Enfermedades tiroideas - Medicina Interna II - Uai

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Enfermedades Enfermedades Tiroideas Tiroideas UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA Cátedra de Medicina Interna II Cátedra de Medicina Interna II -2011- -2011- Dra. Agostini Marcela Dra. Agostini Marcela Auxiliar alumno: Barlatey Consuelo Auxiliar alumno: Barlatey Consuelo

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Enfermedades Enfermedades TiroideasTiroideas

UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANAUNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA

Cátedra de Medicina Interna IICátedra de Medicina Interna II

-2011--2011-

Dra. Agostini MarcelaDra. Agostini MarcelaAuxiliar alumno: Barlatey ConsueloAuxiliar alumno: Barlatey Consuelo

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Glándula TiroidesGlándula TiroidesSecreta dos hormonas importantes: Secreta dos hormonas importantes:

► La La tiroxina tiroxina ((T4T4))► La La triyodotironina triyodotironina ((T3T3))

Ambas hormonas inducen:Ambas hormonas inducen:► Aumento del metabolismo del organismo, aunque difieren en la rapidez y la Aumento del metabolismo del organismo, aunque difieren en la rapidez y la

intensidad de acción. intensidad de acción.

► La triyodotironina (T3) es unas cuatro veces más potente que la tiroxina, La triyodotironina (T3) es unas cuatro veces más potente que la tiroxina, aunque se detecta una cantidad mucho menor en la sangre y su duración es aunque se detecta una cantidad mucho menor en la sangre y su duración es más breve. más breve.

La secreción tiroidea está controlada principalmente por la La secreción tiroidea está controlada principalmente por la tirotropinatirotropina, , TSHTSH u u hormona estimulante del tiroides hormona estimulante del tiroides secretada por la adenohipófisis.secretada por la adenohipófisis.

Además la glándula tiroides secreta Además la glándula tiroides secreta calcitoninacalcitonina,, hormona fundamental en el hormona fundamental en el metabolismo del calcio.metabolismo del calcio.

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Evaluación del paciente con Evaluación del paciente con enfermedad tiroideaenfermedad tiroidea

VALORES NORMALES DE LABORATORIO:VALORES NORMALES DE LABORATORIO:►TSH: 0,35 – 6,20 microunidades/mlTSH: 0,35 – 6,20 microunidades/ml►T3: 45 – 132 ng/dlT3: 45 – 132 ng/dl►T4 total: 4,5 – 12,0 T4 total: 4,5 – 12,0 µg/dl µg/dl►T4 libre: 0,7 – 1,8 ng/dlT4 libre: 0,7 – 1,8 ng/dl

Washington – 32° Ed.

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Alteraciones de las Glándulas Alteraciones de las Glándulas TiroideasTiroideas

1.1. Disfunción tiroidea:Disfunción tiroidea:a. Déficit de hormona tiroidea (hipotiroidismo).a. Déficit de hormona tiroidea (hipotiroidismo).

b. Exceso de hormona tiroidea (hipertiroidismo).b. Exceso de hormona tiroidea (hipertiroidismo).

c. Enfermedad tiroidea subclínica.c. Enfermedad tiroidea subclínica.

2.2. Alteración morfológica:Alteración morfológica:a. Bocio uninodular.a. Bocio uninodular.

b. Bocio multinodular.b. Bocio multinodular.

c. Carcinoma tiroideo.c. Carcinoma tiroideo.

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HIPOTIROIDISMOHIPOTIROIDISMOEl hipotiroidismo es un estado de hipofunción tiroidea que puede El hipotiroidismo es un estado de hipofunción tiroidea que puede

ser debido a distintas causas.ser debido a distintas causas.

► Factores de riesgoFactores de riesgo:: > de 50 años, sexo femenino, cirugía de > de 50 años, sexo femenino, cirugía de tiroides y exposición del cuello a tratamientos con radiación.tiroides y exposición del cuello a tratamientos con radiación.

► Se puede producir por una alteración a cualquier nivel del eje Se puede producir por una alteración a cualquier nivel del eje Hipotálamo- Hipofisario-Tiroideo, pudiendo clasificarse en:Hipotálamo- Hipofisario-Tiroideo, pudiendo clasificarse en:

1. Hipotiroidismo 1°: causa + frecuente de hipotiroidismo. Afecta 1. Hipotiroidismo 1°: causa + frecuente de hipotiroidismo. Afecta al 1-3%al 1-3%

de la población general. Representa el 95% de todos los casos d de la población general. Representa el 95% de todos los casos d hipotiroidismo.hipotiroidismo.

2. Hipotiroidismo 2° y 3°: representan el 5% restante de las 2. Hipotiroidismo 2° y 3°: representan el 5% restante de las causas. Se debe a una alteración hipofisaria (2°) o causas. Se debe a una alteración hipofisaria (2°) o hipotalámica (3°). hipotalámica (3°).

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CausasCausas► Hipotiroidismo 1°Hipotiroidismo 1°

a. Tiroiditis de Hashimoto.a. Tiroiditis de Hashimoto.

b. Hipotiroidismo yatrogénico.b. Hipotiroidismo yatrogénico.

c. Hipotiroidismo yodo inducido.c. Hipotiroidismo yodo inducido.

d. Hipotiroidismo provocado por fármacos.d. Hipotiroidismo provocado por fármacos.

e. Hipotiroidismo congénito.e. Hipotiroidismo congénito.

f. Enfermedades infiltrativas: sarcoidosis, f. Enfermedades infiltrativas: sarcoidosis, leucemia.leucemia.

