ENFERMERÍA BASADA EN LA EVIDENCIA DEL CUIDADO AL NIÑO EN ...
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ENFERMERÍA BASADA EN LA EVIDENCIA DEL CUIDADO AL NIÑO EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO DE CARDIOPATÍA CONGÉNITA CIANOSANTE YUDI ALEXANDRA CARTAGENA TRUJILLO ESTEFANÍA VÉLEZ CHAVARRIA UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA FACULTAD DE ENFERMERÍA ESPECIALIZACIÓN EN ENFERMERÍA EN CUIDADO AL NIÑO EN ESTADO CRÍTICO DE SALUD MEDELLÍN 2021
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ENFERMERÍA BASADA EN LA EVIDENCIA DEL CUIDADO AL NIÑO EN EL
POSTOPERATORIO INMEDIATO DE CARDIOPATÍA CONGÉNITA
CIANOSANTE
YUDI ALEXANDRA CARTAGENA TRUJILLO
ESTEFANÍA VÉLEZ CHAVARRIA
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
FACULTAD DE ENFERMERÍA
ESPECIALIZACIÓN EN ENFERMERÍA EN CUIDADO AL NIÑO EN ESTADO
CRÍTICO DE SALUD
MEDELLÍN
2021
ENFERMERÍA BASADA EN LA EVIDENCIA DEL CUIDADO AL NIÑO EN EL
POSTOPERATORIO INMEDIATO DE CARDIOPATÍA CONGÉNITA
CIANOSANTE
YUDI ALEXANDRA CARTAGENA TRUJILLO
ESTEFANÍA VÉLEZ CHAVARRIA
Monografía para optar al título de Especialista en Enfermería en Cuidado
al Niño en Estado Crítico de Salud
Asesora:
Marcia Andrea Quiñonez Mora
Especialista en Cuidado al Niño en Estado Crítico de Salud
Docente Universidad de Antioquia
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
FACULTAD DE ENFERMERÍA
ESPECIALIZACIÓN EN ENFERMERÍA EN CUIDADO AL NIÑO EN ESTADO
CRÍTICO DE SALUD
MEDELLÍN
2021
AGRADECIMIENTOS
A nuestras familias que siempre estuvieron acompañándonos en este camino,
su apoyo, cuidados y paciencia fueron fundamentales para culminarlo.
A nuestros pacientes, la razón de ser de nuestra profesión.
A la Universidad de Antioquía por acogernos y favorecer nuestro crecimiento
personal, académico y profesional.
A las instituciones donde laboramos y de práctica por la oportunidad y el
espacio brindado para formarnos como especialistas en nuestro campo
profesional.
TABLA DE CONTENIDO
1. INTRODUCCIÓN ......................................................................................... 8
1.1 JUSTIFICACIÓN ..................................................................................... 10
1.2 OBJETIVOS. ....................................................................................... 12
1.2.1 Objetivo general. ............................................................................... 12
1.2.2 Objetivos específicos. ................................................................... 12
2. METODOLOGÍA. ....................................................................................... 13
2.1. TIPO DE ESTUDIO ............................................................................. 13
2.2. CRITERIOS DE SELECCIÓN DEL MATERIAL .................................. 13
2.3. TEMPORALIDAD ................................................................................ 14
2.4. FILTROS ............................................................................................. 15
2.5. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ............................................................. 15
2.6. TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN ................... 15
2.7. PLAN DE ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN ...................................... 15
3. CRITERIOS DE RIGOR ............................................................................. 16
3.1. CREDIBILIDAD O VALOR DE LA VERDAD ....................................... 16
3.2. REFLEXIBILIDAD ............................................................................... 16
3.3. TRANSFERIBILIDAD O APLICABILIDAD ........................................... 16
3.4. RELEVANCIA ..................................................................................... 16
4. CONSIDERACIONES ÉTICAS .................................................................. 18
5. PRESENTACIÓN DESCRIPTIVA DE LA TEMÁTICA ............................... 19
5.1. ANÁLISIS DE LA LÍNEA DE TIEMPO. ................................................... 20
5.2. MATERIAL ANALIZADO ........................................................................ 21
6. ANÁLISIS INTERPRETATIVO DE LOS DATOS ....................................... 26
6.1 CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS ............................................................. 26
6.2. INGRESO DEL PACIENTE A LA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO . 28
6.2.1. Monitorización. ................................................................................. 31
6.2.2 Valoración ......................................................................................... 34
6.3 VENTILACIÓN: MODOS VENTILATORIOS, SUCCIÓN, EXTUBACIÓN
TEMPRANA Y CUIDADOS DE LA VÍA AÉREA. ........................................... 37
6.4.1 PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA. ........................................... 41
6.4.1.1 Plan de cuidados en la transposición de grandes arterias ............. 42
5
6.4.1.2 Plan de cuidados en el posoperatorio de Interrupción de arco
aórtico. ....................................................................................................... 44
6.4.1.3 Plan de cuidados en el posoperatorio de drenaje anómalo total. .. 45
6.4.1.4 Plan de cuidados en el posoperatorio de atresia tricúspidea. ........ 45
6.4.1.5 Plan de cuidados en el posoperatorio de truncus arterioso. .......... 46
6.4.1.6 Plan de cuidados en el posoperatorio de paciente con ventrículo
izquierdo hipoplásico. ................................................................................ 47
6.4.1.7 Plan de cuidados en el posoperatorio de tetralogía de Fallot. ....... 49
6.4.1.8 Plan de cuidados en el posoperatorio de cirugía de Fontan. ......... 50
6.4.2 Intervenciones de enfermería en el posoperatorio inmediato. ............. 50
6.4.2.1 Corrección de la hipotermia. .......................................................... 51
6.4.2.2 Valoración del sangrado. ............................................................... 51
6.4.2.3 Manejo de líquidos. ........................................................................ 52
6.4.2.4 Manejo nutricional. ......................................................................... 54
6.4.2.5 Manejo del dolor ............................................................................ 55
6.4.2.6 Tratamiento farmacológico. ........................................................... 57
6.5. COMPLICACIONES. .............................................................................. 59
6.6 OXIGENACIÓN POR MEMBRANA EXTRACORPÓREA ....................... 60
7. DISCUSIÓN ............................................................................................... 66
8. CONCLUSIONES ...................................................................................... 71
9. RECOMENDACIONES .............................................................................. 74
10. BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................... 75
6
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Estrategias para construir estados del arte 14
Figura 2. Rutas para construir estados del arte 20
Figura 3. Análisis de la línea del tiempo 21
Figura 4. Material analizado durante la revisión monográfica, 2021 – 2021 23
Figura 5 Bases de datos consultadas 2020-2021 24
Figura 6 Metodología de textos analizados, 2020 – 2021 34
Figura 7 Tipos de estudios analizados 34
LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Los efectos hemodinámicos de los inotrópicos 58
7
LISTA DE ANEXOS
Anexo 1. Matriz en Excel (CD) CD-ROM
Enlace Adjunto:
https://docs.google.com/spreadsheets/d/1VLbgp5XIySJ1xavUULgZ2_C7GN5K
RHME/edit#gid=1732515885
8
1. INTRODUCCIÓN
Las cardiopatías congénitas constituyen defectos estructurales y/o
funcionales del corazón y los grandes vasos, como consecuencia de un error en
la embriogénesis de estas estructuras (Sarmiento et al., 2013). Las anomalías
congénitas cianosantes son, en general, una alteración del flujo pulmonar sea
por obstrucción del corazón derecho o una mezcla de sangre oxigenada con no
oxigenada (Valentín Rodríguez, 2018). De ahí que se presente la característica
definitoria de la cianosis en la piel.
Las cardiopatías son, entre las enfermedades crónicas no transmisibles las
que han tenido mayor incidencia desde mediados del siglo XX y se han ido
incrementando hasta nuestros días a escala mundial, son responsables de más
muertes en el primer año de vida que cualquier otro defecto de nacimiento
(Baños et al., 2012).
Con el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas y el uso de tecnologías
innovadoras en torno a la cirugía cardíaca, se ha logrado corregir defectos más
complejos. Lo anterior, mejora la expectativa y calidad de vida de los niños con
estas alteraciones.
Estos pacientes con cardiopatías congénitas cianosantes son intervenidos de
manera quirúrgica sea paliativa y/o correctivamente. Dichas intervenciones son
complejas, lo que genera gran inestabilidad hemodinámica. Por ende, necesidad
de atención especializada en unidades de cuidado intensivo a cargo de un
equipo multidisciplinario entrenado.
Este tipo de paciente es crítico, posee alto riesgo de complicaciones y muerte.
Por lo anterior, presenta necesidades de cuidados especializados. El profesional
de enfermería es quien brinda y dirige los cuidados directos de manera
permanente a estos niños desde el ingreso a la unidad hasta su egreso. Por lo
tanto, tiene interés y necesidad de conocimiento en torno al tema pues se
requieren las mejores estrategias de atención para favorecer la recuperación de
los pacientes (Sánchez Cisneros, 2007).
Este conocimiento especifico gira en torno a lo relacionado con la valoración
del paciente, monitorización, plan de cuidados y compresión tanto de anatomía
como de fisiología. También es relevante conocer procesos propios de la técnica
quirúrgica como son la hipotermia y la circulación extracorpórea, así como el
cuidado integral del paciente crítico (Sánchez Cisneros, 2007). Ya que en la
práctica diaria se evidencian vacíos o ambigüedades en torno al tema, surge la
necesidad de dicho acercamiento.
9
Es por esto fundamental revisar, analizar e interpretar de manera crítica el
conocimiento científico actual sobre el fenómeno de estudio para dar solución a
problemas de la práctica clínica. Las intervenciones de enfermería basadas en
la evidencia generan un impacto positivo para la profesión, ya que mejoran la
calidad de los cuidados a través de la ejecución de intervenciones oportunas,
disminuyendo así la morbi-mortalidad en estos niños.
Esta es una investigación documental, sobre la enfermería basada en la
evidencia del cuidado al niño en el postoperatorio inmediato de cardiopatías
congénitas cianosantes. Esta temática aborda estrategias de cuidado basadas
en la mejor evidencia científica disponible para el cuidado integral de los niños
con malformaciones cardíacas congénitas cianosantes, los cuales son operados
y requieren atención permanente.
Se analizó mediante revisión bibliográfica el fenómeno de estudio. Se logró
describir el estado de desarrollo de esta temática y comprender de manera crítica
dicho conocimiento, con el fin de mejorar las prácticas de cuidado. Además, se
logró identificar vacíos de conocimiento en torno al tema.
Para esto se consultaron fuentes de información avaladas por pares
académicos y reconocidos en la comunidad científica de la salud.
Específicamente en revistas indexadas, en textos clásicos de cardiología y
enfermería no solo recopilando información, sino analizando a profundidad cada
uno de los temas.
En esta revisión se evidencia el grado del desarrollo del tema dado el
volumen amplio de publicaciones y la calidad de la evidencia, con aportes desde
la cardiología pediátrica, cirugía cardiovascular, cuidado crítico, anestesia y
enfermería. Demostrando la trascendencia del tema y el grado de evolución.
En este estudio se abordan los siguientes tópicos: la transferencia del niño
de cirugía a la UCI, la admisión en el servicio que incluye la valoración, la
monitorización y la aplicación del proceso de atención de enfermería. Se analizan
las intervenciones de enfermería y la importancia de la detección temprana de
complicaciones. Además, se hace un acercamiento a la compresión de los
procesos en torno a la cirugía como la ventilación y la circulación extracorpórea.
Donde el eje central es el cuidado integral del paciente crítico.
10
1.1 JUSTIFICACIÓN
Con esta revisión documental se llegó a una comprensión del fenómeno de
estudio a través de la evidencia científica disponible acerca de las acciones de
cuidado del personal de enfermería en el posoperatorio inmediato de los
pacientes con cardiopatías congénitas cianosantes.
Actualmente este tipo de patologías se han convertido en una de las
principales causas de ingreso a las unidades de cuidado intensivo pediátrico y
suponen un reto en la atención. Por esto, los profesionales de la salud
encargados de cuidar el paciente en el posoperatorio, ya sea correctivo o
paliativo, deben garantizar calidad y seguridad en la atención para así aportar a
la mejoría de su proceso de salud - enfermedad. (Tassinari et al., 2018)
Los pacientes pediátricos en postoperatorio de cirugía cardiovascular son
críticos y hemodinámicamente inestables en su ingreso a la Unidad de Cuidados
Intensivos. Por tal motivo se necesitan profesionales de enfermería altamente
capacitados para brindar cuidado integral, acertado y oportuno, basado en
evidencia científica, que impacten positivamente en la disminución de la morbi-
mortalidad de estos niños.
Para proveer cuidados de calidad se requiere que el personal de enfermería
tenga conocimiento suficiente, comprenda la anatomía y fisiología de los
defectos congénitos, así como su técnica quirúrgica. Adicional, es necesario que
conozca la evidencia de la práctica avanzada y el manejo del paciente crítico con
este tipo de patologías.
Es fundamental que las instituciones y equipos de salud cuenten con
protocolos y procedimientos definidos para el periodo postoperatorio de estos
niños basados en la mejor evidencia científica y en resultados de investigaciones
propias disciplinares.
La presente construcción de estado de la cuestión surgió del interés por
compilar literatura actual relacionada con las cardiopatías congénitas
cianosantes en pediatría, que pueda abarcar diversas perspectivas sobre el tema
y que muestre diferentes recomendaciones útiles para la práctica de enfermería,
adicional que genere herramientas para brindar cuidados a un paciente
pediátrico en su postoperatorio inmediato, permitiendo al profesional de
enfermería estar a la vanguardia de los avances científicos globales relacionados
con la cirugía cardiovascular pediátrica.
11
La investigación fue viable ya que se contó con los recursos necesarios para
llevarla a cabo, facilidad de acceso a la información, pertinencia ya que es un
tema que deber ser explorado dada las necesidades del personal de enfermería
de obtener conocimiento claro y confiable sobre el fenómeno de estudio,
generación de impacto para los profesionales de enfermería en su práctica diaria
mejorando la calidad de los cuidados y disminuyendo la morbi-mortalidad de los
pacientes con cardiopatías cianosantes.
En este análisis documental se logra evidenciar el rol transcendental del
profesional de enfermería en el cuidado de este tipo de pacientes. Además de la
importancia de la aplicación de las teorías de la enfermería en el proceso de
atención del niño, que llevarán a mejores prácticas de cuidado, donde es
fundamental la anticipación y la detección temprana de complicaciones para
disminuir la morbimortalidad. Por lo tanto, obtener y aplicar dicho conocimiento
es imprescindible para otorgar cuidados que mejoren la supervivencia,
pronóstico y calidad de vida de estos pacientes.
12
1.2 OBJETIVOS.
1.2.1 Objetivo general.
● Analizar mediante una revisión documental, las intervenciones de cuidado
descritas en la enfermería basada en la evidencia para la atención al niño
durante el postoperatorio inmediato de cardiopatías congénitas
cianosantes.
1.2.2 Objetivos específicos.
• Describir el estado de desarrollo de la enfermería basada en la evidencia
en el cuidado al niño en el postoperatorio inmediato de cardiopatías
congénitas cianosantes.
• Comprender de manera crítica el conocimiento acumulado sobre el
fenómeno de estudio, con el fin de aportar evidencia para mejorar las
prácticas de cuidado.
• Identificar vacíos de conocimiento en relación con la enfermería basada
en la evidencia en el cuidado al niño en el postoperatorio inmediato de
cardiopatías congénitas cianosantes.
13
2. METODOLOGÍA.
2.1. TIPO DE ESTUDIO
El estado del arte al cual se llegó mediante revisión documental fue sobre la
práctica basada en la evidencia en el cuidado del paciente pediátrico en el
postoperatorio inmediato con cardiopatías congénitas cianosantes.
Hoyos (2000, p. 44 como se citó en Calderón et al., 2014) propone cinco
etapas como estrategias metodológicas: la preparatoria, la descriptiva, la
constructiva, la interpretativa y la extensión, las cuales se encuentran
sintetizadas y consignadas en la siguiente figura:
Figura 1
Estrategias para construir estados del arte.
Fuente: Londoño, O., Maldonado, L., Calderón, L. (2014).
2.2. CRITERIOS DE SELECCIÓN DEL MATERIAL
Se revisaron y analizaron de forma sistemática artículos científicos de tipo
cuantitativo y cualitativo con enfoques retrospectivos y prospectivos. Además de
reportes de casos y revisiones bibliográficas, escritos en los idiomas español,
inglés y portugués en bases de datos, revistas indexadas y textos clásicos sobre
cardiopatías congénitas publicados en los últimos 14 años (2007-2020).
14
Se hicieron las búsquedas bibliográficas en las siguientes bases de datos:
Cochrane, PubMed, Biblioteca virtual de Salud México, Redalyc, Scielo, Dialnet
y Medigraphic. Además, en Ciberindex, Sciencie Direct, SAGE, OVID, Google
académico, Embase, Clinical Key, Elsevier, Wiley online y springer Link.
También, en revistas Científicas como Archivos de Cardiología de Colombia,
España y México. Además, en la publicación Anales Españoles de Pediatría, en
la Revista Española de Cardiología, Revista Argentina de Cardiología y Revista
Chilena de Pediatría, entre otras.
Además, se buscó en textos clásicos de cardiovascular y cirugía
cardiovascular pediátrica, de cuidado crítico pediátrico y enfermería. Textos
ampliamente utilizados en el campo científico y en específico en el área
cardiovascular pediátrica.
Se utilizaron las palabras clave de: práctica basada en la evidencia,
enfermería, cardiopatías cianosantes, postoperatorio, cuidados en idiomas
español, inglés y portugués.
Se seleccionaron los textos de mayor relevancia con relación al tema y de
acuerdo con la línea del tiempo establecido; posteriormente se analizaron de
manera crítica obteniendo datos con validez científica, buscando transmitir al
lector información clara, oportuna y confiable. Los artículos científicos o capítulos
de textos clásicos fueron analizados en fichas y posteriormente clasificados en
matriz de vaciado en Excel.
Es importante mencionar que, para el desarrollo de este tema, las disciplinas
de la salud como la cardiología, el cuidado crítico, anestesia y cirugía
cardiovascular aportaron a los conceptos o diferentes puntos de vista que
permitieron comprender de una mejor forma dicha temática.
No solo se realizó recopilación de la información, sino que se analizó a
profundidad, los hallazgos fueron significativos e importantes para el profesional
de enfermería en la medida que tendrá una fuente de información sobre las
prácticas basadas en la evidencia en el cuidado del paciente pediátrico en el
postoperatorio inmediato de cardiopatías congénitas.
