ULEAM

FACULTAD DE MEDICINA

EXPOSICIÓN DE DIAGNOSTICO POR IMAGEN

DRA CARMEN MENDOZA

TEMA:

ENFERMEDADES QUE AUMENTAN LA DENSIDAD

INTEGRANTES:

ALVAREZ NAVARRETE LUIS ARMANDO

FARFÁN BARRETO ALEX JOSUE

ZAMBRANO CEDEÑO MARIANA LISBETH

4TO C1

2013-2014

NODULO PULMONAR SOLITARIO

Definición:

Se define como nódulo pulmonar solitario a aquella lesión única, visible radiológicamente y que se encuentra rodeada completamente por parénquima pulmonar, sin otras alteraciones que pudieran sugerir alguna otra patología, tales como derrame pleural, linfadenopatías, u otras.

Lesión intrapulmonar redondeada u oval, bien delimitada, no mayor de 3 CMS de diámetro, completamente rodeada por parénquima pulmonar, aireado, no asociada con atelectasias o adenopatías”.

Una lesión mayor de 3cm se considera masa y es más probable que sea maligna.

Causas:

Más de la mitad de todos los nódulos pulmonares solitarios no son cancerosos (benignos). Los nódulos benignos tienen muchas causas, entre ellas, cicatrices viejas e infecciones. Los granulomas infecciosos (reacciones a una infección pasada) causan la mayoría de las lesiones benignas. El cáncer de pulmón es la causa más frecuente de nódulos pulmonares cancerosos (malignos).

Al analizar las causas de NPS, encontramos que entre un 40-50% resultan ser malignos, y de ellos, el 75% corresponden a carcinomas broncogénicos. El 50-60% restante de los NPS suelen ser lesiones benignas, de las cuales el 80% son procesos inflamatorios, la mayor parte de ellos, granulomas asociados a tuberculosis o enfermedades micóticas.

Los Hamartomas son la tercera causa global de NPS tras los granulomas y el cáncer. Los tumores metastáticos extrapulmonares representan entre un 10-30% de los nódulos malignos resecados. Los más frecuentes son las metástasis de carcinomas escamosos de cabeza y cuello, adenocarcinomas de mama, riñón, colon, sarcomas y melanomas.

Epidemiologia:

La frecuencia para identificación radiográfica de un NPS es de 1-2 por 1000 radiografías de tórax.La mayoría son clínicamente silenciosos y el 90% se encuentran como hallazgo incidental en la radiografía.Las series quirúrgicas antes de la TAC informaban una tasa de malignidad del 10-68%.Las series con uso de TAC para descartar nódulos calcificados de aspecto benigno, muestra una tasa de malignidad de 56-100%.Pronóstico: Sobrevida ha 5 años en NPS maligno resecado mayor a 80%Sobrevida en enfermedad avanzada menor al 5 %

Factores de Riesgo:

Edad: En pacientes mayores de 50 años el riesgo de malignidad es del 65% y en menores de esta edad del 33%, siendo poco frecuente la etiología maligna en menores de 35 años. Consumo de tabaco: Es el factor clínico con mayor riesgo predictivo positivo cuando el consumo es mayor de 15 cigarrillos/día o de 20 paquetes/año. El abandono del tabaco disminuye el riesgo a partir del 5to año sin fumar y llega a disminuir a 80-90% después de 15 años de la deshabituación, pero siempre es mayor que en el no fumador.Factores Intrínsecos: El antecedente de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), el padecimiento de Fibrosis Intersticial y el de neoplasia maligna previa aumenta la posibilidad de NPS metastásicas en un 50-70% sobre todo de cabeza y cuello. Hemoptisis: También una historia de hemoptisis aumenta el riesgo de ser canceroso, sobre todo si esta es recidivanteExposición a carcinogénicos: Otros factores extrínsecos a tener en cuenta son contacto con asbesto (incrementa el riesgo en 7-10 veces y tiene un factor sinérgico con el consume de tabaco) 8, la exposición a radiaciones y a otras sustancias como sílice, arsénico, cadmio y cromo y la polución ambiental.

