (Chile)Mat. Cecilia Vera (Chile)

INVITADOS NACIONALES

Lic. Elena Andión (Buenos Aires)Buenos Aires

Lic. Constanza Celano (Buenos Aires)Buenos Aires

Lic. Estela González (Buenos Aires)Buenos Aires

Lic. Deborah Balfour (Mendoza)Mendoza

Lic. Nicolás Troglia (Mendoza)Mendoza

Dr. Fabio Nuñez (Buenos Aires)Buenos Aires

PrólogoMg. Silvina Estrada de Ellis

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El Virus de Inmunodeficiencia Humana o VIH/SIDA, identificado y carac-terizado en 1981, sigue siendo al día de hoy una cuestión desconocida para la mayoría de los profesionales y un reto para quienes estamos trabajando en la atención de pacientes.

En los primeros pacientes que se atendieron con (HIV) solo podíamos a duras penas tratar las infecciones oportunistas por ser inmunocompro-metido y proporcionar cuidados paliativos, ya que se conocía poco de la enfermedad. Con el pasar de los años se inició el tratamiento con fárma-cos antirretrovirales cada vez más eficaces, prolongando la sobrevida de los pacientes y mejorando la atención del cuidado y la prevención de enfermedades infecciosas oportunistas.

Aun sabemos poco acerca de sí en realidad, podemos hablar de una problemática específica de estos enfermos, o bien los problemas que no son muy diferentes a los de pacientes con otras enfermedades graves. Hoy podemos decir que estamos ante una enfermedad crónica, que nos sitúa en una nueva perspectiva del VIH gracias a los avances de la medi-cina ya que de estos depende su salud e incluso la vida del paciente, pero sobretodo le ha dado al enfermo esperanza día tras día.

14 enfermerÍa y HiV

Actualmente nos encontramos, cada vez más, con un perfil de paciente distinto del de años atrás; teniendo en cuenta que el propio paso de los años prologando la vida, ha dado lugar a que cada vez más pacien-tes con VIH presenten lo que se conoce como multi-comorbilidad o poli patología.

Estos pacientes tienen que enfrentarse a mucho más que a una infección causada por un retrovirus que ataca a sus linfocitos, y debilitan su sistema inmunitario. Los fármacos antirretrovirales que tanto han mejorado la esperanza y calidad de vida, no son suficientes para que éstos alcancen el bienestar emocional que merecen.

Un capítulo aparte se relaciona con la mujer embarazada a quien se diagnostica VIH, donde aparte de que su propio ser se ve afectado por una amenaza real, conlleva la posibilidad de la transmisión perinatal y la transmisión de la misma a su hijo, es muy importante el rol de la enfer-mera como educadora de esta población .

Desde el momento en que la persona recibe el informe diagnóstico cae sobre ellos la sombra del temor a ser rechazados por su entorno social, un contexto que ignora en muchas ocasiones que las únicas vías de transmisión del VIH son la sexual y el contacto con la sangre y que por lo tanto, no tienen nada que temer de los pacientes. ¿Quién de ellos no nos ha manifestado, en oportunidad de nuestro trabajo, el rechazo por parte de conocidos de tomar mate con ellos, o incluso la aberración de no querer estrecharle la mano o darle un abrazo?

La presencia y el trabajo del profesional de enfermería es fundamen-tal, tanto para educar al paciente y su familia, apoyar emocionalmente a la persona afectada como para promover su adhesión a un tratamien-

fundación alberto J. roemmers 15

to complejo de seguir y muchas veces por sus efectos adversos, evitar las reinfecciones y ayudarle a comprender que todavía sigue teniendo sentido cuidarse y mantener su proyecto de vida de la mejor manera posible.

Evolución del Virus de la Inmunodeficiencia Humana

Una cronología a través de los tiemposLic. Ana María Fernández

19

El síndrome de inmunodeficiencia adquirida fue reconocido como una nueva entidad clínica en junio de 1981.Desde este hito se ha ido logran-do desarrollar un tratamiento para las personas que viven con el virus.

Los primeros casos se identificaron por la inusual presentación de ciertas enfermedades, tales como el sarcoma de Kaposi y la neumonía por Pneumocystis carinii o jirovecii, en hombres homosexuales jóvenes, también se reportaron casos en otros grupos de la población como usuarios de drogas intravenosas y hemofílicos, y luego se sumaron receptores de transfusiones de sangre, individuos adultos de África Central, y niños nacidos de madres con SIDA, todo lo anterior hizo sospechar fuertemente la existencia de una etiología infecciosa para el SIDA. Varios investigadores como el Dr. Robert Gallo en EE.UU y el Dr. Luc Montaignier en Francia, postularon que una variante del retro-virus linfotrópico de células T(Human T-Lymphocytropic Virus=HTLV) podría ser el agente etiológico del SIDA, ya que era el único virus humano conocido capaz de infectar linfocitos T- helper, el subgrupo de linfocitos que se encuentra disminuido o incluso ausente en el SIDA. Además con las mismas vías de trasmisión como son contacto sexual,


por sangre contaminada; y por transmisión de madres infectadas a sus hijos recién nacidos. La caracterización de este agente denominado virus de inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1) reveló que estaba sólo distantemente relacionado con los HTLV previamente conocidos, muy poco después, el Dr. Clavel, en Francia identifico un segundo virus de inmunodeficiencia humana, el VIH-2.

La pandemia se originó en el África Central, a fines del siglo XVIII. El suero positivo con anticuerpos anti-VIH más antiguo data de 1959 y viene de la República Democrática del Congo. El VIH-2 fue identificado en dos pacientes del África Occidental y el suero positivo más antiguo viene de áfrica entre 1965 y 1969.Es probable que la infección humana se deba a una transmisión zoonótica del chimpancé en el caso del VIH-1 y del mono mangabey en el caso del VIH-2. El paso de estos virus se explica por el estrecho contacto entre hombres y monos en esta región del mundo, y especialmente por la caza y consumo de carne de primates, la epidemia fue probablemente consecuencia de profundos cambios sociales ocurridos en los años setenta, combinando migración urbana masiva, pobreza, guerras civiles, y como corolario, promiscuidad sexual. La diversificación del virus coincide con la primera urbanización de África Central.

Todos los servicios de asesoramiento y pruebas de detección deben regirse por los cinco principios fundamentales recomendados a este res-pecto por la OMS: consentimiento informado, confidencialidad, facilita-ción de orientación (o asesoramiento), garantía de que los resultados de la prueba son correctos, y vinculación con la asistencia, el tratamiento y otros servicios.


CICLO VITAL DEL VIH

En general, los virus no tienen capacidad ni auto-nomía para replicarse por sí mismos y para ello, infec-tan a otras células e “intro-ducen” su información genética en éstas. Con ello consiguen manipular las actividades de la célula, de manera que ésta sirva para crear nuevas copias virales.

El VIH busca sobre todo células que tengan en su superficie una proteína que se denomi-nada receptor CD4, al que puede unirse para infectar dichas células. El objetivo principal del VIH son las células CD4 (un tipo de linfocito T, parte del sistema inmunitario) que tienen una gran cantidad de recep-tores CD4 en su superficie, aunque también pueden infectar otras célu-las inmunitarias que tienen dichos receptores, como los macrófagos o las células dendríticas. Estas otras líneas celulares no se ven tan afec-tadas por el virus, pero son importantes para la persistencia de la infección, ya que se cree que los antirretrovirales no actúan de forma tan eficaz en ellas.


FASES DEL CICLO VITAL DEL VIH:

1. ACOPLAMIENTO, UNIÓN AL CORRECEPTOR Y FUSIÓN:En su cubierta, el VIH tiene proteínas que son atraídas con fuerza

hacía el receptor CD4 que se encuentra en la superficie de un linfocito-T CD4 (o cooperante) o de las otras células inmunitarias enumeradas ante-riormente. El VIH se une al receptor CD4 y activa otras proteínas presen-tes en la membrana de la célula (denominadas correceptores, como el CCR5 o el CXCR4) que permiten que ambas superficies se fusionen. Después de la fusión, el VIH libera su material genético (ARN) dentro de la célula diana.

Los fármacos antirretrovirales llamados inhibidores del correceptor CCR5 (maraviroc [Celsentri®] es el único comercializado) y los inhibido-res de la fusión (efuvirtida [Fuzeon®] es el único fármaco en el mercado de esta familia) actúan durante esta primera fase del ciclo vital.

2. TRANSCRIPCIÓN INVERSA:

El material genético del VIH es ARN, pero para poder actuar sobre la célula, tiene que convertirlo primero en ADN. La proteína viral deno-minada transcriptasa inver-sa se encarga de convertir la cadena simple de ARN vírico


en una cadena doble de ADN; este nuevo ADN se llamará ADN proviral o provirus.

Los fármacos antirretrovirales inhibidores de la transcriptasa inver-sa están diseñados para bloquear el proceso de transcripción inversa. Existen dos tipos: los análogos de nucleósido (con su subtipo análogo de nucleótido) y los no análogos de nucleósido.

3. INTEGRACIÓN:El ADN del VIH (proviral) es

conducido al núcleo de la célu-la ocupada, donde una enzima viral (llamada integrasa) se encarga de “incorporar” el ADN vírico dentro del propio ADN de la célula. A partir de ahora, cuando la célula produce nue-vas proteínas, también produce nuevas copias del VIH.

El provirus (se denomina así al ADN viral incorporado en el material genético celular) puede per-manecer inactivo durante varios años sin producir nuevas copias del VIH, o produciendo muy pocas. Así, se trata de células infectadas con virus latente.

Los fármacos antirretrovirales inhibidores de la integrasa, de los cua-les raltegravir (Isentress®) es el único fármaco comercializado, están diseñados para bloquear la integración.


4. TRANSCRIPCIÓN:Cuando la célula diana

recibe una señal para volverse activa, el provirus utiliza una proteína celular llamada poli-merasa para crear copias del material genético del VIH. Como el ADN no puede aban-donar el núcleo de la célula, el material genético se transcribe a ARN (lo que se conoce como ARN mensajero [ARNm]), que sí pueden atravesar las paredes del núcleo celular. El ARNm sirve como patrón para la formación de cadenas largas de proteínas del VIH.

Los fármacos antirretrovirales antisentido o inhibidores de la trans-cripción (IT), una clase de fármacos que se encuentra en fases iniciales de la investigación, podrían bloquear la transcripción.

5. ENSAMBLAJE:Una vez generadas las

cadenas de proteínas virales, otra enzima del VIH (llamada proteasa) actúa como una tijera dividiendo dichas cade-nas en pequeñas proteínas individuales, que pueden cumplir varias funciones;


algunas se transforman en enzimas del VIH tales como la transcripta-sa inversa, mientras que otras se unen a las copias del material gené-tico del virus, ensamblándose así nuevas partículas del VIH.

Los fármacos antirretrovirales inhibidores de la proteasa (IP) están diseñados para bloquear la división de proteínas virales e impedir así el ensamblaje de la nueva copia de VIH.

6. GEMACIÓN: El nuevo virus ensamblado “brota” de la célula y, al desprenderse, se

lleva consigo parte de la envoltura exterior de ésta (la membrana celu-lar). Esta envoltura, que actúa como recubrimiento, es atravesada por combinaciones de proteínas y azúcares, conocidas como glucoproteínas del VIH. Estas glucoproteínas son necesarias para que el VIH se pueda acoplar al CD4 y a los correceptores. Las nuevas copias del VIH ya están listas para infectar a otras células.

Existen compuestos en experimentación denominados inhibidores de la maduración que actuarían para impedir el ensamblaje y gemación finales del VIH.

Fuente: Aidsmap (Entidad certificada por The Information Standard, perteneciente al Servicio Nacional de Salud Británico [NHS]).


EVOLUCIÓN CLÍNICA DE LA INFECCIÓN POR VIH/SIDA

CLASIFICACION DE LAS ETAPAS DE LA INFECCIÓN POR VIH


ENFERMEDADES OPORTUNISTAS EN VIH /SIDA

A • Infección asintomática

• Infección aguda

• Linfadenopatía generalizada persistente

B Infección CRONICA sintomática, sin condiciones definitorias de SIDA, Incluye:

• Candiasis orofaringe o vaginal > 1 mes.

• Síndrome diarreico crónico >1 mes.

• Síndrome febril prolongado > 1 mes.

• Baja de peso < 10 kgs.

• Leucoplaquia oral vellosa

• Herpes Zoster > 1 episodio o > 1 dermatoma

• Listeriosis

• Nocardiosis

• Angiomatosis bacilar

• Endocarditis, meningitis, neumonía, sepsis.

• Proceso inflamatorio pelviano

• Polineuropatía periférica

• Púrpura trombocitopénico idiopática

• Displasia cervical severa.

C Condiciones Clínicas indicadoras de SIDA, Incluye:

• Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar

• Neumonía por Pneumocystis spp.

• Criptococosis meníngea o extrapulmonar

• Toxoplasmosis cerebral

• Enfermedad por Mycobacterias atipias

• Renitis por CMV

• Candidiasis esofágica, traqueal o bronquial.

• Encefalopatía VIH

• Leucoencefalopatía multifocal progresiva

• Criptosporidiasis crónica > 1 mes

• Isosporosis crónica > 1 mes

• Ulceras mucosas o cutáneas herpéticas crónicas > 1 mes


TERAPIA ANTIRRETROVIRAL La terapia antirretroviral de alta eficacia (HAART-highly active

antirretroviral therapy) marcó un cambió en el pronóstico de la infec-ción por VIH, produciendo un significativo descenso en la morbilidad y mortalidad. En la actualidad se dispone de más de 20 drogas antirre-trovirales en el mercado, posibles de ser combinadas, y algunas de ellas disponibles en coformulaciones. Esto ha permitido mejorar la calidad de vida y facilitar la adherencia al tratamiento mediante posologías menos complicadas que las que existían a finales del pasado siglo. Además la HAART ha producido logros excepcionales en el campo de la transmisión madre – hijo, hoy esta transmisión es globalmente menor al 2%.

Con los tratamientos disponibles a la fecha, que combinan en el inicio del tratamiento 3 drogas, el objetivo del HAART es lograr una máxima supresión viral por el mayor tiempo posible y con mínima(o, idealmente, nula) toxicidad para el paciente. La supresión viral suele acompañarse de una reconstitución de la función inmune, lo cual trae consigo el beneficio clínico deseado: disminuir los síntomas y signos de la infección por el retrovirus(o sus enfermedades asociadas), reducir el riesgo de enfermar y morir, y por último mejorar la calidad de vida. El objetivo de lograr la erradicación viral, no es posible con los tratamien-tos actualmente disponibles ya que la replicación viral persiste en baja magnitud y debido a la existencia de reservorios celulares constituidos por células de larga vida media que tienen integrado el ADN proviral.Año de aprobación de antirretrovirales por la FDA


CLASE DE ARV FECHA AUTORIZA-CIÓN FDA

ARV

INHIBIDOR DE LA TRANSCRIPTASA 1987 -ZIDOVUDINA (1987)

INVERSA ANALOGO DE LOS NUCLEOSI-DOS

-LAMIVUDINA(1995) -ABACAVIR(1998) -DIDANOSINA(1991) -TENOFOVIR(2001) -EMTRICITABI-NA(2003) -ESTAVUDINA(1994)

INHIBIDOR DE LA TRANSCRIPTASA 1998 -EFAVIRENZ(1998)

INVERSA NO ANALOGO -ETRAVIRINA(2008)

DE LOS NUCLEOSIDOS -NEVIRAPINA(1996) -RILPIVIRINA(2011)

-ETRAVIRINA(2008) -NEVIRAPINA(1996) -RILPIVIRINA(2011)

INHIBIDOR DE PROTEASA 1995 - INDINAVIR(1996) -ATAZANAVIR(2003) -RITONAVIR(1996) -DARUNAVIR(2006) -SAQUINAVIR(1995) -TIPRANAVIR(2005)

INHIBIDOR DE FUSION 2003 -ENFUVIRTIDA(2003)

INHIBIDOR DE ENTRADA 2007 -MARAVIROC(2007)

INHIBIDOR DE INTEGRASA 2007 -RALTEGRAVIR(2007) -ELVITEGRAVIR(2014) -DOLUTEGRA-VIR(2013)

INTENSIFICADORES FARMACOCINETICOS 2014 -COBICISTAT(2014)


COMBINACION DE MEDICAMENTOS EN UN COMPRIMIDO

2004 -TRIZIVIR(2004) -TRIUQMED(2014) -ATRIPLA(2006) -STRIBLD(2012)

En los últimos años se dispone de medicamentos altamente activos contra el VIH, capaces de suprimir la multiplicación viral, logrando res-taurar la capacidad inmunológica, mejorando la calidad de vida de las personas que viven con el virus y, lo que es fundamental, prolongando notablemente su esperanza de vida. Estamos viendo los notables resul-tados de la terapia antirretroviral combinada de alta potencia con una dramática disminución de la morbilidad y de la mortalidad de las perso-nas que han adquirido el VIH. Uno de los logros de mayor trascendencia es haber podido reducir la tasa de transmisión vertical del VIH con el uso de antirretrovirales

EVOLUCION DE LA TARV 1987-2016


ESTADISTICAS MUNDIALES Y SU RELACION A LA TARV.

2000 28.6 3.1 2.6 520.000 1.6 4800

2001 29.7 3.0 2.5 530.000 1.7 4900

2002 30.5 2.9 2.4 530.000 1.8 5100

2003 31.2 2.8 2.3 530.000 2.0 6300

2004 31.6 2.7 2.2 520.000 2.0 7300

2005 32 2.7 2.0 500.000 2.0 9400

2006 32.9 2.6 2.1 490.000 2.0 10300

2007 32.1 2.5 2.1 470.000 1.9 12100

2008 33.3 2.4 2.0 450.000 1.7 15700

2009 33.8 2.4 2.0 400.000 1.7 6.1 15600

2010 34.4 2.3 2.0 360.000 1.6 7.5 (23%) 15900

2011 34.9 2.3 1.9 330.000 1.5 9.4 18200

2012 35.6 2.2 1.9 280.000 1.4 11.4 19600

2013 36.2 2.1 1.8 250.000 1.3 13(37%) 20400

2014 36.9 2.0 1.8 220.000 1.2 14.9 20200

2015 36.9 2.1 1.8 150.000 1.1 17(46%) 77% 21700

Año

s

Pers

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TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL REGIONAL

RegiónPorcentaje estimado de mujeres embarazadas que Vivian con el VIH

que recibieron TARV para evitar la transmisión matero-infantil,2014Porcentaje estimado de adultos (15 años o más) con el VIH que

recibieron TARV,2014Porcentaje estimado de niños(de 0 a 14 años) con el VIH que reci-

bieron TARV,2014

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL REGIONALRegión Porcentaje

estimado de mujeres

embarazadas que Vivian con el VIH

que recibieron TARV para evitar

la transmisión matero-

infantil,2014

Porcentaje estimado de

adultos (15 años o más) con el VIH

que recibieron TARV,2014

Porcentaje estimado de niños(de 0 a 14 años) con el VIH que recibieron

TARV,2014

África subsahariana 75(69-81) 43(39-47) 30(28-32)

Asia y el Pacifico 38(33-45) 36(32-41) 36(33-40)

América Latina 78(65-94) 47(40-56) 54(46-64)

Caribe 89(78-94) 44(33-54) 36(32-42)

Oriente Medio y Norte de África

13(10-16) 14(9-19) 15(11-18

Europa Oriental y Asia Central

……. 18(16-21) …..

