ENFERMEDADES RESPIRATORIAS DE LOS ADULTOS Y ADULTOS …

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS DELOS ADULTOS Y ADULTOSMAYORES.

Módulo 3 Curso: Enfermedades Respiratorias enAdultos (ERA)





ENFERMEDADES RESPIRATORIAS DE LOS ADULTOS YADULTOS MAYORES.M Ó D U L O 3

Los adultos y en particular los adultos mayores debenrecibir especial cuidado para prevenir y trataroportunamente las Enfermedades Respiratorias, porqueeste grupo poblacional, es más vulnerable a los cambiosbruscos de temperatura y a la humedad, por lo quesuelen presentar el mayor número de casos de ERA, lascuales de no ser tratadas debidamente y a tiempo,pueden complicarse.

A continuación revisaremos el diagnóstico, clasificaciónmanejo y tratamientos de enfermedades como:

• Asma bronquial,• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(EPOC),• Neumonía y• Tuberculosis (TBC)

ASMA BRONQUIAL

Sospecha de Asma Bronquial

La sospecha fundada de asma se basa en la presencia de antecedentes, signos y síntomasclínicos como:

• Historia de asma en la infancia.• Historia de sibilancias recurrentes.• Historia de disnea o sensación de “pecho apretado” recurrentes.• Historia de tos o disnea inducidas por: risa, ejercicios, frío, irritantes.• Alivio inmediato (± 15 minutos) con el uso de broncodilatadores.• Alivio espontáneo en corto tiempo (horas) de síntomas previos.• Antecedentes familiares de asma bronquial.• Antecedentes de enfermedades alérgicas.

La cronicidad de los síntomas es un elemento indispensable en el diagnóstico, siendo mayorla probabilidad de enfermedad cuanto mayor es el número de antecedentes presentes. Noobstante, y considerando que ningún antecedente es por sí solo definitivo para el diagnósticopor su limitada especificidad, la enfermedad requiere de pruebas adicionales para suconfirmación.Diagnóstico

La alteración obstructiva bronquial debe ser demostrada funcionalmente, principalmente pormedio de una espirometría realizada en adecuadas condiciones técnicas, siendo éste elabordaje diagnóstico recomendado. Pese a no existir consenso sobre los valores dereferencia a utilizar como elemento de comparación de los valores espirométricos, unavariación significativa, expresada entérminos relativos, posterior (15 minutos)a la inhalación de salbutamol, constituyeun elemento que apoya el diagnóstico.

En el caso de no disponer deespirometría o como un complemento deeste examen, el estudio de flujos a travésde la flujometría (Flujómetro de Wright)contribuye en la etapa de diagnóstico dela enfermedad. Dada su mayorvariabilidad, el cambio sobre los valoresde referencia en la flujometría esaceptado como significativo cuandosobrepasa el 20% del valor basal ycorresponde al menos a 60 litros/min.

La Radiografía de tórax no debe realizarse rutinariamente en la etapa diagnóstica de laenfermedad. Su solicitud debe considerarse en los siguientes casos:

• Sospecha de otro diagnóstico como causa de los síntomas respiratorios.• Sospecha de complicaciones como neumotórax o neumonía.

Otros exámenes, como: test cutáneos (prick test), medición de hiperreactividad de la víaaérea (metacolina), mediciones de IgE en sangre y de eosinófilos en secreciones, no debenrealizarse rutinariamente, quedando reservado para aquellos casos en que se sospechealergia o factores del ambiente.

La existencia de factores atópicos o alérgicos presentes en el 40 a 60% de los pacientesasmáticos, como rinoconjuntivitis, ya sea polínica o estacional, o perenne por polvo dehabitación o la existencia de dermatitis atópica personal o familiar y la demostración de testcutáneos (prick test positivos para aeroalergenos ambientales comunes), apoyan eldiagnóstico de asma.

Clasificación

Una clasificación de severidad del asma bronquial, debe apuntar al reconocimiento de gruposcon diferencias clínicas, funcionales, pronósticas y la identificación de pacientes connecesidades terapéuticas diversas. Dada la variabilidad en la presentación clínica yepidemiológica de la enfermedad, no se ha logrado aún ninguna clasificación que cumpla conestos objetivos. Así por ejemplo, hay individuos muy sintomáticos que tienen pobrerepercusión funcional; otros con severa obstrucción bronquial que responden positivamente aluso de los broncodilatadores e incluso, un reducido número presenta resistencia al efecto delos corticosteroides en cualquiera de sus formas. Una proporción cercana al 20% puedeexacerbar su enfermedad en diferentes magnitudes al ingerir antiinflamatorios. Incluso losdiversos síntomas que presenta un asmático en particular, no evolucionan en forma paralela

en el tiempo o después de una intervención terapéutica; por ejemplo, algunos jamáspresentan despertar nocturno por el asma y otros toleran bien los irritantes ambientales o elejercicio.

Por estas razones, los Consensos Internacionales han dejado de enfatizar la clasificación dela gravedad de la enfermedad al momento del diagnóstico, centrando su objetivo más bien enel esfuerzo clínico de lograr el control adecuado de la enfermedad una vez iniciado eltratamiento.

No debe confundirse la gravedad de la enfermedad al momento del diagnóstico (con o sinterapia Broncodilatadora), con la gravedad de las crisis obstructivas, que pueden llegar a sercasi fatales, aún en pacientes con síntomas intermitentes.

Manejo terapéutico

El tratamiento del asma debe seguir un plan global, consensuado entre el médico, el pacientey su familia, en el que deben quedar claros los objetivos, los medios para lograrlos y laspautas para su modificación o adaptación a las circunstancias cambiantes de la enfermedad.

El tratamiento se ajusta de forma continua, con el fin de que el paciente esté siemprecontrolado. Esta forma cíclica de ajuste del tratamiento implica que el control del asma debeser evaluado de forma objetiva, que se trata al paciente para alcanzar el control y que se lerevisa periódicamente para mantenerlo. Es decir, si el asma no se encontrara bien controlada,el tratamiento debe aumentarse en los escalones terapéuticos que sean necesarios paralograr el control.

Si el asma ha estado controlada durante al menos tres meses, el tratamiento de mantenciónpuede reducirse paulatinamente con el fin de determinar las necesidades terapéuticasmínimas que son necesarias para mantener el control.

Los fármacos para tratar el asma se clasifican como de control o mantenimiento y de alivio,también llamados “de rescate”. Los medicamentos de control o mantenimiento, que debenadministrarse a diario durante periodos prolongados, incluyen glucocorticoides inhalados osistémicos, antagonistas de los leucotrienos, agonistas b2 adrenérgicos de acción larga,teofilina de liberación retardada y anticuerpos monoclonales anti-IgE.