2.3. TEMPORALIDAD
La revisión bibliográfica se realizó con una línea del tiempo entre los años
2007 y 2020.
15
2.4. FILTROS
En seres humanos, menores de 18 años, en el idioma de español, inglés y
portugués.
2.5. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Publicaciones anteriores al 2007, guías de práctica clínica, trabajos de grado,
cardiopatías congénitas en adultos.
2.6. TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
La revisión bibliográfica se realizó por medio de bases de datos mencionadas
anteriormente con reconocimiento científico, libros y revistas desde 14 años
atrás. Con relación al material impreso se tuvieron en cuenta revistas indexadas
y libros con reconocimiento en la comunidad de cardiología pediátrica,
cardiopatías congénitas y sociedades de enfermería cardiovascular pediátrica.
2.7. PLAN DE ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN
El plan de análisis se realizó mediante la elaboración de fichas analíticas y
consignación en matriz de vaciado:
En el desarrollo de este estado del arte se buscó coherencia entre el tema
central, los objetivos y la metodología para hacer una aproximación importante
al fenómeno de estudio, siguiendo estrictamente la metodología propuesta.
Se recopiló la mayor información posible y pertinente sobre el tema
seleccionado y se consignó dicha información en fichas, lo que permitió estudiar
la bibliografía seleccionada para tener una mayor comprensión del tema
estudiado. En dichas fichas se consignaron los conceptos básicos y unificadores,
para luego pasar a su interpretación y elaboración de la estructura del texto final.
(Calderón et al., 2014)
16
3. CRITERIOS DE RIGOR
3.1. CREDIBILIDAD O VALOR DE LA VERDAD
“El criterio de credibilidad o valor de la verdad, se refiere a la aproximación
que los resultados de una investigación deben tener en relación con el fenómeno
observado, así el investigador evita realizar conjeturas a priori sobre la realidad
estudiada” (Noreña et al., 2012). Relacionado con el objeto de estudio, se
pretende con este criterio que los hallazgos sean verdaderos y tomados de
fuentes bibliográficas científicamente avaladas; adicional que sean informantes
claves, y que genere sensibilidad la temática estudiada. Además, en cuanto a la
relevancia que los aportes que se hagan generen nuevas teorías.
3.2. REFLEXIBILIDAD
Denominado también neutralidad u objetividad, bajo este criterio los
resultados de la investigación deben garantizar la veracidad de las
descripciones realizadas por los participantes. La confirmabilidad permite
conocer el papel del investigador durante el trabajo de campo e identificar sus
alcances y limitaciones para controlar los posibles juicios o críticas que
suscita el fenómeno o los sujetos participantes (Noreña et al., 2012).
3.3. TRANSFERIBILIDAD O APLICABILIDAD
La transferibilidad o aplicabilidad consiste en poder transferir los
resultados de la investigación a otros contextos. Si se habla de transferibilidad
se tiene en cuenta que los fenómenos estudiados están íntimamente
vinculados a los momentos, a las situaciones del contexto y a los sujetos
participantes de la investigación (Noreña et al., 2012).
Es fundamental mencionar que se buscó que la información analizada e
interpretada sirviera como punto de partida para la realización de nuevos
estudios con el fin de desarrollar dicha temática y como justificación de la
importancia en la intervención de enfermería desde la práctica basada en la
evidencia para proporcionar el cuidado de pacientes con cardiopatías congénitas
cianosantes en el postoperatorio inmediato.
3.4. RELEVANCIA
Noreña (et al.), señalan: “La relevancia permite evaluar el logro de los
objetivos planteados en el proyecto y da cuenta de si finalmente se obtuvo un
mejor conocimiento del fenómeno o hubo alguna repercusión positiva en el
17
contexto estudiando, por ejemplo, un cambio en la actividad desarrollada o
en las actuaciones de los sujetos participantes”.
Este criterio también se refiere a la contribución con nuevos hallazgos y a
la configuración de nuevos planteamientos teóricos o conceptuales. Se
podría afirmar que la relevancia ayuda a verificar si dentro de la investigación
hubo correspondencia entre la justificación y los resultados que fueron
obtenidos en el proceso investigativo”. (Noreña et al., 2012, p. 268)
En la recolección de los datos y luego del análisis se procuró identificar
documentos que tuvieran relevancia científica para que los resultados obtenidos
contaran con veracidad y se pudiera proponer un producto de calidad y, de ser
posible, ser aplicado en nuevos estudios o a protocolos institucionales, y sentar
unas bases teóricas sólidas para justificar la implementación de intervenciones
de cuidado en pacientes con cardiopatías congénitas. Es importante mencionar
que las bases de datos son de gran reconocimiento y credibilidad en el campo
de la salud.
Se elaboró una descripción importante de las prácticas basadas en la
evidencia del cuidado al paciente pediátrico en el postoperatorio inmediato de
cardiopatías congénitas cianosantes, el conocimiento que se obtuvo es aplicable
en la práctica clínica del personal de enfermería que brinda cuidados directos a
pacientes pediátricos con cardiopatías congénitas en la fase posquirúrgica
inmediata. Este estudio es importante, ya que se obtuvo un mejor conocimiento
sobre el fenómeno de estudio ampliando su compresión, lo que mejorará las
prácticas de cuidado.
18
4. CONSIDERACIONES ÉTICAS
Los estudiantes de posgrado de Enfermería de la Universidad de Antioquia
en la especialización de cuidado al niño en estado crítico elaboraron un estado
del arte en el curso de Seminario monográfico III, asesorados por un enfermero
e investigador especialista en el enfoque cualitativo y en el cuidado del niño en
estado crítico.
Se llevó a cabo un estado del arte sobre las prácticas basadas en la evidencia
de los cuidados al paciente pediátrico en el postoperatorio inmediato de
cardiopatías congénitas cianosantes, teniendo en cuenta que este es un tema
de gran relevancia para los profesionales de enfermería que brindan cuidados
especializados en unidades de cuidados intensivos, con la intención de impactar
en la calidad disminuyendo la morbimortalidad de estos pacientes.
De acuerdo con la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de
Colombia, por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y
administrativas para la investigación en salud, y según el Artículo 11 de la misma,
la presente se clasifica como una investigación sin riesgo, puesto que emplea
técnicas y métodos de investigación documental.
Los elementos de validez y confiabilidad a la investigación se consiguen por
medio de la citación de fuentes de organismos oficiales, estudios de revistas
indexadas y documentos actualizados, textos clásicos de cardiología que
aseguraran información actualizada y de calidad. La citación y referentes
bibliográficos, se hizo siguiendo los lineamientos de normas APA siempre
respetando los datos obtenidos y los derechos de autor como lo exige la ley de
derechos de autor en Colombia, Ley 23 de 1982 y su adición la Ley 1403 de
2010.
Para el procesamiento de la información se utilizó Microsoft Excel, mediante
fichas de análisis y una matriz de vaciamiento.
19
5. PRESENTACIÓN DESCRIPTIVA DE LA TEMÁTICA
El estado del arte realizado se hizo mediante una revisión documental sobre
Enfermería basada en la evidencia en el cuidado del niño en el postoperatorio
inmediato de cardiopatía congénita cianosante.
Este es un estudio comprensivo, heurístico y hermenéutico, un estado del
arte que se define como una modalidad de la investigación documental que
permite el estudio del conocimiento acumulado escrito dentro de un área
específica, su finalidad es dar cuenta del sentido material documental sometido
a análisis, con el fin de revisar de manera detallada y cuidadosa los documentos
que tratan sobre un tema específico (Calderón et al., 2014).
Figura 2
Rutas para construir estados del arte
Fuente: Londoño, O., Maldonado, L., Calderón, L. (2014).
20
5.1. ANÁLISIS DE LA LÍNEA DE TIEMPO.
Figura 3
Análisis de la línea del tiempo.
21
5.2. MATERIAL ANALIZADO
En total el material revisado fue 96 artículos, de los cuales se incluyeron
63 artículos y capítulos de texto clásicos de cardiología y enfermería; se
descartaron 32 artículos por no cumplir con los criterios de inclusión ni generar
grandes aportes a la temática desarrollada, adicional a que en el análisis se
detectaba que tenía un enfoque médico, aportando en menor cantidad
conceptual a los cuidados de enfermería. La evaluación se realizó a través de
los instrumentos para la lectura crítica CASPe.
Del material incluido, se analizaron 23 capítulos de Libros y 40 artículos
de revistas indexadas avaladas por pares académicos.
Figura 4
Material analizado durante la revisión monográfica, 2021 – 2021
.
Fuente: Elaboración propia
Con relación a los textos base de la literatura analizados, se consultaron
los siguientes libros de literatura clásica de cardiología: cuidado de enfermería al
niño con cardiopatía, el manual de cuidado intensivo cardiovascular pediátrico y
cuidados críticos del niño con patología cardíaca. Además, la publicación
cardiología y cirugía cardiovascular pediátrica, monitorización y soporte
hemodinámico pediátrico y neonatal.
22
Gráfica 2. Base de datos consultadas, 2020 – 2021.
Por otro lado, los artículos académicos fueron obtenidos principalmente
en las siguientes bases de datos: PubMed, Ciberindex, Medigraphic
ScienceDirect, SAGE, OVID, Google Académico, Embase, ClinicalKey, Elsevier,
Wiley Online, Springer Link y Scielo.
Figura 5
Bases de datos consultadas 2020-2021
Fuente: Elaboración propia.
La metodología de los textos analizados fue un 36.5 % de textos bases
de la literatura sobre cuidado intensivo cardiovascular en pediatría de disciplinas
como la cardiología y enfermería. Donde llama la atención el número importante
de publicaciones en torno al tema en Colombia, demostrado el grado de
desarrollo de la especialidad en el país. Los artículos científicos de revistas
indexadas fueron en 31.7% de tipo cualitativo donde se describen los principales
cuidados de enfermería en torno al paciente pediátrico postoperado de cirugía
cardiaca en artículos de revisión. Por otro lado, los artículos cuantitativos
representan el 28.6% y un artículo tiene metodología mixta que representa el
3.2%.
23
Figura 6
Metodología de textos analizados, 2020 – 2021
Fuente: Elaboración propia
Los tipos estudios fueron, en general, artículos de revisión relacionados
con el fenómeno de estudio y publicados en reconocidas revistas científicas.
Además, se analizaron revisiones sistemáticas en un 12%, estudios
observaciones tanto prospectivos como retrospectivos en un 27%. También 15%
son estudios de caso. Y en una menor proporción entrevistas semiestructuradas
y casos y controles.
Fuente: Elaboración propia
Figura 7
Tipos de estudios analizados.
24
Con relación a las revistas de enfermería avaladas por pares académicos
más consultadas está Enfermería Intensiva, Evidentia, Enfermería Cuidados
Críticos, Revista de Enfermería en Cardiología. También la Revista Mexicana de
Enfermería Cardiológica, Enfermería clínica de Cuidados Críticos de América del
Norte y Especialista de Enfermería Pediátrica.
En cuanto a las revistas de cirugía cardíaca pediátrica más consultadas
están la Revista mundial de cirugía cardíaca pediátrica y congénita, Cirugía
Cardiovascular y la Revista de cirugía cardíaca. Y con relación a las revistas de
cuidado intensivo cardiovascular se revisó Medicina de Cuidados Críticos
Pediátrico, Cuidados intensivos pediátricos, Archivos de cardiología de México y
Pediatric Critical Care Medicine.
Por otro lado, las revistas de cardiología pediátrica más consultadas son
la Revista Colombiana de Cardiología, Heart Views, Revista Española de
Cardiología, Anales de pediatría, Cardiología pediátrica y International Journal of
Pediatrics and Adolescent Medicine. Las revistas de anestesiología más
relevantes en este estudio son la European Journal of Anaesthesiology, Ann
Card Anaesth y Pediatric Anesthesia.
Las disciplinas que aportan al desarrollo el objeto de estudio son la
enfermería, cardiología pediátrica y cuidado intensivo cardiovascular pediátrico.
Adicionalmente cirugía cardiovascular pediátrica, anestesiología e infectología.
Las intervenciones de enfermería desarrolladas en los artículos son el
proceso de atención de enfermería, North American Nursing Diagnosis
Association (NANDA), los resultados de la Nursing Outcomes Classification
(NOC) y las intervenciones de la Nursing Interventions Classification (NIC).
Varios artículos se apoyan en la teoría de 14 necesidades de Virginia Henderson,
los patrones funcionales de Maryori Gordon y el modelo de adaptación de Roy;
además de la teoría del confort de Katharine Kolcaba.
Dentro de los autores más relevantes identificados en la revisión se
encuentra el grupo de enfermería egresado de la Universidad Nacional de
Colombia y especialistas en cuidado crítico pediátrico de la Universidad de la
Sabana que elaboraron el libro Cuidado de Enfermería al niño con cardiopatía
congénita de la Fundación Cardiología infantil.
Por otro lado, se encuentra Gabriel Cassalett Bustillo intensivista Pediatra,
jefe de la unidad de cuidado intensivo pediátrico de la Fundación Clínica Shaio
de Bogotá, miembro del Board of directors World Federation of Pediatric
Intensive and Critical Care Societies (WFPICCS), de la junta directiva de la
25
Sociedad Latinoamericana de Cuidado intensivo Pediátrico (SLACIP); de la
Sociedad Colombiana de Cardiología y la sociedad Latina de Cardiología
Pediátrica. Adicionalmente miembro Fundador Asociación Colombiana de
Medicina crítica y Cuidado Intensiva y la Sociedad Latinoamericana de Cuidado
Intensivo. Este con la publicación de: Manual de cuidado intensivo
cardiovascular.
26
6. ANÁLISIS INTERPRETATIVO DE LOS DATOS
6.1 CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS
Las cardiopatías congénitas constituyen defectos estructurales y/o
funcionales del corazón y los grandes vasos, como consecuencia de un error en
la embriogénesis de estas estructuras sobre todo en la tercera y décima semana
de gestación. Las cardiopatías congénitas constituyen un grupo heterogéneo de
defectos morfofuncionales del corazón y los vasos sanguíneos. Algunas de ellas
son evidentes al nacimiento, mientras otras no lo hacen hasta días o meses
después del parto (Sarmiento Portal et al., 2013). Por otro lado, se clasifican de
acuerdo con la manifestación física de cianosis en la piel, en acianóticas y
cianóticas (Sánchez et al., 2017). En este análisis se pretende dar un abordaje
a las cianóticas.
En cuanto a la epidemiología las cardiopatías son, entre las
enfermedades crónicas no transmisibles, las que han tenido mayor incidencia
desde mediados del siglo XX y se han ido incrementando hasta nuestros días a
escala mundial (Baños et al., 2012). Tienen una frecuencia de 8 por cada 1000
nacidos vivos en el mundo, con ligero predominio del sexo masculino, con un
rango entre 4 y 12 por 1000 nacidos vivos, y siendo esta mayor en mortinatos,
abortos y lactantes pretérminos (Sarmiento et al., 2013). Hasta el momento solo
el 15% de los defectos cardíacos importantes se diagnostican en la etapa
prenatal. Según la Asociación Estadounidense del Corazón, aproximadamente
35.000 bebés nacen cada año con algún tipo de malformación congénita
cardíaca. Las cardiopatías congénitas son responsables de más muertes en el
primer año de vida que cualquier otro defecto de nacimiento (Valentín Rodríguez,
2018)
Colombia no es ajena a este fenómeno, presentando un aumento
importante en la incidencia y mortalidad. El Instituto Nacional de Salud reporta
una incidencia de 15.1 por cada 10.000 nacidos vivos y una mortalidad de 2.77%
(Tassinari et al., 2017). Por otro lado, las guías de práctica clínica del Ministerio
de Salud Colombiano reportan prevalencias de alteraciones cardiacas entre 7 y
8 por cada 1.000 recién nacidos, con una mortalidad del 3% y el 46% por
malformaciones congénitas. En el primer año de vida mueren el 18% de los niños
y hasta el 4% fallecen hacia los 16 años (Ministerio de Salud y Protección Social
[MPS], 2013)
Cabe resaltar que en las cardiopatías congénitas cianógenas se presenta
una alteración del flujo pulmonar secundaria a la obstrucción del corazón
derecho o bien, por la mezcla total de sangre oxigenada con no oxigenada. Esto
27
es consecuencia de cortocircuitos entre los flujos pulmonar y sistémico por
diferencias de presión. Se pueden presentar por hipoflujo pulmonar como la
tetralogía de Fallot, la atresia tricúspidea y de la válvula pulmonar. Por otro lado,
por hiperflujo pulmonar que incluyen transposición de las grandes arterias y el
drenaje anómalo total de venas pulmonares. Además, se puede presentar el
tronco común, el síndrome corazón izquierdo hipoplásico y el univentricular
(Valentín Rodríguez, 2018).
Estas alteraciones requieren ser intervenidas paliativa o correctivamente.
Este tipo de cirugía va a depender de la cardiopatía que tenga el niño, siendo
este un proceso complejo. A través de estos procedimientos quirúrgicos mejoran
la expectativa de vida de los pacientes y se disminuyen complicaciones.
Requiriendo posteriormente atención en unidades de cuidado intensivo
especializadas.
En la tetralogía de Fallot se realiza un abordaje inicial que es paliativo,
hasta llegar a una corrección total bajo circulación extracorpórea. En primer
lugar, el equipo quirúrgico hace una fístula sistémica pulmonar y finalmente, se
corrige el defecto con el cierre de la CIV y liberación de la obstrucción del tracto
de salida del ventrículo derecho. Además, se realiza reparación de la estenosis
de las ramas pulmonares y de anomalías asociadas (Blanco, 2015).
Así mismo, en la atresia tricúspidea se hace un abordaje mixto. La primera
etapa que es paliativa, donde se realiza una fístula sistémico pulmonar. Después
se le practica un Glenn bidireccional, que se refiere a la anastomosis de la vena
cava superior con la arteria pulmonar derecha. (Ávila et al., 2015)
Por otro lado, en la transposición de grandes arterias se realiza un
tratamiento paliativo, una atrioseptostomía que facilita la mezcla sanguínea y
reduce el flujo pulmonar a través del cerclaje de la arteria pulmonar. En cuanto
a las técnicas correctivas, estas se dividen en fisiológicas y anatómicas. La
primera incluye la técnica Mustard y Senning, la cual consiste en invertir el
cortocircuito a nivel auricular. Así mismo, en la técnica anatómica encontramos
intervenciones llamadas Jaténe y la Rastelli, estas tienen como fin conectar las
grandes arterias a sus respectivos ventrículos. (Ávila et al., 2015)
En el truncus arterioso se efectúa una corrección completa, la cual se
realiza bajo circulación extracorpórea. En el síndrome de ventrículo izquierdo
hipoplásico la intervención inicial es paliativa, recibiendo el nombre de Norwood
y Norwood híbrido. Es decir, se restablece el flujo sistémico mediante
reconstrucción aórtica. También se realiza una corrección univentricular y un
Glenn Bidireccional (Garzón, 2015b).