Europa Occidental y Central y América del norte

…… ……. ……

TOTAL MUNDIAL 73 (68-79) 41(38-46) 32(30-34)


ANTECEDENTES MUNDIALES DE LA EPIDEMIA

• El VIH sigue siendo un importante problema de salud pública mun-dial, después de haberse cobrado más de 35(29.6-40.8) millones de vidas hasta ahora. En 2015, 1.1 (940.000-1.3) millones de personas fallecieron a causa del VIH en todo el mundo, en comparación con los datos registrados en 2005, con 2 millones (1.7 millones-2.3 millones) de muertes.

• En 2015 había 36.7 (34-39.8) millones de personas infectadas por el VIH en todo el mundo, de los cuales 2.1 (1.8-2.4) millones de per-sonas contrajeron el VIH en 2015.

• 78 millones (69.5 millones-87.6 millones) de personas han contraí-do la infección por el VIH desde el comienzo de la epidemia.

• El África subsahariana, donde había 25.8 (24-28.7) millones de per-sonas infectadas por el VIH en 2014, es la región más afectada. Casi el 70% del total mundial de nuevas infecciones por VIH se registran en esta región.

• La infección por el VIH se suele diagnosticar mediante análisis de sangre en los que se detecta la presencia o ausencia de anticuerpos contra el virus. En general los resultados de estas pruebas están disponibles el mismo día de su realización, hecho esencial para el diagnóstico, el tratamiento y la atención precoces.

• No hay cura para la infección por el VIH, pero los fármacos antirre-trovíricos eficaces pueden controlar el virus y ayudar a prevenir su transmisión, de modo que las personas con VIH o alto riesgo de contraerlo pueden disfrutar de una vida saludable y productiva.


• Se calcula que solo el 54% de las personas con VIH conocen su estado serológico. En 2014, aproximadamente 150 millones de niños y adultos de 129 países de ingresos bajos y medios se beneficiaron de la realización de pruebas de detección del VIH.

• A mediados de 2015 había 15,8 millones de personas infectadas por el VIH que recibían terapia antirretrovírica en todo el mundo.

• A fecha de diciembre de 2015, 17 millones de personas que vivían con el VIH tuvieron acceso a la terapia antirretrovírica; en junio la cifra alcanzaba los 15.8 millones y, en 2010, los 7.5 millones.

• El 46% (43% -50%) de todos los adultos que vivían con el VIH tuvo acceso al tratamiento en 2015, mientras que en 2010 el índice se situaba en un 23%(21%-25%).

• Entre 2000 y 2015 las nuevas infecciones por el VIH han disminuido en un 35%, y las muertes relacionadas con el sida en un 24%, lo cual significa 7,8 millones de vidas humanas salvadas gracias a los esfuerzos internacionales que llevaron a la consecución mundial de las metas de los Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionadas con el VIH.

• Los casos de nuevas infecciones por el VIH han disminuido en un 6% desde 2010.

• En el 2015, 2.1 millones (1.8millones-2.4millones) de personas con-trajeron la infección por el VIH en todo el mundo, mientras que en 2010 la cifra alcanzaba 2.2 millones (2 millones-2.5 millones).

• La ampliación del tratamiento antirretrovírico a todas las personas con VIH y el aumento de las opciones preventivas podrían ayudar a evitar 21 millones de muertes relacionadas con el sida y 28 millones de nuevas infecciones para 2030.


• La esperanza de vida ha aumentado en 5 años, desde el año 2000(entre el 2000 y 2015), hubo un descenso durante los años 90, en los que la esperanza de vida se redujo en África por la epidemia de SIDA.

• A escala mundial la esperanza de vida de los niños nacidos en el 2015 era de 71.4 años (73.8 para niñas y 69.1 para los niños), depen-de del lugar de nacimiento, en África subsahariana es inferior a los 60 años. En África el mayor aumento se registró en un aumento de 9.4 años hasta llegar a los 60 años, en parte por la ampliación del acceso a los antirretrovirales para el tratamiento del VIH.

INVERSIONES

• Se estima que, a finales de 2014, se habían invertido 19200 millones de dólares estadounidenses en la respuesta al sida en países de ingresos medios y bajos (entre los que no se incluyen aquellos que han pasado a formar parte recientemente de las categorías de ingresos altos).

• Los recursos nacionales representaron un 57% del total de los recursos destinados al VIH en 2014 en dichos países.

• Las últimas estimaciones de ONUSIDA indican que se necesitarán 26200 millones de dólares estadounidenses para la respuesta al sida en 2020, y 23900 millones en 2030.


LA EPIDEMIA EN LATINOAMERICA

• En 2010 había en la región 1,5 millones de personas infectadas por el VIH, en comparación con los 1,3 millones de 2001.

• Esta región es la que tiene mayor tasa de cobertura del tratamiento antirretrovírico: 64%. En consecuencia, la mortalidad por SIDA ha disminuido: 67 000 en 2010, en comparación con el máximo de 83 000 en 2001–2003.

• El 44% de los menores de 15 años que necesitaban tratamiento contra el VIH tuvieron acceso a él en 2010.

• El número de menores de 15 años infectados por el VIH ha disminui-do de unos 47 000 en 2001 a 42 000 en 2010.

• El 59% de las embarazadas infectadas que necesitaban servicios de prevención de la transmisión materno-infantil tenían acceso a ellos.

• En la región, el VIH se está propagando fundamentalmente a través de redes de hombres que tienen relaciones sexuales con otros hom-bres. Muchos de esos hombres también tienen relaciones sexuales con mujeres, a menudo debido a la estigmatización social de las relaciones homosexuales. Por ejemplo, en el estudio realizado en 2010 en Nicaragua, el 40% de los hombres de Managua y el 57% de los de Chinandega que tenían relaciones sexuales con hombres decían haber tenido relaciones sexuales también con mujeres en el año anterior.


COMO PREVENIR LA TRANSMISIÓN DEL VIH

El uso de preservativos masculinos o femeninos( protección de un 85% o más), realizar pruebas de detección y asesoramiento en relación con el VIH y las ITS,(se recomienda realizar pruebas de detección al compañero sexual y a personas que porten tuberculosis),Circuncisión masculina voluntaria practicada por personal médico (reduce en un 60% el riesgo que un hombre resulte infectado por el VIH en una relación sexual heterosexual ),Prevención basada en el uso de antirretrovirales (reduce el riesgo de transmisión a la pareja sexual no infectada en un 96%), profilaxis pre-exposición para la pareja VIH - negativa (hetero-sexuales discordantes, hombres con relaciones homosexuales, las muje-res transgénero, las parejas heterosexuales de alto riesgo o los consumi-


dores de drogas inyectables), profilaxis post-exposición al VIH( profesionales sanitarios expuestos a accidentes cortopunzantes y vícti-mas de violencia sexual debe ser otorgada dentro de las 72 horas ocu-rrido el incidente),reducción de daños en los consumidores de drogas inyectables, eliminación de la transmisión del VIH de la madre al niño, tratar a toda persona infectada por VIH, una vez diagnosticada(independiente de su recuento de CD4).

DESAFÍOS

Tratamiento 2.0, expansión, optimización, simplificación y sosteni-bilidad del tratamiento antirretroviral, y la Estrategia 90-90-90 para la expansión y la sostenibilidad de la atención integral al VIH. Las estrate-gias serían: optimizar el tratamiento, movilizar a las comunidades, faci-litar las pruebas de diagnóstico en el punto de atención, reducir los


costos, adaptar los sistemas de prestación de servicios. Metas, reducir la presentación tardía en un 10%, diagnosticar al 90% de la población y la meta global disminuir en un 75% los nuevos casos.

Las nuevas recomendaciones de la OMS, tratar a todas las personas con VIH y ofrecer antirretrovíricos como alternativa preventiva adicional a las personas con un riesgo considerable de adquirir el VIH.

ONUSIDA

El programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) lidera e inspira al mundo para conseguir su visión comparti-da de cero nuevas infecciones por el VIH, cero discriminación y cero muertes relacionadas con el SIDA, El ONUSIDA reúne los esfuerzos de 11


organizaciones de las Naciones unidas(ACNUR,UNICEF,PMA,PNUD,UNFPA,UNODC, ONU Mujeres, OIT, UNESCO, OMS y Banco Mundial) Y tra-baja en estrecha colaboración con asociados globales y nacionales para maximizar los resultados de la respuesta al sida.

Image from presentation by Jacob Levi, Imperial College London, at IAS 2015.


DIRECTRICES SOBRE EL INICIO DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL Y LA PROFILAXIS PREEXPOSICIÓN AL VIH

En el 2013, la organización mundial de la Salud (OMS) publicó las primeras directrices consolidadas sobre el uso de los medicamentos anti-rretrovirales para el tratamiento y la prevención de la infección de la infección por el VIH en todos los grupos etarios y poblacionales. En el 2015 se emprendió una revisión integral de estas directrices con base en las evidencias científicas recientes y las enseñanzas extraídas de la eje-cución.


Este documento de orientación da a conocer dos recomendaciones fundamentales que se formularon durante el proceso de revisión en el 2015. En primer lugar, el tratamiento antirretroviral (TAR) se debe iniciar en todas las personas con infección por el VIH, independientemente del recuento de linfocitos CD4. Segundo, se recomienda administrar diaria-mente por vía oral la profilaxis preexposición (PrEP) como una opción de prevención dirigida a las personas con alto riesgo de contraer la infección por el VIH como parte de las estrategias de prevención combinadas. La primera de estas recomendaciones se fundamenta en datos científicos provenientes de los ensayos clínicos y los estudios observacionales publi-cados desde el 2013, los cuales indican que una administración más temprana del TAR en las personas infectadas por el VIH da lugar a resul-tados clínicos más favorables que un tratamiento diferido. La segunda recomendación se basa en los resultados de ensayos clínicos que confir-man la eficacia del medicamento antirretroviral tenofovir cuando se utiliza como profilaxis preexposición, con el propósito de evitar que las


personas contraigan la infección por el VIH en una amplia variedad de entorno y poblaciones.


Extracto del documento Directrices sobre el inicio del tratamiento antirretroviral y la profilaxis preexposición al VIH. Organización Mundial de la Salud, septiembre 2015.

Notasa) Cuando esta recomendación entre en vigor plenamente se reempla-

zarán las siguientes recomendaciones de la OMS del 2013: • Coinfección por el bacilo de la tuberculosis y el VIH: El TAR se

debe recomendar a todas las personas con infección por el VIH y tuberculosis activa, independientemente del recuento de lin-focitos CD4 (recomendación firme, datos probatorios de baja calidad).

• Coinfección por el virus de la hepatitis B y el VIH: El TAR se debe iniciar, independientemente del recuento de linfocitos CD4, cuando la persona presenta signos de hepatopatía crónica gra-ve (recomendación firme, datos probatorios de baja calidad).

• Parejas serodiscordantes: Se debe ofrecer el TAR al miembro seropositivo de una pareja serodiscordante, independientemen-te del recuento de linfocitos CD4, con el fin de reducir la trans-misión del VIH al miembro no infectado (prevención de la trans-misión) (recomendación firme, datos probatorios de alta calidad).

b) Cuando esta recomendación entre en vigor plenamente se reempla-zarán las siguientes recomendaciones de la OMS del 2012 y el 2014: • Parejas serodiscordantes (2012): Allí donde se puedan detectar

parejas serodiscordantes, para las cuales se estime necesario


utilizar otras opciones de prevención de la infección por el VIH, se podría considerar la profilaxis preexposición con antirretro-virales orales administrados diariamente (específicamente el tenofovir o la asociación de tenofovir y emtricitabina), como una posible intervención complementaria, dirigida al miembro no infectado de la pareja (recomendación condicional, datos probatorios de alta calidad).

• Hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres y mujeres transgénero (2012): En los países donde ocurre transmi-sión del VIH en los hombres y las mujeres transgénero que tienen relaciones sexuales con hombres, para quienes se estima necesa-rio utilizar otras opciones de prevención de la infección por el VIH, se podría considerar la profilaxis antes de la exposición con anti-rretrovirales orales administrados diariamente (específicamente el tenofovir o la asociación de tenofovir y emtricitabina), como una posible intervención complementaria (recomendación con-dicional, datos probatorios de alta calidad).

• Hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres (2014): En los hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres, se recomienda la profilaxis preexposición como una opción complementaria de prevención de la infección por el VIH, que forma parte de un conjunto integral de medidas pre-ventivas (recomendación firme, datos probatorios de alta cali-dad).


CONCLUSIONES

Con el descubrimiento del primer caso de VIH conocido en 1959, se originó la pandemia del VIH, desde este hito se ha evolucionado gracias a la investigación en la formulación de terapias antirretrovirales que han logrado la supervivencia de los pacientes portadores de VIH, luego mejo-rado en potencia, seguridad y en la actualidad en la simplificación de los regímenes de tratamiento, para que nuestros pacientes no solo sobrevi-van si no que cuenten con una buena calidad de vida y finalmente nos queda un gran desafío , la erradicación de la pandemia a través de las iniciativas propuestas por la OMS , los desafíos 2.0 y la estrategia 90-90-90.

• La principal brecha para cumplir con la iniciativa para el control de la epidemia 90-90-90 en Latinoamérica es el diagnóstico.

• Uno de los desafíos más importantes es disminuir las muertes rela-cionadas al VIH, un punto importante es realizar estrategias para intervenir la presentación tardía, lo que nuevamente nos conduce al diagnóstico precoz del VIH.

• Tenemos la evidencia y las herramientas para avanzar en la erradi-cación de la epidemia, falta gestión y voluntad para lograrlo.

• Iniciar el tratamiento independiente del Cd4 es muy importante para disminuir la carga viral comunitaria y así avanzar a hacia erra-dicación de la epidemia.


BIBLIOGRAFÍA

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neciente al Servicio Nacional de Salud Británico [NHS]).3. Centro de prensa VIH/SIDA, Nota descriptiva Nº 360 Noviembre de

2015 /http:www.who. int/mediacentre/factsheets/fs360/es/4. Hoja informativa 2016/ONUSIDA /http.unaids.org/es/resourses/

fact-sheet5. Medicamentos contra el VIH autorizados por la FDA/Hojas informa-

tivas/materiales educativos/info SIDA/https://infosida.nih.gov/education-materials/fact-sheets/19/58/medicamentos-contra-el-vih-autorizados-por-la-fda

6. Extracto del documento directrices sobre el inicio del tratamiento antirretroviral y la profilaxis preexposición al VIH. Organización Mundial de la Salud, septiembre 2015

7. Giovanni Ravasi. Organización Panamericana de la Salud. Reunión de Jefes de Programa de VIH/ITS de América Latina, sociedad civil y socios y validación Plan de Acción para la Prevención y Control de VIH e ITS 2016-2021 de la OPS. Bogotá 15-16 abril 2016.

Bioseguridad frente al paciente HIV (Virus de la Inmunodeficiencia Humana)

Bioseguridad frente a los fluidos corporales de todos los pacientes PRECAUCIONES ESTÁNDAR

Lic. Elena Andión

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Muchas son las definiciones que se utilizan con referencia a Bioseguridad. Puede definirse como “Seguridad para la vida” o de mane-ra más completa como la “Aplicación de conocimientos, técnicas y equi-pamientos destinados a prevenir a personas, laboratorios, áreas hospi-talarias y medio ambiente, de la exposición a agentes potencialmente infecciosos o considerados de riesgo biológico”.

Sin embargo, la definición más frecuentemente usada, señala a la Bioseguridad como el “Conjunto de medidas preventivas que tienen como objetivo proteger la salud y la seguridad del personal, de los pacientes y de la comunidad frente a diferentes riesgos producidos por agentes biológicos, físicos, químicos y mecánicos”.

Bioseguridad es un componente de la calidad de atención y el cum-plimiento de las recomendaciones que la integran es responsabilidad de todos los integrantes del equipo de salud.

En las Instituciones de Salud, la bioseguridad hospitalaria, a través de medidas científicas organizadas, define las condiciones de contención bajo las cuales los agentes infecciosos deben ser manipulados con el objetivo de confinar el riesgo biológico y reducir la exposición potencial


de personal de laboratorio y áreas hospitalarias críticas, personal de áreas no críticas, pacientes y público en general, medio ambiente y mate-rial de desecho de potenciales agentes infecciosos.

Por estas razones, las Instituciones de Salud deben contar con un Programa de Bioseguridad como parte fundamental de su organización y política de funcionamiento. El Programa de Bioseguridad debe contar con objetivos y normativas claras dirigidas a lograr un ambiente de tra-bajo ordenado, seguro y que conduzca simultáneamente a mejorar la calidad de atención, reducir costos y alcanzar niveles óptimos de funcio-nalidad.

Principios de la Bioseguridad

1. UniversalidadInvolucra a:

- Todos los pacientes y sus fluidos corporales - Todos los trabajadores y profesionales de todos los servicios,

independientemente de conocer o no su serología

Toda situación de trabajo puede dar origen a accidentes. No es fac-tible conocer cuando se podrá estar en contacto con sangre y/o fluidos corporales del paciente.

Todos deben aplicarlas rutinariamente

Precauciones Estándar

Objetivo: Prevenir la exposición de la piel y de las membranas mucosas

Las Precauciones Estándar se aplican a todas las personas que se atienden, presenten o no enfermedades


2. Elementos básicos de Bioseguridad: Uso de Barreras ProtectorasInvolucra:

- Uso de elementos como barrera para minimizar los riesgos como consecuencia de la exposición directa a fluidos corporales

- Vacunas en el personal de salud.

3. Desechos de Materiales ContaminadosInvolucra:

- Procedimientos y dispositivos adecuados para el desecho de materiales utilizados durante la atención de los pacientes

Los elementos o materiales contaminados pueden dividirse en: - Cortopunzantes: no se deben doblar, romper con las manos, reen-

capuchar, manipular jeringas, cortes con bisturí al pasar el instru-mental, etc. y deben ser transportados y eliminados en forma segura

- No cortopunzantes: deben transportarse y eliminarse de acuerdo con las disposiciones legales vigentes

La eliminación segura de los cortopunzantes se realiza en descar-tadores ubicados en el punto de atención del paciente. Otros resi-duos se descartan en bolsas con colores reglamentados (bolsa roja: residuos biopatogénicos; bolsa amarilla: residuos especiales y bolsa negra: residuos comunes). El tratamiento (métodos permi-tidos) de los desechos de materiales contaminados varía de acuer-do con las disposiciones legales vigentes en cada región.


Los accidentes por punción afectan principalmente al personal de enfermería (65 – 70 %) y al personal de Laboratorio (10 – 15 %). La mayoría de los accidentes tienen lugar en la habitación del paciente (60 – 70 %), de los cuales las unidades de cuidados intensivos ocupan entre el 10 y el 15 %.

Áreas Críticas o deAlto Riesgo

Áreas Semicríticas o de Riesgo Intermedio

Áreas No Críticas o de Bajo Riesgo

Quirófanos Consultorios externos Areas administrativas

UCI Esterilización Pasillos generales del hospital

Salas de Quemados Fisioterapia Salas de Espera

Salas de Parto Salas de Rayos X Farmacia

Unidades de diálisis Preparación de alimentos: enteral y parenteral

Oficina de Nutrición

Emergencias Servicios de Alimentos

Neonatología Servicios de Manteni-miento

Bancos de Sangre Servicios de Limpieza

Anatomía Patológica

Laboratorio clínico

Odontología

Urología

Radiología en Urgencias

Clínica Médica

Lavadero

Depósitos finales de re-siduos


Los procedimientos de mayor riesgo son los que involucran con-tacto con fluidos corporales como punciones (arterial, lumbar, etc.), colocación de vías centrales y periféricas, endoscopías, procedi-mientos de odontología, succión de traqueostomías, cirugías, etc.