•Hipotiroidismo centralHipotiroidismo centrala. Déficit de TSHa. Déficit de TSH

• • Adenoma hipofisario.Adenoma hipofisario.• • Déficit aislado de TSH.Déficit aislado de TSH.• • Necrosis hipofisaria posparto.Necrosis hipofisaria posparto.• • Traumatismos e hipófisitis.Traumatismos e hipófisitis.

b. Déficit de TRHb. Déficit de TRH• • Alteración hipotalámica (tumor).Alteración hipotalámica (tumor).• • Alteración sistema porta hipotálamo-Alteración sistema porta hipotálamo-hipófisis.hipófisis.

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Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas

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A- Tiroiditis de A- Tiroiditis de HashimotoHashimoto

► Se produce una Se produce una destrucción de la glándula destrucción de la glándula mediada por células y anticuerpos, lo que mediada por células y anticuerpos, lo que se traduce en una síntesis insuficiente de se traduce en una síntesis insuficiente de

hormonas tiroideas.hormonas tiroideas.• Frecuente en mujeres de edad media

(40-60 años). Fuerte predisposición genética

• Puede cursar con o sin bocio, siendo este último caso un estado terminal de la enfermedad (atrofia glandular)

• Cuando aparece, es característica la presencia de un pequeño bocio, firme, irregular y no doloroso al tacto con sensación de plenitud en la garganta.

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► Presencia de Presencia de autoAc de tiroidesautoAc de tiroides: anticuerpo peroxidasa : anticuerpo peroxidasa antitiroideo (en el 90% de los pacientes) y anticuerpo antitiroideo (en el 90% de los pacientes) y anticuerpo antitiroglobulina (en un 20-50%)antitiroglobulina (en un 20-50%)

► La La ecografíaecografía muestra una glándula muestra una glándula

hipoecogénica sin nóduloshipoecogénica sin nódulos

Tratamiento:Tratamiento:

• Deficiencia de la hormona tiroidea Deficiencia de la hormona tiroidea : terapia de reemplazo con la H. : terapia de reemplazo con la H. tiroidea (levotiroxina), se puede administrar tambien si hay evidencia tiroidea (levotiroxina), se puede administrar tambien si hay evidencia de insuficiencia tiroidea leve (TSH de insuficiencia tiroidea leve (TSH ). ).

•Si no hay deficiencia de la H. tiroidea: Si no hay deficiencia de la H. tiroidea: observación periódica .observación periódica .

•Si el bocio es grandeSi el bocio es grande, debe administrarse h. tiroidea en dosis , debe administrarse h. tiroidea en dosis suficiente para frenar la TSH, lo que puede hacer disminuir en 6 meses suficiente para frenar la TSH, lo que puede hacer disminuir en 6 meses hasta un 30% el tamaño de la glándula.hasta un 30% el tamaño de la glándula.

•Si se observa un Si se observa un nódulo tiroideo: nódulo tiroideo: debe ser estudiado mediante PAAF ,a debe ser estudiado mediante PAAF ,a fin de descartar carcinoma tiroideo o linfoma .fin de descartar carcinoma tiroideo o linfoma .

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B- B- Hipotiroidismo Hipotiroidismo yatrogénicoyatrogénico

► Hipotiroidismo post-tiroidectomía: Hipotiroidismo post-tiroidectomía: aparece aparece entre 2-4 semanas tras la tiroidectomía total y entre 2-4 semanas tras la tiroidectomía total y en un tiempo variable tras la tiroidectomía en un tiempo variable tras la tiroidectomía subtotal, apareciendo la mayoría en el primer subtotal, apareciendo la mayoría en el primer año tras la cirugía. año tras la cirugía.

► Hipotiroidismo tras tratamiento con Iodo Hipotiroidismo tras tratamiento con Iodo 131 (I-131): 131 (I-131): la mayoría de los pacientes la mayoría de los pacientes desarrolla un hipotiroidismo el primer año. desarrolla un hipotiroidismo el primer año.

► Hipotiroidismo tras radiación externa del Hipotiroidismo tras radiación externa del cuello:cuello: el efecto es dosis dependiente y la el efecto es dosis dependiente y la instauración gradual.instauración gradual.

► Todos estos casos se presentan Todos estos casos se presentan sin bocio.sin bocio.

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Tanto el defecto como el exceso de yodo pueden Tanto el defecto como el exceso de yodo pueden producir hipotiroidismo:producir hipotiroidismo:

► • • El El defecto de yodo defecto de yodo es la causa más frecuente de es la causa más frecuente de hipotiroidismo y bocio en todo el mundo.hipotiroidismo y bocio en todo el mundo.

► • • El El exceso de yodo exceso de yodo también puede producir también puede producir hipotiroidismo por inhibición de la síntesis de T3 y T4 hipotiroidismo por inhibición de la síntesis de T3 y T4 (efecto Wolff-Chaikoff). Más frecuente en pacientes (efecto Wolff-Chaikoff). Más frecuente en pacientes con patología tiroidea previa: enfermedad de Graves con patología tiroidea previa: enfermedad de Graves eutiroidea, neonatos, tiroiditis autoinmune, eutiroidea, neonatos, tiroiditis autoinmune, tratamiento con I131, etc.tratamiento con I131, etc.