Los medicamentos de alivio se utilizan a demanda para tratar o prevenir la broncoconstricciónde forma rápida, y entre ellos se encuentran los agonistas b2 adrenérgicos de acción cortainhalados (de elección) y los anticolinérgicos inhalados (bromuro de ipratropio).

Principales Objetivos Clínicos en el Tratamiento del Asma

1. Disminución o desaparición total de los síntomas, especialmente en la noche.2. Ausencia de crisis que motiven consulta en servicios de urgencia.3. Anular la limitación en las actividades de su vida habitual.4. No requerir aumentar el uso de BD por sobre lo habitual (más de 2 inhalaciones, 2 veces

por semana) o que no se requieran.5. Sensación de parte del paciente acerca del control de su enfermedad (calidad de vida).

Tratamiento

Salvo el asma intermitente, cuya terapia es esencialmente sintomática basada en el uso deBroncodilatadores (BD) de acción corta (Salbutamol), la terapia del asma debe centrarsefundamentalmente en el control de los factores agravantes, en la medida que ello sea posible,y en el uso regular de medicamentos capaces de controlar el fenómeno inflamatorio queafecta a la vía aérea, recurriendo a los BD sólo en los casos que los síntomas lo requieran.Esta medicación, debe ser utilizada en las dosificaciones necesarias para mantener el asmabajo control, evitando las exacerbaciones y con la menor frecuencia posible de efectoscolaterales indeseables. No es infrecuente que en los casos moderados a severos debarecurrirse a la terapia combinada de más de un fármaco.

Tratamiento InicialEl inicio del tratamiento del asma bronquial suele coincidir con su confirmación diagnóstica. Eluso previo de BD e incluso de corticoides inhalados, ya sea como de alivio rápido de síntomaso como terapia de prueba por cuadros clínicos bronquiales obstructivos, no constituye per sediagnóstico de asma bronquial.

La cronicidad, reconocida por la repetición en el tiempo de síntomas compatibles con asma osu persistencia, a pesar de terapia sintomática inespecífica, es el primer elemento para incluiral asma bronquial entre la variedad de posibilidades diagnósticas. En muchas ocasiones, escon ocasión de estas exacerbaciones cuando se plantea el diagnóstico clínico.

Si el inicio de la terapia resulta del análisis de la cronicidad de los síntomas compatibles conasma, la terapia que se instaure, debe corresponder a la gravedad que se considere poseeese cuadro.

No hay evidencias suficientes que demuestren que el inicio de la terapia con dosis altas deesteroides inhalados (o incluso sistémicos), otorgue mayores beneficios futuros respecto de lautilización de dosis moderadas. Esta situación se dará durante todo el tratamiento de laenfermedad.

Al momento de iniciar esta terapia crónica (permanente), es indispensable la educación delpaciente sobre la posible evolución de la enfermedad, sus posibles complicaciones, losefectos colaterales de los medicamentos y la importancia de la adherencia personal a lasindicaciones. Debe capacitarse al paciente en el uso de inhaladores y entregarle un planescrito del tratamiento, y de las actitudes que se espera el paciente tenga frente a suenfermedad.

Para los pacientes asmáticos el grupo de medicamentos BD, constituyen un gran apoyo por larapidez con que alivian los síntomas y por ende son considerados un pilar fundamental parael control de la enfermedad. Si bien esta percepción de los pacientes es cierta, debeprecisarse que el tratamiento fundamental del asma es el empleo de medicamentoscontroladores o antiinflamatorios, especialmente los corticoides inhalados.

En la actualidad la administración de un BD por medio de un inhalador presurizado de dosismedida, o dispositivos que administran los fármacos como polvo seco, han masificadoampliamente su utilización. Los estimulantes beta adrenérgicos, en particular el Salbutamol(100ug/puff) constituyen la terapia sintomática de elección. Su rápido efecto broncodilatador(10-15 min.), y sus escasas contraindicaciones permiten su amplia utilización. Su dosismáxima está limitada más por su eficacia que por sus efectos colaterales, sin embargo, el uso

excesivo (más de 12 inhalaciones/día o más de 1 inhalador al mes), indica un pobre controlde la enfermedad, con los riesgos y limitaciones consiguientes.

A pesar que no se dispone de información consistente de que el uso regular de Salbutamolsea beneficioso o dañino, en la actualidad se recomienda su uso según necesidad(demanda), lo que informa además del grado de control del asma basado en la terapiaantiinflamatoria. Hace excepción, el uso regular de él que se recomienda durante el períodode recuperación de una crisis asmática (2 inhalaciones cada 4-6 horas).

Tampoco se dispone de evidencias que demuestren definitivamente la ventaja de algúnmétodo de administración del fármaco sobre los otros (puffs, nebulizador, polvo seco etc.), porlo que se recomienda preferir el inhalador presurizado de dosis medida, o polvo seco, sobrelos nebulizadores, de preferencia utilizando los inhaladores de dosis medidas junto con unaaero-cámara o espaciador para una mejor administración del fármaco.

Las dosis aconsejadas en la actualidad para aliviar los síntomas, fluctúan entre 200 y 400 ug,considerando que la curva dosis respuesta es variable de un enfermo a otro e incluso en elmismo paciente.

La administración de fármacos por vía inhalatoria, posee limitantes determinadas por latécnica de uso del inhalador, por las características del propelente, la calidad de la válvulaque sea capaz de generar partículas de tamaño respirable, homogéneas, en dosis regulares ya una distancia adecuada. Estas características técnicas deben ser consideradas, tanto almomento de indicar la terapia como al momento de evaluar su eficacia.

Basado en la experiencia clínica, los pacientes se benefician del apoyo de técnicas kinésicas,orientadas a colaborar en el control de la obstrucción bronquial, propiciando un adecuadopatrón ventilatorio, favoreciendo un menor trabajo respiratorio y mejor función diafragmática,la modulación de los flujos, disminuyendo así la resistencia de la vía alta y mejorando lapenetración y distribución de los fármacos inhalados.

Tratamiento EtiológicoUn principio general de la terapéutica, indica que la primera aproximación debiera orientarse amodificar la historia natural de la enfermedad. En el caso del asma, a pesar de demostrarseuna sensibilización específica, no se ha demostrado que el control extremo de la exposiciónelimine totalmente el riego de enfermar. No obstante, un control ambiental estricto sueledisminuir la intensidad y severidad de la sintomatología respiratoria. Considerando que losalergenos pueden ejercer su acción mediante mínimas cantidades, el control ambientalcompleto es muy difícil de lograr considerando su amplia distribución, como son los ácarosdomésticos, los pólenes y los hongos ambientales.