Caracterización del nódulo pulmonar solitario:

Localización:El cáncer pulmonar es 1,5 veces más probable de que ocurra en el pulmón derecho que en el izquierdo. Estudios han mostrado que cerca del 70% de los cánceres de pulmón se localizan en los lóbulos superiores. Sin embargo, debido a que los nódulos benignos se distribuyen igualmente a través de los lóbulos superiores e inferiores, ésta variable no puede ser utilizada como predictor independiente de malignidad.

Análisis morfológico: En el estudio morfológico del nódulo pulmonar se evalúa el tamaño, la densidad, bordes y el contenido interno.

Tamaño:En una radiografía de tórax, un NPS raramente se hace evidente si mide menos de 9 mm de diámetro.El tamaño del NPS no es un predictor fidedigno de benignidad, sin embargo los tumores de mayor tamaño (cercano a los 3cm de diámetro) tienen una mayor probabilidad de ser malignos. Más del 90% de los nódulos menores de 2cm. son benignos. El estudio de screening realizado por el Early Lung Cancer Action Project mostró que sólo el 8% de las lesiones menores de 1cm de diámetro fueron malignas.

DensidadLa TAC ha mejorado el reconocimiento de la densidad de los nódulos, permitiendo clasificarlos en sólidos, no sólidos (vidrio deslustrado) y parcialmente sólidos. (Figura 1) Los nódulos más frecuentes son los sólidos, siendo los menos probablemente malignos.

Aproximadamente el 34% de los nódulos no sólidos son malignos; las estirpes anatomopatológicas que más se asocian a esta densidad son el carcinoma bronquioalveolar y el adenocarcinoma invasivo. Lesiones inflamatorias benignas o precursoras de malignidad, como hiperplasia adenomatosa atípica o hiperplasia broncoalveolar, pueden manifestarse también bajo este patrón. Los nódulos parcialmente sólidos son más frecuentemente malignos. Entre el 40 y el 50% de los mismos menores de 1,5 cm de diámetro son cánceres y el riesgo aumenta con el tamaño del nódulo y especialmente si el componente sólido se encuentra en el centro del nódulo.

Figura 1. Nódulo sólido (a).Nódulo parcialmente sólido con densidades periféricas en vidrio deslustrado(b).Nódulo no sólido: opacidad en vidrio deslustrado (c).

Márgenes:Existen dos patrones que son relativamente específicos para la detección de cáncer: uno de ellos es el “Signo de Corona Radiada” que consiste en una extensión lineal muy fina de 4-5 mm hacia fuera del nódulo descrito en imágenes de TC, que se homologa con la “apariencia espiculada” descrito en la radiografía de tórax.La presencia de bordes festoneados se asocia con una probabilidad intermedia de presentar cáncer, mientras que los bordes lisos y bien definidos son sugerentes de enfermedad benigna.

Contenido internoEn la evaluación del contenido interno de un nódulo pulmonar se analiza la existencia de grasa, calcificación y cavitación.

GrasaCuando un nódulo pulmonar contiene grasa en su interior, corresponde casi siempre a un hamartoma, y se detecta hasta en el 50% de los mismos (Figura 3). Algunas metástasis de liposarcomas y carcinomas de células renales pueden contener grasa en su interior al igual que la neumonía lipoidea exógena. Cuando se miden valores de atenuación grasa (-40 a -120 Unidades Hounsfield) en un nódulo pulmonar es necesario evitar el artefacto de volumen parcial del aire adyacente, con valores también negativos, por lo que hay que utilizar cortes finos para su valoración.

Figura 3. Calcificaciones condroides en un hamartoma (a). Nódulo sólido heterogéneo con hipodensidades que,“de visu”, son sugestivas de grasa (b). Estudio densitométrico del mismo nódulo que aporta densidades en el rango de la grasa, compatible con hamartoma (c).