C- C- Hipotiroidismo yodo Hipotiroidismo yodo inducidoinducido

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D- D- Hipotiroidismo por Hipotiroidismo por fármacosfármacos

Muchos fármacos pueden interferir con la producción de hormonas tiroideas; Pueden Muchos fármacos pueden interferir con la producción de hormonas tiroideas; Pueden actuar a cualquier nivel: actuar a cualquier nivel:

► Síntesis Síntesis (Metimazol, propiltiouracilo, amiodarona, litio)(Metimazol, propiltiouracilo, amiodarona, litio)

► Interferir con su absorción Interferir con su absorción (colestiramina, sales de hierro)(colestiramina, sales de hierro)

► Aumentar su metabolismo Aumentar su metabolismo (carbamacepina, rifampicina, (carbamacepina, rifampicina,

fenobarbital). fenobarbital).

Todos pueden producir Todos pueden producir hipotiroidismo y bociohipotiroidismo y bocio..

AntesAntes de iniciar un tratamiento con estos fármacos debería hacerse un estudio de iniciar un tratamiento con estos fármacos debería hacerse un estudio

hormonal tiroideo y una determinación de anticuerpos antitiroideos. La función hormonal tiroideo y una determinación de anticuerpos antitiroideos. La función

tiroidea debe ser monitorizada semestralmente tiroidea debe ser monitorizada semestralmente mientras se utilicen mientras se utilicen estos fármacos.estos fármacos.

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► El hipotiroidismo en el RN puede ser consecuencia de El hipotiroidismo en el RN puede ser consecuencia de

la la ausencia o falta de desarrollo de la glándula ausencia o falta de desarrollo de la glándula

tiroides, la falta de estimulación de la tiroides tiroides, la falta de estimulación de la tiroides

por la pituitaria y/o de la síntesis defectuosa o por la pituitaria y/o de la síntesis defectuosa o

anormal de las h. tiroideas. anormal de las h. tiroideas.

► El desarrollo incompleto de la gl. tiroides es el El desarrollo incompleto de la gl. tiroides es el

defecto más común y con una incidencia de 1 caso defecto más común y con una incidencia de 1 caso

por cada 3.000 NV (mayormente por cada 3.000 NV (mayormente ♀ )♀ )..

E- E- Hipotiroidismo congénitoHipotiroidismo congénitoRecién nacido que presenta Recién nacido que presenta ↓ ↓ o, muy rara vez, ausencia de o, muy rara vez, ausencia de

la producción de la H. tiroidea.la producción de la H. tiroidea.

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► TSH sérica TSH sérica : (+ útil de forma aislada ): (+ útil de forma aislada )

- - en el hipotiroidismo primario en el hipotiroidismo primario

- - o normal o normal en el hipotiroidismo secundario.en el hipotiroidismo secundario.► Prueba T4 libre Prueba T4 libre ..

La [T3] sérica es menos específica que la T4 para confirmar el dgco, ya que se afecta en La [T3] sérica es menos específica que la T4 para confirmar el dgco, ya que se afecta en

casos de enF. sistémicas en pacientes eutiroideos. La T4 total tampoco es determinante casos de enF. sistémicas en pacientes eutiroideos. La T4 total tampoco es determinante

para establecer un dgco, puesto que su [ ] puede variar en determinadas situaciones.para establecer un dgco, puesto que su [ ] puede variar en determinadas situaciones.

Entre las anomalías de laboratorio adicionales se pueden incluir:Entre las anomalías de laboratorio adicionales se pueden incluir:• • Hipercolesterolemia.Hipercolesterolemia.

• • Niveles altos de enzimas hepáticas.Niveles altos de enzimas hepáticas.

• • Prolactina sérica elevada.Prolactina sérica elevada.

• • Hiponatremia.Hiponatremia.

• • Anemia.Anemia.

Diagnóstico hipotiroidismoDiagnóstico hipotiroidismo

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• Hipotiroidismo Hipotiroidismo centralcentral

a. Déficit de TSHa. Déficit de TSH

• • Adenoma hipofisario.Adenoma hipofisario.

• • Déficit aislado de Déficit aislado de TSH.TSH.

• • Necrosis hipofisaria Necrosis hipofisaria posparto.posparto.

• • Traumatismos e Traumatismos e hipófisitis.hipófisitis.

b. Déficit de TRHb. Déficit de TRH

• • Alteración Alteración hipotalámica (tumor).hipotalámica (tumor).

• • Alteración sistema Alteración sistema porta hipotálamo-porta hipotálamo-hipófisis.hipófisis.

► Debe realizarse una Debe realizarse una RMN RMN cerebral, a fin de cerebral, a fin de

confirmar el confirmar el diagnóstico etiológico diagnóstico etiológico (necrosis hipofisaria, (necrosis hipofisaria,

tumor, etc.).tumor, etc.).

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► En la mayoría de los pacientes el tto es de por vida. El En la mayoría de los pacientes el tto es de por vida. El objetivoobjetivo del tratamiento del tratamiento

es restaurar el estado eutiroideoes restaurar el estado eutiroideo..

► Si no se trata, se asocia a una alta tasa de mortalidad y morbilidad. Si no se trata, se asocia a una alta tasa de mortalidad y morbilidad.

► El tto de elección es El tto de elección es la LEVOTIROXINA. Dosis: 75 a 150µg/díala LEVOTIROXINA. Dosis: 75 a 150µg/día

► Pacientes ancianos, c/ patología cardiovascular o c/ hipotiroidismo de Pacientes ancianos, c/ patología cardiovascular o c/ hipotiroidismo de

larga evoluciónlarga evolución,, se debe se debe iniciar el tto con dosis inferiores y aumentarla c/ 4-6 iniciar el tto con dosis inferiores y aumentarla c/ 4-6

semanas hasta alcanzar la adecuadasemanas hasta alcanzar la adecuada. (riesgo de arritmias ó C Isq.). . (riesgo de arritmias ó C Isq.).