La administración controlada y regular de alergenos en cantidades estandarizadas pordiversas vías (Inmunoterapia) y por períodos prolongados (3 a 5 años), ha demostradocapacidad de reducir la sintomatología y el requerimiento de medicamentos en pacientesasmáticos leves y moderados. Sin embargo, se carece de investigaciones comparativas entreesta técnica y terapias farmacológicas habituales, dado que la inmunoterapia no está exentade complicaciones, algunas de ellas severas, si bien infrecuentes.

Medicamentos AntiinflamatoriosConsiderando la reconocida base inflamatoria del asma bronquial, la terapia básicaactual de elección del paciente asmático persistente la constituye el uso de

corticoesteroides inhalados. Ellos han demostrado ser capaces de cumplir todas lasmetas terapéuticas de esta enfermedad. Sus reducidos efectos adversos, permiten suuso incluso en asmáticos con comorbilidades importantes.

El fármaco de referencia básico es la Beclometasona, considerando el uso de otros ensu dosificación equivalente. No se ha demostrado que una dosificación más frecuenteque 2 veces al día, ofrezca beneficios objetivos adicionales en el control de laenfermedad.

Una vez obtenido el control satisfactorio de la enfermedad, se debe intentar reducir ladosificación a la menor dosis que logre mantener la meta lograda. No hay informacióndefinitiva sobre la forma de reducción de la dosis basal, aconsejándose reduccionescada 2 a 3 meses en un 25 a 50% de la dosis original.

En adultos, dosis hasta 800 ug al día son razonablemente seguras, a excepción deefectos colaterales como la candidiasis bucal y disfonía, los que pueden aparecerincluso con dosis aún menores.

El despertar nocturno por asma suele ser uno de los síntomas que se modifica másprecozmente, siendo los síntomas asociados a la hiperreactividad bronquialinespecífica uno de los más tardíos en recuperarse.

En la terapia de mantención del asma se han utilizado otros fármacos, tales como losantagonistas de los Leucotrienos y las Teofilinas de acción prolongada, pero su lugarparece estar fundamentalmente indicado como terapia adicional cuando no se logranlas metas terapéuticas con las dosis seguras de los Corticoides Inhalados.

Un resultado interesante se ha obtenido con los medicamentos Beta estimulantes delarga acción, Salmeterol (25 ug) y Formoterol (4,5 ug). Ambos han demostrado ser másefectivos para lograr el control del asma, al agregarlos a las dosis estándar decorticoides inhalados (800 ug), que el elevar las dosis de estos últimos. Este efecto seha demostrado sobre la sintomatología, la frecuencia de las exacerbaciones, la calidadde vida e incluso en la función pulmonar.

Los corticoides sistémicos tienen su indicación sólo en las exacerbaciones del asma.Sin embargo un bajo porcentaje de pacientes los requieren a permanencia. Estospacientes debieran ser de manejo especializado para evitar sus efectos colaterales yoptimizar su dosificación.

Tratamiento de MantenciónDesde el año 2006, la Estrategia global para el manejo y la prevención del asma (GINA) pusode relieve que el tratamiento del asma basado en seleccionar una terapia fija, segúnseveridad, constituía un criterio equivocado, porque el asma es una enfermedad variable quecambia frecuentemente de severidad, dejando muchas veces el tratamiento en condicionessubóptimas y no todos los enfermos responden igualmente a los regimenes terapéuticos,especialmente a los corticoides inhalados, lo cual hace que esquemas rígidos orientadossegún severidad no den buenos resultados.

Con estos antecedentes se estableció que el objetivo del tratamiento del asma es el controlde la afección, empleando todas las medidas terapéuticas necesarias para lograrlo. Deacuerdo con ello, el médico debe establecer en cada paciente el nivel de tratamiento

adecuado para lograr el control en el tiempo, para lo cual efectuará los ajustes terapéuticosnecesarios.

La metodología para cumplir estas metas requiere: evaluar el control del asma, iniciar eltratamiento más adecuado para obtener el control total, monitorizar la evolución de laenfermedad para mantener el control alcanzado. Los elementos para catalogar el asma comocontrolado, parcialmente controlado y no controlado se presentan en la siguiente tabla:

* Posterior a cualquier exacerbación se debe de revisar bien el tratamiento para asegurarse que sea adecuado.** Por definición, cualquier exacerbación que se presente durante una semana, hace que durante esa semana el paciente se clasifique como nocontrolado.*** No se contempla en niños de 5 años o menores la realización de pruebas de función pulmonar.

Exacerbaciones o Crisis Asmáticas:Se entiende por exacerbación, el aumento considerable de síntomas asmáticos, pese a lautilización de la terapia indicada en las dosis adecuadas. La severidad de estas agravacionesse evalúa según el impacto clínico y funcional. Las exacerbaciones de grado leve a moderadodeben tratarse en el medio ambulatorio, refiriendo sin postergación al medio hospitalario ounidades críticas, previo inicio de tratamiento, las exacerbaciones graves y/o con riesgo vital.

Criterios para determinar la gravedad de las exacerbaciones

Tratamiento de las exacerbaciones

Salbutamol: 4 - 8 inhalaciones cada 20 min., por 3 veces (con espaciador)

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Prednisona: 0,5 mg/Kg. (1 dosis) Oxígeno: (naricera o máscara) para mantener Saturación de O2 >90% (2 a 4 Ltx`)

Reevaluar a los 60 minutos: Si no hay mejoría DERIVAR a Servicio de Urgencia Hospitalario. Si mejora, observar 2ª hora para decidir su destino posterior.

Al determinar el Alta, se establecen las siguientes indicaciones: Corticoide inhalado en dosis media. Salbutamol 2 inhalaciones 4 veces al día. B2 agonistas de larga acción (Salmeterol, Formoterol). Control Médico en 48 horas; con especialista si la crisis fue severa o de riesgo vital. Control kinésico 24 horas y completar 4 semanas.

Complicaciones del asma o su terapia:

Disfonía: Uso de espaciador, eventual suspensión. Candidiasis: uso de espaciador, gargarismos, eventualmente antifúngicos (si el

episodio se repite, descartar diabetes). Neumopatía aguda. Neumotórax.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica(EPOC) se caracteriza por el desarrolloprogresivo de la limitación del flujo aéreo que noes completamente reversible. Es una enfermedadque se puede prevenir y tratar.

Suele ser progresiva y está asociada a unarespuesta inflamatoria anormal del aparatorespiratorio ante la inhalación de partículas ogases nocivos, principalmente causada por elconsumo de cigarrillos. Aunque se localiza en lospulmones, también produce consecuenciassistémicas significativas.