Riesgos estimados de los principales accidentes y agentes transmitidos por la sangre

El riesgo estimado de seroconversión luego de una punción con aguja conteniendo sangre contaminada es para el virus HIV de 0,3 % (rango 0,2 – 0,5); para el virus Hepatitis B, con presencia de Ag “e” posi-tivo: 30 % y con Ag “e” negativo: 1 – 6 % y para el virus de la Hepatitis C del 1,8 % (rango 0 – 7 %).

El contacto mucoso con sangre contaminada con virus HIV es del 0,09 %; y en piel no intacta, menos del 0,1 %

Las trabajadoras de la salud que se encuentren en estado de emba-razo no tienen un riesgo superior de contraer la infección por el virus HIV. Sin embargo, el desarrollo de la infección durante el embarazo conlleva el riesgo de infección perinatal. Por lo tanto las trabajadoras de la salud embarazadas deberán extremar las precauciones de bioseguridad (apli-car Precauciones Estándar siempre) para minimizar el riesgo de transmi-sión de la infección.

La mayor concentración de virus Hepatitis B en los fluidos corpora-les, considerada “alta” corresponde a la sangre, suero y exudados de heridas. Con concentración “moderada” puede señalarse al semen, los fluidos vaginales y la saliva y con concentración “baja o no detectable”,


a la orina, materia fecal, sudor, lágrimas y leche materna.

Prevención de accidentes. Antecedentes. Programa de Bioseguridad

En los Estados Unidos se publicaron las primeras técnicas de aisla-miento en el año 1970. La segunda edición, con algunos cambios se publica en 1975. En ellas se establecieron 7 categorías de aislamientos. Una de esas categorías estaba destinada a las Precauciones de Aislamiento frente a sangre y fluidos que contuvieran sangre.

En 1983, el CDC (Centro para el control de enfermedades infecciosas de los Estados Unidos) publica las primeras Precauciones de Aislamiento que combinaban los aislamientos por categoría y un conjunto de enfer-medades específicas para cada una de ellas. Las Precauciones de Aislamiento para sangre y fluidos con sangre continuaron integrando una categoría exclusiva. Se recomendaba la identificación de los pacien-tes portadores de alguna enfermedad transmisible por sangre mediante el uso de tarjetas o carteles ubicados frente a la cama del paciente afectado o bien en la puerta de la habitación.

Entre los años 1985 y 1988 se empiezan a aplicar, también por reco-mendación del CDC, las Precauciones Universales. Su objetivo era dar respuesta a la epidemia de HIV /Sida. Se aplicaban a la sangre y fluidos corporales de todos los pacientes, en forma independiente del diagnós-tico. Muchos pacientes podían mostrarse inicialmente serológicamente negativos para enfermedades transmisibles por la sangre y luego de superado el “período de ventana” (en el cual hay anticuerpos detectables


en sangre), pasar a ser serológicamente positivos. Sin embargo, el error de las Precauciones Universales (PU)residió en considerar solamente a la sangre y los fluidos contaminados con sangre como los únicos fluidos corporales de implicaban riesgos. No se consideraban otros fluidos – excepto que tuvieran sangre visible - que podían contener otros microor-ganismos también potencialmente peligrosos de causar enfermedad grave como la materia fecal, las secreciones nasales, esputo, sudor, lágri-mas, orina o vómitos. La fortaleza de las PU residía en su recomendación de usar guantes siempre que se tuviera contacto con un fluido corporal y realizar lavado de manos siempre después de su remoción. Acompañando las PU, surgen apenas unos años más tarde, en 1991, las primeras reco-mendaciones dirigidas a los trabajadores de la salud emanadas de la OSHA, un organismo de salud ocupacional de los Estados Unidos. En ellas se advierten los riesgos asociados con punciones, cortes e injurias pro-ducidas durante las tareas diarias con los elementos cortopunzantes de uso frecuente (agujas, bisturíes, vidrios contaminados, etc.) y se ofrecen las primeras recomendaciones de bioseguridad relacionadas.

Estas recomendaciones “revolucionaron” las prácticas de atención de la salud ya que se indicaba el uso de guantes, antiparras u otro tipo de protección ocular seguro, descartadores de elementos cortopunzan-tes y uso de hipoclorito de sodio en grandes cantidades para los derrames de fluidos corporales con sangre.

Este cambio no se realizó fácilmente en nuestro país. Las Instituciones de Salud vieron incrementados los costos de atención al tener que pro-veer al personal de los elementos de protección los cuales no siempre se hallaban disponibles en un ciento por ciento. Por otra parte, no siempre


el uso de estos elementos de bioseguridad fue respetado por parte del personal de salud. Llevó cierto tiempo lograr que se cambiaran las prác-ticas y la actitud cuidadosa frente a la sangre y los fluidos corporales con sangre de todos los pacientes que atendía.

Las PU estaban dirigidas a prevenir la transmisión de HIV a través de la sangre y fluidos corporales contaminados. El objetivo era prevenir que los virus viables procedentes de individuos afectados atravesaran las barreras naturales, piel o mucosas de los trabajadores de la salud (espe-cialmente en presencia de úlceras, dermatitis, escoriaciones, traumatis-mos con elementos cortopunzantes o contacto directo con mucosas). Luego de una punción con agujas contaminadas con sangre de individuos portadores, se señalaba un riesgo ocupacional para HIV, inferior al 1 % de los individuos expuestos.

En los Estados Unidos, en 1987 se realiza un cambio importante al reemplazar las Precauciones para Sangre y Fluidos corporales con sangre por las Precauciones ASO o sea Aislamiento para Sustancias Orgánicas. Estas se aplicaban a todos los fluidos corporales excepto el sudor (si no tenía sangre). No se ocupaba de la transmisión de infecciones por gotitas o por la vía aérea. Lamentablemente las ASO cometieron un error grave que hubo que salvar unos años más tarde, indicaron que en ausencia de sangre visible, cuando se usaran guantes, no era necesario lavarse las manos luego de su remoción.

En 1996 se publican las primeras recomendaciones sobre prácticas de Aislamientoa confeccionadas por un Comité de Expertos en el Control de las Infecciones Hospitalarias (HICPAC: Healthcare Infection Control Practice Advisory Committee). En ellas se fusionan las Precauciones


Universales y el ASO, dando lugar a las Precauciones Estándar.

Todos los pacientes, sin excepción, deben ser atendidos bajo Precauciones Estándar

En el año 2004, el CDC realiza una revisión de las recomendaciones formuladas en 1996 refrendando el uso de las Precauciones Estándar para los fluidos corporales de todos los pacientes. La revisión de las recomendaciones de Aislamiento publicadas en junio de 2007 (Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings 2007), incorpora dentro de las Precauciones Estándar además de las conocidas medidas de barrera para prevenir salpicaduras y accidentes con elementos cortopunzantes, la higiene de manos antes y después del contacto con los pacientes y/o sus fluidos corporales (cualquiera de ellos sin distinción) y la higiene y desinfección de las superficies del entorno del paciente.

Precauciones Estándar

Han sido diseñadas como ya se señalara, para reducir el riesgo de transmisión de patógenos presentes en la sangre y fluidos corporales. Consideran infectante la sangre y los fluidos corporales de todos los pacientes, en forma independiente a su diagnóstico y enfermedad de base. Reducen el riesgo de adquisición de microorganismos desde fuentes conocidas o desconocidas. La aplicación de las Precauciones Estándar constituye la primera estrategia para prevenir la transmisión


de agentes infecciosos tanto a los pacientes como al personal. Por tal motivo su uso brinda protección bidireccional. Una de las estrategias destinadas a aumentar la adherencia del personal a la práctica per-manente de las Precauciones Estándar es agregar a su sentido bidi-reccional el concepto de que cada trabajador de la salud es responsable de su propia seguridad, la cual depende de su comportamiento personal frente a los elementos cortopunzantes y fluidos corporales con los que tiene contacto.

Uso de equipo de protección personal (EPP)

Guantes: Deben usarse para prevenir la contaminación de las manos del personal de salud frente a:1. Contacto con sangre u otros fluidos corporales, membranas muco-


sas, piel no intacta y otros materiales potencialmente infecciosos 2. Manipular o tocar equipos o superficies del medio ambiente visible-

mente o potencialmente contaminados.Los guantes brindan protección bidireccional, protegen al pacien-

te y al personal del contacto con microorganismos que pueden ser transportados a través de las manos. El uso de guantes puede minimi-zar los riesgos del personal frente a punciones accidentales (46 - 86 %), al reducir el volumen de sangre en la superficie externa de las agujas y otros cortopunzantes. Pueden ser de látex, vinilo o nitrilo. La selección del tipo de guante más adecuado depende de una variedad de factores como ser la tarea que se va a realizar, el contacto con agentes químicos o quimioterápicos, sensibilidad al látex, etc. Los guantes de vinilo presentan un porcentaje elevado de fallas relaciona-das con su fabricación, mucho más alto que los guantes de látex o nitrilo. Sin embargo, los guantes de examinación pueden usarse de vinilo, evitando los problemas ocasionados por el uso de látex tanto al personal como a los pacientes. Para el contacto con sangre o fluidos corporales del paciente (a excepción del ámbito quirúrgico), es sufi-ciente un solo par de guantes. Cuando se usan guantes en conjunto con otros EPP, los guantes son el último elemento que debe colocarse. Los guantes deben quedar ajustados alrededor de la muñeca. Las manos siempre deben lavarse después de quitarse los guantes debido a que los guantes pueden presentar pequeñas imperfecciones inaparentes por las cuales los microorganismos pueden contactarse con la piel de las manos y porque las manos pueden contaminarse durante la remo-ción de los guantes.


• Si los guantes se usan sobre un camisolín, extender los guantes sobre las mangas del mismo.

• Para remover los guantes, desmontar enrollando hacia adelante

y formar una bolsa que contenga ambos guantes

Camisolín o batas

El objetivo de su uso es prevenir la contaminación de las ropas y la exposición de brazos y áreas expuestas del cuerpo del personal de salud ya sea con sangre, fluidos corporales y todo material potencialmente infeccioso.

Cuando se aplican las Precauciones Estándar, el camisolín solo es utilizado cuando existe un riesgo potencial de contacto con sangre o fluidos corporales


Los camisolines deben ser usados en combinación con guantes y con otros EPP según cada caso en especial. Los camisolines son general-mente el primer EPP que debe colocarse. Debe ser retirado de manera que prevenga la contaminación de la ropa o piel de los operadores. Los sacos o chaquetas que se colocan sobre la vestimenta usada en el tra-bajo, no son considerados EEP.

Colocación de los camisolines:

Retiro de los camisolines


Barbijos quirúrgicos

En las áreas donde se brindan cuidados a pacientes, los barbijos quirúrgicos están indicados como elemento de bioseguridad en la idea de proteger al personal de salud de la exposición a secreciones respi-ratorias, aerosoles, salpicaduras de sangre o fluidos corporales de los pacientes. Deben usarse en combinación con protección ocular, de modo que nariz, boca y ojos queden totalmente protegidos. Las mem-branas mucosas de la boca, nariz y ojos son puertas susceptibles para el ingreso de agentes infecciosos así como otras superficies de la piel si hay lesiones o su integridad está comprometida (acné, dermatitis, etc.). Por esa razón, el uso de EPP para proteger esas áreas corporales es un componente imprescindible en las Precauciones Estándar. Ha sido demostrado el efecto protector de los barbijos quirúrgicos frente a potenciales exposiciones que sufre el personal de salud. El barbijo debe quedar bien ajustado, cubrir perfectamente la nariz y la boca y no permitir la formación de ángulos en los costados de la cara, ya que a través de ese espacio puede ingresar entre un 10 y un 20 % de microorganismos. Los barbijos quirúrgicos no deben confundirse con los respiradores (por ejemplo N 95) que se indican para prevenir la inhalación de pequeñas partículas que pueden contener agentes infec-ciosos que se transmiten a través del aire (Ej. Mycobacterium tubercu-losis).


Colocación y retiro correctos de los barbijos quirúrgicos:

Cobertura facial. Protección ocular

Según las circunstancias de exposición puede ser recomendable el uso de máscaras faciales o antiparras que brinden adecuada protección ocular. Los anteojos o lentes de contacto no son considerados protección ocular eficiente. En forma adicional al uso de barbijo quirúrgico, en pro-cedimientos que generen aerosoles o salpicaduras de sangre, fluidos corporales, secreciones o excreciones (Ej. aspiración endotraqueal, bron-coscopía, procedimientos vasculares invasivos, etc.), debe utilizarse pro-tección ocular o bien una máscara facial (de tipo descartable o reusable). La NIOSH (Agencia de protección para los trabajadores, en Estados Unidos) ha señalado que las antiparras de protección ocular deben ser confortables, permitir una buena visión periférica y asegurarse perfec-tamente al contorno de los ojos de modo que no puedan ingresar salpi-caduras o aerosoles. Tanto la máscara facial (recomendada para los trabajadores de la salud que se desempeñan en los servicios de Hemodiálisis) como las antiparras, deben removerse en forma segura y


una vez que se han retirado los guantes y lavado las manos. Las tiras, bandas o piezas elásticas que se enganchan en las orejas son considera-das como zonas “limpias” de los barbijos quirúrgicos, al igual que los sostenes laterales o tiras elásticas de las antiparras y pueden tocarse con las manos para retirarlos. Las zonas frontales de los barbijos quirúrgicos, antiparras o máscaras faciales se consideran “contaminadas”. Las manos del personal de salud no deben entrar en contacto con ellas durante su remoción. No requieren esterilización y deben estar siempre disponibles para los trabajadores s de la salud.

Protección respiratoria

El objetivo del uso de respiradores es alcanzar una adecuada pro-tección respiratoria frente a agentes infecciosos que se transmiten por la vía aérea. En el CDC, en el año 2004, se estableció la necesidad y frecuencia con la cual debe realizarse el test de ajuste de este tipo de EPP. La protección respiratoria requiere del uso de respiradores N 95 o con un grado aún mayor de filtración para poder prevenir la inhalación de partículas infecciosas. Algunos aspectos pertinentes al uso de respi-radores son objeto de continuo debate. En algunos hospitales, los respi-


radores utilizados para brindar cuidados a pacientes con tuberculosis son reusados por el mismo personal de salud. Esta práctica es aceptable si el respirador no está dañado o sucio, si el test de ajuste demuestra que es posible su reuso seguro y si no ha resultado contaminado con sangre o fluidos corporales. No hay datos sobre los cuales basarse para realizar una recomendación acerca del tiempo durante el cual los respiradores pueden ser reusados. Por esta razón, cada Institución y teniendo en cuenta consideraciones funcionales y económicas, determinará el tiem-po de reuso de los respiradores.

Corroborar el ajuste del respirador N 95. Retirar pasando las tiras inferiores por sobre las superiores por delante de la cara

Prácticas seguras para el uso y manejo de cortopunzantes. Recomendaciones

En el año 2007, las nuevas recomendaciones de las Medidas o Precauciones de Aislamiento y en virtud de diferentes brotes asociados con un manejo inadecuado de jeringas, agujas y soluciones endovenosas abarcaron dos aspectos diferentes cumpliendo con el concepto de bidi-reccional de las Precauciones Estándar: - Proteger a los pacientes de


recibir soluciones contaminadas y proteger a los trabajadores de la salud de cortes o punciones con elementos contaminados con fluidos corpo-rales de los pacientes. Las recomendaciones se categorizaron sobre la base de datos científicos existentes, teorías racionales, aplicabilidad e impacto económico.

Categoría A: de aplicación altamente recomendada por estar basa-da en estudios bien diseñados ya sea clínicos, experimentales o epide-miológicos, realizados bajo diseños de investigación calificados.

Categoría B: de aplicación altamente recomendada por estar basa-da en algunos estudios experimentales, clínicos y epidemiológicos y con-tar con bases teóricas racionales.

Categoría C: de aplicación sugerida, basada en estudios clínicos y epidemiológicos o en bases teóricas racionales.

Categoría D: No se han realizado recomendaciones sobre esos aspectos. Permanecen como cuestiones sin definir ni resolver. Son prác-ticas para las cuales aún no hay evidencia científica suficiente o sobre las cuales no se ha logrado aún un consenso sobre su eficacia que per-mita una adecuada definición. Las siguientes recomendaciones deben aplicarse para el uso y reemplazo de agujas y cánulas y donde se utilizan sistemas intravenosos.

a) Usar técnica aséptica para evitar la contaminación del equipo de inyección estéril. Categoría A

b) No administrar medicaciones con una jeringa que se ha usado para múltiples pacientes, aún cuando la aguja o cánula de la jeringa se haya cambiado. Las agujas, cánulas y jeringas deben ser estériles y


usarse una sola vez. No pueden ser reusadas en más de un paciente ni tampoco para acceder a medicaciones o soluciones que se usen en otros pacientes (soluciones intravenosas, frascos de múltiples dosis) Categoría A

c) Usar soluciones para infundir y set de administración (por ejemplo frascos de soluciones fisiológicas, tubuladuras y conectores) para un paciente solamente y descartar adecuadamente después de usar. Considerar que la jeringa, aguja o cánula se han contaminado una vez que se han usado para ingresar o conectar al set de administra-ción o al frasco de infusión intravenosa del paciente. Categoría A

d) Siempre que sea posible, usar frascos unidosis para administración parenteral a los pacientes. Categoría A

e) No administrar medicaciones provistas en frascos unidosis o en ampollas para múltiples pacientes o unir sobrantes de los frascos o ampollas y mantener para ser usados más tarde. Categoría A

f) Si es necesario usar frascos multidosis, tanto la aguja o cánula como la jeringa usadas para acceder al mismo, deben ser estériles. Categoría A

g) Descartar el frasco multidosis si hay dudas acerca de su esterilidad o la misma se ha comprometido. Categoría A

h) No usar frascos o botellas plásticas (“sachet”) de soluciones intra-venosas como una fuente común o suplemento para extraer y usar en múltiples pacientes. Categoría B

i) Procedimientos especiales de punción lumbar: usar un barbijo qui-rúrgico cuando se coloca un catéter o se inyecta material dentro del canal espinal o espacio subdural (por ej. durante la realización de


mielogramas, punción lumbar y espinal o anestesia epidural). Categoría B

j) Seguridad laboral: adherir a las recomendaciones institucionales (emanadas de las normativas nacionales), diseñadas para brindar protección al personal de salud de exposiciones a patógenos trans-misibles a través de la sangre. Norma nacional

Accidentes por cortopunción en el personal de salud

La mayoría de los accidentes de este tipo se producen en cuatro oportunidades: ✓ Antes de descartar el elemento cortopunzante (51 %) ✓ Durante su uso (29 %) ✓ En el momento del descarte (12,6 %) ✓ Después de desecharlo (7,4 %).

La última oportunidad suele afectar a los trabajadores de la salud que tienen como tarea retirar contenedores cortopunzantes o bien tras-ladarlos hacia su destino final.