► Si se sospecha la existencia de un hipotiroidismo central ó en casos de patología Si se sospecha la existencia de un hipotiroidismo central ó en casos de patología

poliglandular autoinmune (Addison, diabetes, hipotiroidismo) es necesario poliglandular autoinmune (Addison, diabetes, hipotiroidismo) es necesario

suplementar primero el eje adrenal, ya que si se inicia el tto tiroideo se puede suplementar primero el eje adrenal, ya que si se inicia el tto tiroideo se puede

desencadenar una ISA (ins. Suprarrenal aguda).desencadenar una ISA (ins. Suprarrenal aguda).

Tratamiento hipotiroidismo Tratamiento hipotiroidismo

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LEVOTIROXINALEVOTIROXINAHormona sintética idéntica a la hormona fisiológica tiroidea

T4

Adultos: 1,6 μg/kg/día, inicialmente 75-150 μg/día en intervalos de 3-4 semanas hasta alcanzar las dosis precisas para el estado eutiroideo.

► El objetivo de esta terapia es lograr una concentración de h. estimulante del tiroides dentro de los límites normales.

► Interacciones: amiodarona, antiácidos, anticoagulantes orales, antidiabéticos, catecolaminas, digoxina, fármacos inductores enzimáticos.

► EA (+ frec a dosis altas): signos y síntomas de hipertiroidismo tales como adelgazamiento, polifagia, palpitaciones, ansiedad, diarrea, calambres abdominales, sudoración, taquicardia, hipertensión, dolor anginoso, arritmia cardiaca, temblor, cefalea, insomnio, fiebre, intolerancia al calor y pérdidas menstruales.

► Con dosis bajas aparecen signos de hipotiroidismo: mialgia, miastenia, cefalea, aumento de peso, sequedad de piel.

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Complicaciones Complicaciones Hipotiroidismo Hipotiroidismo

► El El coma por mixedemacoma por mixedema, la forma más severa de , la forma más severa de hipotiroidismo, poco frecuente y puede ser causado hipotiroidismo, poco frecuente y puede ser causado por infección, enfermedad, exposición al frío o por infección, enfermedad, exposición al frío o ciertos medicamentos en un individuo que no ha ciertos medicamentos en un individuo que no ha recibido tratamiento para el hipotiroidismo. recibido tratamiento para el hipotiroidismo.

► Los síntomas y signos del coma por mixedema son, Los síntomas y signos del coma por mixedema son, entre otros: entre otros: insensibilidad, disnea, hipotensión, insensibilidad, disnea, hipotensión, hipoglucemia e hipotermia, pudiendo producir la hipoglucemia e hipotermia, pudiendo producir la muerte.muerte.

► Otras complicaciones son Otras complicaciones son enfermedad cardiaca, enfermedad cardiaca, aumento del riesgo de infección, infertilidad y aumento del riesgo de infección, infertilidad y aborto.aborto.

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HIPERTIROIDISMOHIPERTIROIDISMO► Se define como una hiperproducción mantenida de h. Se define como una hiperproducción mantenida de h.

tiroideas por la gl. tiroides.tiroideas por la gl. tiroides.

► Tirotoxicosis: Tirotoxicosis: manifestaciones bioquímicas y fisiológicas manifestaciones bioquímicas y fisiológicas

derivadas de un exceso de hormonas tiroideas en los tejidos. derivadas de un exceso de hormonas tiroideas en los tejidos.

Los signos y síntomas de la tirotoxicosis se atribuyen a un Los signos y síntomas de la tirotoxicosis se atribuyen a un

exceso de h. tiroidea circulante y son, en general, exceso de h. tiroidea circulante y son, en general,

inespecíficos, resultado de un inespecíficos, resultado de un estado hipermetabólico estado hipermetabólico en el en el

paciente. La gravedad de los mismos depende de la duración paciente. La gravedad de los mismos depende de la duración

de la enfermedad, la magnitud del exceso de hormonas, y de de la enfermedad, la magnitud del exceso de hormonas, y de

la edad del paciente.la edad del paciente.

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► La clínica suele aparecer de 3 a 12 meses antes de La clínica suele aparecer de 3 a 12 meses antes de que se realice el dgco, en muchos casos tardío por la que se realice el dgco, en muchos casos tardío por la inespecificidad de la misma.inespecificidad de la misma.

En En personas mayores personas mayores - puede manifestarse - puede manifestarse inicialmente con un cuadro de inicialmente con un cuadro de apatía apatía (hipertiroidismo apático), (hipertiroidismo apático), que es poco frec, que es poco frec, siendo lo más característico en este grupo la siendo lo más característico en este grupo la aparición de síntomas cardiovasculares (FA)aparición de síntomas cardiovasculares (FA)

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► TSH sérica TSH sérica ► Prueba T3 y T4 libre Prueba T3 y T4 libre

► Puede alterarse los resultados de las siguientes determinaciones analíticas:Puede alterarse los resultados de las siguientes determinaciones analíticas:

• • Vit. B-12.Vit. B-12.

• • Inmunoglobulina estimulante del tiroides (TSI).Inmunoglobulina estimulante del tiroides (TSI).

• • Triglicéridos.Triglicéridos.

• • Examen de glucosa.Examen de glucosa.