La obstrucción del flujo aéreo se diagnosticamediante la espirometría, donde se aprecia unpatrón obstructivo caracterizado por unadisminución de la relación VEF 1/CVF (Volumenespiratorio forzado en el primersegundo/Capacidad Vital Forzada), a menos del70% y una disminución del VEF 1 que debe sermenor al 80% del valor teórico.

El síntoma específico es la sensación subjetiva de dificultad respiratoria (disnea), la cualgeneralmente va acompañada de tos productiva, por bronquitis crónica concomitante. Esprogresiva, provoca invalidez y un serio deterioro en la calidad de vida. El reconocimiento deesta sintomatología suele coincidir con alteraciones estructurales ya avanzadas.

Sospecha y confirmación diagnóstica

El diagnóstico de la EPOC depende de la sospecha clínica frente a un paciente que presentatos o disnea de curso prolongado, y se confirma mediante una espirometría, la cual puedecuantificar la severidad de la obstrucción del flujo aéreo y, en conjunto con otros exámenes,puede ayudar a establecer el pronóstico de la afección. La realización de una Radiografía detórax resulta indispensable, tanto para descartar otras patologías contundentes como paravisualizar el impacto cardíaco.

La espirometría es fundamental para diagnosticar la presencia de obstrucción del flujo aéreo,la que debe ser realizada dentro de un proceso que asegure la calidad de su ejecución. Lareversibilidad espirométrica aguda a la inhalación de un broncodilatador de acción corta, noes reproducible en el tiempo y no necesariamente permite hacer un diagnóstico diferencialcon asma bronquial. La respuesta broncodilatadora significativa en la espirometría no permitepredecir una buena respuesta terapéutica a lo largo del tiempo.

Manejo terapéutico

Tratamiento de mantenciónLa terapia del paciente con EPOC estable debe incrementarse de acuerdo a la severidad dela enfermedad. Independiente de su severidad, siempre debe enfatizarse la suspensión delhábito tabáquico. Ésta es la medida de mayor eficacia y la única que ha demostrado cambiarla historia natural de la enfermedad.

La educación sanitaria puede desempeñar un rol importante para que los pacientes conEPOC desarrollen habilidades y destrezas para enfrentar esta enfermedad crónica progresiva.La educación y la motivación son importantes pilares para lograr metas sanitarias, incluido elcese del tabaquismo.

La actividad física regular es una medida de eficacia demostrada en todos los pacientes conEPOC: La rehabilitación está formalmente indicada en los sujetos motivados, limitadosfísicamente por la disnea para desarrollar sus actividades domésticas y sin contraindicacionespara efectuar ejercicio físico programado.

La vacunación antiinfluenza debe ser administrada anualmente, tanto en mayores de 65 añoscomo en pacientes portadores de afecciones crónicas, entre las que sobresale la EPOC porsu gran riesgo de hospitalización y complicaciones durante los períodos invernales asociadosal incremento de infecciones por virus Influenza. Estudios de riesgo/beneficio recientes handemostrado el impacto de la vacunación antineumocócica en sujetos inmunocompetentesmayores de 65 años y en aquellos portadores de afecciones crónicas, principalmente si hanrequerido de hospitalizaciones por esas causas.

MedicamentosDesde el punto de vista de la Farmacoterapia, ninguno de los medicamentos existentes en laactualidad ha demostrado tener capacidad para evitar la disminución progresiva de la funciónpulmonar propia de esta enfermedad. Por lo tanto, la terapia farmacológica está destinada adisminuir sus síntomas y/o complicaciones propias.

Broncodilatadores

Los fármacos broncodilatadores constituyen la base del tratamiento sintomático de laenfermedad. Mejoran la disnea en reposo y durante el ejercicio, y mejoran la calidad devida. La terapia para el alivio de la disnea debe iniciarse con la utilización debroncodilatadores de acción corta, como salbutamol o bromuro de Ipratropio, segúnsea necesario.

En pacientes con síntomas persistentes que no logran un control satisfactorio con laterapia precedente, puede intentarse una combinación de fármacos inhalados deacción corta. Si a pesar de ello no se obtiene control de la disnea, estaría indicado eltratamiento regular con broncodilatadores de acción prolongada que logran aumentarsu eficacia. La indicación de este tipo de fármacos debe ser establecida por elespecialista.

La teofilina está indicada en pacientes cuyos síntomas persisten a pesar del uso debroncodilatadores inhalados de acción prolongada, o en aquellos que no son capacesde usar terapia inhalatoria. Su uso debe estar asociado a la medición de niveles

plasmáticos, especialmente en el anciano, cuando existe comorbilidad o uso de otrosfármacos que puedan interactuar.

Corticoides

Es apropiado agregar tratamiento regular con un corticoide inhalado a la terapiabroncodilatadora, solamente para aquellos pacientes con EPOC que presentan un VEF1 bajo 50% del valor teórico, y tienen exacerbaciones frecuentes.

En la actualidad, no existe ninguna forma de reconocer de antemano cuáles son lospacientes que se beneficiarán con el uso de corticoides inhalados, incluyendo lareversibilidad espirométrica. Los pacientes que obtienen mayores beneficios con el usode este fármaco son aquellos con casos severos que presentan exacerbacionesfrecuentes.

Los corticoides sistémicos están especialmente indicados en las exacerbaciones ydebe evitarse al máximo su utilización prolongada, dada su pobre relaciónriesgo/beneficio.

Oxigenoterapia:

La Oxigenoterapia ambulatoria crónica (> 15 horas al día) está indicada en pacientescon Insuficiencia respiratoria crónica, ya que se ha demostrado que es capaz demejorar la calidad de vida e incluso de aumentar potencialmente su sobrevida. Estaindicación debe efectuarse como mínimo durante un mes en pacientes estables (clínicay funcionalmente) y que cumplan los siguientes criterios:

1 Insuficiencia respiratoria crónica estable demostrada por medio degasometría arterial, caracterizada por PaO2 de 55 mm Hg como mínimo, ode hasta 60 mm Hg si existe evidencia de cor pulmonale o eritrocitosissobre 55%.

2 Condiciones personales y del entorno que permitan el uso sin riesgo deeste gas.

La oximetría de pulso puede usarse para determinar la dosis de O2 requerido(idealmente 90%). En el caso de pacientes en quienes se sospeche tendencia a laretención de CO2 debe realizarse una nueva gasometría arterial a modo de control.Esta indicación es obviamente de responsabilidad de especialistas.