28
Además, en la anomalía de Ebstein el tratamiento es conservador
mediante plastia de la válvula tricuspídea, con colocación de derivación aorto
pulmonar. Terminado la corrección de la atresia tricuspídea a través de cirugía
de Glenn y Fontan (Marín, 2015).
6.2. INGRESO DEL PACIENTE A LA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
El ingreso del paciente a la unidad de cuidados intensivos procedente de
cirugía es un momento complejo y decisivo. Es uno de los pasos iniciales en el
proceso de atención del niño en el postoperatorio inmediato en la unidad. Este
es un suceso que requiere planificación y anticipación, debe ser estructurado e
involucra a todo el equipo multidisciplinario del área. Este proceso incluye
conocer la historia clínica del paciente, la preparación de la unidad y la
transferencia del cuidado.
Previo al ingreso se debe realizar valoración de la patología y la historia
clínica del paciente, esto por parte de una junta de especialistas en cardiología
y terapia intensiva, donde se determinan las posibilidades del paciente y el
manejo, esto a través de un profundo análisis. Esta información la debe conocer
todo el equipo quirúrgico y el personal de cuidado intensivo.
En relación con el ingreso del niño, los siguientes son asuntos relevantes
para su recepción y deben ser siempre tenidos en cuenta. En primer lugar, la
preparación completa de la unidad y de los insumos según las necesidades de
esté. Como lo expresa Sánchez Cisneros (2007), la preparación de la Unidad
juega un papel importante en el proceso de admisión del paciente, pues de su
organización depende su pronta estabilización. Esto incluye tener monitoria
completa, el sistema de ventilación y el equipo de succión. También bombas de
infusión para la administración de medicamentos, insumos para la obtención de
muestras y el marcapasos externo. Adicional otros elementos como sistemas de
calentamiento, electrocardiógrafo e instrumentos de medición.
Con relación al espacio físico a preparar para el ingreso del paciente en
el postoperatorio, lo más importante es impactar en el confort y la seguridad del
niño. En cuanto al tipo de cama donde se debe recibir, González et al., señalan:
“En el caso del lactante pequeño con una talla menor a los 70 cm, usar una cuna
térmica garantizando una fuente de calor y en el niño con una talla superior a los
70 cm, disponer de una cama quirúrgica” (2014, p. 191).
Esta indicación es importante, y debe ser tenida en cuenta, pero en
algunos casos el tipo de asignación de cama va a depender de la disponibilidad
29
de cada institución, ya que en muchos centros se cuentan con recursos limitados.
Es el profesional de enfermería quien debe garantizar la disponibilidad de la
unidad antes del procedimiento programado y verificar que se tenga
disponibilidad de todos los insumos requeridos.
Por otro lado, es fundamental evitar desconexiones accidentales e
interrupción de infusiones, durante la transferencia del cuidado, siendo necesario
que todo el personal a cargo de dicho proceso tenga claridad sobre sus
funciones. Cassalett. (2007) sostiene que este proceso requiere de todo el apoyo
interdisciplinario, el equipo que interviene consta de intensivista, cardiólogo,
anestesiólogo y cirujano, además del profesional de enfermería y terapeutas
respiratorios.
En cuanto al profesional de enfermería, tendrá por prioridad garantizar la
seguridad del paciente. Esto evitando complicaciones durante el traslado como
retiro accidental de dispositivos y goteos incorrectos. Además, aplicar barreras
de seguridad para disminuir el riesgo de extubaciones accidentales, deterioro
hemodinámico e hipotermia. Ya que las complicaciones derivadas de
interrupciones o accidentes pueden llevar al aumento de la morbilidad y
mortalidad.
Con relación a las funciones del personal de enfermería, (González et al.,
2014; Sánchez Cisneros, 2007), coinciden en que profesional de enfermería
debe iniciar la ventilación mecánica, verificando permeabilidad de la vía aérea.
A su vez, debe transferir el monitoreo hemodinámico, lo que incluye calibración,
fijación y nivelación. Conectar tubos de succión, inspeccionado la permeabilidad
y valorando el sangrado. Además, debe instalar las infusiones de medicamentos
al goteo correcto. Comprobar el funcionamiento del marcapasos, la posición y
drenaje de sondas gástricas y de orina. Adicionalmente, tomar muestras de
laboratorio, solicitar placa de tórax y verificar la disponibilidad de desfibrilador en
buen estado.
Justamente, Clavero et al. (2018), resaltan la importancia de la
auscultación cardiopulmonar, el control de la presión arterial, presión venosa
central y presiones pulmonares como parte de la monitorización hemodinámica.
También, la de favorecer el recalentamiento y la revisión de la perfusión
periférica. Además, la toma de electrocardiograma, gases arteriovenosos, el
examen físico completo y el manejo del dolor.
Así mismo, González et al., señalan que antes de la admisión del
paciente:
30
El enfermero designado para recibir el caso deberá comprobar los
datos particulares del paciente y plasmarlos en la hoja de registro, con
los siguientes datos: hora, nombre completo, edad, número de historia
clínica, peso y talla (actualizado), cardiopatía de base, operación
propuesta, grupo sanguíneo y factor Rh. También, fecha de realización
de la operación, número de tubo endotraqueal colocado en el
quirófano, alergia a medicamentos, sangrado permisible por drenajes
pleuromediastinales para el primer día, según el peso del paciente en
Kg., rangos normales de tensión arterial, frecuencia cardíaca y presión
media. (2014, p. 191)
Puesto que, durante la transferencia del cuidado se debe hacer especial
énfasis en obtener información completa y confiable del estado del paciente. Por
ende, el equipo quirúrgico debe transmitir todos los datos relevantes sobre el
procedimiento, ya que a partir de ello se programarán los cuidados y será más
fácil detectar complicaciones. Para esto se deben implementar diferentes
estrategias, tales como el uso de listas de chequeo, formatos y protocolos que
brinden procedimientos estándar de entrega de paciente, que vayan en
concordancia con la calidad y seguridad requerida por el niño en el posoperatorio
inmediato. Tal como se evidencia en el siguiente estudio.
En Gante, en Bélgica, Karakaya et al. (2013), proponen una lista de
chequeo de transferencia de información, la cual incluye los siguientes datos:
edad, historia médica y alergias, medicamentos de uso diario, patología de base
y resultados de estudios previos. Con relación a la ventilación, el tamaño de tubo
orotraqueal, fijación y modo ventilatorio. Sumado a esto, información sobre los
catéteres y el marcapasos. Sobre la cirugía el tiempo de pinzamiento aórtico, de
bypass y complicaciones. Además de medicamentos e infusiones administradas.
Por otro lado, se ha demostrado que las escalas de estratificación del
riesgo en la cirugía por cardiopatía congénita, tanto ABC como RACHS-1 son
útiles. Tienen una fuerte asociación con la mortalidad hospitalaria y la duración
de la estancia. Por ello es importante conocer su valor al ingreso para determinar
el riesgo asociado a la intervención y dirigir los cuidados (Al-Radi et al., 2007).
Por lo tanto, dicha información debe ser proporcionada por el equipo quirúrgico
al personal de terapia intensiva, para realizar la planificación de las posibles
situaciones clínicas derivadas de esta estratificación.
En resumen, el profesional de enfermería debe encargarse de las
funciones hemodinámicas del paciente. De la que hacen parte los accesos
venosos y arteriales, entre otros. Realiza conexión de la monitoria, entre ellos
electrodos, saturador y tensiómetro; analiza valores e interviene alteraciones. Se
31
responsabiliza de los demás dispositivos del paciente tales como tubos y realiza
conexión de estos a succión, se encarga de la verificación de drenajes y posición
de las invasiones. Dicho profesional a través de sus acciones de cuidado impacta
sobre la seguridad y confort del paciente. En cuanto a la responsabilidad del
manejo de la ventilación y la vía aérea, se difiere, ya que en los centros
especializados del país se cuenta con profesionales de terapia respiratoria,
aunque esto no desliga al enfermero de dicha atención y conocimiento.
6.2.1. Monitorización.
La monitorización consiste en hacer observación continua de varios
parámetros vitales, gracias a esto, los valores que se obtienen guían decisiones
clínicas. La finalidad de la monitorización según Monroy es la de “conocer de
forma objetiva y constante al paciente, sus alteraciones fisiológicas y tendencia
de los signos vitales, anticipar y prevenir morbi-mortalidad, dirigir intervenciones
y asegurar la perfusión con medidas terapéuticas” (2015, p. 46).
Cabe resaltar, que la monitorización en la unidad de cuidados intensivos
puede ser invasiva o no y este es un proceso dinámico que va desde la obtención
de los datos hasta su correcta interpretación teniendo en cuenta la clínica y el
tipo de cardiopatía congénita del paciente pediátrico.
González et al. (2014) expresan que, durante la atención de estos
pacientes, se debe contar con un monitor y con sus aditamentos.
Adicionalmente, es necesario chequear la limpieza y estado óptimo de su
funcionamiento. Finalmente es obligatorio verificar que en cada línea profunda
existan soluciones que las mantengan permeables.
Por su parte, Sánchez Cisneros señala: “tradicionalmente el monitoreo
hemodinámico después de una cirugía cardiovascular incluye el monitoreo
electrocardiográfico, de presión arterial sistémica, de presión arterial pulmonar y
de gasto cardíaco” (2007, p. 49).
Con relación a los tipos de monitorización, se clasifican teniendo en
cuenta diferentes aspectos, según el punto de vista de ciertos autores. Esto,
según Monroy (2015) se divide en estándar y adicional, donde se debe evaluar
la perfusión periférica, la temperatura y el llenado capilar, además, el color de
piel, pulso y frecuencia cardíaca. Sumado a esto, las presiones que incluyen la
arterial, la venosa central, de la aurícula izquierda y de la arteria pulmonar. Sin
olvidar el trazado electrocardiográfico permanente. También hace énfasis, en la
monitoria de la pulsioximetría y capnografía y no menos importante, el gasto
urinario y exploración del corazón por medio del ultrasonido.
32
Por el contrario, Gil et al. (2018), la clasifican en monitorización
hemodinámica, respiratoria y neurológica. La hemodinámica a su vez se divide
en básica y avanzada. La básica se centra en el electrocardiograma y en la
medición de presiones ya mencionadas, además de la presión intraabdominal.
Por su parte, de la avanzada hace parte la ecocardiografía Doppler, la saturación
venosa de oxígeno, el gasto cardíaco mediante termodilución transpulmonar y la
espectroscopia cercana al infrarrojo (NIRS).
En cuanto a la observación respiratoria, es necesario evaluar el patrón
respiratorio y valores de pulsioximetría, gasometría y capnografía. Además, de
la mecánica ventilatoria a través de las presiones de la vía aérea, curvas y
volúmenes pulmonares. Por otro lado, con relación al seguimiento neurológico,
se debe valorar la actividad metabólica cerebral, esto también a partir del uso de
la espectroscopia cercana de infrarrojo (NIRS) y marcadores bioquímicos como
el lactato y el PH sanguíneo. Además, valorar el flujo sanguíneo cerebral con el
uso del Doppler transcraneal y de la actividad eléctrica cerebral mediante
electroencefalograma. (Gil et al., 2018)
De igual forma, Horta y Parra. (2015) indican que el monitoreo rutinario de
la saturación venosa de oxígeno y del CO2 es importante debido a la utilidad que
estos tienen para la valoración del gasto cardiaco. Concuerdan en este caso con
los otros autores, en que el monitoreo hemodinámico debe incluir: frecuencia
cardiaca, saturación de oxígeno, presión arterial y presión de aurícula izquierda.
Siendo fundamental la valoración hemodinámica y respiratoria, esto para
identificar cambios que indiquen deterioro del paciente y riesgo de parada
cardiorrespiratoria.
En particular, la espectroscopia cercana de infrarrojo (NIRS) para la
medición de oxigenación tisular de manera no invasiva, permite medir la
saturación regional de hemoglobina, reflejando el balance entre el aporte de
oxígeno y su consumo. El valor habitual cerebral es entre 55%-80%, siendo
anormal un valor inferior al 50% o una caída del 20% con respecto al valor basal
(Gil et al., 2018).
Es posible medir la oxigenación tisular en ambos hemisferios cerebrales
o cerebral y somático. Cuando se monitoriza la saturación cerebral y la renal
simultáneamente es necesario tener en cuenta que los valores renales suelen
ser 15-20% mayores a los cerebrales. En este estudio recomiendan la aplicación
combinada cerebral-renal (Gil et al., 2018). Aunque el uso predominante ha sido
cerebral, también se ha utilizado para medir la oxigenación somática, en
particular la gastrointestinal y renal. (Garvey & Dempsey, 2018).
33
En este sentido, la monitorización continua cerebral mediante el NIRS en
patologías pediátricas especialmente en cirugías cardíacas y cuidado crítico
pediátrico apuesta a evitar lesiones cerebrales secundarias a hipoxia, ayuda a
prever cambios en la entrega y demanda de oxígeno e inicio de metabolismo
anaeróbico a nivel intracelular para poder intervenir oportunamente y evitar
lesiones (Puentes et al., 2020).
Por ello, los estados de hipoperfusión, en el postoperatorio inmediato de
cirugía cardíaca en niños, se deben identificar, ya que un prolongado descenso
de la SrcO2 hasta un valor de 45% por un periodo de 180 min se ha asociado a
la aparición de lesiones cerebrales (J. García et al., 2013).
Por otra parte, la temperatura corporal se debe monitorizar
estrechamente, ya que es fundamental en este tipo de pacientes. Esto a través
de un sensor a piel, termómetro rectal o transesofágico, sin desmeritar los datos
arrojados por el termómetro digital, a los cuales se les debe hacer seguimiento.
Esto lo demuestra la literatura científica sobre el tema, en los datos señalados a
continuación.
Como lo indican Bayter et al., (2007) con relación al lugar ideal para tomar
la temperatura: “los sitios más precisos para medir la temperatura central son la
membrana timpánica, la nasofaringe, el esófago distal y la arteria pulmonar”
(2007, p. 51). Además, se consideran centrales cuatro sitios de monitorización a
arteria pulmonar, esófago distal, membrana timpánica y nasofaringe. Otros sitios
de monitoreo de temperatura son la sublingual clásica, que sigue siendo una
buena estimación de la temperatura central, la axila y la vejiga. La clave es
seleccionar un sitio y método de monitoreo apropiado, según las necesidades
del niño (Sanjuán & Abad, 2011).
Sobre la monitorización de la presión venosa central, es importante en
este tipo de pacientes, dado que determina las condiciones de precarga. Su
medición se realiza a través de un catéter venoso central (Duarte et al., 2011).
Sumado a esto, es necesario contar con un trazado de
electrocardiograma de manera permanente. Se debe facilitar la realización de
ayudas diagnósticas prioritarias como la ecocardiografía. Las cuales hacen parte
de la monitorización y son fundamentales. Con relación a las mediciones
invasivas es importante verificar su veracidad, evaluando las infusiones
instaladas a través de los perfusores y las características de las curvas de dichas
mediciones (Monroy, 2015b).
34
Los valores de saturación periférica de oxígeno se obtendrán por medio
de oxímetros de pulso. Se instalarán preferiblemente preductal y los valores de
referencia serán de acuerdo con la patología corregida. El CO2 se mide también
de manera no invasiva a través de la capnografía, donde se deben evaluar los
valores y las curvas de la monitoria (Monroy, 2015b).
El niño en el postoperatorio inmediato tiene necesidades específicas de
monitorización, estas deben ser tenidas en cuenta como prioridad durante su
estancia en la unidad de cuidados críticos, y los objetivos en este tipo de
pacientes deben estar dirigidos a la adecuada perfusión y oxigenación tisular,
guiando las diferentes acciones de cuidado.
Es necesario tener en cuenta que se debe tratar al paciente y no el
monitor. Conjuntamente, configurar adecuadamente los equipos que serán
utilizados para las mediciones. Se deben usar dispositivos específicos, además,
las alarmas deben ser fijadas según las necesidades del paciente, corroborando
los datos de manera manual en la medida de lo posible cuando se dude de la
veracidad de estos o no concuerde a la clínica del niño (Monroy, 2015b).
Los valores de la monitorización integral reflejan el estado fisiológico del
paciente, especialmente de los sistemas cardiorrespiratorios, fundamentales en
la homeóstasis del organismo. Dichas mediciones deben ser seguras y esto es
posible lograrlo a través del análisis de curvas, calibración de equipos y uso
correcto de dispositivos biomédicos, información de la cual hace falta sustento
teórico en el área específica.
La inestabilidad clínica de los pacientes en el postoperatorio inmediato
suele mostrar la presencia de signos de hipoperfusión, y sobre todo alteración
de la presión arterial, que se relaciona según el conocimiento obtenido con la
mortalidad en las unidades de cuidado intensivo.
6.2.2 Valoración
El ingreso del niño y la atención en general en el postoperatorio inmediato
implica la necesidad constate de observa y analizar de manera crítica el estado
del paciente en sus diferentes dimensiones humanas. La valoración del paciente
permite planificar el proceso de atención a través una evaluación física completa,
de signos vitales y variables psicosociales, que involucran al individuo, el
entorno, familia y la condición de enfermedad. Las técnicas de valoración deben
permitirle al profesional de enfermería detectar complicaciones y generar
acciones de cuidado.
35
Como lo expresan García y Casique (2011) “la valoración es la etapa
inicial del proceso de atención de enfermería. Es la base de todas las fases y
tiene como objetivo reunir información sobre el estado de salud del paciente
mediante un proceso planificado, sistemático, continuo, y deliberado” (2011, p.
93).