• • Examen de colesterol.Examen de colesterol.

• • Anticuerpos antitiroglobulina.Anticuerpos antitiroglobulina.

• • Tomografía computarizada (TC) de la órbita Tomografía computarizada (TC) de la órbita (Enfermedad de Graves).(Enfermedad de Graves).

• • ↑↑ velocidad de sedimentación globular (VSG) velocidad de sedimentación globular (VSG) (Tiroiditis de Quervain).(Tiroiditis de Quervain).

• • PCR PCR (Tiroiditis de Quervain).(Tiroiditis de Quervain).

Diagnóstico HipertiroidismoDiagnóstico Hipertiroidismo

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► El tto varía dependiendo: CAUSA, CONDICIÓN y GRAVEDAD DE LOS El tto varía dependiendo: CAUSA, CONDICIÓN y GRAVEDAD DE LOS SÍNTOMAS.SÍNTOMAS.

► La tirotoxicosis usualmente se trata con:La tirotoxicosis usualmente se trata con: Medicamentos antitiroideosMedicamentos antitiroideos Yodo radiactivo Yodo radiactivo (que destruye el tiroides y detiene de esta (que destruye el tiroides y detiene de esta

manera la sobreproducción de hormonas)manera la sobreproducción de hormonas) Cirugía para extirpar la glándula.Cirugía para extirpar la glándula.

► En caso de que se deba extirpar el tiroides con radiación o cirugía, es En caso de que se deba extirpar el tiroides con radiación o cirugía, es necesario someterse a una terapia de necesario someterse a una terapia de reemplazo de hormona reemplazo de hormona tiroidea de por vida.tiroidea de por vida.

► Los Los ββ-Bloq -Bloq (propranolol), se utilizan para tratar algunos de los (propranolol), se utilizan para tratar algunos de los síntomas como frecuencia cardiaca rápida, sudoración y ansiedad, síntomas como frecuencia cardiaca rápida, sudoración y ansiedad, hasta que se pueda controlar la enfermedad. Cuando existen CI para hasta que se pueda controlar la enfermedad. Cuando existen CI para la utilización de los la utilización de los ββ-Bloq, se pueden usar -Bloq, se pueden usar antag. de Caantag. de Ca++..

Tratamiento Hipertiroidismo Tratamiento Hipertiroidismo

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► La tirotoxicosis es generalmente tratable y casi nunca es mortal, aunque puede La tirotoxicosis es generalmente tratable y casi nunca es mortal, aunque puede presentar presentar COMPLICACIONESCOMPLICACIONES::

• • CardíacasCardíacas: taquicardias, ICC y FA.: taquicardias, ICC y FA.

• • Crisis tiroidea o “tormenta tiroidea”: Crisis tiroidea o “tormenta tiroidea”: empeoramiento agudo de los síntomas del empeoramiento agudo de los síntomas del hipertiroidismo que se puede presentar con infección o estrés. Se presenta hipertiroidismo que se puede presentar con infección o estrés. Se presenta T° T° elevada, taquicardia, taquipneaelevada, taquicardia, taquipnea, así como , así como alteraciones en distintos órganosalteraciones en distintos órganos: : • CV: edema pulmonar, HTA, shock)CV: edema pulmonar, HTA, shock)• SN: temblor, labilidad emocional, psicosis, confusión, apatía, y comaSN: temblor, labilidad emocional, psicosis, confusión, apatía, y coma• GI: diarrea, dolor abdominal, náuseas, vómitos, hepatomegalia y GI: diarrea, dolor abdominal, náuseas, vómitos, hepatomegalia y ↑↑ Br). Br).

La “tormenta tiroidea” La “tormenta tiroidea” se produce en el 28% de los pacientes se produce en el 28% de los pacientes hipertiroideos. Se hipertiroideos. Se atribuye a la liberación masiva de hormonas a nivel tiroideo, sino que las atribuye a la liberación masiva de hormonas a nivel tiroideo, sino que las catecolaminas también juegan un importante papel. catecolaminas también juegan un importante papel.

• • La tirotoxicosis La tirotoxicosis ↑↑ el riesgo de el riesgo de osteoporosis.osteoporosis.

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Causas de tirotoxicosisCausas de tirotoxicosis► Trastornos asociados a Hiperfunción Tiroidea:Trastornos asociados a Hiperfunción Tiroidea:

1. Enfermedad de Graves.1. Enfermedad de Graves.

2. Bocio multinodular tóxico.2. Bocio multinodular tóxico.

3. Adenoma tóxico.3. Adenoma tóxico.

4. Hipertiroidismo yodo inducido (Jod-Basedow).4. Hipertiroidismo yodo inducido (Jod-Basedow).

5. Tumor trofoblástico.5. Tumor trofoblástico.

6. Aumento de la producción de TSH.6. Aumento de la producción de TSH.

7. Hipertiroidismo por fármacos.7. Hipertiroidismo por fármacos.

• Trastornos Trastornos nono asociados a Hiperfunción Tiroidea asociados a Hiperfunción Tiroidea::

1. Tirotoxicosis ficticia.1. Tirotoxicosis ficticia.

2. Tiroiditis subaguda.2. Tiroiditis subaguda.

3. Tiroiditis indolora con tirotoxicosis transitoria.3. Tiroiditis indolora con tirotoxicosis transitoria.

4. Tejido tiroideo ectópico.4. Tejido tiroideo ectópico.

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Trastornos Trastornos asociados a asociados a

Hiperfunción TiroideaHiperfunción Tiroidea

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1- Enf. de Graves – Bocio tóxico difuso 1- Enf. de Graves – Bocio tóxico difuso

► Es una enfermedad autoinmune que causa Es una enfermedad autoinmune que causa hiperactividad de la Gl. tiroides.hiperactividad de la Gl. tiroides.Es la causa más frec de hipertiroidismo (85%)Es la causa más frec de hipertiroidismo (85%)

-La producción de la H. tiroidea La producción de la H. tiroidea ↑↑↑↑..