Exacerbación de EPOCLas exacerbaciones constituyen la causa más frecuente de visitas médicas, hospitalización ymuerte en los pacientes con EPOC.

Se definen como un evento dentro de la evolución natural de la EPOC, el cual se caracterizapor el aumento de la disnea, tos y/o expectoración, mayor que su variabilidad habitual, y queson de intensidad tal que motivan cambios en el tratamiento.

Entre los factores desencadenantes se encuentran las infecciones (virales y bacterianas), lacontaminación ambiental y el bajo nivel de adherencia al tratamiento.

En pacientes ambulatorios, el tratamiento de las exacerbaciones tiene por objetivo disminuirlos síntomas e intentar reducir los riesgos de complicaciones. Otros objetivos deseables sonla prolongación del período estable, la disminución de requerimientos de recursos sanitarios(hospitalizaciones, visitas médicas, uso de medicamentos y exámenes costosos) y la mejoríade la calidad de vida.

Tratamiento ambulatorio

1 Evaluar la severidad de la crisis (reconocer riesgo vital).2 Identificar comorbilidades descompensadas (Tromboembolismo Pulmonar

(TEP), Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC), Neumonía, Neumotórax, etc.).3 Administrar Oxígeno a flujos bajos.4 Aerosolterapia con broncodilatadores presurizados de dosis medida en dosis

plena (eficacia similar a nebulizadores, pero con menos efectos colaterales).5 Corticoides sistémicos por vía oral (sólo intravenosos en caso de no poder usar

la vía oral), ya que poseen eficacia similar y deben ser usados por 7 días.6 Antibióticos: Amoxicilina (alternativa macrólidos).

La observación debe mantenerse durante al menos 2 horas, hasta demostrar la respuestaterapéutica o la indicación de hospitalización.

Al alta de la crisis se debe:1 Entregar indicaciones terapéuticas por escrito, incluyendo corticoides orales.2 Revisar y educar en la técnica inhalatoria.3 Referir a control médico.4 Asegurar la disponibilidad de los medicamentos.

Indicaciones de hospitalización

• Presencia de comorbilidades descompensadas o de alto riesgo: neumonía,arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes mellitus, insuficiencia renal einsuficiencia hepática.

• Respuesta inadecuada a los síntomas con el manejo ambulatorio.• Incremento marcado de la disnea a pesar de la terapia.• Hipoxemia progresiva.• Hipercapnia progresiva.• Deterioro del estado mental de ingreso.• Incapacidad del paciente para cuidar de sí mismo (apoyo social deficiente).

NEUMONÍA

Las neumonías son afecciones inflamatoriasagudas de origen infeccioso, ocasionadaspor bacterias, virus u hongos, quecomprometen el territorio alveolar. Lagravedad de la neumonía puede variar desdecuadros leves en personas sanas quepueden pasar inadvertidos dentro desíndromes de resfríos, bronquitis, gripe oinfecciones de la vía aérea superior, hastacuadros graves que deben ser manejados enunidades especializadas de cuidadointensivo y ponen en peligro la vida de lospacientes.

Categorización de las Neumonías

Si bien sería lógico diferenciar las neumonías por su agente causal, en la práctica clínica laetiología se logra precisar en un número limitado de casos y con frecuencia, sólo después deresuelta la neumonía. Por ello se ha demostrado más útil una primera diferenciación de lasneumonías por características más fácilmente determinables de acuerdo a los siguientesfactores:

• Condición del paciente: diferenciándose las neumonías que se presentan en individuoscon inmunidad normal o levemente alterada de aquellas producidas en pacientes concompromiso grave de su inmunidad, quienes pueden presentar infecciones pormicroorganismos poco patógenos u oportunistas.

• Circunstancias epidemiológicas en que se contrae la neumonía: en los pacientes coninmunidad normal o levemente alterada se diferencia las neumonías adquiridas en lacomunidad de aquellas adquiridas en el hospital, que difieren marcadamente en lascaracterísticas de los gérmenes más probablemente responsables.

Neumonías Adquiridas en la Comunidad (NAC)

En estudios poblacionales se ha observado que, por las características de los gérmenespreponderantes en este ambiente, cerca del 80% de los pacientes con neumonía adquirida enla comunidad pueden ser manejados en el ámbito ambulatorio debido a su bajo riesgo decomplicaciones y muerte (letalidad inferior a 1-2%), y que menos de un 20% de los enfermosnecesitan ser admitidos al hospital debido a la gravedad de la enfermedad. El costoeconómico de la neumonía comunitaria manejada en el hospital es veinte veces superior aaquella tratada en el ámbito ambulatorio.

En los trabajos de investigación epidemiológicos destinados a precisar en forma muyacuciosa y activa los agentes causales, alrededor de un 30-50% de los pacientes queda sin

diagnóstico del agente causal. Dentro de los gérmenes más frecuentes en estas neumonías,el S. pneumoniae es el más importante, ya que está implicado en alrededor de un tercio delos casos. Otro tercio es causado por múltiples microorganismos y en el tercio restante no seidentifica el agente causal. En el grupo misceláneo destacan el Mycoplasma pneumoniae,Chlamydia pneumoniae y los virus respiratorios (influenza A y B, parainfluenza, sincicialrespiratorio y adenovirus), que ocasionan entre 5 y 15% de los casos, y el Haemophilusinfluenzae, que es responsable de aproximadamente un 5% de las neumonías. Laimportancia de los anaerobios ha sido difícil de estimar, ya que esta etiología sólo puedeestablecerse con certeza por métodos invasivos, rara vez justificados empleados en laevaluación de neumonías extrahospitalarias.

Entre las NAC que necesitan hospitalización los anaerobios serían la segunda causa,después del neumococo, pero su frecuencia es subestimada porque a menudo sonconfundidas con las neumonías neumocócicas, por su presentación clínica similar y surespuesta favorable con el tratamiento empírico.

Cuadro Clínico

La neumonía del adulto adquirida en la comunidad se manifiesta bajo múltiples formas queincluyen una o más de las siguientes características: cuadro agudo de compromiso del estadogeneral, fiebre, calofríos, tos, expectoración mucopurulenta, dolor torácico y dificultadrespiratoria de magnitud variable. En el examen físico se comprueba taquicardia, taquipnea,fiebre y signos focales en el examen pulmonar (matidez, broncofonía, respiración soplante,crepitaciones).