Patrón de Calcificación:Los patrones de calcificación de un NPS que sugieren benignidad son: calcificación central (típico de un granuloma), concéntrica (anillo de calcificación), laminar, calcificación en “popcorn” (frecuentemente visto en los hamartomas.Los patrones de calcificación punteados o excéntricos, distróficos, irregulares o asimétricos se asocian más frecuentemente con la presencia de cáncer.

Cavitación: Aunque la cavitación es un signo radiológico inespecífico que puede verse en lesiones infecciosas, inflamatorias, isquémicas y neoplásicas, tanto primarias como secundarias, el grosor de la pared de la cavidad si puede ayudar a diferenciar procesos benignos y malignos. En los nódulos benignos, la pared suele ser delgada y lisa, mientras que en los malignos suele ser gruesa e irregular, como también puede verse a veces en algunas infecciones pulmonares como la tuberculosis. El 95% de los nódulos cavitados que muestran un grosor de pared mayor o igual a 16 mm son malignos, y un 92% con un grosor parietal igual o menor a 4 mm, son benignos; entre 5 y 15 mm, son benignos o malignos el 50%.

Patrón de Crecimiento:El patrón de crecimiento puede estimarse cuando se tienen imágenes previas. El tiempo en que los tumores broncogénicos malignos doblan su volumen rara vez es menor a un mes o más de un año, sin embargo, algunos tumores pulmonares como el adenocarcinoma y el tumor carcinoide pueden tener tiempos de duplicación mayores de dos años. La ausencia de crecimiento en un periodo de dos años es un criterio fiable para establecer que un nódulo pulmonar es benigno. El tiempo de duplicación de la mayoría de nódulos malignos es de entre 30 y 400 días.

Métodos diagnósticos:

Los exámenes complementarios que actualmente nos ayudan a distinguir entre procesos benignos y malignos son: TC con contraste, Fibrobroncoscopia, biopsia por aspiración transtorácica con aguja fina, gammagrafía y tomografía por emisión de positrones (PET).

TC con contraste:Por medio de la TC es posible medir el realce de los NPS con contraste, permitiendo diferenciar las lesiones benignas de las malignas. Nódulos con un realce menor a 15 unidades Hounsfield tienen un 99% de probabilidades de ser benignos, mientras que valores mayores indican una probabilidad de malignidad del 58%. Estos estudios tienen limitaciones en la evaluación de nódulos menores de 8 mm, lesiones cavitadas o nódulos con necrosis en su interior.En un estudio en el cual el aumento de la atenuación de la lesión en 20 unidades Hounsfield fue considerado como umbral para la detección de lesiones malignas, la sensibilidad y especificidad de esta técnica fue de 95-100% y 70-93% respectivamente.

Nódulo en el que la diferencia del valor de atenuación entre el estudio sin contraste endovenoso (a) y la exploración con contraste (b), es menor de 15 U.H., compatible con benignidad. Fue seguido a lo largo de años sin que se

objetivaran modificaciones.

Fibrobroncoscopia: se introduce el fibrobroncoscopio, un tubo flexible con una fuente de luz y una óptica, habitualmente por la nariz, bajo anestesia local. Nos permite obtener biopsias del tumor para confirmar el diagnóstico. También puede tomar muestras para citología. En la actualidad es posible su realización en combinación con ecografía endobronquial (EBUS).

Biopsia por Aspiración Transtorácica con Aguja Fina (PAAF): Técnica diagnóstica y en ocasiones terapéutica que consiste en la punción y posterior aspiración de un determinado tejido mediante el uso de una aguja larga y fina para su análisis posterior.Se realiza con agujas del calibre 22 y permite la obtención de pequeñas muestras tisulares. Tiene la ventaja de ser un procedimiento rápido con escasos requisitos técnicos, posibilitar un diagnóstico inmediato y poder repetirse sin mayores dificultades para obtener muestras para estudios complementarios.