Para la valoración se propone un instrumento llamado Valoración de
Enfermería del Paciente Pediátrico con Cardiopatía, elaborado con relación a la
experiencia de profesionales de enfermería que cuidan niños con cardiopatías
congénitas. Está basado en los constructos teóricos de los patrones funcionales
de Gordon y otros instrumentos de enfermería, generando una visión integral del
paciente. Este propone evaluar y obtener los siguientes datos: la percepción de
salud, nutrición, eliminación y actividad. Además, el ejercicio, descanso y sueño,
el estado cognitivo-perceptivo, la autopercepción y autoconcepto. De igual
manera el rol y las relaciones, la sexualidad, adaptación y tolerancia al estrés,
valores y creencias y seguridad, todos de una forma minuciosa y aplicando
diferentes métodos (Romero, 2015).
Es importante también conocer la percepción de salud del niño y su
familia, para lograr brindar información completa que los llevará entender su
proceso de salud-enfermedad. A través de esto, es posible llegar a brindar el
apoyo necesario, que los lleve a lograr un afrontamiento eficaz (Romero, 2015).
Continuando el esquema de observación Cadena et al., indican que:
A través de la valoración hemodinámica y respiratoria es posible identificar
tempranamente cambios, que indiquen deterioro del paciente y riesgo de
parada cardiorrespiratoria. En relación con el marcapasos transitorio es
importante que no se presenten desconexiones accidentales y registrar el
modo, la amplitud, sensibilidad y frecuencia.
Durante el ingreso del paciente a la unidad de cuidados intensivos, en
primera instancia se realiza una valoración a través de la auscultación
cardiaca y pulmonar. Por otro lado, la palpación de los pulsos radial,
carotídeos y pedios; el llenado capilar; el estado hemodinámico. Toma y
registro de signos vitales cada 15 minutos en la primera hora del ingreso,
cada 30 minutos en la segunda hora y posteriormente cada hora. Y la
captura del marcapasos epicárdico. (2013)
Es importante resaltar que determinar el tiempo para la toma de signos vitales
no exime la obligación de una valoración constates de dichos valores, no es un
36
protocolo estricto el que rige la valoración de niño, en cambio sí lo es la condición
clínica del paciente.
En relación con la nutrición se debe contar con el peso y talla del niño,
siendo esto fundamental para el cálculo de dosis de medicamentos e infusiones.
Conjuntamente, se debe evaluar la permeabilidad de la sonda vesical, el tipo de
eliminación y llevar un control estricto de la diuresis, manteniendo un gasto
superior a 1 ml/kg/hora. Es necesario lograr el control de líquidos administrados
y eliminados, en falla cardiaca es importante mantener un balance negativo y
tener restricción hídrica. Posteriormente, valorar los tubos de drenaje con lo que
cuente el paciente y contabilizar la cantidad y las características del drenaje,
estando atentos a posibles obstrucciones (Romero, 2015).
Sumado a esto, se debe hacer una completa valoración neurológica en
busca de complicaciones del sistema nervioso, siendo necesario aplicar la
escala de Glasgow, evaluado la reactividad pupilar, tono muscular y sensibilidad
(Monroy, 2015b).
Además, valorar el dolor del paciente pediátrico en el posoperatorio de
cirugía cardiovascular según (Horta y Parra, 2015) requiere el uso de las
siguientes escalas:
CAAS, MAPS, COMFORT, COMFORT-B y FLACC. Se sugiere el uso de
la escala COMFORT debido a que actualmente es la única disponible, en
español. Se recomienda realizar una valoración objetiva y periódica. La
cual permite identificar la presencia de delirio en el niño, para lo que se
sugiere la utilización del instrumento CAPD-D (Cornell Assessment of
Pediatric Delirium) 24 en su idioma original hasta contar con el mismo
validado en español. (2015, p. 133)
También es importante valorar las circunstancias que puedan causar
problemas de salud adicionales aplicando diferentes escalas. Entre ellas la
escala de Braden modificada para el riego de lesiones por presión y evaluar el
riesgo de caídas de acuerdo con la edad, la escala Humpty Dumpty y la escala
J. H. Downtown (Romero, 2015).
Por otro lado, la elección de un instrumento de valoración por parte del
profesional de enfermería va a depender de sus preferencias metodológicas.
Cabe resaltar que, en Colombia, en una de las instituciones con mayor
experiencia en el cuidado cardiovascular pediátrico, tiene como referencia los
patrones funciones de Marjorie Gordon (Romero, 2015). Por el contrario, en
México se basan generalmente el enfoque de Virginia Henderson y su teoría de
37
las necesidades humanas. Esto evidenciado en la literatura analizada (Carreño,
2011).
Los instrumentos de valoración abordados durante la revisión bibliográfica
dan cuenta de su importancia metodológica para conocer la respuesta del
paciente a procesos vitales o problemas de salud, reales o potenciales,
generando diagnósticos de enfermería que aborden las necesidades prioritarias
del paciente y permitan intervenciones acordes.
6.3 VENTILACIÓN: MODOS VENTILATORIOS, SUCCIÓN, EXTUBACIÓN
TEMPRANA Y CUIDADOS DE LA VÍA AÉREA.
La correcta oxigenación y el manejo ventilatorio del paciente es
fundamental en el adecuado cuidado del niño en el postoperatorio inmediato. El
sistema cardiaco y respiratorio están estrechamente relacionados, siendo
necesario buscar el equilibrio entre estos para alcanzar la estabilidad
hemodinámica. Por lo tanto, el profesional de enfermería interviene en los
cuidados de la vía aérea, a través de trabajo conjunto con el terapeuta
respiratorio.
La dinámica ventilatoria incluye la correcta fijación del T.O.T y el uso de
barreras de seguridad que eviten extubaciones accidentales que llevarían al niño
a tener una vía aérea aún más difícil. También, son importantes los cambios de
posición y el retiro de exceso de humedad de los circuitos ventilatorios. Es
fundamental el manejo correcto de ventiladores y los diferentes modos de brindar
ventilación. Adicionalmente, la succión de la vía aérea y las estrategias que
lleven a una extubación programada y temprana.
En relación con la alteración de la respiración, se debe tener en cuenta
que se puede presentar un desequilibrio en la ventilación-perfusión. Esta
necesidad alterada el profesional de enfermería la interviene y logra objetivos a
través del soporte ventilatorio que pueda brindar y los cuidados de la vía aérea.
En este sentido Cadena et al., mencionan lo siguiente: “gracias a la
profesionalización, el uso de la evidencia científica de enfermería y el
autoaprendizaje, el profesional de enfermería tiene la capacidad para
tomar decisiones en la terapéutica del paciente. Ejemplo de ello es la
programación de los parámetros ventilatorios y la progresión del paciente
hasta su extubación. Basándose en una valoración integral en conjunto
con el médico tratante para limitar las complicaciones y la reintubación
endotraqueal”. (2013)
38
Es por ello que el acompañamiento, observaciones y análisis del
profesional de enfermería son fundamentales, ya que evitan la injuria pulmonar,
logran objetivos terapéuticos y alcanzan la extubación temprana con menor
riesgo de falla. Conocer la dinámica pulmonar y el correcto manejo de los
trastornos de la oxigenación perfusión, llevarán a dicho profesional a tomar
decisiones sobre el manejo ventilatorio del paciente.
Por otro lado, en muchos casos enfermería es quien realiza el manejo de
la vía aérea siendo necesario tener en cuenta los siguientes aspectos. La
aspiración por tubo endotraqueal usa aspiración negativa, por lo cual debe
considerarse de alto riesgo en pacientes cardiópatas, por disminución temporal
del aporte de oxígeno. Es ideal que la decisión de manejar la vía aérea esta
sustentada en la presencia de secreciones abundantes visibles, teniendo en
cuenta las evidencias clínicas tales como, capnometría por encima de 45 mmHg
y presiones de insuflación indicadas por el ventilador mecánico por encima de
30 cm de agua (González et al., 2014).
En cuanto al sistema de succión Horta y Parra, (2015) señalan que: “no
hay beneficios claros sobre el sistema de succión cerrada o el sistema abierto,
se debe usar aquel método en el que se tenga experticia. Y sobre la
preoxigenación los pacientes deberían recibir niveles de oxígeno inspirado
elevados por un período breve previo a la succión (< 60 s), no es recomendada
en neonatos” (2015, p. 132).
En general se debería utilizar un dispositivo de succión cerrado, dado que
permite continuar oxigenando al paciente mientras se aspira. Esto también
ayuda a disminuir infecciones asociadas al cuidado, sin el requerimiento de una
técnica estéril. El tamaño ideal, será según el calibre del tubo, y se debe usar
una presión negativa entre 20 - 50 mmHg (Horta y Parra, 2015).
Con relación a las normas de asepsia durante dicho procedimiento Horta
y Parra proponen: “que no es necesaria una técnica estéril estricta, pero el
personal de salud debe adherirse estrictamente a las medidas de control
infecciosas para protegerse a sí mismos y a los pacientes. La solución salina no
debería usarse de manera rutinaria para la succión y las maniobras de
reclutamiento no deberían realizarse de manera rutinaria luego de la succión
endotraqueal” (2015, p. 196).
Por su parte González et al., con relación al manejo de la vía aérea
indican:
39
“Las aspiraciones deben realizarse al menos cada 8 horas para verificar
la permeabilidad del tubo endotraqueal, mantener vigilancia de la
monitorización del paciente y siempre realizar la aspiración con la ayuda
de otro profesional. Auscultar los campos pulmonares e hiperoxígenar
antes y después del procedimiento. Colocar la presión de succión entre
20 y 50 mmHg. Sólo si las secreciones están muy densas, se deben
fluidificar con suero fisiológico al 0,9% 1 ó 2 décimas por Kg de peso,
hasta 1 ml. El tiempo recomendado de succión debe ser inferior a 10
segundos y dejar 1 minuto de descanso entre succiones que necesiten
reiterarse. Si el paciente pudiera ser movilizado, se realizan
lateralizaciones de este y vibraciones o percusiones del tórax para
favorecer el desprendimiento de las secreciones”. (2015, p. 196)
Con relación a esto, es posible que, para verificar la permeabilidad del
tubo, no sea necesario aspirar secreciones por horario, dado que se puede
auscultar, visualizar el tubo, verificar expansión torácica y evaluar el monitoreo
gráfico del ventilador. Además, según la edad, el peso del paciente no siempre
es necesario la presencia de dos profesionales a la hora de aspirar y en algunos
casos requerirá más presión negativa de 50 mmHG. En el postoperatorio será
difícil lograr movilizaciones, dada la condición clínica del paciente, pero podría
ser valioso en las secreciones de difícil manejo.
Por otra parte, se debe planear la extubación del niño desde el momento
que es intubado, ya que de esto dependerá su independencia respiratoria y la
posibilidad de disminuir complicaciones asociadas a la ventilación. Se deben
conocer los factores de riesgo para pensar en una intubación prolongada, los
cuidados básicos del paciente ventilado y favorecer siempre una ventilación
gentil. Es muy importante disminuir la presencia de atelectasias, barotraumas,
volutraumas o infecciones asociadas al ventilador (Sivarajan & Rotta, 2017).
Es por esto que el término extubación temprana se usa para definir la
retirada del tubo endotraqueal a los pacientes dentro de las 6 a 8 h después de
concluido el procedimiento quirúrgico. Aunque para algunos autores también
puede incluir la extubación dentro del quirófano, al final de la cirugía (Chaparro
y Abeldaño-Zuñiga, 2019)
La extubación traqueal precoz de los niños después de una cirugía
cardíaca congénita no es un concepto nuevo, pero ha recibido una atención
renovada con la evolución del tratamiento de vía rápida para pacientes
quirúrgicos cardíacos. En la práctica significa evitar la ventilación mecánica
rutinaria (Sivarajan y Rotta, 2017).
40
Los objetivos de la extubación temprana son prevenir las extubaciones
accidentales, el trauma laringotraqueal; la acumulación de mucus en el tubo
endotraqueal y las crisis hipertensivas pulmonares. También las complicaciones
asociadas a la ventilación mecánica y las infecciones como ya se mencionó.
Además, se puede agregar que los pacientes que son extubados de manera
precoz podrán ser movilizados más rápidamente. Y se puede reiniciar la
alimentación por vía oral de manera temprana, con lo que la función intestinal se
podría recuperar más rápidamente. En general, es una práctica poco frecuente,
pero lleva a un alta temprana de la unidad de cuidados críticos (Chaparro y
Abeldaño-Zuñiga, 2019).
Por otro lado, las ventajas de la extubación temprana son que disminuyen
la necesidad de sedo analgesia, reduce infecciones asociadas al cuidado,
proporciona mayor tranquilidad y confort al paciente y su familiar. Además de
ayudar a generar un alta temprana de la unidad de cuidados intensivos. Por lo
cual es importante evaluar y programar la extubación temprana del niño
postoperado de cardiopatía congénita cianosante, siempre que su condición
clínica lo permita (Chaparro y Abeldaño-Zuñiga, 2019).
Por su parte, se ha demostrado que la extubación temprana en pacientes
seleccionados es segura sin un aumento asociado de la morbilidad o la
mortalidad. Los resultados combinados de los estudios que informaron la
mortalidad hospitalaria mostraron una menor incidencia de mortalidad en el
grupo de extubación temprana en comparación con la cohorte de control
(Alghamdi et al., 2010).
Lograr esto es un proceso que incluye a todo el equipo multidisciplinario,
requiere la valoración del estado respiratorio y hemodinámico del paciente.
Además de los diferentes factores que influyen en la permanencia de esta, tales
como el tiempo quirúrgico, estabilidad hemodinámica, manejo de la sedación y
complicaciones operatorias. Esto implica la observación y valoración
permanente de la dinámica respiratoria del paciente como esfuerzo respiratorio
y requerimientos de oxigenación. Siendo enfermería quien dirige este proceso a
lo largo de la atención al cuidar de manera permanente y cercana al paciente.
Es trascendental hacer una correcta valoración de la radiografía de tórax
antes de programar una extubación, siendo necesario descartar escapes aéreos,
derrames, atelectasias o neumonías. Además, se debe tomar e interpretar la
gasometría arterial. También se requiere evaluación continua de capnografía y
oximetría para tener datos de la oxigenación y la ventilación de manera
permanente. Finalmente es importante valorar el estado del abdomen y su
41
perímetro, dado que la ascitis puede llevar a retracción pulmonar, desestimando
la extubación temprana (Sánchez Cisneros, 2007).
Una vez extubados, la mayoría de los pacientes requieren oxígeno
suplementario a través de una cánula nasal estándar. Otros, sin embargo,
requieren un mayor soporte, incluida la cánula nasal de alto flujo y la ventilación
no invasiva, mientras que un pequeño subconjunto requiere reintubación. La
cánula nasal de alto flujo es un método cada vez más común para el tratamiento
de pacientes que requieren asistencia respiratoria leve a moderada (Ofori &
Cheifetz, 2013).
6.4.1 PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA.
El cuidado del niño en el postoperatorio inmediato debe estar basado en
el conocimiento científico. A través del proceso de atención de enfermería, el
cual es un método ordenado y sistemático para obtener información e identificar
las necesidades del individuo y su familia. Esto con el fin de planear, ejecutar y
evaluar el cuidado. De este proceso hace parte la valoración del paciente, los
diagnósticos de enfermería y la posterior planeación de las intervenciones.
Siendo necesario el planteamiento de prioridades y de objetivos. Para finalmente
ejecutar y evaluar el proceso (García y Casique-Casique, 2011).
Brindar cuidados a estos pacientes es un reto de atención, requiere de un
proceso estructurado y planeado, en el cual el profesional de enfermería
desempeña un papel fundamental. Para ello es necesaria la utilización del
proceso de atención de enfermería como herramienta metodológica en la
atención, ya que facilita el reconocimiento de necesidades y problemas
específicos, así mismo, la interpretación de signos clínicos dentro de un contexto
particular. Esto con la finalidad de proporcionar los mejores cuidados con alto
sentido humano, recuperando el estado de salud y calidad de vida (Carreño,
2012).
Cadena (2009), sustentado con la teoría del déficit de autocuidado de
Dorothea Orem, permite relacionar el cuidado del niño en el postoperatorio
cardiovascular con la práctica de la disciplina de enfermería. Las variables que
se tienen en cuenta para valorar el paciente son los requisitos de autocuidado,
desarrollo y desviación de la salud. Logrando identificar el déficit y capacidades
del paciente y su familia, con la final aplicación metodológica del proceso de
atención de enfermería.
42
6.4.1.1 Plan de cuidados en la transposición de grandes arterias
Específicamente en la transposición de grandes arterias, se presenta una
alteración que consiste en que la aorta y la pulmonar emergen del ventrículo no
indicado. La aorta sale del ventrículo morfológicamente derecho y la pulmonar
sale del ventrículo izquierdo, conectados a sus respectivas aurículas. El
tratamiento quirúrgico se divide en técnicas paliativas como atrioseptostomía o
Raskhind para facilitar la mezcla o reducir el flujo pulmonar a través de un
cerclaje de la arteria pulmonar. Por su lado, las técnicas correctivas son
fisiológicas como Mustard, Senning o anatómicas como Rastelli y Jaténe (Pérez,
2015).
Con relación con el plan de cuidados en el postoperatorio inmediato debe
centrarse en las posibles complicaciones, el manejo de ventilatorio, de líquidos
y el control de factores que pueden generar infección. Estar atentos a las señales
de complicación, cambios en las presiones, el sangrado y el soporte respiratorio
que se le brindará al paciente. Las intervenciones deben estar encaminadas al
control de eventos que puedan afectar la estabilidad del paciente (Pérez, 2015).
En el postoperatorio de Fístula sistémica pulmonar modificada, en un
agente con déficit de autocuidado, del tipo de la transposición de grandes
arterias. Se aplicó un instrumento de valoración con el enfoque teórico de
Dorothea Orem, detectando las necesidades del niño. En este se tiene en cuenta
los requisitos de desviación de la salud y de autocuidado, los cuales incluyen el
aire, agua, alimentos, eliminación, actividad y reposo. Además, la interacción
social, peligros para la vida y normalidad (Cadena, 2009).
En esta, se debe valorar el estado respiratorio del paciente y la necesidad
de soporte de oxigenoterapia, las infusiones que se le administran, hidratación y
condición hemodinámica. Sin omitir la antropometría, el tipo de nutrición y la
eliminación, el estado del sistema osteomuscular y actividad, siendo importante
la tranquilidad y el confort del niño, evaluando los efectos de la sedoanalgesia.
Adicional, es necesario detectar los factores de riesgo y peligros a los que se
enfrenta el paciente para intervenir de manera oportuna (Cadena, 2009).