En los accidentes por punción se debe considerar para el volumen del fluido transfundido para valorar el accidente. Este dependerá de:

1. Profundidad del pinchazo2. Tipo de aguja: maciza o hueca (mayor riesgo para la aguja hue-

ca por la cantidad de sangre que contiene en su interior. Considerar también en las agujas huecas el calibre de la misma)


3. Tipo de procedimiento involucrado (punción venosa o intramus-cular)

4. Utilización de guantes en caso de punción en las manos

El riesgo de transmisión depende de la cantidad de sangre transferida en el accidente y de la condición de la fuente (paciente con cuya sangre que contaminó el elemento que produjo el accidente. Por ejemplo para HIV, al principio y al final de la enfermedad, los fluidos tienen mayor concen-tración de virus HIV. El Servicio de Medicina Laboral o de Infectología o ambos (según disponga cada Institución de Salud) debe investigar la con-dición particular del paciente fuente y decidir la conducta a seguir con el accidentado evaluando los riesgos también en base al tipo de cortopun-zante involucrado y profundidad de la herida recibida.

El personal de salud accidentado debe lavar la herida con agua y jabón. Si el accidente fuera por contacto de fluidos corporales con mem-branas mucosas, enjuagar con abundante agua corriente. No se han demostrado beneficios respecto de aplicar sobre antisépticos o desin-fectantes a las heridas por corte o punción ni de apretar sobre las mismas para hacer sangrar. El CDC recomienda evitar el uso de hipoclorito de sodio y otros agentes sobre las zonas afectadas.


Recordar!!!

Prevención de lesiones por cortopunción

Durante el procedimiento - Respetar las técnicas escritas - Ubicar el descartador de cortopunzantes lo más cerca posible del

lugar donde se realizará el procedimiento - Trabajar “pensando” y prestando “atención”

Después del procedimiento - Descartar los cortopunzantes inmediatamente en un contenedor

rígido y de cierre hermético - No encapuchar, romper o doblar las agujas

Programa de Salud Laboral

Este programa debe abarcar:

1. Vigilancia de las exposiciones (Vigilancia epidemiológica: registros de los accidentes y las condiciones que favorecieron su ocurrencia para desarrollar programas de intervención proactivos)

2. Prevención de las exposiciones (elementos de protección per-sonal siempre disponibles y capacitación acerca de su uso y desecho)

3. Manejo del personal con infecciones


4. Programa de inmunizaciones (El personal de salud contará con examen preocupacional y se le indicarán las inmunizaciones correspondientes de acuerdo con las indicaciones de Salud Pública sobre esos aspectos y el tipo de pacientes que se atien-den en cada Institución)

5. Capacitación y supervisión de prácticas de riesgo 6. Disponibilidad de orientación (asesoría frente al accidente) y

servicios médicos (disponibilidad oportuna de diagnósticos y tratamiento)

7. Programas especiales para la prevención de lesiones, manejo de residuos patogénicos, etc.

La vigilancia epidemiológica de las exposiciones laborales tiene como objetivo identificar los factores de riesgo más frecuentes para hacer intervenciones que puedan modificar prácticas, incorporar tecno-logías y uso de elementos de protección personal

Profilaxis Post – Exposición (PPE)

Es el conjunto de actividades interrelacionadas entre diferentes profesionales con el objetivo de que el trabajador de la salud acciden-tado tenga acceso a un proceso de atención inmediata, profilaxis oportuna y seguimiento adecuado.

Consiste en la administración de medicamentos antivirales a los trabajadores de la salud que han sufrido accidentes ocupacionales y


tienen un riesgo de infección por HIV con el objetivo de detener el HIV antes de que dañe el sistema inmunitario.

La PPE debe ser administrada antes de las 72 horas post exposi-ción. Los medicamentos se toman todos los días durante un período de 28 días. El médico tratante puede definir variaciones en los tiem-pos, según respuesta del accidentado a las drogas que recibe.

En el caso de Hepatitis B, hay que tener en cuenta la condición del personal accidentado (inmunización) y la condición del paciente fuente.

Personal con vacunación para Hepatitis B previa al accidente:

Personal Expuesto Fuente AgHBs (+) Fuente AgHBs (-) Fuente desconocida

Respondedor conocido

No requiere tratamiento



No respondedor después de tres dosis

IGHB x 1 dosis y revacunacióncontra HB o IGHB x 2 dosis


Exposición de alto riesgo: tratar como fuente AgHBs (+)

No respondedor después de 6 dosis (2 esquemas completos)

IGHB x 2 dosisseparadas por un mes


Exposición de alto riesgo: tratar como fuente AgHBs (+)

Respuesta desconocida

DeterminarAnti – HBs + de 10 mUl /ml: no requiere tratamiento- de 10 mUL/ml:IGHB x 1 dosis y refuerzo vacuna


DeterminarAnti – HBs + de 10 mUl /ml: no requiere tratamiento- de 10 mUL/ml:refuerzo vacuna


Personal de salud no vacunado previo al accidente:

Personal Expuesto Fuente AgHBs (+) Fuente AgHBs (-) Fuente desconocida

No vacunado IGHB x 1 dosis e iniciar vacuna HB

Iniciar vacuna HB

Exposición de alto riesgo, tratar como FuenteAgHBs (+)

Vacunas en el personal de salud

Vacuna Esquema

Hepatitis B3 dosis: 0, 1 y 6 meses(Dosar Anti HBs cuantitativa 1 mes des-pués de última dosis)

Hepatitis A 2 dosis: 0 y 6 meses

Influenza 1 dosis anual en época pre - epidémica

Triple viral(Sarampión, Rubeola, Paperas)

Serología negativa: 2 dosis: 0 y 1 mes

Triple BacterianadTpa

Dosis única al personal que asiste niños menores de 1 año

Doble BacterianadT

3 dosis 0, 1 y 12 mesesRepetir 1 dosis c/ 10 años

Varicela Serología negativa: 2 dosis: 0 y 1 mes

Antimeningocóccica Esquema adecuado según el riesgo epidemiológico


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“HIV Y CÁNCER”Lic. Constanza Celano

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Las personas con infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) presentan un mayor riesgo de desarrollar ciertos tipos cáncer comparado con las personas sin esa infección y del mismo grupo etáreo.1,2 Hay tres tipos de cáncer llamados “característicos del síndrome de inmunodeficiencia adquirida” (sida) o “malignidades características del sida” que son: el sarcoma de Kaposi, el linfoma no Hodgkin y el cán-cer de cuello uterino.

Las personas con infección por el VIH tienen una probabilidad 100 veces mayor de ser diagnosticadas con sarcoma de Kaposi que las per-sonas sin infección, una probabilidad 70 veces mayor de ser diagnosti-cadas con linfoma no Hodgkin, y las mujeres tienen, al menos, 5 veces más probabilidad de recibir un diagnóstico de cáncer de cuello uterino1.

1 Grulich AE, van Leeuwen MT, Falster MO, Vajdic CM. Incidence of cancers in people with HIV/AIDS compared with immunosuppressed transplant recipients: a meta-analy-sis. Lancet 2007; 370(9581):59–67. [PubMed Abstract] 2 Oliveira Cobucci RN1, Saconato H, Lima PH, Rodrigues HM, Prudêncio TL, Junior JE, Giraldo PC, Gonçalves AK. Comparative incidence of cancer in HIV-AIDS patients and transplant recip-ients. Cancer Epidemiol. 2012 Apr;36(2):e69-73. doi: 10.1016/j.canep.2011.12.002. Epub 2012 Jan 10.


Al mismo tiempo quienes están infectados con VIH tienen un riesgo mayor de desarrollar otros tipos de cáncer: 25 veces mayor probabilidad de ser diagnosticadas con cáncer de ano que las personas sin infección; 10 veces mayor probabilidad de ser diagnosticadas con linfoma de Hodgkin; 5 veces más probabilidad de ser diagnosticadas con cáncer de hígado; y una probabilidad 3 veces mayor de ser diagnosticadas con cáncer de pulmón1.

El Dr. Lewi, oncólogo clínico, médico de Planta del Servicio de Oncología Hospital Juan A. Fernández, médico consultor en oncología del Hospital. F. J. Muñiz, e integrante de la Asociación Argentina de Oncología Clínica (AAOC), afirma que el 40% de los pacientes HIV/Sida pueden desarrollar cáncer. Al mismo tiempo asegura que en nuestro país existe un apoyo desde la infectología, la oncología, y la psicopatología que ha conseguido que los pacientes infectados acepten sus tratamientos, que estos tumores ya no son mortales, y esta enfermedad se ha hecho crónica, como por ejemplo la diabetes o hipertensión arterial.

¿Qué pasa en los niños? En ellos es mucho menos frecuente la apa-rición de cánceres asociados al HIV. Esto se debe a la prevención y el tratamiento a las madres infectadas desde el momento del embarazo; así madres infectadas hoy pueden concebir niños no infectados3

¿A qué se debe esta relación cáncer- VIH? El sistema inmunológico de los pacientes que presentan infección por el VIH se encuentra dismi-nuido, lo que resulta en una menor capacidad del organismo para com-batir las infecciones que pueden resultar en cáncer4.

3 http://aaoc.org.ar/com-articulo/cancer-y-hiv 4 Engels EA, Biggar RJ, Hall HI, et al. Cancer risk in people infected with human immuno-


Los principales virus relacionados con el desarrollo de cáncer son:

• El virus del herpes humano 8 (VHH8), llamado también virus del herpes relacionado con el sarcoma de Kaposi, es la causa del sarcoma de Kaposi.

• • El virus de Epstein-Barr (VEB) causa algunos subtipos de los

linfomas de Hodgkin y no Hodgkin.• • El virus del papiloma humano (VPH) causa el cáncer de cérvix y

algunos tipos de cáncer de ano, de pene, vagina, vulva, y de cabeza y cuello.

• • El virus de la hepatitis B (VHB) y el de la hepatitis C (VHC) pue-

den causar cáncer de hígado.

La infección por la mayoría de estos virus es más común entre las personas infectadas por el VIH que entre quienes no presentan infección. También hay que tener en cuenta ciertos factores de riesgo que predis-ponen al desarrollo de cáncer que son el hábito de fumar y el consumo excesivo de alcohol, asociados al desarrollo de cáncer de pulmón e híga-do respectivamente.5

deficiency virus in the United States. International Journal of Cancer 2008; 123(1):187–194. [PubMed Abstract] 5 Silverberg MJ, Abrams DI. AIDS-defining and non-AIDS-defining malignancies: cancer occurrence in the antiretroviral therapy era. Current Opinion in Oncology 2007; 19(5):446–451. [PubMed Abstract]


Sin embargo el riesgo de cáncer entre las personas con infección por el VIH al introducirse la terapia antirretroviral ha cambiado en los últimos años. La utilización de la terapia antirretroviral altamente activa (Highly Active Antiretroviral Therapy, HAART) reduce la cantidad de VIH que circula en la sangre y permite así la restauración parcial de la función del sistema inmunitario, disminuyendo la incidencia del sarcoma de Kaposi y del Linfoma no Hodgkin entre las personas infectadas por el VIH. Igualmente el riesgo mayor persiste pudiendo deberse a que la función del sistema inmunitario se mantiene considerablemente debilitada en las personas que reciben tratamiento con la terapia HAART. Además, con el tiempo, el VIH puede adquirir resistencia a los fármacos que se usan en dicha terapia6.

Por otro lado la terapia HAART no ha bajado la incidencia del cán-cer de cérvix; y la incidencia de algunos otros cánceres como el linfo-ma de Hodgkin y el cáncer de ano, ha estado aumentando entre las personas infectadas por el VIH desde la introducción de la terapia HAART4,5,7.

La población con infección por el VIH ha aumentado en tamaño y en edad. La proporción de infectados por el VIH que ha crecido con mayor rapidez es el grupo de aquellos que tienen más de 40 años de edad. Ahora, dichas personas presentan cánceres que son comunes en edad avanzada.

6 http://www.cancer.gov/espanol/cancer/causas-prevencion/riesgo/germenes-infeccio-sos/hoja-informativa-vih 7 Simard EP, Pfeiffer RM, Engels EA. Spectrum of cancer risk late after AIDS onset in the United States. Archives of Internal Medicine 2010; 170(15):1337–1345. [PubMed Abstract]


El AIDS MALIGNANCY CONSORTIUM (AMC) es un grupo multicéntrico fundado en 1995 en el Instituto Nacional del Cáncer dedicado al estudio del tratamiento de los cánceres asociados al HIV-SIDA. Su misión es investigar nuevas líneas de tratamientos y formas de prevención de tumores en pacientes que viven con HIV tanto en EEUU como en el res-to del mundo; ingresándolos en TRIALS DE INVESTIGACION, junto con el ACTG (AIDS CLINICAL TRIALS GROUP).

La ACTG y la AMC desarrollan conjuntamente TRIALS de tratamientos; además entrenan en diferentes países del continente Africano a médicos jóvenes y enfermeros en la administración endovenosa de quimioterapia y el manejo de sus toxicidades. Sin embargo una de sus debilidades es la falta de información sobre las interacciones entre el HAART y la quimio-terapia.

Definitivamente la incidencia de estos tumores ha aumentado por lo expuesto arriba. La gran mayoría de estos tumores aparecen en edades más tempranas, que es lo que se observa en pacientes inmunocompe-tentes y en estadíos oncológicos más avanzados. Estos pacientes reque-rirán del tratamiento simultáneo del VIH y el cáncer en busca de obtener los mejores resultados de supervivencia. 8

De esta manera es como los enfermeros transitamos un nuevo desa-fío: conocer las características y el perfil de los pacientes que presentan

8 https://www.mdanderson.org/languages/spanish/oncolog-en-espanol/numeros- anteriores/2015-febrero/el-tratamiento-simult-neo-del-vih-y-el-c-ncer-mejora-los- resultados-de-supervivencia.html


ambas patologías para estar dispuestos a acompañar al paciente y la familia o cuidador principal, durante todo el proceso de su enfermedad. Para ello en el caso del paciente con cáncer asociado a VIH-SIDA se deberán tener en cuenta las implicancias de la entidad infecciosa, así como de la parte oncológica.

Quienes tienen estas enfermedades asociadas reciben tratamien-tos que van a afectar el cuerpo de quién la padece en diversas formas y grados, muchas veces alterando su calidad de vida. Es así que enfer-mería debe estar capacitada en las áreas oncológicas y clínicas que permitan solucionar mejor los problemas reales y detectar temprana-mente los problemas potenciales que afectan al paciente oncológico con HIV y a su familia para poder actuar rápidamente en su prevención y tratamiento.

Todo esto sin dejar de vista algunos aspectos que si bien no están directamente relacionados al tratamiento, son tan importantes como los conocimientos referentes al áerea específica de cada ciencia, y que hacen a la adherencia del tratamiento y a crear una relación de ayuda terapéutica acompañando y conteniendo mejor, brindando un cuidado integral y humanizado.

Dentro de ellos cabe destacar la importancia de respetar el secre-to profesional y la autonomía del paciente, recordando que esto es un derecho del paciente, y tiene un papel determinante en la relación de ambos y sólo tiene sus limitantes en la práctica clínica cuando exista el riesgo inevitable de daños a terceros. Es necesario generar en el paciente la confianza necesaria, para garantizar un ambiente seguro y la mantención del secreto profesional sobre su diagnóstico, es el pilar


de la relación enfermera-paciente. Se debe educar y estimular al paciente a afrontar su diagnóstico.

Un estudio publicado en la Revista de psicopatología y psicología clínica en el año 2006 sobre el estado emocional y la conducta de enfermedad en pacientes con HIV/SIDA y enfermos oncológicos mues-tra que, los pacientes seropositivos muestran un perfil psicológico con mayor grado de ansiedad y niveles de depresión significativamente más altos que los otros grupos, así como una autoestima significativamen-te menor. Asimismo, los pacientes con infección por VIH manifiestan mayor preocupación por su salud, percepción de apoyo social signifi-cativamente menor que la de los pacientes oncológicos y también mayor grado de interferencia de la enfermedad en sus vidas9.

Tanto la enfermedad oncológica como el VIHSIDA impacta en la vida de una persona, modificando el curso natural de su vida afectan-do todas las áreas de su vida, sus actividades cotidianas, las relaciones de familia, el desarrollo laboral, y su rol en la sociedad. Estos pacientes enfrentan así un estrés psicológico que se manifiesta en forma de miedo, ansiedad o depresión, que está relacionado a la inseguridad sobre el diagnóstico, la agresividad de los diversos tratamientos, el deterioro físico progresivo y el costo económico que impacta en la familia, entre otros.

Asimismo, el cáncer está asociado a muerte, dolor y sufrimiento, por eso también acciona fuertemente en la subjetividad de las per-

9 Edo,MT; Ballester,R; Estado emocional y conducta de enfermedad en pacientes con VIH/SIDA y enfermos oncológicos. Revista de psicopatología y psicología clínica, Vol 11,N°2,pp79-90, 2006.


sonas. No todas las personas reaccionarán de la misma manera, por-que dependerá de la personalidad y de los recursos psíquicos con que cuente.

Enfermería deberá tener conocimiento de la real situación del enfer-mo y saber entregar información en los momentos oportunos, dando lugar a que él exprese sus miedos, angustias, favoreciendo un ámbito de confianza, donde el diálogo sea fluído; sólo así habrá una comprensión adecuada por parte del paciente para que pueda ejercer su voluntad e involucrarse en la situación en forma adecuada. Para ello es necesaria la capacitación en esta área para aceptar la expresión de sentimientos con comprensión, sensibilidad y tolerancia.

Otro aspecto a tener en cuenta es favorecer y mantener la apertura a la familia, permitiendo que acompañe al paciente, sobre todo en los momentos que requiera mayor contención y presencia, y siendo eso un factor de gran ayuda para todo el grupo familiar también.

No puede olvidarse la repercusión psicológica de la enfermedad en el individuo por lo que se recomienda trabajar de conjunto con el psicó-logo para atender las posibles reacciones ante el diagnóstico de la infec-ción por VIH, así como para detectar tempranamente los estados de depresión y ansiedad.

Es indispensable reflexionar que enfermería debe mantener cons-tante interés y motivación para incorporar los conocimientos científicos actualizados sobre la asociación de estas dos enfermedades, para brindar a los pacientes una mejor atención de forma integral y mejorar la adhe-rencia a su tratamiento, impactando así en una mejor calidad de vida de ellos. Pero sin perder de vista que no se puede disociar toda la carga


emocional que impacta en la vida de una persona con cáncer asociado a VIH, incluyendo al grupo familiar.

Reconocer en ellos la necesidad de orientación, acompañamiento y el deseo por parte de enfermería de brindarles el mejor cuidado sabiendo que los riesgos en su atención son igual de inherentes a las de otras patologías infectocontagiosas.

Cuidados de enfermería en el paciente con HIV

Protocolo de cuidados en la embarazada y recién nacidoMat. Cecilia Vera

Hospital San Juan de Dios, Septiembre 2016

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INTRODUCCIÓN

Se debe realizar examen de VIH toda gestante al ingreso de emba-razo, si este es no reactivo se debe repetir a las 32-34 semanas de emba-razo. Todo resultado reactivo en nivel local debe ser informado al esta-blecimiento de origen e iniciar las coordinaciones necesarias con el centro de atención de VIH/SIDA. Importante: Debe ser derivada sin con-firmación de ISP.

La transmisión vertical del VIH, se produce en un 35% de los casos durante el embarazo y aproximadamente en un 65% durante el parto, por exposición del recién nacido a sangre materna, secreciones cervico-vaginales o líquido amniótico. La lactancia materna agrega un riesgo adicional de 14% hasta 29%.

• Objetivo para profesional no medico: matrona, enfermera y/o psicóloga.

• Revelación, aproximación y acompañamiento en el proceso de diagnóstico.


• Ofrecer examen a contacto sexual e hijos.• Iniciar y corroborar la toma correcta de tarv.• Revisión de asistencia a controles.• Mantener un nexo entre paciente, medico infectólogo y DARO.• Toma de exámenes si corresponde.• Identificar factores de riesgos.