El diagnóstico clínico de neumonía sin confirmación radiográfica carece, en general, deprecisión ya que la historia y examen físico no permiten diferenciar con certeza otrasafecciones respiratorias agudas (infecciones de la vía aérea superior, bronquitis, influenza). Eldiagnóstico de neumonía es clínico-radiográfico: la historia y examen físico permitensospechar que existe una infección pulmonar, pero el diagnóstico se establece con seguridadcuando se demuestra la presencia de infiltrados pulmonares de aparición reciente en laradiografía de tórax. Las diferentes formas de presentación de las neumonías no guardan unarelación específica con los diferentes gérmenes causales. Colaboran al diagnóstico en casosdudosos la elevación y alteración de los glóbulos blancos (leucocitosis y desviación aizquierda en el hemograma) y la elevación de proteína C reactiva, como indicadores procesoinflamatorio.

La radiografía de tórax permite confirmar el diagnóstico clínico, establecer su localización,extensión y gravedad; además permite diferenciar la neumonía de otras patologías con lascuales se puede confundir, detectar posibles complicaciones, y puede ser útil en elseguimiento de los pacientes de alto riesgo. La resolución de los infiltrados radiográficos amenudo ocurre varias semanas o meses después de la mejoría clínica, especialmente en elanciano.

Manejo terapéutico

El manejo adecuado de la neumonía supone

• Sospechar oportunamente su existencia• Confirmar el diagnóstico sin demorar excesivamente el tratamiento

• Evaluar la gravedad y factores de riesgo• Decidir el lugar de tratamiento (casa, hospital, unidad intensivo)• Indicar tratamiento según pautas• Derivar en caso necesario

En ausencia de factores de riesgo se recomienda manejo ambulatorio; en presencia de unfactor de riesgo la toma decisión de manejo ambulatorio o en el hospital se según laexperiencia previa y el juicio clínico del tratante, y en presencia de dos o más factores deriesgo se recomienda referir al hospital. Obviamente, el uso de estas recomendaciones no esrígido y sólo debe servir de guía para tomar decisiones, sin abandonar otros criterios clínicosrazonables.

Tratamiento Antibiótico

Aunque no ha sido corroborado por un estudio prospectivo amplio, existe un consensogeneralizado que la iniciación del tratamiento antibiótico tan pronto como se decide que elpaciente tiene con seguridad o alta posibilidad una neumonía es un factor importante paradisminuir la mortalidad. Se han propuesto ventanas de 4 u 8 horas, pero lo claro es que nopuede postergarse la decisión en espera de exámenes cuyos resultados no estén disponiblesen pocas horas.

Con Agente Causal Identificado:

Si se conoce el agente causal de una neumonía, la elección del tratamiento es relativamentefácil, ya que en la mayoría de los casos es posible indicar un antibiótico útil, de costorazonable y de toxicidad relativamente baja. Sin embargo, como el esfuerzo que ello significano es costo/efectivo en todos los pacientes, la identificación se reserva para los pacientesmas graves, aquellos en que el tratamiento empírico no demuestra eficacia o en pacientesque han estado en un entorno epidemiológico diferente al general de la localidad.

Sin Agente Causal Identificado:

En la práctica clínica se identifica el agente causal sólo en una pequeña fracción de lospacientes, pero en la mayoría se puede realizar un tratamiento adecuado en forma empírica.

En las neumonías adquiridas en la comunidad, el S. pneumoniae es el agente más frecuente,por lo que siempre debe ser cubierto, cualesquiera sean los resultados de los exámenesmicrobiológicos, ya que existe la posibilidad de agentes causales múltiples y de fallas en elprocesamiento de la muestra.

La elección del tratamiento antimicrobiano empírico requiere un conocimiento actualizado delas sensibilidades de múltiples gérmenes, pero este proceso ha sido simplificado medianterecomendaciones realizadas por paneles de expertos que revisan en forma sistemática laliteratura médica sobre el tema.

La guía clínica nacional, divide en cuatro categorías a los pacientes, considerando su edad,gravedad, necesidad de hospitalización y presencia de enfermedades concomitantes:

Grupo I:Pacientes menores de 65 años, sin comorbilidad ni factores de riesgo, en condicionesde manejo domiciliario. Se recomienda el uso de amoxicilina en dosis elevadas (3g/día) y como alternativa, o en caso de alergia a betalactámicos, prescribir unmacrólido tales como eritromicina, claritromicina o azitromicina. El paciente debe acudira control al finalizar el tratamiento antimicrobiano o inmediatamente en caso deevolución desfavorable: persistencia de la fiebre por más de tres días, aumento de ladificultad respiratoria o compromiso del estado general, aparición de criterios degravedad.

Grupo II.Pacientes que no requieren hospitalización por gravedad, pero son mayores de 65años y/o presentan una patología concomitante:

- Cardiopatía coronaria o insuficiencia cardíaca congestiva- Enfermedades respiratorias crónicas (EPOC, bronquiectasias)- Diabetes mellitus- Enfermedad cerebrovascular con secuela motora o demencia- Insuficiencia renal crónica- Enfermedad hepática crónica- Alcoholismo- Desnutrición- Neoplasias- Otra condición que altere significativamente el estado general

En esta categoría, que tiene mayor riesgo de complicaciones, se recomienda el uso deagentes betalactámicos vía oral (amoxicilina-ácido clavulánico o cefuroxima). Comorégimen alternativo, o en caso de alergia a los betalactámicos, se recomiendaprescribir un macrólido como eritromicina, claritromicina o azitromicina. Existenecesidad de hospitalizar posteriormente hasta un 10% de los pacientes, por lo queestos enfermos deben ser controlados muy estrechamente.

Grupo III:Pacientes que deben ser hospitalizados, pero sin gravedad extrema. El antibióticoprescrito debe ser administrado precozmente, idealmente dentro de las primeras ochohoras de realizado el diagnóstico, porque el retraso en el inicio de tratamiento se haasociado a mayor riesgo de complicaciones y muerte.

La hospitalización no sólo se indica por gravedad, sino también por razonessocioeconómicas o culturales (ej. ruralidad extrema, analfabetismo, falta de red deapoyo, trastornos psiquiátricos, alcoholismo, etc.).

Grupo IV:Pacientes con neumonía comunitaria grave que deben ser hospitalizados en la Unidadde Intermedio o UCI. La definición de gravedad extrema se basa en los siguientesfactores:

• Hipotensión arterial (PA< 90/60 mmHg)• Taquipnea >30 resp/min

• PaO2/FiO2 <250• Compromiso radiográfico bilateral o multilobar• Necesidad de ventilación mecánica• Presencia de shock séptico

Debido al elevado riesgo de complicaciones y muerte asociados a la NAC grave, serecomienda la administración de tratamiento antibiótico combinado (agentebetalactámico asociado a macrólidos u fluoroquinolonas) vía endovenosa con prontituduna vez establecido el diagnóstico. En general, la duración del tratamiento antibióticofluctúa entre los 10 y 14 días, dependiendo de la evolución clínica y el agente causalde la neumonía.