- Es causada por una activación - Es causada por una activación inadecuada del sist. Inmunológico inadecuada del sist. Inmunológico (autoAc) que elige como blanco a (autoAc) que elige como blanco a los receptores de TSH de las céls. los receptores de TSH de las céls. tiroideas y ocasiona una tiroideas y ocasiona una sobreproducción de las h. sobreproducción de las h. tiroideas. tiroideas.

-Mayor frecuencia en Mayor frecuencia en ♀ que en ♂♀ que en ♂ (7:1), entre los 30 – 40 años(7:1), entre los 30 – 40 años

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► Los signos y/o síntomas característicos son:Los signos y/o síntomas característicos son:

• • Bocio difusoBocio difuso..

• • OftalmopatíaOftalmopatía (exoftalmia). (exoftalmia).

• • DermopatíaDermopatía (mixedema pretibial). (mixedema pretibial).

• • AcropatíaAcropatía (edema en dedos de manos y pies). (edema en dedos de manos y pies).

► La enfermedad de Graves cursa con:La enfermedad de Graves cursa con:

• • TSH sérica TSH sérica ↓↓..

• • T3 y T4 libres en suero T3 y T4 libres en suero ↑↑..

• • Presencia de autoAc antitiroideos (TSI).Presencia de autoAc antitiroideos (TSI).

► El hipertiroidismo de la enfermedad de Graves,El hipertiroidismo de la enfermedad de Graves,

se caracteriza por fases cíclicas de exacerbación y se caracteriza por fases cíclicas de exacerbación y

remisión de inicio y duración variables e imprevisibles.remisión de inicio y duración variables e imprevisibles.

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TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:

► Objetivo:Objetivo: alcanzar el estado eutiroideo en 3-6 semanas. alcanzar el estado eutiroideo en 3-6 semanas. Una vez Una vez alcanzado se puede optar por tto definitivo con I-131 ó Qx.alcanzado se puede optar por tto definitivo con I-131 ó Qx.

► También se puede mantener el tto antitiroideo de forma También se puede mantener el tto antitiroideo de forma prolongada con objeto de alcanzar una remisión permanente. prolongada con objeto de alcanzar una remisión permanente. En estos casos se puede disminuir la dosis hasta la mínima En estos casos se puede disminuir la dosis hasta la mínima efectiva o bien mantener la dosis y añadir levotiroxina (T4) efectiva o bien mantener la dosis y añadir levotiroxina (T4) para evitar el desarrollo de hipotiroidismo. para evitar el desarrollo de hipotiroidismo.

► La La duraciónduración del tratamiento depende de: evolución de la del tratamiento depende de: evolución de la enfermedad; cuanto > sea el tiempo de tto, > es la posibilidad enfermedad; cuanto > sea el tiempo de tto, > es la posibilidad de que el pte permanezca en remisión tras la suspensión del de que el pte permanezca en remisión tras la suspensión del mismo.mismo.

► Este Este tratamiento no se suele retirar antes de los 12-18 mesestratamiento no se suele retirar antes de los 12-18 meses, ,

y aún así, sólo el 30% de los pacientes consiguen una remisión y aún así, sólo el 30% de los pacientes consiguen una remisión definitiva de la enfermedad.definitiva de la enfermedad.

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► Tto farmacológico:Tto farmacológico:

TIONAMIDASTIONAMIDAS (tiamazol, (tiamazol, metimazolmetimazol o propiltiouracilo) o propiltiouracilo)

Actúan inhibiendo la síntesis y/o conversión de las hormonas Actúan inhibiendo la síntesis y/o conversión de las hormonas tiroideas. tiroideas.

YODO RADIACTIVOYODO RADIACTIVO

Actúa destruyendo la célula folicular de la glándulaActúa destruyendo la célula folicular de la glándula

► Tto quirúrgico: Tto quirúrgico:

TIROIDECTOMÍA SUBTOTALTIROIDECTOMÍA SUBTOTAL

► También se pueden emplear otros fármacos que van a También se pueden emplear otros fármacos que van a mejorar la sintomatología del paciente como son los mejorar la sintomatología del paciente como son los ββBloqBloq. . (propranolol) que controlan el exceso de actividad (propranolol) que controlan el exceso de actividad adrenérgica adrenérgica Valores de T4, T3 libres y TSH;

aunque ésta última puede permanecer suprimida durante meses, lo que indica la existencia de actividad

autoinmune.

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2- Bocio Multinodular 2- Bocio Multinodular TóxicoTóxico► Un aumento de la gl. tiroidea que contiene Un aumento de la gl. tiroidea que contiene

pequeñas masas redondas denominadas NODULOS pequeñas masas redondas denominadas NODULOS y que libera h. tiroidea en exceso.y que libera h. tiroidea en exceso.

• 2° causa de hipertiroidismo.2° causa de hipertiroidismo. • Se caracteriza por: bocio multinodular de larga Se caracteriza por: bocio multinodular de larga evolución de una o varias áreas con autonomía evolución de una o varias áreas con autonomía funcional independientes de TSH. funcional independientes de TSH.