Posterior a la valoración, se desprenden los siguientes diagnósticos de
enfermería e intervenciones según Cadena (2009): Déficit de volumen de
líquidos relacionado con la pérdida excesiva de fluidos a través de vías
anormales y uso de diuréticos, donde las principales intervenciones son reponer
volumen, llevar un balance de líquidos y valorar constantes vitales. Además del
control de laboratorio de electrolitos y hemograma.
43
Este mismo autor presenta el diagnóstico de “Disminución del gasto
cardíaco relacionado con alteraciones de la precarga". Las principales
intervenciones están encaminadas a la hidratación, administrando soluciones
coloides, con cristaloides y hemoderivados. Así mismo, es necesario monitorizar
el estado ácido-base e hidroelectrolítico, a través de pruebas de laboratorio.
Además de detectar alteraciones en el patrón respiratorio secundarias a
congestión pulmonar tras la administración de volumen, y brindar oxígeno para
mantener SaO2 > 80% previniendo hipoxia tisular (Cadena, 2009). Entre otros
diagnósticos y cuidados enfocados al manejo de la vía aérea, el control de la
temperatura y el riesgo de infecciones. Donde las intervenciones que se le
realicen al niño estarán basadas en la anticipación y la observación permanente.
Las principales actividades de cuidado son la monitorización continua
invasiva, la detección temprana y registro de arritmias, valorar signos de bajo
gasto cardíaco y control de le líquidos administrados y eliminados, con una
restricción hídrica de 50% para el primer día del postoperatorio, segundo día con
75% y tercer día con 100%. Adicionalmente pasar sonda vesical si no la tiene,
controlar el sangrado y tener succión permanente de los tubos de drenaje (Pérez,
2015)
En este caso la hidratación o restricción hídrica va a depender de la
presencia de signos de sobrecarga hídrica en el paciente o signos de
deshidratación, por lo tanto, es necesario de un análisis profundo del estado
hemodinámico del paciente para aplicar las actividades de cuidado
recomendadas por estos dos autores sobre el manejo de líquidos. Asimismo, es
fundamental valorar la función renal y la administración de inotrópicos.
Con relación al componente respiratorio, con el diagnóstico de enfermería
de deterioro de intercambio gaseoso, las intervenciones son de manejo
ventilatorio, de acido básico, de la vía aérea, monitorización respiratoria,
aspiración de la vía aérea y ventilación mecánica. En este caso, las actividades
de cuidado están encaminadas al manejo dinámico del ventilador, manejando un
volumen corriente y PEEP alto (Pérez, 2015).
Otro asunto importe en este postoperatorio especifico, es la necesidad de
solicitar y facilitar la monitorización de la función cerebral por medio de un
electroencefalograma ampliado y la imagen cerebral a pie de cama, dado el
riesgo de isquemia que supone la traslocación de las arterias coronarias, por lo
tanto, esta medida es obligatoria (Rodríguez et al., 2018).
Finalmente, tras la cirugía cardiaca, la mayoría de los pacientes requieren
mantenerse con el esternón abierto o la piel afrontada con una membrana de
44
politetrafluoroetileno, el esternón se suturará posteriormente, cuando el paciente
se encuentra estable y el proceso inflamatorio ha disminuido. La participación
del profesional de Enfermería es la piedra angular en el cuidado posquirúrgico,
ya que su conocimiento y competencias, son fundamentales (Cadena et al.,
2013).
6.4.1.2 Plan de cuidados en el posoperatorio de Interrupción de arco
aórtico.
En el análisis del plan de cuidados en el postoperatorio de corrección de
interrupción de arco aórtico en niños, la arteria aorta se caracteriza por la pérdida
de su continuidad entre la ascendente, transversa y descendente, estas quedan
unidas al ductus arterioso y, por lo tanto, a la pulmonar. Con relación a la
corrección quirúrgica, esta consiste en la reconstrucción del arco aórtico, el cierre
del ductus y de la CIV con parche. En dicho caso se debe propender un gasto
cardiaco adecuado (Malpica, 2015).
El mismo autor (2015) aborda esta patología de manera integral, propone
diferentes diagnósticos, posterior a una completa valoración, entre los cuales se
resalta el deterioro en el intercambio gaseoso con relación a la hipertensión
pulmonar, donde la principal intervención es el control de la oxigenación.
También es posible que se presente alteración en el gasto cardíaco relacionado
con la disfunción ventricular, siendo necesario intervenir el estado de la precarga,
poscarga y contractilidad.
Este autor propone, además, el diagnóstico alto riesgo de arritmias,
teniendo relación en muchos con desórdenes electrolíticos, siendo importante el
control de valores en sangre, reponer alteraciones y monitorizar el trazado
electrocardiográfico. Por otro lado, estos niños tendrán alto riesgo de déficit de
volumen de líquidos si presentan hemorragias, por lo cual estas deben ser
controladas. En cuanto a la función renal afectada por los episodios de hipoxia y
sobrecarga hídrica, señala como diagnóstico la alteración de la eliminación por
la disminución del flujo sanguíneo renal, donde es importante un control estricto
del balance de líquidos, gasto urinario y uso de diuréticos (Malpica, 2015).
Este niño también tendrá un alto riesgo de infección relacionado con el
procedimiento quirúrgico e invasiones, por lo tanto, las actividades deben estar
encaminadas a la prevención, aplicando medidas que eviten la colonización
bacteriana, como el lavado de manos, valorando signos y síntomas de infección,
además de la monitorizando heridas, acceso y drenajes (Malpica, 2015).
45
Es por esto muy importante que el profesional de enfermería determine
las principales necesidades de intervención que requiera el paciente, a partir de
planes de cuidado específicos, encaminados a controlar desviaciones de la
salud. Evitando complicaciones que deterioren el estado paciente, de la
observación, anticipación e intervención de enfermería dependerá en gran
medida la recuperación del niño.
6.4.1.3 Plan de cuidados en el posoperatorio de drenaje anómalo total.
Con relación a la cardiopatía de drenaje anómalo pulmonar total, donde
la sangre oxigenada retorna desde los pulmones a la aurícula derecha o a una
vena que fluye hacia el ventrículo derecho y no al lado izquierdo del corazón.
Siempre requiere un tratamiento quirúrgico, donde en el postoperatorio se puede
presentar bajo gasto cardiaco por falla cardiaca izquierda, requiriendo restricción
hídrica, control del dolor guiado por objetivos y siendo necesario optimizar la
ventilación (Monroy, 2015a).
En el postoperatorio inmediato presentan hipertensión pulmonar, por lo
que es importante monitorizar con línea arterial pulmonar, minimizando el riesgo
de mortalidad. Es recomendable sedar y relajar el niño, además de estar atentos
a signos de hipertensión pulmonar, dado, que es muy probable que se presenta,
por lo tanto, está indicado el uso de óxido nítrico y la milrinona (Monroy, 2015).
También es importante el manejo de las arritmias, ya que es probable que
se presente, por lo tanto, se debe evaluar su presencia, administrara
antiarrítmicos, y el manejo del marcapasos (Monroy, 2015).
Las principales complicaciones que se pueden presentar durante la
atención de enfermería son la ansiedad y temor de la familia por
desconocimiento, riesgo de perfusión tisular ineficaz y bajo gasto cardíaco,
alteración neurológica, respuesta inflamatoria, riesgo de infección y hemorragia
(Monroy, 2015). Estas deben ser abordadas de manera integral, controlando los
factores desencadenantes.
6.4.1.4 Plan de cuidados en el posoperatorio de atresia tricúspidea.
En la atresia tricúspide, definida como la ausencia de conexión de la
aurícula y ventrículo derecho, los niños requieren varias cirugías. Inicialmente
implantando una fístula sistémico pulmonar. Y en los niños menores de tres
meses que presentan saturaciones de oxígeno por debajo de 74%, de 2-4 años
se realiza un Glenn bidireccional, hasta llegar al Fontan (Garzón, 2015a).
46
En el postoperatorio inmediato de la fístula es importante brindar el aporte
hídrico necesario para mantener un gradiente de presión funcional y está
indicada la extubación temprana. Por su parte, el Glenn bidireccional es bien
tolerado y se deben valorar las posibles complicaciones tales como el sangrado,
derrame pleural, quilotórax y el síndrome de vena cava superior. En el
posquirúrgico del Gleen se debe mantener la cabecera de la cama a 30 grados,
mejorando el drenaje venoso, también está indicada la extubación temprana,
porque facilita el flujo anterógrado hacia la circulación pulmonar (Garzón, 2015a).
Los principales diagnósticos de enfermería que propone dicho autor están
enfocados al manejo del dolor y el disconfort. Por otro lado, estos niños pueden
presentar un bajo gasto cardiaco relacionado con complicaciones como la
hipovolemia, arritmias y alteraciones de la poscarga, tendrán un riesgo inminente
de sangrado y conjuntamente de desequilibrio de volumen de líquidos. También
deterioro en el intercambio gaseoso con relación a alteraciones en la ventilación
perfusión (Garzón, 2015a).
Algunas intervenciones son el manejo ambiental: confort, manejo del
dolor, administración de analgésicos y monitorización neurológica. Asimismo, la
monitorización hemodinámica, de líquidos y electrolitos, cuidados cardiacos,
manejo de arritmias, regulación hemodinámica y manejo de la medicación.
Además, monitorización respiratoria, oxigenoterapia y cuidados con los drenajes
torácicos(Garzón, 2015).
Sí al paciente se le realiza la fístula sistémico pulmonar, esta normalmente
no presenta complicaciones, se debe auscultar para evaluar su permeabilidad,
esta indicada la extubación temprana.
En cambio, después de la cirugía de Fontan y sus modificaciones no se
descartan complicaciones. En el postoperatorio inmediato se debe mantener la
cabecera de la cama elevada a 30 grados para facilitar el drenaje venoso,
favorecer la extubación temprana para retornar las presiones intratorácicas
avalores negativos durante la inspiración facilitando el flujo hacia la circulación
pulmonar (Garzón, 2015) Siendo importante la aplicación de dicho conocimiento
en el cuidado de estos niños en la unidad de cuidado intensivo.
6.4.1.5 Plan de cuidados en el posoperatorio de truncus arterioso.
El truncus arterioso se caracteriza por la presencia de una sola arteria que
sale del corazón dando origen a las arterias coronarias, pulmonares y a la aorta
ascendente. El tratamiento es quirúrgico y se realizará bajo circulación
extracorpórea con protección cerebral. El paciente en el postoperatorio se debe
47
sedar y relajar, evaluando de manera constante el estado neurológico. Necesita
monitoria invasiva de presión arterial, de la arteria pulmonar y de la aurícula
izquierda. Además, se ventilará con fio2 alta más óxido nítrico, tendrá soporte
inodilatador, vasopresor e inotrópico. También es necesario manejar la falla renal
y los trastornos electrolíticos. Normalmente estos pacientes tendrán cierre de
tórax diferido, drenaje pleural y a mediastino (Garzón, 2015b).
El plan de cuidados debe ser minucioso, con intervenciones dirigidas al
control de los tubos de drenaje, la mínima manipulación para evitar las crisis
hipertensivas y el manejo ventilatorio con fio2 alta y óxido nítrico a 20 ppm. Es
además importante evaluar e informar los signos de bajo gasto y la observación
estrecha de los valores de presión arterial, esto para determinar el manejo
vasodilatador e inotrópico. Siendo el inodilatador mandatorio para disminuir la
presión pulmonar, por lo cual es importante una buena hidratación aumentando
el volumen de líquidos compensando la hipotensión refractaria (Garzón, 2015b).
Dado que es un paciente que fue sometido a circulación extracorpórea,
se deben evaluar y corregir estrictamente los valores de electrolitos, de esta
manera se evitan complicaciones del ritmo y de conducción. Además, importante
la valoración clínica y la observación del electrocardiograma. Por otra parte, se
debe propender la protección renal a través del manejo de la volemia y
administración de diuréticos, favorecer el equilibrio en la ventilación perfusión, lo
cual se logra monitoreando la respuesta respiratoria del paciente y manejando la
vía aérea a necesidad, más específicamente, con el correcto control de las crisis
de hipertensión pulmonar (Garzón, 2015b).
Es importante la valoración de los signos de bajo gasto y el deterioro en
el intercambio gaseoso, se deben administrar cristaloides a 10 mililitros por
kilogramo de peso e inicio de diálisis peritoneal en algunos casos. Es vital el
manejo del marcapasos y tener el equipo y entrenamiento para la cardioversión.
Puede ser necesaria la administración de protamina y ácido tranexámico si hay
trastornos del calcio de manera profiláctica, se debe instalar calcio en infusión
por vía central a 10 mg/k/h como inotrópico. Necesitará control de la
metahemoglobinemia, administrar vasodilatadores y manejo dinámico de
parámetros ventilatorios. (Garzón, 2015b)
6.4.1.6 Plan de cuidados en el posoperatorio de paciente con ventrículo
izquierdo hipoplásico.
El ventrículo izquierdo hipoplásico, es una cardiopatía congénita muy
compleja es un conjunto de alteraciones en las cavidades izquierdas del corazón
con obstrucción del flujo de salida del ventrículo izquierdo. Requiere varias
48
intervenciones para su corrección e inclusive progresar hasta el trasplante
cardiaco (Pérez, 2015).
Los objetivos en el postoperatorio del Norwood son optimizar el gasto
cardiaco, teniendo la presión arterial media de 50-60 mmHg con el uso de
dopamina, norepinefrina, adrenalina y en algunos casos vasopresina. La presión
venosa central debe estar entre 6-12 mmHg asegurando adecuada precarga,
pudiendo requerir bolos de albúmina al 5% y cristaloides. El gasto urinario
indicado, es superior a 1 ml/KG/H, a través de hidratación, uso de diuréticos e
incluso de diálisis peritoneal. Se debe favorecer un hematocrito mayor a 42%,
saturación arterial de oxígeno entre 75-80%, y saturación venosa 45-55% y, el
lactato como indicador de perfusión tisular inferior a 4 mmol/l (Pérez, 2015).
Los principales diagnósticos de enfermería están relacionados con el
manejo de la ventilación, la perfusión adecuada, del dolor, de los líquidos y la
protección. En las alteraciones de la oxigenación, ante situaciones de hipoxemia
se deben descartar alteraciones pleuropulmonares. Por otro lado, brindar un
manejo adecuado de la sedación para evitar aumentos súbitos de la presión
pulmonar (Pérez, 2015).
En el caso que se presenten aumentos de la saturación es necesario
descartar edema pulmonar por aumento del flujo pulmonar, los aumentos en la
PEEP son efectivos para su manejo. Ante la sobre circulación pulmonar se deben
instaurar medidas que aumenten la resistencia vascular pulmonar, como permitir
un aumento CO2 entre 40-50 mmHg, disminuyendo frecuencia respiratoria, el
volumen tidal y la fio2 (Pérez, 2015).
Por otro lado, en el aumento de la saturación venosa por encima de 60%,
es recomendable aumentar las resistencias vasculares sistémicas con
inotrópicos y disminuir las resistencias pulmonares con el óxido nítrico. También
puede ser efectivo favorecer la alcalosis respiratoria, a través del aumento de la
frecuencia respiratoria y mantener una adecuada sedación, evitando la
sobreestimulación, además de administración de bicarbonato y milrinone (Pérez,
2015).
En las alteraciones del gasto cardiaco se debe hacer control de
complicaciones tales como el sangrado, el taponamiento cardiaco, arritmias,
hipovolemia y presencia de falla cardíaca. Las alteraciones neurológicas deben
ser evaluadas a través de la respuesta pupilar, palpando las fontanelas y con la
disminución temporal de la sedación. El uso de la sedación debe estar mediado
por objetivos y dirigido por enfermería, valorando signos de abstinencia con el
consecuente manejo de los síntomas (Pérez, 2015).
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Carreño (2011) también destaca el proceso de atención de enfermería
bajo el enfoque de Henderson. En la valoración de enfermería se detectan varias
alteraciones en el niño, entre ellas, de la oxigenación, la nutrición, hidratación y
la eliminación, además del descanso y el sueño, estos evaluados con la escala
de Ramsay. Los principales diagnósticos de enfermería son deterioro del
intercambio gaseoso con relación al flujo sanguíneo alterado y la limpieza
ineficaz de las vías aéreas. También el exceso de volumen de líquidos por el
compromiso de mecanismos reguladores como la falla renal, y el afrontamiento
familiar comprometido por el proceso de enfermedad del niño.
6.4.1.7 Plan de cuidados en el posoperatorio de tetralogía de Fallot.
En la tetralogía de Fallot los pacientes presentan una combinación de
cuatro defectos congénitos que afectan la estructura del corazón y la manera en
la que la sangre fluye a través de este. Esos defectos son la comunicación
interventricular, la estenosis pulmonar, la hipertrofia ventricular derecha y la aorta
desplazada. A estos niños se les debe operar y realizar una reparación
intracardiaca completa que incluye corrección de CIV, infundibulotomia derecha
y parche de pericardio transanular en el tronco de la arteria pulmonar (Blanco,
2015).
En este caso el proceso de atención de enfermería debe estar
encaminado a optimizar el gasto cardiaco, corregir hipotermia, mantener
permeabilidad de tubos torácicos, facilitar la extubación precoz, proporcionar
comodidad, apoyo emocional y control de complicaciones. Es importante hacer
un examen físico completo, realizando valoración por patrones funciones y
realizar un plan de cuidados de enfermería individualizado (Almache et al., 2018).
Almache et al., (2018) señalan como principal diagnóstico el patrón
respiratorio ineficaz con relación a malformación congénita o cirugía cardiaca,
como lo evidencia la dificultad respiratoria y secreciones espesas, que presentan
estos pacientes. En cuanto a las intervenciones es importante el manejo
respiratorio, donde las principales actividades son mejorar la posición, controlar
secreciones y administrar oxígeno.
El ideal del manejo postoperatorio es el empleo de milrinona o
dobutamina, es posible que requieran una precarga alta para mejorar el gasto
cardiaco, pero se debe titular muy cuidadosamente los bolos de líquidos para
evitar una sobre distensión de la fibra miocárdica. Estos pacientes deben ser
extubados precozmente en la UCI o en la sala de cirugía. Algunos pacientes van
a presentar disfunción del ventrículo izquierdo y necesitan el uso de
50
medicamentos vasoactivos tipo epinefrina o norepinefrina. Si la ampliación del
tracto de salida es satisfactoria no existe ninguna contraindicación para su uso
(Cassalett, 2016).