Punción aspiración (b) de un adenocarcinoma pulmonar con

hemorragia perinodular en el

control inmediatamente posterior al procedimiento (c)

Tomografía por Emisión de Positrones (PET): Es una gammagrafía especial en la que se inyecta un radiofármaco (18fluorodesoxiglucosa) que es captado con mayor avidez por las células tumorales, ya que estas consumen más glucosa. Este radiofármaco emite fotones gamma que son detectados por el dispositivo. De esta manera se puede detectar un tumor o su extensión, y además darnos una idea de su consumo metabólico e indirectamente de su capacidad de crecimiento.

Nódulo pulmonar solitario. (a) Imagen coronal de PET que muestra una lesión ávida por la FDG (flecha) en el pulmón derecho. (b) Imagen axial combinada PET muestra la localización. Los resultados de la biopsia dirigida al nódulo indicaron la presencia de un adenocarcinoma.

Toracoscopía videoasistidaSuele realizarse si el NPS está localizado en el tercio externo del pulmón. Es la prueba de elección ante paciente con alta sospecha de malignidad cuando otras técnicas no han llegado al diagnóstico. Menor tamaño de la incisión. Posibilita análisis histológico intraoperatorio y proceder a cirugía oncológica (12%). Mortalidad 0-6%

Toracotomía abiertaEstándar de oro. Lobectomía más resección de ganglios mediastinales (ACCP grado 1C). Segmentectomía recurrencia local 23%). Mortalidad de 4%

ENFERMEDADES DEL INTERSTICIO

La enfermedad pulmonar intersticial es el nombre de un grupo de enfermedades que causan inflamación o cicatrización de los pulmones. Esto hace que sea difícil obtener suficiente oxígeno. La cicatrización se llama fibrosis pulmonar.

La inhalación de polvo u otras partículas en el aire son responsables de algunos tipos de enfermedades pulmonares intersticiales.

Otras causas son las enfermedades autoinmunes o la exposición ocupacional a los mohos, gases o vapores. Algunos tipos de enfermedad pulmonar intersticial no tienen causa conocida.

Clasificación

Idiopática.

- Fibrosis pulmonar idiopática y derivados, trastornos del colágeno intersticial y vascular (artritis reumatoide, lupus eritematoso, esclerodermia, etc), sarcoidosis, eosinofilias pulmonares, anomalías de bases inmunológicas, etc.[2]

Conocidas.

- Inhalación de polvos inorgánicos (neumoconiosis), inhalación de sustancas orgánicas (neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alérgicas extrínsecas) fármacos como los quimoterapéuticos), radioterapia, por enfermedades hereditarias, etc.

Los patrones radiológicos de la E.I.P. pueden ser:1. Patrón alveolar o acinar (en vidrio esmerilado). Muchas enfermedades intersticiales afectan inicialmente el alvéolo, tales como la sarcoidosis, las alveolitis alérgicas extrínsecas, la proteinosis alveolar y los síndromes hemorrágicos pulmonares. Producen, entonces, un infiltrado difuso en vidrio esmerilado compuesto por la sumatoria de opacificación de los acinos llenos de la sustancia extraña. Examinada la opacidad se encuentra constituida por pequeñísimas imágenes como “granos de arroz”, confluentes, de tal manera que no es posible dibujar una sola de ellas en forma completa. Es la misma imagen que puede encontrarse, por ejemplo, en el edema pulmonar de origen cardiogénico. Este patrón acinar suele ser precoz en el curso de la E.I.P. y, quizás, el único momento propicio para que una intervención terapéutica que tenga algún resultado. Al estar los alvéolos ocupados, se comportan funcionalmente como enfermedades que disminuyen los volumenes pulmonares, es decir, como procesos restrictivos.

2. Patrón reticular o retículo nodulillar. Ya se ha producido un ataque al intersticio propiamente dicho y se ha originado un engrosamiento por depósito de tejido colágeno, fibroblastos y células inflamatorias. Las sombras son lineales del tipo reticular fino pero la distinta orientación de las fibras hará que algunas se vean como imágenes puntiformes, originando las sombras nodulillares que no corresponden, por tanto, a verdaderos nodulillos. En otras enfermedades intersticiales, como las alveolitis alérgicas extrínsecas, por ejemplo, los nódulos son verdaderos y traducen la formación de granulomas y las sombras reticulares representan el engrosamiento intersticial.