•El mecanismo de su desarrollo no se conoce con El mecanismo de su desarrollo no se conoce con exactitud, pero se cree que está en relación con exactitud, pero se cree que está en relación con mutaciones del receptor de TSH que hacen que exista mutaciones del receptor de TSH que hacen que exista hiperestimulación del mismo en ausencia de TSH.hiperestimulación del mismo en ausencia de TSH.

•Suele ser un proceso de Suele ser un proceso de desarrollo lentodesarrollo lento. En . En ocasiones puede desarrollarse de una forma rápida ocasiones puede desarrollarse de una forma rápida debido a una sobrecarga de yodo por fármacos debido a una sobrecarga de yodo por fármacos contrastes radiológicos, entre otros.contrastes radiológicos, entre otros.

•Mayor frec en Mayor frec en ♀ entre 40-50 años♀ entre 40-50 años..

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3- Adenoma Tóxico3- Adenoma Tóxico► Es un tumor benigno de la glándula tiroides que se Es un tumor benigno de la glándula tiroides que se

caracteriza por la presencia de un caracteriza por la presencia de un adenoma folicularadenoma folicular que que adquiere autonomía funcional independiente de la TSH.adquiere autonomía funcional independiente de la TSH.

• 3° causa más frecuente de hipertiroidismo.

• El mecanismo por el que esto ocurre se cree similar al BMT, por mutaciones en el gen del receptor de TSH.

•Se presenta mayor frecuencia en ♀ , entre los 20-30 años.

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Tto del BMN tóxico y del adenoma tóxicoTto del BMN tóxico y del adenoma tóxico► El tto definitivo debe hacerse con: El tto definitivo debe hacerse con: cirugía o I-131.cirugía o I-131.

► En En casos muy severos o en población mayorcasos muy severos o en población mayor está indicado el tto antitiroideo inicial está indicado el tto antitiroideo inicial hasta el estado eutiroideo, éste se mantiene hasta 3 días antes de administrar el hasta el estado eutiroideo, éste se mantiene hasta 3 días antes de administrar el yodo y se reintroduce después según evolución.yodo y se reintroduce después según evolución.

► La elección posterior de una u otra forma de tto debe hacerse de forma conjunta con La elección posterior de una u otra forma de tto debe hacerse de forma conjunta con el paciente aceptando riesgos y beneficios de ambas técnicas. el paciente aceptando riesgos y beneficios de ambas técnicas.

► Como normas generales:Como normas generales:• • El El I-131I-131 se prefiere en se prefiere en pacientes con alto riesgo quirúrgico y en bocios de pequeño pacientes con alto riesgo quirúrgico y en bocios de pequeño

tamaño.tamaño.• • La La cirugíacirugía está indicada en casos de está indicada en casos de bocios grandes compresivos, en niños y bocios grandes compresivos, en niños y

adolescentes y cuando se requiera una resolución rápida del cuadro o mujeres en adolescentes y cuando se requiera una resolución rápida del cuadro o mujeres en edad fértiledad fértil que deseen tener descendencia en los próximos meses. que deseen tener descendencia en los próximos meses.

• • En el adenoma tóxico está especialmente indicado el En el adenoma tóxico está especialmente indicado el tratamiento con I-131tratamiento con I-131 ya que la ya que la radiación la captaría sólo la zona hiperfuncionante, produciendo pocas lesiones en el radiación la captaría sólo la zona hiperfuncionante, produciendo pocas lesiones en el resto del tejido tiroideo.resto del tejido tiroideo.

► En ambos casos se necesita un seguimiento posterior en el tiempo por el riesgo de En ambos casos se necesita un seguimiento posterior en el tiempo por el riesgo de desarrollar un hipotiroidismo postratamiento.desarrollar un hipotiroidismo postratamiento.

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4 – Hipertiroidismo Yodo 4 – Hipertiroidismo Yodo inducidoinducido

(Fenómeno Jod-Basedow)(Fenómeno Jod-Basedow)• Es menos frecuente. Es menos frecuente.

• Se puede producir de forma Se puede producir de forma agudaaguda tras: tras:-una sobrecarga de yodo, (ej: al realizar exploraciones con una sobrecarga de yodo, (ej: al realizar exploraciones con contrastes yodados)contrastes yodados)-ttos con fcos ricos en yodo, (ej amiodarona)ttos con fcos ricos en yodo, (ej amiodarona)

Aunque en el fenómeno de Jod-Basedow se considera necesaria la Aunque en el fenómeno de Jod-Basedow se considera necesaria la concurrencia de 2 factores: décifit de yodo y bocio multinodular, el concurrencia de 2 factores: décifit de yodo y bocio multinodular, el hipertiroidismo yodo inducido ha sido diagnosticado en pacientes que hipertiroidismo yodo inducido ha sido diagnosticado en pacientes que residían en zonas con cantidad suficiente de yodo y en pacientes con residían en zonas con cantidad suficiente de yodo y en pacientes con gl. de tamaño normal y sin factores de riesgo aparentes.gl. de tamaño normal y sin factores de riesgo aparentes.

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Trastornos Trastornos NONO asociados a asociados a

Hiperfunción TiroideaHiperfunción Tiroidea

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1- Tirotoxicosis ficticia o provocada 1- Tirotoxicosis ficticia o provocada

Se produce por administración exógena Se produce por administración exógena de h. tiroidea bien por ingesta voluntaria, de h. tiroidea bien por ingesta voluntaria, lo cual es más frecuente en personal lo cual es más frecuente en personal sanitario, o bien por sobretratamiento sanitario, o bien por sobretratamiento con levotiroxina en pacientes con levotiroxina en pacientes hipotiroideos.hipotiroideos.