Es fundamental tener presente que en las neumonías que presenten factores de riesgo porlas características del posible germen causal o la condiciones del paciente debe obtenerse deinmediato ayuda especializada, ya que la sobrevida depende críticamente de un diagnóstico ytratamiento adecuados.

TURBERCULOSISI (TBC)

La tuberculosis por ser un grave problema de

salud mundial, es abordada en gran parte del

mundo en forma diferente a las demás

enfermedades respiratorias. Su diagnóstico y

tratamiento están regidos por normas oficiales

cuya aplicación corresponde, muy

mayoritariamente, a clínicos generales en el nivel

primario de atención de salud.

Sospecha y confirmación diagnóstica

Existen pacientes con alto riesgo de desarrollar tuberculosis pulmonar por alteración de sufunción inmunitaria. Entre éstos destacan los enfermos con diabetes, insuficiencia renal,alcoholismo y silicosis, así como aquellos que reciben corticosteroides en dosis altas.

Los síntomas y signos son inespecíficos e inconstantes y, si bien pueden llegar a serextremadamente sugerentes, en ningún caso permiten obviar el estudio bacteriológico yradiográfico para decidir el tratamiento específico y para conocer la magnitud de laenfermedad.

Si se plantea el diagnóstico de TBC pulmonar, se debe proceder al estudio bacteriológico, conla complementación radiográfica.

Los principales elementos clínicos que presentan los pacientes con TBC pulmonar se dividenen los siguientes:

Estado asintomático: es la regla en lesiones incipientes y aún medianas. El complejo primariorara vez causa síntomas y éstos pueden confundirse con una infección respiratoria banal. Enla TBC del adulto, un número importante de casos se pesquisa en exámenes de salud y en elestudio de contactos de enfermos.

Tos con expectoración: es la manifestación más frecuente de la enfermedad. A pesar de sufalta de especificidad, se ha constituido en una importante herramienta de detección en elSistema Nacional de Servicios de Salud, que tiene la norma de efectuar baciloscopías a todosintomático respiratorio, definido como aquel consultante que presenta tos y expectoraciónpor más de 2 semanas, cualquiera sea el motivo de consulta. La expectoración puede sermucosa o mucopurulenta; la presencia de sangre es sugerente de TBC y obliga a undiagnóstico diferencial activo y metódico.

Hemoptisis: Se designa como hemoptisis la expectoración de sangre procedente del aparatorespiratorio infraglótico. La TBC es causa frecuente de hemoptisis pequeñas y medianas.Ocasionalmente se observan hemoptisis masivas, que se deben a aneurismas que se formandentro de las cavidades debido a que la enfermedad afecta la pared arterial.

Compromiso del estado general: corresponde, generalmente, a cuadros avanzados conlesiones extensas. Puede haber fiebre de grado variable, sudoración nocturna, fatiga, baja depeso, etc. Debe tenerse presente que el compromiso del estado general y fiebre pueden serlas únicas manifestaciones clínicas, especialmente en ancianos, los que pueden no tenersíntomas de localización respiratoria. Por este motivo, en este grupo con cierta frecuencia eldiagnóstico de tuberculosis activa sólo se realiza postmortem.

Disnea: la sensación subjetiva de dificultad respiratoria, se presenta en algunas lesionesavanzadas y puede deberse a trastornos restrictivos por destrucción de parénquima o fibrosisretráctil pleuropulmonar. Ocasionalmente se observa un síndrome bronquial obstructivo tardíoen pacientes con cicatrices retractiles extensas, que se presume ligado a secuelas decompromiso bronquial y bronquiolar.

Síndromes pleurales: pueden deberse a un derrame serofibrinoso, relativamente frecuente, oa un empiema tuberculoso de baja incidencia.

Secuelas de la tuberculosis: la mayor parte de las veces son cicatrices fibrosas, sin mayortrascendencia, pero también pueden abarcar segmentos o lóbulos, retrayéndolos a un nóduloo lámina.

Proceso Diagnóstico

El proceso diagnóstico en la TBC se centra en buscar al enfermo más que en esperar suconsulta ya que, por una parte, el caso no diagnosticado disemina la infección y por otra,existe una terapia altamente eficaz que evita las muertes y el contagio de nuevos casos.

El cumplimiento de esta obligación diagnóstica significa:

a) Permanente conciencia de la alta probabilidad de esta afección en nuestro medio, conbúsqueda activa ante cualquier elemento de sospecha.

b) Acatamiento riguroso de las normas diagnósticas y terapéuticas del ProgramaNacional de Control de la Tuberculosis.

c) Referencia del paciente a los centros establecidos en el caso de no estar capacitado oequipado para el estudio y tratamiento de la enfermedad.

El aislamiento del bacilo de Koch constituye la certificación del diagnóstico de la tuberculosis.Procedimientos como la radiología, exámenes bioquímicos de laboratorio, la reaccióntuberculínica, la historia clínica u otros, pueden sugerir el diagnóstico, pero éste debeconfirmarse con la demostración del Mycobacterium tuberculosis.

Exámenes de Laboratorio

Bacteriología de Expectoración

Es el método esencial para el diagnóstico etiológico. Por su bajo costo, alta especificidad ybuena sensibilidad, se ha constituido en el principal método de pesquisa de casos de TBC. Enel caso individual no deben escatimarse esfuerzos para obtener muestras adecuadas yresultados fidedignos.

La baciloscopía (tinción de Ziehl-Nielsen) es la técnica de rutina y herramienta fundamentalpara el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar que permite identificar bacilos alcohol-ácidoresistentes (BAAR) en múltiples muestras biológicas (expectoración, orina, líquidocefalorraquídeo, líquido peritoneal, líquido articular, biopsias). Es sencilla, rápida, de bajocosto y amplia cobertura. Su mayor inconveniente está en sus limitaciones de sensibilidad yespecificidad. Se requieren 5.000 a 10.000 bacilos por mililitro de expectoración para que seapositiva.

El cultivo de Koch es el método bacteriológico más sensible (90%) y específico para detectarel Mycobacterium tuberculosis (permite diagnosticar la enfermedad aun en pacientes quetienen una escasa eliminación bacilar). Su principal inconveniente es la lentitud en eldesarrollo de las colonias, que habitualmente requiere treinta a sesenta días de espera. Es unprocedimiento diagnóstico de mayor complejidad y costo relativo, que requiere 500 a 1.000bacilos por mililitro de expectoración para que sea positivo.

Radiología

Es el método de elección para cuantificar la extensión de la lesión por TBC, y esfrecuentemente el punto de partida del estudio de pacientes que consultan por síntomasrespiratorios inespecíficos.