Factores de riesgo

• Carga viral: Carga virales mayor de 1000 copias aumenta signi-ficativamente el riesgo transmisión vertical

• CD4: Los niveles de CD4 <200 cels, son un factor de riesgo de Transmisión Vertical, independiente de la CV.

• Patologías obstétricas, si bien no está descrito como uno de los factores de riesgo, la indemnidad de la unidad fetoplacentaria genera un rol protector para el nonato.

• Abuso de Drogas: Daño de unidad feto placentaria y falla en la adherencia a tarv.

Ingreso a policlínico de Infectología

• Realización de encuesta. Derivación a psicología y control médico.

• Pesquisa de contacto• Exámenes: Hemograma, pruebas hepáticas, creatininemia, per-

fil lipídico, Grupo y Rh, test de Coombs indirecto, orina comple-


ta y urocultivo, VDRL o RPR, proteínas totales, albumina, sero-logía chagas, serología para Toxoplasma gondii IgG e IgM, serología VHB y VHC, PPD, PAP. Ecografía a las 12 a 14 semanas (antes de las 18 semanas) para determinar edad gestacional (EG) y fecha de última regla (FUR) operacional, si procede.

GESTANTES SIN TAR PREVIA CON Y SIN REQUERIMIENTO PROPIO DE TAR

• Es importante considerar un esquema adecuado de tres drogas que permita supresión viral en forma oportuna y continuar TAR post parto.

• Iniciar TAR para la prevención de la transmisión vertical del VIH en embarazadas sin tratamiento previo a partir de la semana 20 de gestación.

• La TAR debe iniciarse en la semana 14 cuando la CV es mayor de 100.000 copias/mL.

• La TAR debe iniciarse de inmediato si la embarazada tiene cri-terios clínicos o inmunológicos de inicio de TAR.

• Si la seroconversión se produce durante la gestación, deberá iniciarse TAR de inmediato.


GESTANTES QUE HAN RECIBIDO TAR PREVIA Y ACTUALMENTE ESTÁN SIN TAR

• En estas personas se debe obtener una historia completa de las terapias usadas y de estudios genotípicos previos, hacer CV y recuento de linfocitos CD4 al ingreso, realizar genotipo aun estando sin TAR, e iniciar terapia.

MUJERES EN TAR QUE SE EMBARAZAN

• En estos casos se recomienda continuar TAR si está con carga viral indetectable, revisar esquema de tratamiento y cambiar drogas con riesgos teratogénicos (Efavirenz).

GESTANTE QUE LLEGA EN SEMANA 32 O MÁS SIN TAR

• En estos casos aún se puede lograr una buena respuesta a TAR ya que, si bien la transmisión puede haber ocurrido durante el embarazo, el período de mayor susceptibilidad es periparto. Es fundamental tomar CD4 y CV basal urgente e iniciar tarv sin esperar los resultados de los exámenes. Realizar una CV cerca-na al parto o la CV es mayor de 1.000 copias/mL puede consi-derarse agregar una dosis única de Nevirapina 200 MG en el preparto.


GESTANTE VIH (+) QUE LLEGA AL PARTO SIN TAR PREVIA C

• Si es posible deben tomarse muestras basales para CD4 y CV e iniciar inmediatamente Zidovudina endovenosa según esquema más Nevirapina 200 mg dosis única. Indicar AZT/3TC por 1 semana para reducir el riesgo de resistencia futura a Nevirapina, que tiene una vida media prolongada.

• El tratamiento corto con zidovudina y la administración de una dosis única de nevirapina son terapias efectivas para reducir la transmisión vertical del VIH.

• Para la continuidad del tratamiento de la madre, se puede ini-ciar un IP postparto y mantener este esquema (AZT/3TC) hasta obtener los resultados de CD4 y CV e indicar el mejor esquema de acuerdo a sus condiciones.

• En estos casos la resolución del parto es por cesárea.

GESTANTE VIH (+) CON SINTOMA DE PARTO PREMATURO

• Iniciar protocolo de prevención de parto prematuro• Frente a contracciones regulares Iniciar tocológicos paralela-

mente al uso de AZT 2mg/Kg peso durante una hora y luego mantención de AZT 1mg/kg peso de mantención.

• Si no se logra frenar trabajo de parto, rotura de membranas y/o sufrimiento fetal se debe realizar cesárea.


INICIO DE TAR

Se debe evaluar siempre riesgo eficacia Utilizar triterapia (3 fármacos activos)Revisión de categoría FDA clasifica los medicamentos de acuerdo al

riesgo de teratogenicidad en 5 categorías

1. Combinación de Análogos Nucleósidos a UsarLa elección de la combinación de Inhibidores Nucleósidos de la

Transcriptasa Reversa (INTR): La FDA clasifica INTR en categorías B o C. Zidovudina/AZT (categoría C) que ha demostrado alta eficacia en

reducir la TV del VIH, incluso usado como monoterapia y con efectos protectores de la transmisión que van más allá de su acción reduciendo la CV materna.

Lamivudina en combinación con AZT, ha demostrado efectividad en la mantención de carga virales bajas.

Tenofovir existe poca evidencia de su seguridad en embarazo y pre-ocupación por sus potenciales efectos óseos en el feto.

Abacavir, debe ser utilizado en el caso de anemia, previo a HLA B5701 negativo para descartar alergia a este, reemplaza a AZT, y debe ser ocupado en conjunto con lamivudina.

2. Tercera Droga a UsarLopinavir/ritonavir (Kaletra) ha demostrado elevada actividad anti-

retroviral intrínseca y hay estudios que comprueban su eficacia y segu-ridad en el embarazo.


Nevirapina, ha sido ampliamente usada en la prevención de la TV, pero su uso se ha asociado con la aparición de resistencia viral, tanto en la madre como en los niños que nacieron con infección por VIH a pesar de la profilaxis, limitando las opciones terapéuticas futuras del binomio.

3. Inhidoreres de la integrasaRaltegravir según FDA tiene categoría C, este antiviral ha demostra-

da seguridad y eficacia en disminución rápida y mantención de carga virales por su rápida actividad antiviral con una reducción significativa de la carga viral de 1.66 log10 copias/ml por 10 días. Presenta riesgos: Miopatía por aumento de la CK, con o sin debilidad muscular. No presen-ta estudios si pudiera causar daño al feto, por ende, este medicamento debe emplearse durante el embarazo solamente si los beneficios previs-tos son mayores que los riesgos.

Control de adherencia a TARVInicio de tarv: Explicar importancia de tarv, posibles efectos adver-

sos, explicar interacciones con alimentos y medicamentos. Explicar siguientes controles según factores de riesgos indicar controles sema-nales y/o cada dos semanas.

Control dos semanas de tarv: evaluar adherencia a tarv, molestias y/o efectos secundarios. Entregar exámenes de control los cuales deben ser tomados lo más cercano al mes: Hemograma, vhs, bun-creatinemia, perfil hepático, perfil lipídico y glicemia CD4 -CViral, según tarv CK total y orina completa.

Control mes: Control con médico para evaluar efectividad de tarv.


Siempre posterior a control DARO paciente debe acudir con matro-na o enfermera a mostrar controles, para evaluar riesgos obstétricos y eventual control médico y así lo fuese a requerir.

La eficacia de la TAR se mide con la disminución de la Carga Viral. Una TAR se considera eficaz si hay una disminución de alrededor de 1 logaritmo (log) de la CV a las 2 semanas de iniciada la TAR y 1,5 log. a las 4 semanas. Para ser considerada eficaz, la TAR debe lograr una dis-minución de 2 log. de la CV entre las 28 y 34 semanas de embarazo. A las 6 semanas de iniciada la terapia, deberá controlarse CV y posterior-mente en forma mensual hasta que se haga indetectable. En la semana 34 debe realizarse una CV para definir conducta obstétrica, para adicio-nar otro ARV, si fuera necesario y determinar TAR del recién nacido. Carga Viral de semana 34 de gestación define conducta obstétrica y TAR adicional al binomio.

PROTOCOLO PARTO O CESÁREA.

Indicaciones preparto: - AZT endovenoso 2 mg por kilo, 4 horas antes del parto, a pasar

en 1 hora. Luego 1 mg por kilo hasta resolución del parto, en S fisiológico 0,9% o S. glucosalino al 5%.

- Nevirapina 200mg 1 dosis si carga viral >1000 copias/mm3 (eva-luar riesgo vs. eficacia)

Indicaciones Postparto:


- Suspender lactancia materna - Cabergolina 0.25 mg c/12 hrs por 4 veces para suprimir lac-

tancia - Continuar con terapia antirretroviral post parto. - Continuar controles en policlínico de Infectología. - Terapia de recién nacido indicado por pediatra.

ATENCION DEL RECIEN NACIDO

ObjetivoDisminuir el riesgo que un niño no infectado adquiera el VIH duran-

te el periodo de trabajo de pato o cesárea, especialmente durante el proceso de RN inmediato.

Manejo Inmediato• Evitar monitoreo invasivo• Aspiración orofaríngea prolija y suave con máquina de aspira-

ción y lavado bucofaríngeo.• Baño con abundante agua, jabón y enjuague. Eliminar agua con

previa cloración.• Aseo de piel donde se colocará vitamina K, y otros tratamientos

inyectables.• Alimentar con sucedáneo de leche, prohibiendo la lactancia

materna y por nodrizas.Manejo mediato


• Examen físico dirigido a pesquisar hepatomegalia, esplenome-galia, adenopatía, etc.

• Exámenes: Hemograma con recto de plaquetas para detectar anemia por AZT, el cual puede variar de leve a moderada. Gases venosos, ELP, pruebas hepáticas, ácido láctico.

• Examen de Shell vial CMV en orina, se ha demostrado más coninfección de citomegalovirus en madre VIH (+) hasta un 90% en comparación con la población general y un aumento en la excreción en secreción vaginales. Teniendo una incidencia en RN hijos de madre VIH (+) de un 4,5%. Por ende, es imprescin-dible el diagnostico en los primeros 15 días de vida para descar-tar infección congénita

• Otros exámenes que deben ser dirigidos a las patologías mater-nas ej: sífilis, tuberculosis, chagas, toxoplasmosis, etc., o en el caso de madre VIH (+) no tuviera estudio.

• Evaluación Inmunológica en el recién nacido expuesto a VIH.• Posponer vacuna de BCG, hasta obtener resultado de linfocitos

CD4 > 35% .

SEGUIMIENTO DE LABORATORIO A RECIEN NACIDO EXPUESTO AL VIH

Diagnóstico de infección por VIH del RN y seguimiento• PCR VIH pediátrico: tubo con anticoagulante EDTA 4 ml su deri-

vación es al ISP para realizar técnicas serológicas y moleculares


de acuerdo al algoritmo establecido.• Si el primer resulta de PCR es negativo, se debe realizar un

segundo tamizaje a los 15 a 30 días de vida. Si este último sale negativo, se debe realizar un tercer tamizaje PCR a los 3 meses de vida.

• Exámenes al mes de vida: hemograma con recto de plaquetas, gases venosos, ELP. Ac.láctico, si al momento del nacimiento se encontraba alterado.

• Todo RN hijo de madre VIH (+), debe continuar controles con un médico pediatra infectólogo o capacitado en VIH, hasta preci-sar su situación en relación a la infección por VIH/SIDA.

• Los casos de niños confirmados con infección de VIH deben ser notificados al ministerio de salud.

Antiretrovirales al recién nacido.• Indicar AZT, a todos los hijos de madre VIH (+), aunque haya

recibido protocolo de transmisión vertical completo, como pro-filaxis post exposición.

• Profilaxis post exposición en recién nacidos expuestos a VIH(+), se inicia a 6 a 12 hrs de vida, en dosis de 2mg/kg cada 6 hrs, por 6 semanas. A los RN de madres que recibieron NVP, Se debe agre-gar 2 dosis de NVP solución oral de 2mg/kg, a partir de las prime-ras 4 horas de vida y la segunda a las 48 a 72 hrs de vida

• A los Recién nacidos, que no recibieron protocolo de transmi-sión vertical o que solo recibieron profilaxis intraparto se les debe administrar AZT según protocolo + 2 dosis de NVP.

• Los recién nacidos que no puedan recibir AZT en suspensión


oral, utilizar vía endovenosa, en dosis de 1.5 mg/kg cada 6 hrs para recién nacido de termino y de 1.5mg/kg cada 12 en RN pretérmino de menos de 35 semanas.

Alimentación del recién nacido y lactante de hijo de madre VIH (+)• La alimentación se encuentra garantizada y deben recibir leche

maternizada exclusiva hasta los 5 meses y 29 días.• Se debe interrumpir de forma farmacológica la lactancia mater-

na.

• Utilizar cabergolina 0.25 mg cada 12 hrs por 2 días. Uso de Bromocriptina, por ser un derivado de alcaloides del ergot, puede causar vasoconstricción a distal en conjunto de uso de ARV IP.

Presentacion estadística del policlínico de VIH. Hospital San Juan de Dios.Revisión de 2006-2016

Total gestantes 156

Muerte materna 1

aborto 3

Hijo de madre VIH(+) nacidos vivos 138

N° de embarazos en estudio 13

Mortinato 1


Edad 15-19 20-24 25-29 30-34 35-40 Más de 40

Sin datos

Número de mu-jeres n=143 (se excluyen emba-razadas)

8 41 36 33 16 8 1

De los 138 hijos de madre VIH (+) separados por año y con serología VIH (+)

Año Hijos de madre vih + Confirmados positivos

2006 5

2007 8

2008 8 22009 12 12010 11

2011 23 12012 15 12013 21 12014 14

2015 16

2016 5 1

CONCLUSIÓN

Actualmente no se conoce con exactitud por qué algunos hijos de madres VIH (+) se infectan y otros no, pero se han identificado factores de riesgo que aumentan y estrategias preventivas que disminuyen la tasa de transmisión.


Actualmente no se conoce con exactitud por qué algunos hijos de madres VIH (+) se infectan y otros no, pero se han identificado factores de riesgo que aumentan y estrategias preventivas que disminuyen la tasa de transmisión.

El diagnóstico de VIH en la embarazada y la aplicación del pro-tocolo completo para la prevención de transmisión vertical permiten reducir la tasa de transmisión de entre 13 a 48% hasta menos de 2%.

Bibliografía

Guía Clínica AUGE Síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Chile – Edición 2013

Guía Prevención de transmisión vertical de: Sifilis, Hepatitis B y VIH. Argentina – Edición 2013

Volmink J, Siegfried NL, Merwe L, Brocklehurst P. Tratamiento antiretrovi-ral para reducir el riesgo de transmisión vertical de la infección por VIH. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2007, Número 4, artículo n.º: CD003510. DOI: 10.1002/14651858.CD003510.pub2. http://apps.who.int/rhl/hiv_aids/cd003510/es/index.html

Uso de raltegravir https://www.drugs.com/mtm_esp/raltegravir.htmlhttps://infosida.nih.gov/drugs/420/raltegravir/0/patienthttp://www.analesdepediatria.org/es/carga-viral-indetectable-tras-

adicion/articulo/S1695403311006138/Tratamiento antirretroviral para reducir el riesgo de transmisión vertical

de la infección por VIH - http://apps.who.int/rhl/hiv_aids/jmicom/es/


Intervenciones para prevenir la transmisión vertical postnatal tardía del VIH. Horvath T, Madi BC, Iuppa IM, Kennedy GE, Rutherford G, Read JS. Base de Datos de Revisiones Sistemáticas; 2009, Número 1. Art. n.º: CD006734. DOI: 10.1002/14651858.CD006734.pub2 - http://apps.who.int/rhl/hiv_aids/jmicom/es/

Derechos del pacienteDr. Fabio Nuñez (Abogado)

Cuidados de enfermería en el paciente con HIV

Seguimiento de la madre joven con HIVMat. Cecilia Vera

Hospital San Juan de Dios, Septiembre 2016

135

Introducción

Características demográficas del policlínico de Infectología de VIH la población activa de nuestro centro es de 2149 personas PVIH, siendo el 18 % femenina (469 mujeres). La adherencia a tarv es de un 70 % en nuestra población general. Toda mujer ingresada en nuestro programa ingresa al programa de atención integral de la mujer vivien-do con VIH. El seguimiento en mujeres, es problemático, ya que tienen más riesgo de tener episodios de depresión y ansiedad. Poseen varios factores de riesgos: Poliadicción, número de hijos y lejanía del centro sus hogares.

Desde el 2015 iniciamos un protocolo interno posterior al parto, según las molestias indicadas por la paciente por el uso de LOPINAVIR/RITONAVIR + AZT/3TC O LOPINAVI/RITONAVIR + ABACAVIR/3TC, tera-pia según norma para prevención de transmisión vertical, este incluía la simplificando la tarv para mejorar tolerancia gástrica y una toma diaria. Sin arriesgar la adherencia.

Se presentaron dos tipos de casos:


1. Pacientes que no querían cambiar, puesto que esa terapia le dio la seguridad en su embarazo.

2. Paciente que debido a las molestias gástricas y muchos medica-mentos se ajustó su tarv para mejorar adherencia.

Presentación estadística del policlínico de Infectología del Hospital San de Dios, Santiago-Chile.

Desde el 2015 hasta Julio d2016: hay 31 paciente en control, 2 de ellas presentaron aborto de primer trimestre (1 huevo anembrionado – aborto espontaneo), 11 gestaciones. En total 18 puérperas.

Edad (años) 18-24 25-29 30-34 35-40 >40

N° 4 4 6 2 2

Dg en el embarazo 3 3 3 1 0

Simplificación de tarv 1 3 2 1 0

Adherencia 1 4 5 1 2

Suspende 2 0 1 0 0

La revisión de los datos nos lleva a a menor edad peor adherencia, también podemos ver que el ajuste de tarv, ayuda que las pacientes se mantengan en tarv.

Estadística VPH Desde 2016 se instauro a toda paciente mujer que se tome pap

incluir la toma de PCR VPH, en cérvix.


Los datos son los siguientes:De un total de 27 Papanicolaou + PCR

EDAD 20-29 30-39 40-49 50-59

NUMERO DE PACIENTE 2 1 3 1

ResultadosInfección por VPH POSITIVO 53-54-56-66

Cambios por VPH POSITIVO 44

IG8 POSITIVO 66-84

I POSITIVO 52-54-55-66-69

IG8 POSITIVO 39-42-53-66 Cándida

IG8 Positivo 18

IG8J1 Positivo 31-39-54-59

Donde la mayoría de las PCR VPH positivas, presentan Papanicolaou sin lesión escomosa intraeptelial, las pacientes fueron derivadas a gine-cología oncología, para estudio y estudio. También se puede observar que presentan varios subtipos.

Marco teórico

Objetivo Mantener en tarv a puérperas.Generar adherencia a controles, puesto que estos se dispersarán.Manejo psicológico en el caso de depresión post parto.Adecuar tarv a la paciente.Ingresar al policlínico de la mujer


Control post parto:

Seguimiento Inmediato Suspender lactancia. Cabergolina 0.25 mg cada 12 hrs por dos días. Mantener TARV. Control posterior al parto, este control debe ser de 2 a 4 semanas,

evaluando los factores de riesgos. Educar en la toma de jarabe AZT pediátrico

Seguimiento mediatoPesquisa de infección de herida operatoria.Reevaluar adherencia a tarvCoordinar próximos controles.Control de CD4-Cviral a los 3 mesesIngreso al programa integral de la mujer

Protocolo de integral de mujeres viviendo con VIH/SIDA

Mujeres viviendo con VIH en edad reproductiva nos sitúa en un contexto de alta complejidad. Donde se requieren políticas públicas de acuerdo a sus necesidades, siendo estas: método de regulación de fer-tilidad, planificación de embarazo, acceso expedito a exámenes y deri-vación/referencia oportuna a la (s) especialidades requerida para su salud.