6.4.1.8 Plan de cuidados en el posoperatorio de cirugía de Fontan.
Por otra parte, la cirugía de Fontan no es un procedimiento específico
para una sola patología. Es una alternativa quirúrgica que separa la circulación
pulmonar de la sistémica. El manejo postoperatorio está dirigido a optimizar el
gasto cardíaco con la menor presión venosa central posible y el control de
complicaciones. Los principales diagnósticos de enfermería están relacionados
con la necesidad de respiración, comodidad y estabilidad hemodinámica.
Además, el manejo de la volemia, el gasto cardiaco, el equilibrio ventilatorio y de
perfusión (Sánchez et al., 2008).
Con relación a la sedación, el intercambio gaseoso y la estabilidad
hemodinámica las principales intervenciones son las de aplicar las escalas que
evalúen la sedación y el estado neurológico. Además, el manejo y cuidados
generales de la vía aérea, con búsqueda activa líquido en cavidad pleural o
peritoneal, ya que esto puede afectar el intercambio gaseoso (Sánchez et al.,
2008).
En cuanto al manejo de la volemia es mandatorio el monitoreo
hemodinámico invasivo, a través de accesos centrales, administrando líquidos y
medicamentos según necesidades. Para sostener el gasto cardiaco es necesario
el manejo dinámico de inotrópicos y controlar la diuresis (Sánchez et al., 2008).
6.4.2 Intervenciones de enfermería en el posoperatorio inmediato.
El objetivo de analizar de manera crítica las intervenciones de enfermería
en el cuidado del paciente pediátrico en el postoperatorio de cardiopatías
congénitas cianosantes permite crear pautas de manejo y de control de
complicaciones. Esto para disminuir la variabilidad en el manejo de los niños en
el postoperatorio inmediato de cirugía cardiaca, mejorar resultados y evitar
complicaciones. Además, resaltar el trabajo conjunto del equipo de terapia
intensiva cardiovascular y fomentar el liderazgo y la formación continua,
impactando en el cuidado de estos pacientes.
Se abordarán tópicos tan importantes como la corrección de la hipotermia,
la valoración del sangrado, el manejo de líquidos, de la nutrición, del dolor y el
tratamiento farmacológico de frecuente uso en estos pacientes.
51
6.4.2.1 Corrección de la hipotermia.
Sánchez (2007), menciona que los pacientes con cardiopatías congénitas
cianosantes que son sometidos a circulación extracorpórea, generalmente a su
ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos lo hacen con temperaturas inferiores
a 36 °C, lo que contribuye a deprimir la contractilidad miocárdica, a aumentar la
vasoconstricción periférica y con ello al aumento de la resistencia vascular
periférica.
Los cuidados de pacientes que son operados de cardiopatías congénitas
cianosantes, están dirigidos a aumentar gradualmente la temperatura corporal y
se debe realizar: según Sessler (2016), la medición de temperatura corporal se
realiza usando medición en piel y de también origen central, promoviendo que
no se presente un gradiente térmico mayor a 1 - 2 ° C, uso de sábanas térmicas
dependiendo de los recursos y de compresoras de aire caliente, calor radiante o
con los recursos con los que se cuente institucionalmente, siempre asegurando
la integridad del paciente.
6.4.2.2 Valoración del sangrado.
Los pacientes con cardiopatías congénitas tienen factores predisponentes
a sangrado postoperatorio. A pesar de que los avances en la cirugía
cardiovascular pediátrica han disminuido la mortalidad y morbilidad, el sangrado
postoperatorio quirúrgico aún presenta un reto en el manejo postoperatorio
(Cassalett, 2016d).
Cassalett además brinda recomendaciones prácticas para el manejo del
sangrado postoperatorio:
Se deben establecer unos límites de sangrado permitido durante las
primeras horas postoperatorias de acuerdo con la volemia. Se sugiere
establecer los siguientes límites como criterio de reintervención: Primera
hora máximo 10% de la volemia, segunda hora 8% de la volemia, tercera
hora 6% de la volemia y cuarta hora 5% de la volemia. Cualquier paciente
que en los primeros quince minutos tenga un sangrado mayor del 55 %
de la volemia, la presencia de sangrado arterial por los drenes del tórax o
mediastino es criterio de reintervención. Ante la presencia de sangrado al
ingreso a la UCI se be tomar de inmediato niveles de ACT, si se encuentra
prolongado se puede administrar una dosis de protamina de 1 mg/kg
máximo 50 mg. Ante la presencia de un paciente con una rata de
52
sangrado alta que súbitamente deja de sangrar, sospechar obstrucción de
los drenajes. Esto no es inusual después de la administración de ácido
tranexámico. Si presenta elevación de las presiones de llenado con caída
de la tensión arterial hay un taponamiento cardiaco inminente y se debe
intentar remover los coágulos con una sonda de Forgarty mientras el
paciente es llevado a cirugía, iniciar una infusión de adrenalina
inmediatamente. (Cassalett, 2016d)
Con relación a los tubos de drenaje obstruidos Sánchez enuncia que:
El asegurar la permeabilidad de estos dispositivos evita la acumulación
de líquido en la cavidad mediastinal y el taponamiento cardíaco, las
técnicas de permeabilización siempre son un tema controversial, sin
embargo, entre las más utilizadas se encuentran la técnica de ordeñado
y la de desplazamiento del coágulo mediante dos pinzas Rochester. En
este rubro cobran importancia los resultados de laboratorio que se
obtuvieron al ingreso, pues al valorar las características y cantidad de
líquido drenado deberán cotejarse los resultados para descartar
sangrados por déficit de algún componente sanguíneo; esto a su vez
influye en la participación de enfermería en la transfusión de
hemoderivados y con ello la necesidad de monitorear signos de
reacciones postransfusionales, las cuales se presentan en el 10% de los
pacientes receptores de sangre o de algún hemoderivado. (2007, p. 52)
6.4.2.3 Manejo de líquidos.
La sobrecarga de líquido se asocia con resultados subóptimos en los
lactantes después de la cirugía cardíaca, a menudo acompaña a una lesión renal
aguda significativa, requerimiento de terapias de reemplazo renal y se ha
correlacionado con resultados deficientes y una mayor mortalidad. En ese
sentido, es un predictor de mortalidad independiente de la gravedad de la
enfermedad. Para los supervivientes, se relacionado con el aumento de la
duración de la ventilación mecánica, la estancia prolongada en cuidados
intensivos y en el hospital y el tiempo de recuperación renal (Loscalzo, 2011).
Cassalett menciona:
Que los pacientes que son sometidos a circulación extracorpórea reciben
un volumen grande de líquidos durante el acto quirúrgico, antes de salir
de cirugía se usa hemofiltración convencional y hemofiltración modificada,
a pesar de esto y el control estricto de líquidos durante la cirugía, la
mayoría de estos pacientes están hipovolémicas al llegar a la UCI. El
53
manejo de líquidos en la UCIP se basa en la restricción hídrica en mayor
o menor proporción dependiendo del estado del paciente, los cambios
hemodinámicos producidos por la cirugía le dificultad al corazón el manejo
adecuado de la volemia.
Se debe hacer un control estricto de líquidos y electrolitos, dependiendo
de la glucometría al ingreso se recomienda el empleo de soluciones
dextrosa al 5% o 10%. Las recomendaciones del manejo de líquidos es el
siguiente: Para pacientes recién nacidos a preescolares (hasta 12
kilogramos de peso corporal o dos años): Sin circulación extracorpórea:
Postoperatorio inmediato y primer día postoperatorio: Dextrosa al 5% o
10% 1000-1200 ml/m2 de superficie corporal. Sodio 20-40 mEq/m2/día,
potasio 20 mEq/m2/día, calcio100 mg/kg de gluconato de calcio,
magnesio 25-50 mg/kg de sulfato de magnesio. Posoperatorio inmediato:
DAD al 5% o 10% 1000 ml/m2de superficie corporal, sodio 20
mEq/m2/día, potasio 10 mEq/m2/día, calcio100 mg/kg/día de gluconato
de calcio máximo 1000 mg, magnesio 25-50 mg/kg. (2016b, pp.)
Los pacientes con presiones de llenado (PVC-PAI) bajas, taquicardia
sinusal y signos de hipoperfusión o hipotensión se podría usar bolos de 5 a 10
mililitros por kilo. El tipo de líquido a usar en estos bolos dependerá de la
fisiología del postoperatorio, del hematocrito, del estado de coagulación y de los
líquidos que se estén perdiendo. Si el hematocrito es adecuado y el sangrado es
adecuado entonces se pueden usar cristaloides o coloides. Si el paciente está
anémico sin sangrado se podría considerar transfusión. Si el paciente está
anémico, pero está sangrando además de transfundir con glóbulos rojos y
reponer volumen con cristaloides se debe considerar transfundir con plasma,
crioprecipitados o plaquetas según perfil de coagulación (Cassalett, 2016c).
En las primeras 12 horas de cirugía el gasto urinario se puede esperar
que sea 1 a 2 ml/k/h, luego de estas 12 horas el gasto urinario puede bajar un
poco y puede ser el momento para iniciar el uso de diuréticos. Se recomienda
usar furosemida 1 o 2 mg/k o infusiones continuas de 0.1 a 0.5 mg/k/h (Cassalett,
2016c).
Es fundamental la participación de enfermería en la realización de un
balance hídrico estricto y conteo del gasto urinario hora a hora, para determinar
las necesidades del paciente con relación a la fisiología del posoperatorio.
54
6.4.2.4 Manejo nutricional.
Valencia y Cassalett (2016) mencionan que la desnutrición es un
desorden relacionado con todos los sistemas, que afecta la función del corazón,
respiratoria, la inmunocompetencia, la cicatrización y la función gastrointestinal.
Puede causar tanto compromiso que inclusive la desnutrición leve o moderada
aumenta la morbilidad y mortalidad, por lo tanto, el soporte nutrición debe ser
prioridad en el postoperatorio.
Las metas en el soporte nutricional en la unidad de cuidados intensivos
son las de minimizar los efectos deletéreos del aumento de metabolismo y el
catabolismo inducido por el estrés de una cirugía mayor o la enfermedad crítica
y promover mejores resultados nutricionales (Valencia y Cassalett, 2016).
Las complicaciones esplácnicas derivadas de disminuir y/o aumentar los
tiempos en el inicio de nutrición, son la isquemia mesentérica no- oclusiva, la
colestasis, hepatitis isquémica, insuficiencia hepática aguda, pancreatitis, la
enteropatía perdedora de proteínas, hemorragias, gastritis y úlceras por estrés
(Valencia y Cassalett, 2016).
Si no hay contraindicación absoluta se debe preferir la alimentación
enteral, estableciendo las barreras para esta. Es recomendable un protocolo de
nutrición enteral con las estrategias para facilitar y las indicaciones para nutrición
parenteral (Valencia y Cassalett, 2016)
Por otro lado, la hipoalbuminemia es un predictor bien reconocido del
riesgo quirúrgico general. Factores como la nutrición, los factores no
nutricionales como la inflamación crónica, las infecciones, las lesiones hepáticas
y renales, la función gastrointestinal alterada. Además, el aumento de la presión
del corazón derecho, la dilución por sobrecarga de líquidos y los medicamentos
pueden influir en la concentración de albúmina sérica. Es importante resaltar
que estos estados se encuentran con frecuencia en pacientes con cardiopatía
congénita cianótica y en respuesta a la circulación extracorpórea, el aumento de
la cianosis genera deterioro en su estado nutricional (Kapoor et al., 2016).
En conclusión, dentro de los cuidados postoperatorios de cardiopatías
congénitas cianosantes es no se puede perder de vista el componente nutrición,
instaurando tan pronto como sea posible la vía enteral para disminuir de esta
manera complicaciones sistémicas.
55
6.4.2.5 Manejo del dolor
La sedoanalgesia tiene como finalidad impactar en la disminución del
dolor producido por el procedimiento quirúrgico al que estos pacientes fueron
sometidos, para de esta manera favorecer la estabilidad hemodinámica. Se
debe evitar la subvaloración del dolor y guiar el tratamiento de acuerdo con las
necesidades del niño (Riaza et al., 2018).
González et al. (2014), señalan que la sedoanalgesia es fundamental,
pero no se deben dejar del lado las medidas no farmacológicas, como aliviar la
ansiedad y el dolor con los masajes, técnicas de relajación, higiene del sueño y
acompañamiento permanente. Así mismo indican que el pobre control del dolor
genera inmunosupresión, coagulopatía, estado catabólico, estrés postraumático
y alteraciones en el neurodesarrollo.
Las estrategias de sedación han experimentado cambios significativos
durante los últimos años, con el uso de escalas de evaluación validadas y
protocolos para promover la terapia ajustada e individualizada. Los protocolos
deben apuntar a una sedación mínima de niños despiertos, sin dolor y tranquilos,
que toleren las diferentes terapias (Hanser et al., 2020).
La sedoanalgesia debe ser guiada por objetivos, la necesidad de tener en
cuenta los efectos adversos de esta, como el síndrome de abstinencia y el
delirium. Por otro lado, recomiendan el uso de las siguientes escalas para valorar
el dolor: Escala FLACC para niños entre 1-3 años y pacientes no colaboradores,
escala multidimensional del dolor 1 mes a tres años, escalas de analgesia para
mayores de tres años, escala ESUM y la escala COMFORT (González et al.,
2016; Riaza et al., 2018).
Por otro lado, Horta y Parra con relación a la evidencia disponible sobre
el uso de escalas plantean:
Las escalas disponibles para valorar el dolor del paciente pediátrico en el
posoperatorio de cirugía cardiovascular son: CAAS (Cardiac Analgesic
Assessment Scale), MAPS (Multidimensional Assessment of Pain Scale),
COMFORT, COMFORT-B (Comfort Behavior Scale) y FLACC (Face,
Legs, Activity, Cry, Consolability Scale). Su uso permite una identificación
temprana del dolor y una intervención oportuna para su control, así como
la evaluación periódica de la respuesta al cuidado brindado. Se sugiere el
uso de la escala COMFORT debido a que actualmente es la única
disponible en español. No se puede recomendar una sola medida para
valorar el dolor de todos los niños o en todos los contextos. (2014, p. 133)
56
Desde la posición de Hanser et al. (2020), se recomienda el uso de la
escala COMFORT B, que es una versión ajustada del puntaje COMFORT
basado en elementos de observación tales como: estado de alerta, calma,
respuesta respiratoria en pacientes ventilados o llanto en no ventilados, tono
muscular, movimiento físico y tensión facial. Un puntaje de 12-18 demuestra un
rango óptimo de sedación, superior a 18 infrasedación y menor de 12 indica
sobre sedación.
Por otro lado, son importante los protocolos con relación al manejo de
dolor, ya que permiten la evaluación de los niveles de sedación y el manejo de
las dosis de medicamentos. Guiados principalmente por personal de enfermería
de cuidados intensivos, quienes evalúan más de cerca y durante más tiempo las
necesidades de los pacientes, debido a la su presencia al lado de la cama
(Hanser et al., 2020). En este sentido, se deben implementar protocolos
estandarizado dirigido por personal de enfermería y dirigido a objetivos para la
analgesia y la sedación para niños en el postoperatorio de cirugía cardíaca.
(Abou Elella et al., 2015).
Los medicamentos más usados en este caso son los sedantes,
analgésicos y relajantes. Dentro de los sedantes se encuentran la ketamina, el
propofol, thiopental, etomidato, dexmedetomidina, midazolam, diazepam e
hidrato de clora. Dentro de los analgésicos los opiáceos y no opiáceos y dentro
de los relajantes, los despolarizantes y no despolarizantes (González et al., 2016;
Riaza et al., 2018)
Horta y Parra afirman que una de las intervenciones de enfermería en el
manejo del dolor es: “promover el uso de la dexmedetomidina como sedante,
debido a que permite alcanzar adecuados niveles de sedación, tiene escasos
efectos hemodinámicos y acorta el tiempo de ventilación mecánica” (Horta y
Parra, 2015).
Con relación a las medidas no farmacológicas en el manejo del dolor, el
papel de la enfermería es fundamental para guiar una terapia individualizada
usando música, técnicas de relajación, juegos o alguna otra actividad. Las
técnicas que se podrían emplear son la realización de masajes y terapias de
relajación, las cuales han mostrado ser positivas, ver videos también, que han
mostrado disminuir los requerimientos de sedación durante procedimientos
como durante la toma de ecocardiogramas. Los beneficios de la música han sido
muy bien documentados, disminuyendo la ansiedad, sedación y promoviendo la
relajación, para de esta manera fomentar un ambiente más confortable y reducir
57
la necesidad de agentes sedo analgésicos (Horta y Parra, 2015; Staveski et al.,
2018).
Los objetivos de la aplicación de intervenciones para prevenir el delirio en
el niño posoperatorio de cirugía cardiovascular están enfocados a: permitir la
presencia de los padres y brindarles información, brindar confort táctil y verbal.
Es preciso entonces implementar estrategias como, la música familiar, fotos y
juguetes favoritos, mantener horarios de iluminación. Adicional evitar cualquier
factor ambiental o físico que sea corregible y causante de disconfort para los
niños debe ser abordado, junto a la introducción de agentes farmacológicos. Un
patrón normal de sueño debe ser fomentado, se debe dar atención primordial a
la iluminación, el ruido ambiental y la orientación de los pacientes (Horta y Parra,
2015; Riaza et al., 2018).
En esta revisión se evidencia la importancia del disminuir el dolor y
ansiedad en los niños en el postoperatorio inmediato de cirugía cardiovascular,
donde se deben aplicar medias farmacológicas y no farmacológicas para
modularlos. Es fundamental la aplicación de escalas que evalúen el dolor, no se
determina cual se debe usar, instan a un análisis profundo para según el contexto
elegir la que responda a las características de cada paciente. Al identificar
alteraciones es necesario que el personal de enfermería promueva
intervenciones que favorezcan la tranquilidad y el confort.
La nueva evidencia demuestra que los protocolos de cuidado intensivo
para el manejo del dolor deben estar guiados por personal profesional de
enfermería entrenado. Donde según sus valoraciones objetivas se titule la
terapia farmacológica según las necesidades de cada paciente.
6.4.2.6 Tratamiento farmacológico.
El síndrome de bajo gasto cardiaco es una de las principales
complicaciones que se presentan tras la cirugía cardiaca mediante circulación
extracorpórea que conlleva importantes alteraciones hemodinámicas y
fisiopatológicas. Su incidencia en los pacientes pediátricos varía según las
distintas series publicadas. Afecta al menos al 25% de los intervenidos (Pérez,
2017).