► Hay pacientes que intentan perder peso y toman preparados de Hay pacientes que intentan perder peso y toman preparados de adelgazamiento que incluyen en su composición hormonas tiroideas.adelgazamiento que incluyen en su composición hormonas tiroideas.

► Los síntomas de esta enfermedad son idénticos a los del Los síntomas de esta enfermedad son idénticos a los del hipertiroidismo ocasionado por hiperactividad de la glándula tiroides, hipertiroidismo ocasionado por hiperactividad de la glándula tiroides, aunque aunque no aparece bocio.no aparece bocio.

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2- Tiroiditis subaguda o de Quervain 2- Tiroiditis subaguda o de Quervain

Se caracteriza por una inflamación de la glándula tiroidea Se caracteriza por una inflamación de la glándula tiroidea con liberación de la hormona preformada almacenada.con liberación de la hormona preformada almacenada.

► Esta tiroiditis, frecuente y autolimitada, es la causa + común de Esta tiroiditis, frecuente y autolimitada, es la causa + común de dolor tiroideodolor tiroideo..► Se le Se le supone una etiología viralsupone una etiología viral..► Cl:Cl: dolor intenso en el cuello, inflamación local en forma aguda o subaguda en dolor intenso en el cuello, inflamación local en forma aguda o subaguda en

varias semanas. El dolor se irradia a la mandíbula y a los oídos y se agrava con la varias semanas. El dolor se irradia a la mandíbula y a los oídos y se agrava con la deglución o al girar la cabeza.deglución o al girar la cabeza.

► Hasta un 50% de los pacientes pueden presentar síntomas de hiperfunción Hasta un 50% de los pacientes pueden presentar síntomas de hiperfunción tiroidea que remiten en varias semanas, desarrollándose luego una fase tiroidea que remiten en varias semanas, desarrollándose luego una fase hipotiroidea que desaparece espontáneamente en el 95% de pacientes en 6 a 12 hipotiroidea que desaparece espontáneamente en el 95% de pacientes en 6 a 12 meses25.meses25.

► El El tto es sintomáticotto es sintomático, , AAS o AINEAAS o AINE; si el dolor es intenso, los ; si el dolor es intenso, los corticoidescorticoides pueden pueden ser útiles (40 mg/dia de prednisona). ser útiles (40 mg/dia de prednisona).

► El tto actúa sobre la clínica y no sobre la causa subyacente por lo que es El tto actúa sobre la clínica y no sobre la causa subyacente por lo que es importante no interrumpirlo precozmente pues los síntomas pueden exacerbarse. importante no interrumpirlo precozmente pues los síntomas pueden exacerbarse. En algunas ocasiones pueden ser necesarios En algunas ocasiones pueden ser necesarios ßßbloq (propranolol 10 mg/8 horas) bloq (propranolol 10 mg/8 horas) para controlar los síntomas de hipertiroidismo. para controlar los síntomas de hipertiroidismo.

► Rara vez es necesario administrar hormona tiroidea ya que la fase hipotiroidea Rara vez es necesario administrar hormona tiroidea ya que la fase hipotiroidea suele ser leve y transitoria.suele ser leve y transitoria.

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3- Tiroiditis indolora con tirotoxicosis 3- Tiroiditis indolora con tirotoxicosis transitoria transitoria

Inflamación de la gl tiroidea que se caracteriza por Inflamación de la gl tiroidea que se caracteriza por hipertiroidismos transitorio, seguido de hipotiroidismo y hipertiroidismos transitorio, seguido de hipotiroidismo y

posterior recuperación. posterior recuperación.

► Entidad Entidad poco frecuentepoco frecuente que se caracteriza por que se caracteriza por pacientes con tiroiditis pacientes con tiroiditis crónica autoinmune que desarrollan una fase inicial de hipertiroidismocrónica autoinmune que desarrollan una fase inicial de hipertiroidismo con captación baja de yodo radiactivo, debido a Ac estimuladores del con captación baja de yodo radiactivo, debido a Ac estimuladores del receptor de TSH similares a los del Graves; receptor de TSH similares a los del Graves; esta fase esta fase continuacontinua con el con el desarrollo de un desarrollo de un hipotiroidismo debido a infiltración linfocítica y hipotiroidismo debido a infiltración linfocítica y destrucción glandulardestrucción glandular..

► La enfermedad afecta más a las La enfermedad afecta más a las ♀♀ que a que a ♂♂, a partir de la adolescencia., a partir de la adolescencia.

► Un examen físico revela un aumento de tamaño de la glándula tiroides. Un examen físico revela un aumento de tamaño de la glándula tiroides.

► El pulso puede ser rápido y una biopsia de tiroides muestra infiltración El pulso puede ser rápido y una biopsia de tiroides muestra infiltración linfocítica.linfocítica.

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Enf. Tiroidea Enf. Tiroidea SubclínicaSubclínica

HIPOTIROIDISMOHIPOTIROIDISMO

SUBCLÍNICOSUBCLÍNICO

HIPERTIROIDISMOHIPERTIROIDISMO

SUBCLÍNICOSUBCLÍNICO

Esta enfermedad subclínica es un trastorno bastante frecuente, en el cual los pacientes

pueden no manifestar o hacerlo de forma leve los signos y síntomas de una disfunción tiroidea.