Objetivo General

• Organizaryarticularlasintervencionesensaludsexualyrepro-ductiva disponibles según las normativas vigentes, considerando la especificidad que requieren las mujeres que viven con VIH/SIDA.

Objetivos Específicos • Especificarlasparticularidadesdeentregadeserviciosdesalud,

en el ámbito de la salud sexual y reproductiva a mujeres que viven con VIH/SIDA, en los distintos niveles de la red asistencial.

• ProfundizarenlosequiposdesaludlaNodiscriminaciónarbi-traria, en la entrega de servicios de Salud Sexual y Reproductiva a mujeres que viven con VIH/SIDA.

Según evaluación de prioridades y una implementación fundada de este programa, se pueden lograrlos beneficios señalados a continua-ción: • MejoraccesodelaspersonasquevivenconVIH/SIDAaservicios

de SSR, según sus necesidades • DisminucióndeladiscriminaciónasociadaconelVIH/SIDA • MejorcoberturadeserviciosdeSSRparapoblacionesconbajo

acceso, tales como personas con antecedentes de drogadicción y alcoholismo.

• Mayorapoyoparaladobleproteccióncontraelembarazonoplaneado e infecciones de transmisión sexual, incluyendo el VIH para las personas que acuden a la atención de salud reproductiva.


• Mejorcalidaddeatención. • Mayorefectividadyeficienciaprogramática.

Control preconcepcional

Objetivo • Elcontrolpreconcepcional,tienecomoobjetivocorregir,elimi-

nar o disminuir factores de riesgo reproductivo y/o tratar enfer-medades que puedan alterar la evolución normal de un futuro embarazo.

• SerecomiendasugerirtamizajedeITSatodamujerquedeseeembarazarse.

Actividades a realizar en consejería preconcepcional • Reforzarlaadherenciaacontroles, • CumplimientodelosesquemasdetratamientoAntirretroviral

(TAR) si corresponde. • Indicaciónomantencióndemétodosanticonceptivos(MAC)

hasta que la situación inmunológica y virológica sea propicia para un embarazo más seguro.

En los casos de serodiscordancia, se debe fomentar el diálogo al interior de la pareja que permita planificar el embarazo con el menor riesgo de transmisión del VIH al compañero sexual.


Control Ginecológico

Objetivo Planificación familiar, lograr utilizar el mejor método anticonceptivo.Prevenir y detectar precozmente afecciones ginecológicas, ITS ,

Cáncer Cervico Uterino, Cáncer de Mama y alteraciones en la esfera emocional a fin de mejorar la calidad de vida de las mujeres VIH(+).

Este se debe realizar anual y/o SOS.

Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos (2015)

En los cuales criterios de eligibilidad de para el uso de anticoncep-tivos según OMS • Categoria 1: Situación para la que no existen restricciones al uso

del método anticonceptivo. • Categoria2:Situaciónenlaque,engeneral,lasventajasde

utilizar el método superan a los riesgos teóricos o demostrados. • Categoría3:Situaciónenlaque,engeneral,losriesgosteóricos

o demostrados superan a las ventajas de utilizar el método • Categoria4:Situaciónenlaqueelusodelmétodoanticoncep-

tivo en cuestión constituye un riesgo inaceptable para la salud.

Según los Criterios Médicos de Elegibilidad (CME) para el Uso de Métodos Anticonceptivos de la OMS. • LainfecciónporVIHyelSIDAestánenCategoría1paralaele-

gibilidad de métodos anticonceptivos hormonales combinados


y de progestágenos solos. Uso de anticonceptivos orales combi-nados. Los fármacos antirretrovirales tienen un potencial de disminuir o aumentar la biodisponibilidad de las hormonas este-roides con

• EnunamujerviviendoconVIH,elusodeDIUdecobreydelevonorgestrel está en Categoría 2.

• EnunamujerconSIDA,eliniciodeusodeunDIUconcobreyde un DIU con levonorgestrel está en Categoría 3.

Interacción farmacológica con ARV • Inhibidordelatranscriptasainversaanálogodenucleósidos/

nucleótidos (ITIAN)Las mujeres que reciben cualquier ITIAN pueden usar los siguientes

métodos anticonceptivos hormonales sin restricciones: AOC, AIC, par-ches y anillos vaginales anticonceptivos combinados, AOPS, AIPS (AMPD y EN-NET), e implantes de LNG y ETG (categoría 1 de los CME). • Tarconinhibidoresdelatranscriptasainversanoanálogosde

nucleótidos (ITINAN) con efavirenz o nevirapinaLas mujeres que usan ITINAN con efavirenz o nevirapina, en gene-

ral, pueden usar AOC, AIC, parches y anillos vaginales anticonceptivos combinados, AOPS, EN-NET, e implantes de LNG y ETG (categoría 2 de los CME). En el caso de las TAR con efavirenz, un estudio sobre farma-cocinética mostró descensos significativos sistemáticos en los niveles de hormonas anticonceptivas en las usuarias de ACO, y un pequeño estudio clínico mostró tasas de ovulación mayores en las mujeres que recibían una TAR con efavirenz y utilizaban ACO.


Las mujeres que usan efavirenz o nevirapina pueden usar AMPD sin restricciones (categoría 1 de los CME). • ITINANconetravirinayrilpivirina

Las mujeres que usan los ITINAN más nuevos con etravirina y rilpi-virina pueden usar todos los métodos anticonceptivos hormonales sin restricciones (categoría 1 de los CME). • Inhibidoresdelaproteasa(porejemplo,ritonaviryARVreforza-

dos con ritonavir)Las mujeres que usan inhibidores de la proteasa (por ejemplo, rito-

navir y ARV reforzados con ritonavir), en general, pueden usar AOC, AIC, parches y anillos vaginales anticonceptivos combinados, AOPS, EN-NET, e implantes de LNG y ETG (categoría 2 de los CME).

Al utilizar un método anticonceptivo hormonal combinado se debe utilizar un mínimo de 30 mg de etinilestradiol, puesto que pueden disminuir la eficacia de este. Por otra parte, la OMS, indica que la far-macocinética de las hormonas anticonceptivas no se vería comprome-tida la eficacia anticonceptiva (embarazo, ovulación, actividad ovárica, sangrado intermenstrual).

Estudios retrospectivos: Los datos farmacocinéticos sugieren que la administración de ritonavir o de IP reforzados con ritonavir disminu-ye los niveles de gestágenos procedentes de los ACO. En usuarias de parches anticonceptivos, la administración conjunta de IP dio lugar a mayores niveles de gestágenos. Un estudio halló niveles mayores de gestágenos con el uso simultáneo de IP en usuarias de Anticonceptivo con gestágenos oral. • Raltegravir(inhibidordelaintegrasa)


Pueden utilizar todos los métodos anticonceptivos hormonales sin restricciones (categoría 1 de los CME).

Esterilización femenina La esterilización femenina es una decisión personal. El cual se

encuentra normada en nuestro país por la Resolución exenta N° 2326, del 30 de noviembre del 2000 (anexo 1), donde indica que debe ser realizado por un equipo capacitado previa firma de un consentimiento informado.

ObservacionesEl uso sistemático y correcto de preservativos (masculinos o feme-

ninos) es crucial para prevenir la transmisión del VIH a las parejas sexuales no infectadas. Educar sobre la doble protección.

Es fundamental iniciar un método anticonceptivo dirigido a la paciente sin discriminación, dado a elegir dentro de la gran gama que existe.

Principio fundamental al indicar un método de control de fecun-didad. Se encuentran incluidos en los principio y norma de los derechos humanos:1. No discriminación cuando se proporcionan información y servicios

de anticoncepción 2. Disponibilidad de información y servicios de anticoncepción 3. Accesibilidad de la información y los servicios de anticoncepción 4. Aceptabilidad de la información y los servicios de anticoncepción


5. Calidad de la información y los servicios de anticoncepción 6. Adopción de decisiones informadas en relación con la información

y los servicios de anticoncepción 7. Intimidad y confidencialidad cuando se proporcionan información

y servicios de anticoncepción 8. Participación en relación con la información y los servicios de anti-

concepción 9. Rendición de cuentas cuando se proporcionan información y ser-

vicios de anticoncepción

Pesquisa y detección de cánceres ginecológicos • LaspersonasconinfecciónporelVIHtienenunriesgoconside-

rablemente más alto de ciertos tipos de cáncer que las personas del mismo grupo de edad que no tienen dicha infección.

• LainfecciónporelVIHdebilitaelsistemainmunitarioyreducela capacidad para combatir infecciones que pueden resultar en cáncer.

• Elvirusdelpapilomahumano(VPH)eselvirusquecausaelcáncer de cérvix y algunos tipos de cáncer de ano, de pene, vagina, vulva, y cuello.

• LarevisióndelaliteraturaylaevidenciarevelanquelasmujeresVIH (+) tienen mayor prevalencia de virus oncogénicos que las mujeres seronegativas para VIH, (46,6% v/s 28,7%, p <0,0001),(13), mayor persistencia de VPH (87% v/s 52%) y tasas mayores de neoplasias de alto grado (42% v/s 8%)(14).


Estudios relacionados con VIH y VPH1. Se observó in vitro que el TAT-1 proteína reguladora del VIH

aumenta la expresión y represión del gen regulador del VPH-16. 2. Se compararon biopsias de cuello uterino de las mujeres VIH-

positivas con lesión intraepitelial escamosas, con las de las mujeres seronegativas, quienes fueron agrupadas por edad, tabaquismo y el grado de lesión intraepitelial, para medir el número de células de Langerhans o células presentadoras de antígenos, estas células participan en las respuestas inmunes cutáneas y emigran desde la piel hasta los ganglios linfáticos, células dendríticas más eficientes para la presentación de antígenos. Las mujeres seropositivas tenían significativamente menor número de células de Langerhans, y el número de células se asoció con recuento de células CD4.

3. Otro análisis de biopsias de cuello uterino reveló una disminución en los macrófagos en las mujeres con VIH.

4. Otros investigadores observaron una disminución del recuento de CD8 en agregados linfoides en las biopsias de mujeres seropositi-vas con lesiones de alto grado, lo que sugiere alteraciones de la inmunidad en el cuello del útero.

Teorías centradas a explicar la replicación y persistencia de VPH. 1. Teoría de la Inmunosupresión: La inmunosupresión producida

por el HIV facilita los efectos oncogénicos de HPV, al prolongar el tiempo en que la infección permanece instalada en el orga-nismo e incrementar la carga viral, debido a una replicación más rápida. Está documentado que la inmunidad celular, particular-


mente la que involucra la respuesta a linfocitos T helper 1(cd4) es la que controla la infección por HPV. Y una baja respuesta de las células natural killer y macrófagos

2. Teoría de la Interacción HIV/HPV: postulan la existencia de una interacción molecular recíproca entre ambos virus. Por una dis-minución de la inmunidad local. El curso natural de la infección por HPV se altera en presencia del HIV, presentando el primero un fenotipo más agresivo. Productos del HIV, como el gen Tat (tran-sactivador), actuarían aumentando la expresión de las oncopro-teínas E6 y E7 del HPV críticas para la transformación neoplásica.

Por ende, sabiendo los riesgos, las medidas deben ser:Prevención primaria:

• Vacunas:9 y 13 años antes del primer contacto sexual. Gardasil está aprobada para su uso en mujeres hasta los 26 años, y Cervarix en mujeres hasta los 45 años+

Prevención secundaria: • Controlginecológicoanualocada6mesesoSOS. • PCRVPH:positivosedeberealizarcolposcopia,enelcasodeno

constar con colposcopia, realizar Papanicolaou cada 6 meses. • Citología:Papanicolaouanual(PCRVPHNEGATIVO)

Pesquisa de ITSLas infecciones de transmisión sexual (ITS) son una de las causas

principales de enfermedad aguda, infertilidad, discapacidad a largo pla-zo y morbimortalidad en el mundo.


Se ha estimado que las úlceras genitales o los antecedentes de ese tipo de enfermedades aumentan de 50 a 300 veces el riesgo de trans-misión del VIH en cada relación sexual sin protección.

Las ITS más frecuentes descritas en mujeres VIH (+) son sífilis, her-pes simplex, Chlamydia, gonorrea, VPH, molusco contagioso, tricomo-niasis, otras.

Manejo integral en el tratamiento de ITS • Laidentificaciónyeltratamientoantimicrobianodelsíndrome. • Laeducacióndelpaciente. • Elsuministrodepreservativos. • Laconsejería. • Lanotificacióndecasos. • Elcontroldelasparejassexuales.

Diagnóstico etiológicoBacterias: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis,

Mycoplasma hominis, Treponema pallidum, Gardnerella vaginalis, Haemophilus ducreyi

Virus: VIH, Herpes simplex, VPH, Hepatitis B, CMV, Molluscum con-tagiosum.

Protozoarios: Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia.

Hongos: Candida albicans Ectoparásitos: Pthirius pubis, Sarcoptes scabiei.


Vacunas:Vacuna virus hepatitis B: 3 vacunas (0, 1 y 6 meses) con antígeno

de superficie negativoVacuna VPH: 3 vacunas (0.2 y 6 meses)Prevención secundaria: Educación en el uso de preservativos

Bibliografía

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Protocolo de Atención Integral en Salud Sexual y Reproductiva a Mujeres Viviendo con VIH - http://web.minsal.cl/sites/default/files/files/PROTOCOLOMUJERESVIH.pdf

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Prevalencia de virus de papiloma humano de alto riesgo en el epitelio anal de hombres VIH positivos Paula Villanueva1 , Paulina Díaz1 , Miriam Guido1,2, Aaron Rangel4 , Rita Sotelo3 , Alejandro García-Carrancá*1,2 - http://www.medigraphic.com/pdfs/bioquimia/bq-2002/bq024a.pdf

Educación para la adherencia al tratamientoAna María Fernández

153

Lo primero que debemos considerar es que gracias al gran avance logrado en la eficiencia de los tratamientos antirretrovirales el VIH/SIDA se ha transformado en una patología crónica.

DEFINICION DE ENFERMEDAD CRÓNICA:“Las enfermedades con una o varias de las siguientes características son:

Permanentes, dejan discapacidad residual, son causadas por una alteración

Anatomopatológica irreversible, requieren adiestramiento especial del paciente

para la rehabilitación o cabe prever que requieren un período largo de supervisión,

observación o atención”(E. Sabaté ,organización Mundial de la Salud/OMS,

2004;traducción de la OPS;4)

DEFINICION DE ADHERENCIA AL TARV:“La capacidad del paciente para implicarse correctamente en la elec-

ción, inicio y cumplimiento del tratamiento antirretroviral a fin de con-seguir una adecuada supresión de la replicación viral “ OPS 2011


La adherencia terapéutica es un fenómeno complejo, que está con-dicionado por múltiples factores de diversa naturaleza. Sin embargo, es un comportamiento humano, modulado por componentes subjetivos, y en esta dimensión debe ser esencialmente comprendido, abordado e investigado.

Para que se produzca la adhesión al tratamiento es necesario que se vislumbren en este proceso los momentos siguientes:

a) Aceptación convenida del tratamiento, entre el paciente y su médico, entendida como la relación de colaboración establecida entre médico y paciente, con vistas a elaborar la estrategia com-


portamental que garantiza el cumplimiento y la aceptación de esta por ambos.

b) cumplimiento del tratamiento. Medida en que la persona ejecuta todas las prescripciones médicas indicadas por el terapeuta.

c) participación activa en el cumplimiento. Grado de participación del paciente en la búsqueda de estrategias para garantizar el cumplimiento.

d) carácter voluntario de las acciones para el cumplimiento, enten-dido como la medida en que la persona participa en la ejecución de las acciones realizando los esfuerzos necesarios para garanti-zar el cumplimiento de las prescripciones.

(REVISTA CUBANA DE SALUD PÚBLICA, versión On-line ISSN 0864-3466 - Rev Cubana Salud pública v.30 n.4 Ciudad de La Habana

sep.-dic.2004 –Libertad Martín Alfonso 1).

“El acceso a los medicamentos, es necesario pero insuficiente en sí, para resolver los problemas de adherencia”(OMS 2004 ).

PRINCIPALES FACTORES QUE INTERVIENEN EN LOS TRATAMIENTOS CRÓNICOS

Los cinco factores que intervienen en la adherencia a los tratamien-tos son:


1. Factores socioeconómicos. 2. Factores asociados al sistema o el equipo de asistencia sanitaria. 3. Factores relacionados con la enfermedad 4. Factores relacionados con el tratamiento 5. Factores relacionados con el paciente


1. Factores socioeconómicosEl deber de elegir entre prioridades en competencia con respecto a

los recursos disponibles, la pobreza, el analfabetismo, el bajo nivel edu-cativo, el desempleo, la falta de redes de apoyo, lejanía con los centros de atención, costo de la medicación, la cultura, las creencias populares, la prevalencia de deficiencias cognoscitivas y funcionales en ancianos, las alteraciones relacionadas con la edad en la farmacocinética y la farmacodinamia.

2. Factores relacionados con el equipo o el sistema de asistencia sanitariaUna buena relación proveedor-paciente puede mejorar la adherencia

terapéutica pero hay muchos factores que ejercen un efecto negativo, estos son: servicios de salud poco desarrollados con reembolso inade-cuado o inexistente de los planes de seguro de salud, sistemas deficien-tes de distribución de medicamentos, falta de conocimiento y adiestra-miento del personal sanitario en el control de las enfermedades crónicas, proveedores de asistencia sanitaria recargados de trabajo, falta de incen-tivos y retroalimentación sobre el desempeño, consultas cortas, poca capacidad del sistema para educar a los pacientes y proporcionar segui-miento, incapacidad para establecer el apoyo de la comunidad y la capa-cidad de autocuidado, falta de conocimiento sobre la adherencia y las intervenciones efectivas para mejorarla. ”(E. Sabaté ,organización Mundial de la Salud/OMS, 2004;traducción de la OPS;29


3. Factores relacionados con la enfermedad:Los factores relacionados con la enfermedad constituyen exigencias

particulares relacionadas con la enfermedad que enfrenta el paciente. Algunos determinantes poderosos de la adherencia terapéutica son los relacionados con la gravedad de los síntomas, el grado de la discapacidad (física, psicológica, social y vocacional), la velocidad de progresión y la gravedad de la enfermedad y la disponibilidad de tratamientos efectivos. Su repercusión depende de cuánto influyen la percepción de riesgo de los pacientes, la importancia del tratamiento de seguimiento y la prioridad asignada a la adherencia terapéutica. La comorbilidad, como la depresión (en la diabetes o la infección por el VIH/SIDA) y el abuso de drogas y alco-hol, son modificadores importantes del comportamiento de adherencia.


3. Factores relacionados con el tratamientoSon muchos los factores relacionados con el tratamiento que influ-

yen sobre la adherencia. Los más notables, son los relacionados con la complejidad del régimen médico, la duración del tratamiento, los fraca-sos de tratamientos anteriores, los cambios frecuentes en el tratamien-to, la inminencia de los efectos beneficiosos, los efectos colaterales y la disponibilidad de apoyo médico para tratarlos. Las características únicas de las enfermedades y los tratamientos no son más importantes que los factores comunes que afectan la adherencia terapéutica, sino que modi-fican su influencia. Las intervenciones de adherencia deben adaptarse a las necesidades del paciente para lograr una repercusión máxima.