3. Patrón micronodulillar - Nódulo intersticial. Aquí el verdadero sustrato anatomopatológico si es un nodulillo. El nódulo intersticial se diferencia del nódulo alveolar en la nitidez de sus bordes, de tal manera que es posible delimitar un solo nódulo. Los nódulos crecen en el intersticio mismo y el ejemplo clásico es el de la T.B.C. miliar que es por tanto enfermedad donde el intersticio ha sido atacado por vía hematógena. Pero otras, donde la agresión ha sido por vía inhalatoria, también pueden presentar lesiones de predominio nodulillar, por ejemplo la silicosis.

4. Patrón en panal de abejas. El patrón reticular grueso se denomina panal de abejas. Cuando el tejido intersticial es exuberante y se delimitan amplios espacios aéreos la apariencia radiológica es de pequeños espacios aéreos múltiples que recuerdan una colmena. Es la etapa final de todas las enfermedades intersticiales. Con algunas excepciones, tales como la sarcoidosis bullosa, la histiocitosis X pulmonar primaria y la linfangioleiomiomatosis pulmonar, un marcador de enfermedad intersticial es la pérdida de volumen, demostrado en la radiografía por elevación de los hemidiafragmas. Dicho de otra manera la mayoría de las intersticiopatías presentan "pulmones pequeños".

DEFINICIÓN DE TÉRMINOS DE LOS PATRONES Y HALLAZGOS EN LA TCAR

Los lobulillos pulmonares secundarios presentan morfología poligonal y un tamaño variable (suelen medir entre 1 y 3 cm de diámetro) Se encuentran marginados por septos interlobulillares que contienen venas y linfáticos (Figura 1) En el centro del lobulillo, se encuentran ramas de la arteria pulmonar y de los bronquiolos. En la TCAR los septos interlobulillares se ven en ocasiones como líneas muy finas y rectas de grosor uniforme y de 1 a 2 cm de longitud, aunque en sujetos normales suelen verse muy pocos septos bien definidos. Los vasos ramificados que se ven en relación con los septos representan venas. Las ramas de la arteria centrilobulillar quedan representadas por las densidades lineales o bien puntiformes que se encuentran situadas en el interior de los lobulillos pulmonares secundarios o bien a un centímetro de la superficie pleural.

PATRÓN EN PANAL

Es un patrón reticular más grosero o quístico, los espacios quísticos pueden medir desde varios milímetros hasta varios centímetros de diámetro. Pueden distribuirse en la periferia y en las regiones subpleurales se caracterizan: por presentar paredes gruesas, bien definidas, estar agrupadas, compartiendo pared con los quistes adyacentes.

Panalización es una forma característica de lesión y remodelación pulmonar que consta de múltiples espacios aéreos quísticos pequeños, de tamaño entre 1 y 10 mm(. Es el estadio final común de numerosas enfermedades pulmonares difusas que producen fibrosis intersticial, tiene predilección por las zonas subpleurales.

PATRÓN EN VIDRIO ESMERILADOEs un discreto aumento en la densidad pulmonar, mal definido, de distribución típicamente parcheada. No ocultan los vasos pulmonares subyacentes. Es inespecífico. En el 80% de pacientes, estas imágenes se correlacionan con algún tipo de enfermedad pulmonar activa. Es tratable. Si la opacidad en vidrio deslustrado sólo se ve en áreas que muestran fibrosis (panal o bronquiectasias por tracción), es probable que representen fibrosis(1,3,7) Tiene distribución homogénea y difusa o más irregular (patrón en mosaico)

Nódulos

Son imágenes densas de varios mm a 1 cm(1), existen tres tipos de distribución nodular:

Nódulos perilinfáticos, predominan en relación con las superficies pleurales, los vasos, bronquios principales, los septos interobulares, las regiones centrilobulares y presentan característicamente una distribución parcheada.