El aspecto radiográfico es con frecuencia característico, se observan áreas de condensaciónno homogénea, y que compromete con mayor frecuencia el segmento apical. Otraslocalizaciones no permiten descartar la TBC. Las lesiones suelen mostrar disminución devolumen del pulmón afectado, la que en ocasiones puede ser muy acentuada. Es frecuenteobservar cavidades, que en la mayoría de los casos no muestran niveles hidroaéreos en suinterior.

Ocasionalmente es posible observar un nódulo pulmonar de algunos centímetros de tamaño,denominado tuberculoma, que se presta a confusión con cáncer bronquial, del que se puedediferenciar radiográficamente si presenta calcificaciones centrales.

Aun cuando muchas lesiones son altamente sugerentes, el diagnóstico debe siempreconfirmarse mediante métodos bacteriológicos. El aspecto de las lesiones no permite afirmarla actividad de la enfermedad, ya que las lesiones inactivas, sin gérmenes, pueden producirimágenes radiográficas similares a las activas.

Reacción de Tuberculina (PPD)

La Reacción de Tuberculina en nuestro país carece de utilidad diagnóstica por la altaproporción de infectados no enfermos y el uso extenso de BCG. Hacen excepción a esta reglala comprobación de un viraje reciente a cualquier edad y la reacción positiva bajo los 4 añosen niños no vacunados, condiciones en que la prueba positiva se considera suficiente parainiciar un tratamiento anti TBC.

Biopsias

Ocasionalmente se recurre a biopsias pulmonares, especialmente cuando en el diagnósticodiferencial cabe la posibilidad de cáncer o es necesario aclarar la etiología de una lesiónmicronodular diseminada. Es un método muy utilizado en lesiones extrapulmonares comopleura, ganglios, hueso, piel, etc.

Reacción de Polimerasa en Cadena

La reacción en cadena de la polimerasa permite una identificación más rápida del complejo M.tuberculosis y es empleada para amplificar el material genómico (DNA) de una muestra clínica(expectoración, líquido pleural, tejido pulmonar, pleural, meninges, etc.). Aplicada en unamuestra de expectoración puede entregar un resultado en 48 horas. En el contexto desospecha clínica alta o intermedia de TBC, la sensibilidad de la PCR es de 75-88% y laespecificidad de 100%. Aunque se necesitan más estudios para evaluar el papel de la PCR,parece razonable solicitarla en caso de alta sospecha clínica y baciloscopías negativas.

Manejo terapéutico

El tratamiento de la tuberculosis en todas sus formas se sustenta en la quimioterapiaabreviada. Al igual que todas las acciones del Programa de Control de la Tuberculosis (PCT)el tratamiento es gratuito para todos los enfermos.

La administración del tratamiento será preferentemente ambulatoria y controlada, es decirdirectamente observada o supervisada por el personal de salud y, en casos excepcionales,por otras personas capacitadas a quienes se encomiende esta responsabilidad.

Las drogas se administrarán todas juntas, de una vez, en el tiempo que el enfermo precisepara ello. Se debe evitar fraccionar la dosis diaria en horas separadas.

En los todos los esquemas se distinguirá una Fase Inicial, con administración diaria de lasdosis (DD) y una de continuación (o consolidación) con dosis intermitentes bisemanales (DB).En la fase diaria los medicamentos pueden administrarse indistintamente de lunes a viernes ode lunes a sábado, incluso en los pacientes hospitalizados. Deberá completarse el númerototal de dosis prescritas en cada fase para cada uno de los esquemas; la duración deltratamiento en meses o semanas, sólo constituye una estimación del tiempo en que seadministran estas dosis.

En los enfermos con asistencia irregular, pero que no alcancen la condición de abandono, sedeberá prolongar el tratamiento hasta completar el número de dosis que correspondan alesquema. Sin embargo, hay que tener presente que la irregularidad extrema puededeterminar fracasos del tratamiento y emergencia de resistencia bacteriana.

Principios Básicos del Tratamiento

• Debe ser prolongado por un tiempo suficiente, variable según el esquema de drogasutilizado, para evitar las recaídas.

• Debe ser asociado, incluyendo en cada esquema tres a cuatro drogas anti-TBCeficaces para evitar la aparición de resistencia bacteriana.

• Debe ser supervisado por personal entrenado para asegurar la correcta administraciónde los medicamentos.

Esquemas de Tratamiento

Se utilizarán regímenes de quimioterapia diferenciados de acuerdo a la clasificación de losenfermos, distinguiéndose un esquema primario y otro primario simplificado para los casosnuevos; un esquema secundario para los pacientes antes tratados que consulten nuevamentecon baciloscopías positivas (recaídas y abandonos de tratamientos anteriores); esquemas deretratamiento para los enfermos multirresistentes y para los casos crónicos, y esquemasdiferenciados en situaciones especiales.

Esquema Primario:

Los enfermos nuevos, también llamados Vírgenes de Tratamiento (VT), con tuberculosispulmonar o extrapulmonar confirmada bacteriológicamente, ya sea con la baciloscopía o elcultivo, tienen la más alta prioridad tanto por sus características clínicas de gravedad y riesgode morir, como epidemiológicas, por incluir las fuentes de transmisión de la enfermedad.Recibirán el esquema primario (2HRZE/4H2R2), con una duración de 6 meses:

Imagen: Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Ministerio de Salud.

Igual tratamiento deberán recibir los casos con enfermedad extensa, severa o de malpronóstico, aun cuando no tengan confirmación bacteriológica. A los pacientes contuberculosis pulmonar cavitaria al inicio, que mantengan baciloscopías o cultivos positivos alsegundo mes de tratamiento, se les deberán administrar 40 DB en vez de 32, prolongándosepor lo tanto la duración del tratamiento a siete meses.

Esquema Primario Simplificado:

Los pacientes nuevos (VT) con tuberculosis pulmonar o extrapulmonar sin confimaciónbacteriológica, dadas sus características clínicas de menor severidad, de menorcontagiosidad y de población bacilar más escasa, recibirán un esquema primario simplificadoen número de drogas, con una duración de 6 meses (2HRZ/4H2R2):

Imagen: Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Ministerio de Salud.

Esquema Secundario y de Retratamiento:

En relación a los pacientes con antecedentes de tratamientos anteriores, recaídas yabandonos recuperados, tuberculosis multirresistente y los casos crónicos, deberán recibiresquemas específicos dependiendo de su condición, según las Normas del Programa deControl de la Tuberculosis (PCT).

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS DE LOS ADULTOS Y ADULTOS …

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