5. Factores relacionados con el pacienteLos factores relacionados con el paciente representan los recursos,

el conocimiento, las actitudes, las creencias, las percepciones y las expectativas del paciente. El conocimiento y las creencias del paciente acerca de su enfermedad, la motivación para tratarla, la confianza (auto-eficacia)en su capacidad para involucrarse en comportamientos tera-péuticos de la enfermedad, y la expectativas con respecto al resultado del tratamiento y las consecuencias de la adherencia deficiente, interac-túan de un modo todavía no plenamente comprendido para influir sobre el comportamiento de adherencia.

Las percepciones sobre la necesidad personal de medicación son influidas por los síntomas, las expectativas y las experiencias, y por los conocimientos de la enfermedad. Las inquietudes por la medica-ción surgen de manera característica de las creencias acerca de los


efectos colaterales y la interrupción del modo de vida, y de preocupa-ciones más abstractas sobre los efectos a largo plazo y la dependencia. Se relacionan con las perspectivas negativas acerca de los medica-mentos en su totalidad y las sospechas de que los médicos los pres-criben en exceso , así como a una “visión del mundo “más amplia caracterizada por las sospechas de sustancias químicas en los alimen-tos y el ambiente y de la ciencia, la medicina y la tecnología .

La motivación para adherirse al tratamiento prescrito es influida por el valor que el paciente asigna al hecho de seguir el régimen (relación costos-beneficios) y por el grado de confianza en poder seguirlo. Acrecentar la motivación intrínseca de un paciente mediante el aumen-to de la importancia percibida de la adherencia y fortalecer la confianza mediante la construcción de aptitudes de autocuidado, son metas del tratamiento comportamental que deben abordarse concurrentemente con las biomédicas si se busca mejorar la adherencia general.

• Algunos de los factores relacionados con el paciente que se ha comu-nicado influyen sobre la adherencia terapéutica son:

• Olvido• Estrés psicosocial• Angustia por los posibles efectos adversos• Baja motivación• Conocimiento y la habilidad inadecuados para controlar los síntomas

de la enfermedad y el tratamiento• El no percibir la necesidad de tratamiento• La falta de efecto percibido del tratamiento• Las creencias negativas con respecto a la efectividad del tratamiento• Entender mal y no aceptar la enfermedad• Incredulidad en el diagnóstico


• Falta de percepción del riesgo para la salud relacionado con la enfer-medad

• Entender mal las instrucciones de tratamiento• Falta de aceptación del monitoreo• Bajas expectativas de tratamiento• Baja asistencia a las entrevistas de seguimiento • asesoramiento,• a

las clases motivacionales,

(E. Sabaté, Organización Mundial de la Salud/OMS, 2004; traducción de la OPS; 30).

De quienes sufren la infección por el VIH/SIDA, aproximadamente un tercio toman su medicación como les fuera prescrita. Aun cuando los pacientes comprendan plenamente las consecuencias de la no adherencia a los medicamentos, las tasas de adherencia son subesti-madas . La buena adherencia es un factor decisivo para el éxito del tratamiento. A diferencia de otras enfermedades crónicas, la rápida velocidad de replicación y mutación del VIH hace que se requieran grados muy altos de adherencia (por ejemplo, ≥ 95%) para lograr una supresión duradera de la carga vírica. Los estudios recientes de pacien-tes con infección por el VIH/SIDA han informado sobre bajas tasas de adherencia, similares a las observadas en otras enfermedades crónicas. La adherencia subóptima puede conducir rápidamente a la resistencia, que luego puede transmitirse a otras personas. Las combinaciones nuevas, potentes y eficaces, de los agentes antirretrovíricos conocidas como tratamiento antirretrovírico de gran actividad (TARGA), han demostrado ser efectivos para reducir la carga vírica y mejorar los


resultados clínicos. Sin embargo, el gran número de medicamentos incluidos, los complicados requisitos de dosificación y la tolerancia subóptima hacen que la adherencia sea difícil. Dada la gran importan-cia de la adherencia al tratamiento antirretrovírico del VIH, resultan esenciales las buenas estrategias para maximizar la adherencia. No existe duda alguna de que el TARGA constituye uno de los adelantos de tratamiento más renombrados en la historia reciente de la medicina. Los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos (generalmente dos) cuando se combinan con inhibidores de la trans-criptasa inversa no análogos de los nucleósidos, con inhibidores de la proteasa, o con ambos, son sumamente eficaces para reducir la repli-cación vírica y mejorar los resultados clínicos. En los pacientes con infección por el VIH/SIDA, estos regímenes poli medicamentosos, si bien notablemente efectivos, hacen que el tratamiento contra el VIH constituya uno de los regímenes más complicados alguna vez prescri-to para afecciones que requieren tratamiento flexible continuo.

Muchos investigadores creyeron inicialmente que el TARGA erra-dicaría completamente el virus del huésped. Sin embargo, persisten bajos niveles de replicación vírica en reservorios pequeños aun cuando las cargas víricas son indetectables. Los linfocitos T de memoria de reposo, que hospedan el ADN proviral, sobreviven mucho más tiempo que lo que se creía anteriormente. Por lo tanto, la adherencia al TARGA debe ser casi perfecta para lograr una supresión vírica duradera. Paterson y colegas encontraron que la adherencia en grados menores de 95% predijo independientemente la resistencia vírica, los ingresos hospitalarios y las infecciones oportunistas. Aun entre quienes infor-


maron tasas de adherencia ≥ 95%, 22% experimentó fracaso viroló-gico durante el período de estudio. En otro estudio, Bangsberg y cole-gas detectaron que ninguno de los individuos con adherencia mayor de 90% progresó al SIDA, mientras que 38 y 8%de aquellos con tasas de adherencia ≥ 50% y 51 a 89%, respectivamente, progresaron hacia el SIDA. Se ha demostrado que perder incluso una sola dosis en un perío-do informado de 28 días predice el fracaso del tratamiento .La no adherencia al TARGA puede tener implicaciones de salud pública

importantes. La farmacorresistencia puede transmitirse a otras perso-nas durante la actividad de alto riesgo, que luego puede limitar las opciones terapéuticas. Algunos estudios han informado que hasta 80% de los aislados de personas recién infectadas son resistentes a, al menos, una clase de medicamentos antirretrovíricos actualmente


autorizados, y que 26% de los aislados son resistentes a varias clases de medicación. Estos cálculos se hallan en el extremo mayor del espec-tro, pero no obstante indican que la transmisión de cepas farmacorre-sistentes está aumentando dado que la adherencia de los pacientes con el VIH a los medicamentos antirretrovíricos es esencial tanto para la efectividad clínica como para la salud pública, la investigación en este ámbito ha aumentado durante los últimos años.

(E .Sabaté, Organización Mundial de la Salud/OMS, 2004; traducción de la OPS; 100).

FACTORES PREDICTIVOS DE LA ADHERENCIA

En general, se ha detectado que cuatro tipos de factores predicen los problemas con la adherencia a la medicación:

1. Las características del régimen, 2. Diversos factores del paciente, 3. La relación entre el prestador y el paciente 4. El sistema de atención.

La siguiente sección se centra en los tres primeros factores; exponer sobre los factores asociados con el sistema de atención escapa al alcance de este informe.

OMS 2004 100


1. Factores relacionados con el régimen

La complejidad del régimen. Para muchas enfermedades crónicas, la investigación ha indicado que la adherencia disminuye a medida que aumenta la complejidad del régimen de medicación (es decir, la cantidad de comprimidos por dosis y el número de dosis por día; la necesidad de observar requisitos estrictos sobre el consumo de alimentos y la existen-cia de exigencias especiales con respecto a la ingestión de líquido). La adherencia a los medicamentos contra el VIH es un proceso sumamente complicado que incluye los propios medicamentos y los ajustes a la vida cotidiana necesarios para proporcionar las condiciones previas requeri-das para una farmacoterapia eficaz. Algunos regímenes exigen varias dosis de medicación por día junto con diversos requisitos o restricciones en el consumo de alimentos y otras actividades. Esta complejidad, ade-más de los problemas de la toxicidad y los efectos colaterales, pueden influir enormemente sobre la voluntad y la capacidad del individuo para adherirse al tratamiento.

Muchos profesionales de la salud creen que la carga del comprimido influye firmemente en la adherencia. Sin embargo, el efecto de esa carga sobre la adherencia se asocia estrechamente con el estadio de la enfer-medad. Los individuos sintomáticos perciben un riesgo mayor de compli-caciones por la no adherencia a la medicación, que el que perciben los asintomáticos. El esquema de dosificación y las restricciones o requisitos alimentarios parecen tener una influencia más generalizada sobre la adherencia que la carga del comprimido. En el tratamiento de muchas enfermedades, se prefieren las dosis una o dos veces al día. Por ejemplo,


Eldred y colegas detectaron que quienes recibían dosis dos veces al día, o menos, informaron mejor adherencia (>80%) y presentaron mayor pro-babilidad de tomar sus medicamentos cuando estaban fuera del hogar. Paterson y colegas también hallaron que una dosis dos veces al día se asoció con mejor adherencia que una dosis tres veces al día. Sin embargo, otros estudios no lograron confirmar esta asociación, como el Estudio sobre Utilización de Servicios de Atención de Salud, proyecto de gran envergadura con más de 1900 participantes. Wenger y colegas demos-traron que la adaptación del régimen al modo de vida y el esquema diario del individuo y la actitud de éste hacia el tratamiento fueron mejores factores predictivos de la adherencia que el régimen de dosificación. Es probable, sin embargo, que menos dosis sí permitan una adaptación más fácil de los medicamentos en el esquema diario de un individuo.


Los regímenes que incluyen la vigilancia minuciosa y alteraciones drásticas de los modos de vida, junto con los efectos colaterales, pue-den conducir no solo a la frustración y la fatiga de tratamiento, sino también, en último término, a la no observancia. Los regímenes que requieren menos alteraciones en los modelos del modo de vida (por ejemplo, menos comprimidos por día y menos restricciones alimenta-rias) tienen probabilidad de ejercer una influencia positiva sobre la adherencia a la medicación.

En lo posible, los regímenes deben simplificarse mediante la reduc-ción del número de comprimidos y la frecuencia del tratamiento y la reducción al mínimo de las interacciones medicamentosas y los efectos colaterales. Esto es particularmente importante para los pacientes con prejuicios fuertes contra los esquemas con muchos comprimidos y dosificación frecuente. Existen indicios de que los regímenes simplifi-cados que requieren menos comprimidos y frecuencias de dosis infe-riores mejoran la adherencia. Al elegir los regímenes apropiados, deben examinarse los hábitos alimentarios del paciente y tratarse los requi-sitos alimentarios específicos del régimen para que el paciente com-prenda lo que se requiere antes de buscar que acepte tales restriccio-nes. Los regímenes que exigen un estómago vacío varias veces al día pueden ser difíciles para los pacientes emaciados, del mismo modo que los que requieren una ingesta alta en grasa puede ser dificultosa para aquellos con intolerancia a la lactosa o aversión a la grasa.


Los efectos colaterales. Los efectos colaterales también se han aso-ciado sistemáticamente con la adherencia deficiente y quienes experi-mentan más de dos reacciones adversas presentan menor probabilidad de seguir su tratamiento. Los regímenes de TARGA tienen por lo común efectos colaterales temporales, como las reacciones transitorias (diarrea y náuseas) así como los efectos más duraderos (es decir, lipodistrofia y neuropatía). El grado en que los efectos colaterales alteran la motivación de un paciente para adherirse a un régimen de tratamiento depende enormemente de los temas contextuales específicos que rodean al indi-viduo. La bibliografía sobre los efectos colaterales indica claramente que la adherencia óptima ocurre con los medicamentos que eliminan los síntomas, mientras que la adherencia es reducida por los que provocan efectos colaterales. El TARGA puede aumentar enormemente la calidad de vida de los individuos sintomáticos, pero probablemente ejerce un efecto negativo sobre la de los asintomáticos.


Los pacientes interrumpen rápidamente el tratamiento o solicitan modificaciones de la medicación si presentan efectos colaterales .Ya sean reales o percibidos, los efectos colaterales explican más cambios del régimen que el fracaso del tratamiento. En un estudio amplio en Italia de más de 860 pacientes seropositivos al VIH, se informó que más de 25% de los pacientes no tratados anteriormente interrumpieron su tra-tamiento en el primer año debido a la toxicidad y otros efectos colate-rales .Otro estudio en Francia detectó que la experiencia subjetiva de los pacientes de los efectos colaterales dentro de los cuatro primeros meses del tratamiento predijo la no adherencia más que otros factores predic-tivos, como las variables sociodemográficas, el número de medicamentos o de dosis por día . Los síntomas que causan la mayor dificultad son el cansancio, la diarrea, las náuseas y el dolor de estómago, la mayoría de los cuales pueden ser tratados con éxito.

Un grave efecto colateral que puede afectar la adherencia a los medicamentos contra el VIH es la lipodistrofia. Kaspery colegas hallaron que 37% de sus entrevistados suspendieron o cambiaron sus medica-mentos porque desarrollaron lipodistrofia. De los que se adhirieron al tratamiento, 57% declararon que habían considerado seriamente su interrupción, mientras que 46% declararon que cambiarían los medica-mentos si los síntomas empeoraban. Entre 30 y 60% de los medicados con el TARGA presentan lipodistrofia. Las manifestaciones físicas varían enormemente, pero pueden incluir acumulación de grasa en la parte superior de la espalda y el cuello (giba de búfalo), bajo los músculos del abdomen (barriga causada por Crixivan o proteasa), lipomas y aumento del volumen mamario; también puede causar emaciación periférica de


la grasa en la cara, las piernas, los brazos y las nalgas .Fisiológicamente, estas deformidades físicas son precedidas generalmente por hipergluce-mia, resistencia a la insulina, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. La relación exacta de estos cambios fisiológicos con la lipodistrofia está poco clara. No obstante, las anomalías lipídicas deben tratarse y esto puede aumentar la complejidad y efectos colaterales de regímenes ya complejos. La selección de regímenes que no contribuyen a la dislipide-mia o la lipodistrofia puede aliviar los temores a la desfiguración y res-paldar la adherencia.

Atendiendo a estos resultados, para lograr una adherencia máxima se aconsejan los regímenes simplificados con menos comprimidos y dosis y que reducen al mínimo los efectos colaterales.


2. Factores relacionados con el paciente

El comportamiento de un paciente es la conexión fundamental entre el régimen prescrito y el resultado del tratamiento.

El régimen más eficaz fallará si el paciente no toma la medicación como fue prescrita o se niega a tomarla.

En consecuencia, si se equipara todo, los factores más importantes que influyen sobre la adherencia se relacionan con el paciente.


Los aspectos psicosociales. Quizás más que cualquier otra cosa, el estrés de la vida puede dificultar la dosificación adecuada de los regíme-nes de medicación con proteasa, y tal estrés se experimenta con más frecuencia, y en mayor grado, por los individuos de nivel socioeconómi-co bajo. Los estudios de la mayor parte de las características demográ-ficas de los pacientes no han logrado, en general, establecer vínculos uniformes con la adherencia a la medicación, pero algunos estudios recientes han descrito varias variables con una asociación posible. La adherencia es al parecer más difícil para los pacientes con grados infe-riores de educación y alfabetismo, y unos pocos estudios han informado sobre la adherencia inferior entre las personas de raza negra y las muje-res, aunque este resultado no ha sido uniforme. Las mujeres han citado el estrés por el cuidado infantil como relacionado con las dosis perdidas.

El abuso del alcohol y las drogas inyectables y los síntomas depresivos también se han vinculado con la adherencia deficiente a la medicación.

Algunos estudios han demostrado que los antecedentes de abuso de sustancias psicotrópicas no se relacionan con la adherencia , pero el abu-so activo de esas sustancias es uno de los factores predictivos más sólidos de la no, adherencia .No obstante, incluso quienes abusan activamente de sustancias pueden lograr buena adherencia si el prestador se toma la molestia de abordar las inquietudes del paciente acerca de los medica-mentos, incluida la expectativa por, y el tratamiento de, los efectos cola-terales. Mocroft y colegas demostraron que para los toxicómanos que se inyectan fue significativamente menos probable que empezaran el trata-miento antirretrovírico, pero entre quienes lo hicieron, la respuesta al tratamiento fue similar al de otros grupos expuestos. Se ha encontrado


que la dificultad psicológica también afecta la adherencia terapéutica. La depresión, el estrés y la manera en la cual los individuos lo enfrentan, se encuentran entre los factores predictivos más signi-ficativos de la adherencia, pero las corre-laciones con otras comorbilidades psi-quiátricas son más débiles . La desesperanza y los sentimientos negati-vos pueden reducir la motivación para cuidarse a uno mismo y también pueden influir (OMS 2004 102), sobre la capaci-dad para seguir instrucciones complejas. Los adolescentes con el VIH que informa-ron sobre altos niveles de depresión demostraron una adherencia inferior a la de sus compañeros que no estaban depri-midos. Estos resultados son similares a los de los estudios sobre otros procesos crónicos que han demostrado una rela-ción entre la adherencia y la depresión.

Así como el apoyo social actúa como un amortiguador de muchos problemas psicosociales, también afecta al com-portamiento de adherencia terapéutica. Los pacientes con amigos y familias que

• En una investigación en gran escala del TARGA, realizada en múltiples sitios, se han identificado varios factores predictivos psicosociales de los niveles aceptables de la adherencia a los medicamentos contra el VIH. Estos son:

• la disponibilidad del sostén de funciones vitales emo-cional y práctico

• la capacidad de los pa-cientes para adaptar los medicamentos a sus rutinas diarias

• la comprensión de que la adherencia deficiente con-duce a la resistencia

• el reconocimiento de que tomar cada dosis de los medicamentos es impor-tante y

• el sentirse cómodo toman-do la medicación delante de otras personas.

• Tales aspectos psicosocia-les del tratamiento puede pasarse por alto fácilmente, no obstante, han sido do-cumentados como cruciales para la adherencia uni-forme a los regímenes de medicación contra el VIH.


los apoyan tienden a adherirse al TARGA mejor que quienes no tienen ese respal-do. Además del apoyo que puede ser prestado por el personal del consultorio en forma de una buena relación entre los profesionales y los pacientes, las reco-mendaciones para la mejora de la adhe-rencia a menudo incluyen proporcionar una línea de teléfono para orientación, donde pueden dejarse mensajes para el personal de enfermería y obtener el apo-yo de los farmacéuticos. Es importante alentar a los pacientes a que incluyan a la familia y los amigos en su atención, y seguir las derivaciones a grupos de apo-yo, la orientación por los pares y las organizaciones comunitarias.

El sistema de creencias de los pacien-tes. El conocimiento y las creencias de un paciente acerca de la enfermedad y la medicina pueden influir en la adherencia. Comprender la relación entre la adheren-cia y la carga vírica, y entre esta última y la progresión de la enfermedad es esen-cial para el buen comportamiento de adherencia .Wenger y colegas hallaron

• La siguiente lista, adaptada de las Normas sobre Fár-macos Antirretrovíricos de los NIH (National Institute of Health) , enumera las estrategias adicionales rela-cionadas con el paciente y la medicación para mejorar la adherencia.

• Informar al paciente, prever y tratar los efectos colaterales.

• Simplificar los requisitos alimentarios.

• Evitar las interacciones medicamentosas adver-sas.