El uso de inotrópicos en el paciente postoperado de cirugía cardiovascular
en cardiopatías congénitas cianosantes, se brinda en respuesta al síndrome de
bajo gasto cardiaco, donde se presentan alteraciones de precarga, postcarga,
contractilidad, relajación y/o ritmo cardíaco. El cuidado de enfermería es una
58
medida de sostén, el cual favorece la disminución del consumo de oxígeno,
ambiente térmico neutro y estabilidad metabólica (Garzón, 2014).
Para el profesional de enfermería la preparación, así como la
administración de medicamentos implica una de las responsabilidades más
importantes. El tratamiento farmacológico está encaminado a mejorar el ritmo, la
función contractilidad cardiaca, la función de los vasos sanguíneos, la presión
arterial y la coagulación de la sangre (Cadena, Teniza, y Olvera, 2013).
Los fármacos más utilizados son la dopamina, dobutamina, adrenalina,
milrinona, norepinefrina, nitroprusiato y nitroglicerina, donde se debe tener en
cuenta el mecanismo de acción, la dilución, perfusión y efectos secundarios
(Pérez, 2017). Las dosis se calculan, en su gran mayoría en mcg/kg/min
(Cadena, Teniza, y Olvera, 2013). Con relación a ese tema, el profesional de
enfermería posee una gran responsabilidad, al ser quien prepara, administra y
titula dichas infusiones, por lo tanto, es necesario un abordaje que permita
conocer las diferentes propiedades farmacológicas, mecanismos de acción y
tecnología aplicada a la seguridad del paciente.
Por otro lado, los efectos hemodinámicos de esos medicamentos se
analizan en la siguiente tabla:
Tabla 1
Los efectos hemodinámicos de los inotrópicos
Fuente: Cadena, Teniza, y Olvera. (2013)
La administración de medicamentos en estos pacientes es de absoluta
competencia para le profesional de enfermería, ya que son de alto riesgo con
estrecho margen terapéutico, por lo tanto, es necesario que este aplica todas las
medidas necesarias para favorecer la calidad y seguridad en el cuidado del
59
paciente. Este es un tema amplio y valioso en el cuidado postoperatorio por lo
cual requiriere mayores investigaciones y un acercamiento más profundo.
6.5. COMPLICACIONES.
El personal de enfermería debe tener la capacidad de detectar
complicaciones reales y anticipar aquellas de riesgo como disfunciones
ventriculares, sobrecarga hídrica, alteraciones del equilibrio ácido base,
sangrado, alteraciones del ritmo y/o conducción, alteraciones pulmonares como
atelectasias, neumotórax e hipertensión pulmonar (Monroy, 2015a).
Con base a Cassalett (2016c) las principales complicaciones que se
deben tener en cuenta son:
● Hemodinámicas: Aumento del agua corporal total, disminución del
volumen sanguíneo circulante, edema miocárdico, isquemia miocárdica y
disfunción ventricular.
● Respuesta inflamatoria sistémica: Daño endotelial, aumento de la
permeabilidad vascular, activación del complemento, aumento de mediadores
inflamatorios (tromboxano, citokinas, PGs), aumento de la agregación
plaquetaria.
● Hematológicas: Hemodilución (disminución de factores de coagulación) o
hemoconcentración, sangrado (anemia), trombocitopenia y disminución de la
adhesividad plaquetaria, hemólisis (hemoglobinuria), aumento de la fibrinólisis
● Metabólicas: acidosis metabólica, hipo o hiperglucemia, hipo o
hipernatremia, hipo o hiperkalemia, hipocalcemia.
● Respiratorias: Edema pulmonar, disminución de la compliance pulmonar,
disminución de la capacidad residual funcional, aumento de RVP y D (A-a)02
● Renales: Disminución de la filtración glomerular, aumento de las
resistencias sistémicas; aumento de renina, angiotensina, vasopresina y
catecolaminas.
● Infecciosas: Sepsis relacionadas con catéter, neumonía asociada al
ventilador, mediastinitis y enterocolitis necrotizante.
● Hiperlactatemia: los niveles de lactato son indicadores valiosos en el
período después de la cirugía cardíaca pediátrica. El enfermero de cuidados
críticos debe ser consciente de las implicaciones del aumento de los niveles de
lactato y alerta a la descompensación inminente o lesiones en esta población
vulnerable. Los datos disponibles sugieren que las mediciones de lactato en serie
pueden ser útiles evaluación clínica y la consideración de factores de riesgo para
predecir o disminuir complicaciones (Draben, 2018).
La hiperlactatemia, a menudo se asocia con alteraciones en la perfusión
60
tisular, un mayor riesgo de complicaciones en el período postoperatorio y
mortalidad del paciente. La medición es fácil y no invasiva para obtener datos
útiles sobre un deterioro clínico inminente en un paciente aparentemente estable
(Draben, 2018).
Lo expuesto por Casalett, hace referencia a la realidad del paciente en
unidades de cuidado intensivo y con mayor número de complicaciones o efectos
desafortunados derivados de la presencia de una complicación, siendo en mayor
proporción en pacientes operados de cardiopatías congénitas.
6.6 OXIGENACIÓN POR MEMBRANA EXTRACORPÓREA
Los niños en el postoperatorio inmediato de corrección o paliación de
algún tipo de defecto congénito cianosante son inestables hemodinámica y
respiratoriamente, por lo cual tienen necesidad de soportes especiales para
sobrevivir, ya que el abordaje quirúrgico es en general complejo requiriendo
circulación extracorpórea para corregir los diferentes defectos. Muchos
pacientes lograrán estabilizarse, por el contrario, otros necesitarán soporte de
oxigenación por membrana extracorpórea en la unidad de terapia intensiva con
el cuidado permanente el personal de enfermería especialista en el tema o
perfusionistas.
Como indica Cassalett (2016d) la oxigenación por membrana
extracorpórea (ECMO) es un soporte derivado de la circulación extracorpórea,
para proveer apoyo cardíaco y de intercambio gaseoso. Esta terapia mejora la
ventilación-perfusión, disminuye el trabajo del corazón y/o pulmón y la necesidad
de soporte inotrópico. Es una forma de brindar soporte cardiopulmonar de
manera prolongada.
Los componentes del circuito incluyen una cánula venosa en la aurícula
derecha o vena cava, un reservorio venoso y un oxigenador de membrana.
Además, un intercambiador de calor, una bomba, un microfiltro y una cánula
arterial. Las cánulas se aseguran en su lugar con suturas en jaretade de prolene
(Ailawadi & Zacour, 2009).
Dicha terapia está indicada como apoyo cardiaco para condiciones
reversibles, tales como choque postcardiotomía, intervenciones arteriales y
coronarias intracardiacas de alto riesgo. Además, como apoyo respiratorio tras
la reanimación. Por otro lado, la canulación puede ser veno - venosa si el
requerimiento de soporte es pulmonar o veno-arterial si es cardiaco y de
oxigenación (Ailawadi & Zacour, 2009).
61
Para detectar de manera rápida la necesidad de esta terapia existen
distintos marcadores pronósticos postoperatorios, los más conocidos son la
saturación venosa de oxígeno y el lactato sérico. Y entre las variables que tiene
mayor poder predictivo de mortalidad son el tiempo de circulación extracorpórea
durante la intervención quirúrgica y la puntuación inotrópica. Además, el lactato
venoso al ingreso del paciente, la velocidad de aumento de este, el pico y el
tiempo de hiperlactatemia (García-Hernández et al., 2012).
Estos autores además indican que los pacientes que la van a necesitar
son aquellos que hayan precisado un tiempo de circulación extracorpórea mayor
de 149 minutos, un lactato al ingreso ≥ 5,8 mmol/l y un pico de 7 mmol/l. Por
ende, estos pacientes tienen altas probabilidades de fallecer, siendo necesario
estar alerta para iniciar de manera precoz dicho soporte, antes de que la
situación sea irreversible (García-Hernández et al., 2012).
En este sentido, el éxito de la terapia va a depender del compromiso
hemodinámico del paciente y la complejidad del defecto reparado.
Adicionalmente el tiempo de pinzamiento aórtico y lo reversible que pueda ser la
patología de base. Estos pacientes requieren una valoración estrecha y
permanente en terapia intensiva a cargo de personal médico y de enfermería
entrenados en el tema (Solís et al., 2017).
Por lo invasivo de esta técnica es posible que se presenten múltiples
complicaciones, las cuales están relacionadas con la manipulación de la volemia,
el uso de heparina, las pérdidas sanguíneas, la probabilidad de generar trombos
y el riesgo inherente ante la inestabilidad del paciente (Cassalett, 2016b).
En consecuencia, las principales complicaciones son la hipovolemia, la
trombosis, las infecciones, el sangrado y la hemólisis. Los sitios de sangrado
más frecuentes son el sitio de canulación, la herida quirúrgica y mucosas.
Además, se puede presentar sangrado gastrointestinal, urinario o del sistema
nervioso central, en este último caso es importante mantener control de la
presión arterial, evitando la hipertensión (Cassalett, 2016b).
Estas complicaciones por otro lado se clasifican en las relacionadas con
el paciente y las relacionadas con el dispositivo. Dentro de las complicaciones
que tienen que ver con el paciente se encuentran las neurológicas. Estas en
general, son eventos cerebrovasculares, convulsiones o muerte cerebral.
También, se encuentran las complicaciones hemodinámicas como la
hipovolemia, hipo- perfusión, dilatación del ventrículo izquierdo, taponamiento
cardíaco y paro cardiorrespiratorio. Por otro lado, están las hematológicas tales
como el sangrado, tromboembolismo y trombocitopenia inducida por heparina.
62
Sin olvidar las vasculares, entre ellas la isquemia de extremidades. Además, se
pueden presentar infecciones, daño pulmonar e hipotermia (M. García y Eiguren,
2017).
La hipovolemia, se puede presentar con frecuencia, dado el alto riesgo de
sangrado, además, se requiere un volumen de sangre considerable para
mantener funcional el circuito. Está complicación se manifiesta con la aparición
de taquicardia, hipotensión, presión venosa central baja, saturación baja y
presión de extracción negativa. Las medidas principales al presentarse son
disminuir revoluciones por minuto, identificar el punto de pérdida de sangre y la
revisión minuciosa del circuito. Siendo vital detener el sangrado, administrar
cristaloides y hemoderivados, tomar laboratorios indicados y ajustar de
anticoagulación según corresponda (M. García y Eiguren, 2017).
Otra complicación frecuente es la isquemia de la extremidad donde está
instalada la cánula, la causan diversos factores que se derivan del soporte con
el dispositivo de ECMO y de manera significativa con el lugar de canulación.
Entre ellos se encuentra la formación de trombos, embolia distal al sitio de
canulación, compresión local por cánula contigua o hematoma local, y estasis
vascular por canulación venoarterial en la misma extremidad. Por ende, son
medidas importantes valorar diariamente perfusión de extremidad canulada,
además de monitorizar mediante oximetría y niveles de lactato (M. García y
Eiguren, 2017).
En cuanto, a las complicaciones relacionadas con el dispositivo, estas
tienen que ver con el circuito, el oxigenador, la centrífuga y la canulación. Esta
última incluye sangrado en sitio de canulación, pseudoaneurisma, el mal
posicionamiento de las cánulas, tamaño inadecuado y decanulación arterial o
venosa accidental. Estas complicaciones pueden aparecer durante la
canulación, durante la conexión y el mantenimiento del circuito o durante la
desconexión de este, y pueden estar relacionadas con el paciente, con las
cánulas o con el circuito en sí (M. García y Eiguren, 2017)
Estas complicaciones son frecuentes y algunas de ellas implican un riesgo
vital para el paciente, el éxito del soporte va a depender en muchos casos del
reconocimiento precoz de las complicaciones, la elaboración de pautas de
actuación concisas y claras, así como la adecuada formación de todo el personal
implicado en la asistencia a estos pacientes.
Por otro lado, para determinar si el paciente se encuentra en paro
cardiaco, dependerá de la asistencia que esté recibiendo el paciente (veno-
venoso o veno-arterial). El paro cardiaco en el paciente con ECMO veno-arterial
63
aparece con el aplanamiento de la onda arterial (pérdida de la pulsatilidad) y
disminución de la presión arterial media. Es necesario verificar el funcionamiento
de la línea arterial y tomar el pulso. En este tipo de ECMO no se presenta
actividad eléctrica sin pulso, dado que la pérdida de la pulsatilidad es secundaria
al pobre gasto cardiaco o la poca apertura de la válvula aórtica que lleva a pulso
no detectable (Rubiano et al., 2018).
Las medidas en este caso son verificar ritmo cardiaco y presión de pulso,
reconocer si el ritmo es desfibrilable o no, realizar búsqueda de la causa y
tratarla. Es muy importante no realizar compresiones cardiacas, particularmente
si es central, a menos que la causa sea fallo de bomba, decanulación o aire
masivo. En este caso no suspender soporte ECMO al paciente a menos que se
presente fallo de bomba, decanulación o aire masivo (Rubiano et al., 2018).
El paciente con ECMO veno-venoso requiere de inmediato maniobras de
reanimación y llamar de manera urgente al equipo ECMO, siendo necesario
descomprimir neumotórax o taponamiento cardiaco. Además, corregir
alteraciones electrolíticas y de ácido base. Es importante no suspender soporte
ECMO al paciente a menos que se presente fallo de bomba, decanulación o aire
masivo. En este caso se debe considerar conversión a ECMO veno-arterial
(Echeverri, 2020) (Rubiano et al., 2018).
En relación con los cuidados generales, es importante la revisión horaria
del circuito con linterna en busca de coágulos, los sitios donde es más frecuente
encontrar trombos es en las llaves de tres vías y los conectores luer, y la
membrana del oxigenador. Se debe aumentar la necesidad por un periodo corto
el flujo del circuito para retirar coágulos, control por horario según necesidades
del paciente de tiempos de coagulación, fibrinógeno y electrolitos, eso las
primeras 24 horas cada 6-8 horas. Cada 24 horas control de función renal,
hemoglobina libre y dímero d, y hacer glucometría de 8-12 horas (Cassalett,
2016b).
También se debe mantener al paciente con el mínimo grado de sedación
posible, realizar valoración neurológica completa cada hora (pupilas, reflejos,
respuesta motora, respuesta verbal, respuesta a estímulos). Mantener valores
de glucemia normales. Monitorización estrecha que incluya el NIRS, valoración
de gases arteriales, venosos, lactato y gasto urinario contabilizado cada hora
(Cassalett, 2016b).
Es necesario el uso heparina para mantener anticoagulado al paciente y
disminuir complicaciones, se administra un bolo inicial de 50-100 unidades por
kg. La infusión se inicia una vez se tiene ACT alrededor de 200 segundos, en
64
una infusión de 10-20 ui/kg/h, la meta es tenerlo entre 160-180. Para evitar la
aparición de trombos es muy importante no suspender la heparina, solamente
se suspenderá cuando el resto de tratamiento para combatir el sangrado se haya
agotado (Cassalett, 2016b)
En cuanto a la administración de medicamentos es importante tener en
cuenta que la membrana del oxigenado y el circuito van a atrapar un porcentaje
de los medicamentos. Por lo que se debe tener en cuenta que en sedación y
analgesia va a requerir dosis más altas. No se recomienda relajación de forma
rutinaria, solo en los momentos que se vaya a revisar las cánulas o en los
traslados. El uso de benzodiacepinas debe ser limitado su adherencia a la
membrana y circuitos es importante y puede causar hipotensión. El retiro
inotrópico debe ser gradual y puede requerir infusión de milrinone (Cassalett,
2016b)
Los principales diagnósticos de enfermería son diversos; según las
necesidades más alteradas con esta terapia, el deterioro del intercambio
gaseoso, disminución del gasto cardiaco, riesgo de sangrado y riesgo de
infección.
La disminución del gasto cardiaco y deterioro del intercambio gaseoso
como etiquetas diagnósticas principales prevalecen en este tipo de pacientes.
Las necesidades alteradas están relacionadas con la necesidad de oxigenación
y circulación directamente relacionada al defecto cardíaco y a otras respuestas
humanas que producen un cuadro severo de falla cardiaca. Por lo tanto, es
necesario priorizarlos en el postoperatorio de corrección de cardiopatías
congénitas con soporte de oxigenación de membrana extracorpórea (Solís et al.,
2017).
Las metas en el plan de atención de enfermería son mantener una
adecuada mecánica pulmonar que le permita al niño tener una saturación óptima
mediante una adecuada mezcla de aire y oxígeno. También favorecer una
óptima precarga por medio de la administración de líquidos intravenosos o
diuréticos. Además, que el paciente respire sin dificultad, aportando suficiente
oxígeno y así lograr una adecuada perfusión tisular (Solís et al., 2017)
Por otro lado, los criterios para desmontar la terapia son presión arterial
media normal, saturación arterial de oxígeno mayor de 94%, saturación venosa
de oxígeno mayor de 70%, mejoría en control radiológico de tórax y fracción de
eyección mayor a 30%. En este sentido, si el paciente cumple con los criterios,
el proceso de retiro se inicia (Cassalett, 2016b).
65
Cassalett (2016b) propone:
En primer lugar, se aumentan los parámetros ventilatorios, inician
inotrópicos a dosis bajas, se comienza descenso gradual del flujo del 10%,
se espera una hora antes de continuar y se toman gases arteriales y
venosos. Según comportamiento hemodinámico continuar descenso, al
llegar a 25-30 ml/kg/min, se toman nuevamente gases arteriovenosos, si
hay estabilidad se deja abierto el puente y se prepara para decanular.
Finalmente se pinzan los circuitos y se deja recirculando el puente de 60
min a 120 min antes de decanular el paciente. Se suspende
anticoagulación de 30 a 60 min antes de iniciar el procedimiento.
(Cassalett, 2016b)
66
7. DISCUSIÓN
En la recopilación del material bibliográfico incluido con fines académicos en
la presente construcción, se puede decir de forma general, que las cardiopatías
son un problema de salud grave en la población pediátrica, siendo una causa de
morbilidad y mortalidad elevada, que requieren de gran inversión de recursos y
unidades de cuidado especializadas.
Las cardiopatías congénitas pueden comprender un grupo de
malformaciones que inciden en demostrar un aumento de la severidad, del
manejo y del tratamiento de las mismas. El tratamiento quirúrgico es complejo,
generan inestabilidad hemodinámica además de trastornos en la ventilación
perfusión (Sarmiento Portal et al., 2013). Por lo cual, se requieren intervenciones
desde el grupo de cuidado que disminuyan las posibles complicaciones. Y esto
se logra a través de las acciones de cuidado integrales llevadas a cabo por todo
el equipo interdisciplinario. Es por esto que el profesional de enfermería requiere
conocimientos actualizados sobre el tema.