• Si fuera posible, reducir la frecuencia de dosis y el número de comprimidos.

• Negociar un plan de tra-tamiento que el paciente comprenda y con el cual se comprometa.

• Tomarse el tiempo y em-plear varios encuentros para educar al paciente y explicarle las metas del tratamiento y la necesi-dad de la adherencia.

• Establecer la disposición del paciente para tomar la medicación antes de redactar la primera pres-cripción.

• Incorporar a la familia y los amigos para apoyar el tratamiento.

(OMS 2004 103 )


una mejor adherencia en quienes creían que la medicación antirretrovíri-ca era eficaz. Las creencias negativas con respecto a la efectividad del TARGA también pueden afectar al comportamiento de adherencia. Por ejemplo, se detectó que muchos afro estadounidenses eran renuentes a tomar la zidovudina porque creían que era tóxica. Siegel y colegas indi-caron que las probabilidades de informar sobre el escepticismo acerca de los medicamentos y la capacidad de adherirse a ellos eran mayores entre los hombres afro estadounidenses que entre los caucásicos.

Otras creencias, como las relacionadas con las interferencias de las acciones del TARGA por el alcohol y las drogas, también pueden afectar la adherencia.

• Elaborar un plan concreto para un régimen específico que incluya tratar los efectos colaterales y relacionarlo con las comidas y el esquema diario del paciente.

• Proporcionar un programa escrito con imágenes de los medica-mentos, pastilleros diarios • semanales, relojes despertadores, buscapersonas u otras ayudas mecánicas para la adherencia.

• Establecer grupos de apoyo de adherencia, • agregar los temas de adherencia al programa regular de grupos de apoyo.

• Desarrollar vínculos con organizaciones comunitarias locales para ayudar a explicar la necesidad de la adherencia mediante sesiones educativas y estrategias prácticas.

• Considerar los “ensayos de comprimidos” con caramelos de goma.

La confusión y el olvido son los obstáculos principales para lograr la adherencia a los regímenes de medicación contra el VIH. También se ha informado que la dificultad para comprender las instrucciones afecta la adherencia terapéutica.

Los requisitos y las restricciones en el consumo de alimentos y agua, o las secuencias temporales de la dosificación pueden confundir. Los malentendidos pueden surgir como resultado de un régimen complejo •


de instrucciones deficientes del prestador de asistencia sanitaria. En el Grupo del Ensayo Clínico del SIDA, 25% de los participantes no lograron comprender cómo debían tomar sus medicamentos. En otro estudio, los individuos que se adhirieron menos informaron significativamente mayor confusión que quienes se adhirieron sobre cuántos comprimidos tomar y cómo hacerlo.

La razón más comúnmente citada de la no adherencia es el olvido; por ejemplo, Chesney y colegas informaron que 66% de sus entrevista-dos lo esgrimieron como la razón principal de la no adherencia. Ostrop y colegas demostraron que el olvido no solo es el motivo más común para la no adherencia, sino también que la dosis central en un régimen de tres veces al día es la más comúnmente olvidada. Otros estudios no han confirmado este resultado, pero las dosis por lo común se pierden más en los regímenes de tres veces al día que en los de una • dos veces al día.

3. La relación paciente-prestador de asistencia sanitaria.Una relación significativa y de apoyo entre el paciente y el prestador

puede ayudar a superar las barreras considerables a la adherencia, pero pocos prestadores preguntan sistemáticamente sobre la adherencia o brindan orientación. Los factores que fortalecen la relación entre pacien-te y prestador son: las percepciones sobre la competencia del prestador, la calidad y la claridad de la comunicación, la compasión e incluir al paciente como un participante activo en las decisiones de tratamiento y la comodidad del régimen. Por el contrario, los pacientes se frustran con los prestadores de asistencia sanitaria cuando ocurren malentendidos, el tratamiento se torna complejo, se los culpa por ser un “mal paciente” o


no se controlan los efectos colaterales. Estas frustraciones pueden con-ducir a la adherencia deficiente.

Las estrategias específicas para los clínicos y los equipos de salud, según se indica en las Normas sobre Fármacos Antirretrovíricos de los NIH se enume-ran a continuación:• Establecer confianza.• Servir como educador, fuente de información, apoyo y monitoreo conti-

nuos.• Brindar acceso entre las consultas para las preguntas o problemas su-

ministrando al paciente un número de buscapersonas y organizar la co-bertura durante los períodos de vacaciones y las conferencias.

• Monitorear la adherencia; intensificar el tratamiento durante los períodos de baja adherencia (por ejemplo, por medio de visitas más frecuentes, incorporación de la familia y los amigos, despliegue de otros miembros del equipo, derivación a servicios de salud mental o dependencias químicas).


• Utilizar el equipo de salud para todos los pacientes, para los difíciles y para aquellos con necesidades especiales (por ejemplo, educadores o instructores de sus pares para los adolescentes o para quienes se inyec-tan drogas).

• Considerar la repercusión de los nuevos diagnósticos (por ejemplo, de-presión, hepatopatía, emaciación, dependencia química recurrente), sobre la adherencia e incluir intervención de adherencia en su trata-miento.

• Reclutar al personal de enfermería, los farmacéuticos, los educadores de compañeros, los voluntarios, los gerentes (OMS 2004 104) de casos, los orientadores sobre farmacodependencia, los asistentes médicos, profesionales de enfermería de atención primaria y de investigación para reforzar el mensaje de la adherencia terapéutica..

• Impartir adiestramiento sobre el tratamiento antirretrovírico y la adhe-rencia al equipo de apoyo.

• Agregar las intervenciones de adherencia a las descripciones de las ta-reas de los miembros del equipo de apoyo del VIH; agregar la función de continuidad de la atención para mejorar el acceso de los pacientes.


MARCO PARA LAS INTERVENCIONES QUE AUMENTAN LA ADHERENCIA

Las experiencias con el TARGA indican que la adherencia es posible-mente el tema más importante para controlar con éxito la infección por el VIH/SIDA. Un enfoque multifacético para mejorar la adherencia tiene la mayor probabilidad de ser beneficioso, en particular, una combinación de: inclusión activa de los pacientes en sus propias decisiones de aten-ción de salud, provisión de los soportes apropiados, programas educati-vos multidimensionales que enseñan las aptitudes comportamentales al paciente para mejorar su adherencia y adaptación del régimen para ade-cuarlo al paciente.

El prestador debe evaluar con exactitud la voluntad del paciente para adherirse en el contexto de los efectos colaterales posibles y su voluntad para superar las posibles barreras para tomar los medicamentos como han sido prescritos. Además, es esencial que el paciente compren-da adecuadamente la importancia de la adherencia y las graves conse-cuencias de la no adherencia (es decir, fracaso del tratamiento o, en algunos casos, progresión de la enfermedad, farmacorresistencia o muerte).

Especialmente para una afección como la provocada por el VIH, donde la adherencia deficiente puede causar resistencia, puede resultar sabio postergar el tratamiento activo hasta que el paciente comprenda las exigencias del régimen y se sienta verdaderamente comprometido con él. Una manera de medir la disposición de una persona para adhe-rirse a un régimen, identificar las barreras específicas a la adherencia y


fortalecer simultáneamente la relación paciente–prestador es preguntar al paciente qué opina sobre un curso de prueba del régimen. Esto puede hacerse mediante comprimidos de vitaminas o caramelos de goma, con diferentes comprimidos o caramelos de goma de distinto color para representar los diversos medicamentos. Tal ensayo puede proporcionar a los pacientes una perspectiva sobre el grado en que los regímenes de dosificación y las complejidades de otro tipo, como las restricciones o los requisitos alimentarios encajarán en su rutina diaria. Un ensayo de unas pocas semanas de duración generalmente basta para evaluar la capaci-dad del paciente para adherirse al régimen y superar las barreras. Sin embargo, tal curso de prueba no puede imitar los posibles efectos cola-terales.

En el caso de los niños que cuentan con el apoyo de quienes los asisten para mantener su adherencia, estos últimos deben creer la justi-ficación del régimen y asumir la responsabilidad de mantenerlo. Es más, deben hacerse todos los esfuerzos posibles para incluir a los niños en el proceso decisorio en la medida de su capacidad. Los lactantes pueden influir poco sobre la adherencia, pero los niños mayores pueden influir más si toman sus medicamentos como han sido prescritos.

La resistencia, ya sea que se desarrolle o se adquiera, complica las decisiones de tratamiento. A medida que una variante se torna progre-sivamente resistente a los medicamentos actuales, las opciones terapéu-ticas se limitan.

Luego, la única solución es seleccionar medicamentos de una nueva clase de tratamiento o prescribir fármacos de clases existentes que han demostrado efectividad contra las variantes resistentes a los medica-


mentos actuales. Sin embargo, la selección forzada limita la capacidad para adaptar el régimen a los modos de vida y los esquemas diarios del paciente.

En condiciones ideales, el médico debe colaborar con el paciente para seleccionar un régimen que resulte adecuado para su modo de vida. Si más de un régimen se adapta a un paciente dado, los prestadores pueden querer abordar el régimen, el número de comprimidos, el régimen de dosificación, las instrucciones y los posibles efectos colaterales con el paciente. Esta discusión fomentará una relación más colaborativa y positiva entre el profesional y el paciente, y probablemente mejore la adherencia terapéutica. Una vez que se decide el régimen, los profesio-nales deben asegurarse de que los pacientes comprenden plenamente los regímenes de dosificación y las instrucciones.(OMS 2004 105 ).

En lugar de asociar las dosis de la medicación con el momento del día, adaptar el régimen al modo de vida del paciente requiere trabajar con él para asociar las dosis de medicación con las actividades corrientes realizadas en los momentos que debe tomarse la medicación. Por ejem-plo, las dosis de la mañana pueden asociarse con rituales matutinos (por ejemplo, cepillado de dientes o lectura del periódico), y las dosis de la noche pueden asociarse con rutinas nocturnas (por ejemplo, la tarea de los niños o ver los programas televisivos de noticias). En general, es pro-bable que la realización de esta adecuación sea más fácil con regímenes de dosificación poco frecuente (es decir, de una o dos veces al día). Sin embargo, el principio de asociar los medicamentos con las actividades diarias también se puede adaptar a los regímenes más frecuentes y com-plejos.


El régimen más sencillo, eficaz y potente fracasará si aparecen efectos colaterales que los pacientes perciben como problemáticos e interrumpen sus medicamentos. En el momento que se prescribe el régimen, los profesionales de la salud deben ser previsores y propor-cionar estrategias que ayuden a los pacientes a controlar cualquier efecto colateral que pudiera ocurrir. Dado que el experimentar efectos colaterales se asocia con la no adherencia, los prestadores y los miem-bros de su equipo deben quedar en estrecho contacto con el paciente durante el tratamiento inicial con un nuevo régimen, para permitir la identificación oportuna y el tratamiento de todos los efectos colate-rales y toxicidades. Una ventaja adicional de este enfoque es que brin-da una oportunidad para el refuerzo del comportamiento de adheren-cia. Un potente reforzador del comportamiento de adherencia es la retroalimentación positiva con respecto a la efectividad de la medica-ción. En consecuencia, las pruebas de laboratorio y de otro tipo deben realizarse poco después de iniciado el tratamiento para mostrar el grado en que ha sido eficaz.

Los prestadores de asistencia sanitaria y sus equipos deben abordar los factores relacionados con el paciente y los temas psicosociales aso-ciados con la no adherencia. Estos pueden variar en las distintas enfer-medades, pero la detección sistemática para el abuso activo de sustan-cias psicotrópicas y el estado de ánimo deprimido sería apropiado para muchos grupos de pacientes. Por último, obtener el apoyo de los miem-bros de la familia y “otras personas significativas”, o emplear los “com-pañeros de tratamiento” para administrar los medicamentos puede mejorar enormemente la adherencia.


Un ejemplo de un enfoque integral actualmente operativo para la atención del SIDA, que incluye el acceso a pruebas voluntarias gratuitas y orientación, la provisión de zidovudina o nevirapina para prevenir la transmisión materno-infantil, el diagnóstico y el tratamiento de las infecciones oportunistas, la asistencia social y la observación directa de la provisión del TARGA (ODP-TARGA) por trabajadores comunitarios de salud adiestrados para los pacientes más gravemente enfermos, ha sido puesto en práctica por Farmer et al. En una zona rural pobre de Haití, donde la infección por VIH es endémica.

Los informes preliminares han indicado que las tasas de adherencia son de casi 100%; 86% de los pacientes no tienen virus detectable en la sangre periférica. Los resultados clínicos han sido excelentes en todos aquellos que reciben ODP-TARGA, permitiendo que hasta 90% de ellos reanuden las actividades diarias normales dentro de los tres meses de iniciado el tratamiento. Además, las tasas de hospitalización han dismi-nuido en más de la mitad desde el comienzo del programa y se ha obser-vado una marcada disminución en la mortalidad.

Urge ejecutar proyectos piloto de buena práctica de atención de la infección por el VIH/SIDA, usando la investigación proyectada o procesos de mejora de la calidad basados en pruebas, para luchar eficazmente contra la enfermedad.

Como comentara Pablos-Méndez: “la investigación no necesita con-tener la atención, debemos aprender al hacer”(OMS 2004 106 )


CONCLUSIONES

Los problemas de la adherencia son ubicuos en la práctica médica. Dado que la adherencia es un proceso complejo, los intentos por mejorar-la deben ser multifacéticos. La complejidad del régimen de tratamiento, los factores relacionados con el paciente y la relación entre el paciente y el prestador de la atención son todos factores que afectan la adherencia.

Los prestadores de asistencia sanitaria deben trabajar para establecer una relación colaborativa terapéutica con sus pacientes. Esto puede fomentarse al incluir a los pacientes en la selección de los regímenes con esquemas de dosificación, cargas del comprimido y efectos colaterales que creen son tolerables y encajarán en sus vidas cotidianas. Las empresas farmacéuticas han logrado actualmente en forma diligente desarrollar regímenes con tomas de una y dos veces al día, con menos efectos cola-terales y mayor tolerabilidad, que lograrán mejor esa adecuación. Los pres-tadores deben tratar abiertamente con los pacientes su disposición para seguir el tratamiento, las barreras potenciales a la adherencia y las posibles soluciones a los problemas. El prestador y su equipo pueden ser una fuen-te de apoyo, pero también deben tratarse con los pacientes otras fuentes posibles (como la familia, los amigos y servicios de apoyo formales).

Los clínicos también deben ser conscientes de la prevalencia de los trastornos mentales y los relacionados con el abuso de sustancias psi-coactivas en ciertas poblaciones infectadas con el VIH, pues los servicios de tratamiento de salud mental inadecuados pueden comprometer la capacidad de los individuos afectados para adherirse a su tratamiento médico. La atención apropiada de las enfermedades mentales, así como


del abuso del alcohol y de drogas de otro tipo, podrían mejorar enorme-mente la adherencia al tratamiento médico del VIH. Las condiciones sociales y de vida, la adecuación del régimen al modo de vida, la dispo-nibilidad y la naturaleza del apoyo social y las expectativas de tratamien-to también pueden afectar la adherencia.

Ningún paciente debe quedar excluido de la consideración para el tratamiento antirretrovírico por el solo hecho de presentar un compor-tamiento, característica o factor de riesgo que pueda ser juzgado como predictivo de la no adherencia. El equipo de atención de salud debe realizar todos los esfuerzos posibles para asegurar que los pacientes se adhieran a los tratamientos. Conocer los factores de riesgo de los pacien-tes para la no adherencia puede ayudar a guiar a los médicos en la adaptación de los regímenes para maximizar la adherencia.

La adherencia deficiente a un régimen es solo una de las posibles razones para su fracaso. Otras que deben evaluarse son la resistencia inicial a uno o más de los agentes terapéuticos, la absorción o el meta-bolismo alterado y la farmacocinética de la politerapia medicamentosa que afectan negativamente las concentraciones terapéuticas de los medicamentos. Es por consiguiente importante evaluar la adherencia de los pacientes con cuidado antes de modificar el tratamiento antirretro-vírico. Los gerentes de casos, los asistentes sociales y los prestadores de asistencia sanitaria de otro tipo involucrados en la atención del paciente pueden ayudar en esta evaluación.

”(E. Sabaté, Organización Mundial de la Salud/OMS, 2004; traducción de la OPS; 100-110).


Por último debemos considerar que la ampliación del acceso al tra-tamiento antirretrovírico está en el centro de una nueva serie de metas para el 2020 que tienen por objetivo acabar con la epidemia de sida en el 2030 y que esto solo se lograra con un trabajo eficiente en lograr la adherencia adecuada a los tratamientos antirretroviricos de los pacientes viviendo con VIH para lograr la supresión de la carga viral comunitaria.

ANEXOS

1. Cobertura de acceso a TARV en Latinoamerica 2014


2. Principales toxicidades de los antirretrovirales/adultos

ARV TOXICIDAD PRINCIPAL OTRAS TOXICIDADES

AZT Anemia/Neutropenia, Metabólica, Lipoatrofia

Gastrointestinal, cefalea, exantema, acidosis láctica, miopatía.

D4T Polineuropatía, Lipoatrofia, Metabólica, Acidosis láctica.

Pancreatitis, esteatosis hepática

3TC --- gastrointestinal, cefalea

DDI Pancreatitis, Polineuropatía, Metabólica, Lipoatrofia

Gastrointestinal, Hipertensión portal, Hiperuricemia.

ABACAVIR Reacción de hipersensibilidad Gastrointestinal

TENOFOVIR Renal, Osteopenia Gastrointestinal

EFAVIRENZ SNC, Lipoacumulación, metabólica Exantema, hepatotoxicidad

NEVIRAPINA Hipersensibilidad, Hepatotoxicidad

IP (excepto Atazanavir)

Lipoacumulación, metabólica Exantema, hepatotoxicidad

INDINAVIR Lipoacumulación, metabólica, hiperbilirrubinemia, litiasis renal

Gastrointestinal

ATAZANAVIR (no reforzado)

Lipoacumulación, Hiperbilirrubinemia, Exantema

Gastrointestinal, Litiasis biliar y renal, potencia toxicidad renal de TDF.

RALTEGRAVIR Miopatía Hipersensibilidad

MARAVIROC Hepatotoxicidad, Hipersensibilidad


3. Familias de antirretrovirales

4. Situación en Argentina 2015 • Número de pacientes en tratamiento:45.000

• Númerodepacientesconcargasviralesingresadas:21803

• Número de pacientes con carga viral<50copias/ml:13876

• Porcentaje de pacientes con carga viralsuprimida:63.6%

• (DatosdireccióndeSidayETS,Ministe-riodeSalud,Argentina)

• Elnúmerodepersonasbajo tratamien-to de segunda línea es considerable:-25%delaspersonasrecibenesquemasdesegundalíneadebidoafallovirológico.-4-5% reciben esquemas de terceralínea por múltiples fallos virológicos-Aproximadamente30%delaspersonasbajoTARenel sectorpúblicoNO tienesucargaviralsuprimida.(datosdireccióndeSIDA)

• Supresiónenpoblacionesespeciales:• ProporcióndepersonasconCVsuprimi-

daenlacomunidad:66.5%• Proporción de personas confinadas a

prisiónconcargaviralsuprimida:41,2%

(Datos Dirección de sida y ETS, Ministeriodesalud,argentina)


5. Bibliografía:

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Datos Locales: Dirección de Sida y ETS, Ministerio de Salud, Argentina

Enfermería y HIV de...tores CD4 en su superficie, aunque también pueden infectar otras célu - las...

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