El profesional de enfermería debe realizar sus prácticas clínicas basadas en
la evidencia en el cuidado de paciente con cardiopatías congénitas, con
conocimientos que proporcionen un juicio clínico, profundizados en las
complicaciones posibles de acuerdo con cada patología, objetivos claros
dirigidos al mejoramiento de la calidad entregando siempre cuidados con un
conocimiento fundamentado.
También apuntando a objetivos claros para evitar complicaciones, donde es
fundamental que se tengan establecidas funciones para cada uno de los
miembros del equipo de atención, de tal forma que tengan conocimiento con
anterioridad de lo que deben de realizar cuando ingresa el paciente, logrando así
garantizar un orden y seguridad en la atención.
La seguridad del paciente es fundamental y transversal en la atención del
niño críticamente enfermo en el postoperatorio inmediato, por lo tanto, durante
la transferencia del cuidado entre el servicio quirúrgico y la unidad cuidado
intensivo es importante reconocer la utilidad en estrategias como listas de
chequeo de transferencia de la información (Karakaya et al., 2013), e integrarlas
en la práctica diaria. En contraste, se debe tener claridad que todo el equipo de
trabajo debe intervenir en la transferencia de la información, ya que, no es un
asunto exclusivo del enfermero, los datos son multidireccionales y necesarios
para todos planificar la atención y el cuidado.
67
En definitiva, el traslado del paciente postoperado de cardiopatía congénita
cianosante de la sala de cirugía a la unidad de cuidados críticos es un proceso
decisivo, en el cual se pueden presentar múltiples complicaciones, para evitarlas
es necesaria la intervención de todo el equipo multidisciplinario, esto incluye a
los servicios que intervienen en la transferencia del cuidado. El profesional de
enfermería es fundamental y tiene funciones definidas (González et al., 2014;
Sánchez Cisneros, 2007), estas garantizan la estabilidad y el cuidado integral
del niño. En este sentido la planificación y anticipación son la clave para generar
mejores resultados en la atención.
Con relación a la monitorización del paciente en la UCI el personal de
enfermería es fundamental para instalar, verificar e interpretar los distintos datos
obtenidos, además de hacer seguimiento al estado de la monitoria y aplicar
mantenimiento. Por lo tanto, es un campo específico de la profesión y merece
especial atención. Adicionalmente, participar en las decisiones de disponibilidad
del recurso y la obtención de insumos según las necesidades específicas,
teniendo en cuenta la evidencia de prácticas en la medición de monitoria y que
con el pasar de los años y la introducción de nuevas tecnologías se cuenta con
más y mejores equipos para monitorizar al paciente pediátrico postoperado de
cirugía cardíaca.
Dado que el profesional de enfermería es quien brinda cuidados directos y
permanentes al niño críticamente enfermo en el postoperatorio inmediato, tiene
capacidad de identificar y valorar el comportamiento hemodinámico del paciente.
Para de esta manera garantizar intervenciones oportunas y minimizar
complicaciones Monroy (2015).
En este sentido, los datos de la monitorización deben ser analizados en
conjunto, correlacionado la clínica del paciente con las mediciones y valores,
siendo fundamental el conocimiento de valores de referencia según la edad y
patología de base, tópico en el cual no se encontró mucha información en esta
investigación (Monroy, 2015b).
En consecuencia, se evidencia en el análisis realizado a los datos que la
monitorización del paciente en el postoperatorio debe ser holística pero también
va a depender de la complejidad del paciente, y el objetivo terapéutico de los
clínicos, aunque es posible predecir que dada la inestabilidad de la mayoría de
estos pacientes será necesaria una monitoria invasiva y en muchos casos
avanzada, que incluya el monitoreo tanto hemodinámico, respiratoria como
neurológico. Donde también se podrían enlazar con los datos metabólicos que
nos orienten a mejorar la perfusión del paciente crítico.
68
Es por esto que, el profesional de enfermería debe contar con entrenamiento
de las diferentes técnicas de monitorización, conocer los valores normales y
significados de las curvas en monitoria, dado que es tan importante monitorizar,
cómo analizar los valores para lograr intervenciones efectivas y garantizar la
sobrevida de los pacientes. En este sentido, son necesarias más publicaciones,
dado que en la literatura consultad no se encontró información sobre
instrucciones de instalación de invasiones, análisis de curvas y valores normales
para los postoperatorios específicos.
Referente a la valoración de enfermería, el cual es un proceso dinámico,
transversal y permanente. Es importante utilizar los diferentes instrumentos para
que sea completa. Teniendo en cuenta que no es solo una valoración física, sino
que implica trascender lo humano e indagar en lo que no siempre es visible a
primera vista para brindar un cuidado integral. Con relación a todos los aspectos
analizados, se resalta que: “La enfermería de terapia intensiva, que cuidan este
tipo de pacientes, deben poder anticipar los problemas prioritarios en el
posoperatorios, reconocer las tendencias en el estado clínico y desarrollar un
plan de atención adecuado” (Jones, 2018, p. e5).
Este tipo pacientes deben ser valorados a través de la teoría de
enfermería que el profesional considere acorde según sus preferencias
metodológicas. Posterior a la valoración, en su mayoría, según lo analizado, los
niños presentan alteraciones en la precarga, poscarga y contractilidad cardíaca,
siendo necesarias intervenciones rápidas y precisas que permitirán corregir
complicaciones, donde la monitoria de signos vitales es prioritaria,
especialmente de manera invasiva.
El conocimiento acumulado de la disciplina de enfermería provee al
profesional de gran sustento teórico a la hora de abordar la valoración integral
del niño en condición crítica, donde es fundamental la aplicación del
conocimiento científico propio de la profesión.
En cuanto al manejo de vía aérea, adicionando a lo señalado por Cadena et
al. (2013), muchas de las instituciones de salud, cuenta con personal profesional
en terapia respiratoria, por lo que se debe desde enfermería es realizar un
acompañamiento desde el rol enfermero ejecutando cuidadas integrales
enmarcados en la atención segura y el conocimiento científico. Esto para mejorar
las prácticas de cuidado en el manejo de la vía aérea. El profesional de
enfermería no solo acompaña la terapia respiratoria, lidera el cuidado integral.
Con relación a la extubación temprana parece segura y se asocia con una
reducción de la duración de la estancia en la UCI sin efectos adversos sobre la
69
recuperación del paciente según los artículos analizados (Sivarajan & Rotta,
2017). Por lo tanto el profesional de enfermería, debe valorar el estado del
paciente, analizar la monitorización ventilatoria y propender por una extubación
temprana.
Estos pacientes tendrán en general alteraciones en la ventilación - perfusión,
con necesidad de apoyo en la respiración y oxigenación a través de sistemas de
ventilación apropiados a su condición. También riesgo de alteraciones hídricas y
electrolíticas, donde es importante un control estrecho y reposiciones oportunas
y balances hídricos apropiados y oportunos. Además, es necesario brindar un
abordaje integral al dolor y el confort, inicialmente con mediciones a través de
escalas acordes a la edad del paciente, interviniendo con medidas
farmacológicas y no farmacológicas para controlarlo.
Es claro que durante la revisión expuesta se evidencia que estos pacientes
son críticos e inestables, por ello, es fundamental la elaboración de planes de
cuidados individualizados y acordes a sus necesidades. De esta manera se
aplican los conocimientos propios de la disciplina y se favorece el cuidado
integral y estructurado basado en la mejor evidencia.
La elaboración de planes de cuidado de enfermería debe ser basados en la
mejor evidencia disponible en la literatura y la práctica de enfermería.
Actualmente desde la práctica en la mayoría de las instituciones se tienen planes
estandarizados que se relacionan en lugares visibles para el equipo de atención,
de tal forma que se considere de forma visual consideraciones importantes
como: valores de monitorización de acuerdo con la edad, plan de cuidados y
posibles complicaciones. Esta estrategia permite tener una visión general y a pie
de cama en la atención de este tipo de pacientes, los cuales son críticos e
inestables.
El profesional de enfermería es esencial en la prevención de complicaciones
derivadas de su propia complejidad y/o de la atención clínica brindada por el
personal (Cassalett. 2007). En primer lugar, es importante considerar en las
instituciones tener un recurso humano altamente calificado, en lo posible
especializado en cuidado intensivo y entrenado en el manejo de este tipo de
pacientes; en segundo lugar, es fundamental que las unidades cuenten con el
recurso biomédico (medicamentos y equipos) con la mejor tecnología y desde
las necesidades propias que traen consigo la atención de este tipo de pacientes,
debido a que una inadecuada medición por fallas en el equipo, o una disminución
de efecto en el medicamento, podría incurrir en el aumento de la mortalidad de
este tipo de pacientes.
70
Con relación a la literatura sobre el manejo de del dolor, el profesional de
enfermería tiene toda la competencia para guiar la titulación de la sedoanalgesia
aplicando la escala indicada para cada paciente, interpretando los datos y
modificando dosis según el estado clínico del niño, especialmente en el
postoperatorio inmediato de cardiopatías congénitas.
Adicionalmente según lo revisado durante el análisis de la información, se
hace evidente la necesidad de suficiencia de personal, debido a la complejidad
y cantidad de intervenciones en tiempo y calidad que debe ejecutar el personal,
en este caso es fundamental profesionales de enfermería y de practica
avanzada, en las unidades de cuidado intensivo donde se presta este tipo de
atención para planear y bridar cuidados de la más alta calidad. Si esto no se
logra en las instituciones, imposibilita que se aplique este tipo de conocimiento a
gran escala y que el profesional de enfermería tenga que delegar funciones en
el personal auxiliar.
Finalmente en el cuidado del paciente con terapia ECMO, es importante
mencionar que, si bien es cierto que en las unidades de cuidado intensivos en
las que se cuenta con esta terapia se cuenta con profesionales especialistas en
el manejo de esta tecnología. Es necesario que el profesional a cargo del cuidado
de este tipo de pacientes tan inestables tenga conocimientos básicos sobre las
características de la oxigenación extracorpórea, las principales complicaciones
y cuidados. Para de esta manera lograr un cuidado integral, donde se minimicen
riesgos y logre los mejores resultados en la salud del niño recién operado y se
encuentra inestable.
71
8. CONCLUSIONES
La enfermería basada en la evidencia del cuidado al niño, en el postoperatorio
inmediato de cardiopatías congénitas cianosantes cuenta con un amplio sustento
teórico, con aportes científicos desde diferentes disciplinas, abordando el
cuidado de una manera multidimensional e integral.
En Colombia se hace evidente el desarrollo de la investigación y
publicaciones en torno al tema, al contar con múltiples artículos científicos y
textos base de la literatura que buscan acercar a los profesionales a las mejores
estrategias de cuidado disponibles, de la mano del desarrollo científico y
tecnológico mundial en el contexto de los recursos disponibles. Países como
México, Estados Unidos y Canadá brindan un sustento teórico importante al
estado de desarrollo del fenómeno de estudio.
La enfermería basada en la evidencia del cuidado al niño, en el postoperatorio
inmediato de cardiopatías congénitas cianosantes brinda un sustento teórico
sobre el proceso de ingreso del niño críticamente enfermo a la unidad de cuidado
intensivo, el cual incluye la transferencia del cuidado, la monitorización y
valoración integral, basado en el conocimiento científico de la disciplina y el
desarrollo de nuevas técnicas de monitoria.
En este sentido, durante el momento crucial de la transferencia del cuidado
de la sala de cirugía a la unidad de cuidado intensivo, la literatura actual sugiere
la necesidad del liderazgo del profesional de enfermería para captar los datos
más trascendentales entorno al paciente y el procedimiento quirúrgico, además
de la aplicación de listas de chequeo de transferencia de información, que
favorezcan la seguridad del paciente.
Por otro lado, el profesional de enfermería y el profesional de terapia respiratoria
deben propender un trabajo articulado que garantice el manejo integral del niño
en el postoperatorio inmediato de cardiopatías congenias cianosantes, con
relación al manejo ventilatorio. El profesional de enfermería hace parte del
equipo multidisciplinario de atención, liderando el cuidado integral y apoyando el
soporte ventilatorio, siendo necesario obtener bases teóricas sobre dichas
temáticas.
El profesional de enfermería brinda atención directa y permanente en el
postoperatorio inmediato, generando, a través de sus análisis y acciones,
favorecer la recuperación de la salud y la disminución de complicaciones de los
niños con dichas afectaciones. Es así como las competencias específicas,
entendidas como la suma de conocimientos, habilidades y actitudes, le permiten
72
detectar de manera temprana cualquier complicación e intervenir
oportunamente.
El proceso de atención de enfermería es el eje central del cuidado, esta
basado en el método científico y hace parte del conocimiento especifico de la
disciplina. Es una herramienta fundamental para detectar necesidades
particulares, generar diagnósticos de enfermería y bridar intervenciones acordes
en el postoperatorio inmediato de cardiopatías congénitas cianosantes. Siendo
necesario aplicar las teorías de la disciplina para mejorar los resultados en la
atención y los alcances de la profesión.
Dentro de la atención también se resalta las intervenciones que mejoran el
estado del paciente y evitan desviaciones adicionales de la salud del niño. Estas
son indispensables para obtener mejores respuestas en la recuperación del
paciente. Realizar determinaciones exactas de monitoreo de órganos vitales,
identificar problemas reales en cada uno, realizar las intervenciones de
enfermería, valorar y modificar las acciones de enfermería.
En este sentido, la valoración integral del niño críticamente enfermo en el
postoperatorio inmediato de cardiopatías congénitas cianosantes, requiere de la
aplicación de las diferentes teorías de la disciplina, donde se aplicará el método
que se ajuste a las necesidades de atención y preferencias metodológicas. Esta
es la base para aplicar los diferentes cuidados, ya que permite la identificación
de los problemas reales o potenciales de pacientes.
Los planes de atención de estos niños deben ser individualizados acordes a
sus necesidades específicas, guiando el rol especializado. Donde se requiriere
para su utilización de un alto grado de juicio clínico y capacidad de decisión,
Favoreciendo la calidad, seguridad y disminución de errores.
Pese a la complejidad de los defectos cardiacos corregidos y las condiciones
clínicas adversas en estos pacientes, se ha demostrado que la extubación
temprana en pacientes seleccionados es segura sin un aumento asociado de la
morbilidad o la mortalidad y favorece un egreso temprano de la unidad de
cuidado intensivo.
Las intervenciones de enfermería deben estar encaminadas a corregir la
hipotermia de manera gradual, valorar el sangrado y detectar necesidades de
transfusión o reintervenciones quirúrgicas. Además del manejo estandarizado de
líquidos y electrolitos según el día del postoperatorio y el uso de circulación
extracorpórea. Sin dejar de lado, el manejo nutricional.
73
Con relación a la administración del tratamiento farmacológico, aunque se
encontraron estudios que abordaran esta temática, se hace evidente la
necesidad de generar investigaciones sobre el tema, por parte del profesional de
enfermería, siendo un tópico de importante relevancia para la profesión, dado
que es el profesional de enfermería quien prepara infusiones, administra
medicamentos y en la práctica avanzada titula infusiones según constantes
vitales.
Las principales complicaciones que se pueden presentar en el postoperatorio
inmediato de cardiopatías congénitas cianosantes son de tipo hemodinámicas,
metabólicas, renales, respiratorias e infecciones. Donde el profesional de
enfermería es fundamental para detectarlas de manera temprana.
En este sentido, la hiperlactatemia, a menudo se asocia con alteraciones en
la perfusión tisular, un mayor riesgo de complicaciones en el período
postoperatorio y mortalidad del paciente. Los datos disponibles sugieren que las
mediciones de lactato en serie pueden ser útiles evaluación clínica y la
consideración de factores de riesgo para predecir o disminuir complicaciones.
La tendencia mundial en el manejo del dolor en niños críticamente enfermos se
basa en la aplicación de escalas que determinen la titulación de analgésicos
guiados por objetivos y liderando por enfermeras de práctica avanzada.
Muchos de los niños en el postoperatorio inmediato de cardiopatías congénitas
cianosantes, según su condición clínica, podrán requerir soporte de oxigenación
por membrana extracorpórea, terapia en la que el profesional de practica
avanzada tiene un rol crucial y cuenta con conocimiento científico actualizo sobre
el manejo de dicha tecnología, la aplicación el proceso de atención de enfermería
y el manejo de complicaciones.
Por otro lado, son necesarias más investigaciones sobre técnicas de monitoria,
para realizar un acercamiento más profundo a la interpretación de gráficas,
instrucciones específicas de manejo de dispositivos biomédicos relacionados y
sus aditamentos. Además, de valores de referencia ajustados a la complejidad
de dichas cardiopatías congénitas.
A partir de esta investigación documental, se logra un acercamiento importante
del tema, describiendo el estado de desarrollo en la actualidad del fenómeno de
estudio y de esta manera generar un sustento teórico que contribuya a mejores
prácticas de cuidados. Además, se logran evidenciar vacíos de conocimiento en
algunos tópicos, de injerencia directa del profesional de enfermería. El
conocimiento actual, debe ser aplicado en la práctica diaria.
74
9. RECOMENDACIONES
Hacer extensivo este estudio a los diferentes centros especializados de la ciudad
en torno a la cirugía cardiaca congénita, para de esta manera impactar en el
grado de conocimiento y actualización del personal de salud que cuida niños en
el postoperatorio inmediato de cardiopatías congénitas cianosantes.
Por otro lado, es necesario favorecer la investigación y publicación en las
unidades de terapia intensiva que atiende niños de cirugía cardíaca, con el fin de
integrar el personal asistencial de estos lugares a las investigaciones de los
posgrados de enfermería, a fin de aumentar el sustento teórico publicado de las
enfermeras de la ciudad que brindan cuidados a este grupo poblacional.
Podrían aplicarse el conocimiento analizados sobre el fenómeno de estudio en
protocolos y guías de manejo basadas en la evidencia, para de esta manera
aplicar el conocimiento obtenido.
Los esquemas de sedación y analgesia deben ser guiados por personal de
enfermería especialista en cuidado intensivo a través de la aplicación de las
diferentes escalas de valoración que lleven a lograr objetivos.
Finalmente, el profesional de enfermería debe ir de la mano del desarrollo
alcanzado en torno al cuidado posquirúrgico de alteraciones cardiacas
congénitas cianosantes, buscando brindar cuidados basado en la mejor
evidencia científica disponible. Para de estar manera logrará mejores resultados
en la atención y el entrenamiento del personal a cargo.
75
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