Nódulos de distribución arbitraria, afectan a las superficies pleurales, pero tienen una distribución difusa y uniforme.

Los nódulos centrilobulares suelen no afectar a las superficies pleurales y presentan una distribución centrilobular. Tienden a agruparse alrededor de los pequeños vasos y los más periféricos se encuentran situados a unos 5 a 10 mm de la superficie pleural.

CONSOLIDACIÓN PULMONAR

Los hallazgos en la TCAR de consolidación pulmonar son similares a los que puede verse en la radiografía de tórax; los más característicos son el borramiento de los vasos pulmonares y los broncogramas aéreos.

ENGROSAMIENTO SEPTAL

En las áreas centrales pulmonares, los septos engrosados hacen resaltar a los lobulillos. En la periferia pulmonar, los septos engrosados suelen extenderse hasta la superficie pleural. El engrosamiento septal puede ser: regular, nodular (red fina menor de 10 mm), o irregular.

BANDAS HIPERATENUADAS IRREGULARES(BANDAS PARENQUIMALES)

Opacidades elongadas, de varios milímetros de ancho a 5 cm de largo, que se extienden de la pleura asociada a engrosamiento o retracción.

LÍNEAS SUBPLEURALES

Opacidades curvilíneas delgadas, menos de pocos milímetros en grosor y son paralelas, usualmente se encuentran a menos de 1 cm de la superficie pleural.

El humo de tabaco es altamente nocivo para la salud y se asocia a múltiples enfermedades, siendo las más conocidas: la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el carcinoma broncogénico y la enfermedad cardíaca isquémica. Sin embargo, el humo de tabaco es un factor de riesgo reconocido para el desarrollo de algunas enfermedades intersticiales como: bronquiolitis respiratoria - enfermedad pulmonar intersticial, neumonitis intersticial descamativa, histiocitosis de células de Langerhans y neumonía intersticial usual.

NEUMONITIS INTERSTICIAL DESCAMATIVA (NID)

Es considerado como parte final del espectro de la bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial, debido al gran solapamiento de la clínica, hallazgos de imágen y características histológicas pero con diversos grados de severidad.

Esta enfermedad puede verse también en no fumadores. Por ejm : exposición a polvos orgánicos o en infecciones pulmonares.

El inicio de los síntomas se da de 40 a 50 años. Es dos veces más frecuente en hombres que en mujeres. El 90% de ellos suelen fumar como promedio 18 paquetes de cigarrillos al año.

Diagnóstico por la imagen:

La radiografía de tórax es inespecífica y puede mostrar opacidades en vidrio deslustrado.

En la TC de alta resolución se observan opacidades en vidrio deslustrado de predominio periférico y basal, con opacidades reticulares (figura 5). Puede asociarse

algunos quistes simples (figura 6), enfisemacentrilobulillar y menos frecuentemente patrón en panal de abeja.

ENFERMEDAD INTERSTICIAL USUAL O FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA

Es la patología más frecuente de las enfermedades intersticiales asociadas al tabaco.

la población afectada suele ser gente de mayor edad , en la 6ta a 7ma década de la vida.

Clínica:

Presentan disnea progresiva y tos no productiva crónica con estertores inspiratorios bibasales y uñas en vidrio de reloj (figura 7) de hasta dos tercios de ellos. Las pruebas de función pulmonar muestran un defecto restrictivo con disminución de los volúmenes pulmonares y de la capacidad de difusión.

Diagnóstico por imagen:

En un inicio la radiografía de tórax es normal en la mayoria de los pacientes, pero en fases avanzadas de la enfermedad se aprecia disminución de volúmenes, con opacidades reticulares subpleurales, gradiente ápico basal y patrón en panal de abeja.

En la TC de alta resolución se caracteriza por opacidades reticulares subpleurales y panal de abeja con afectación subpleural y periférica y un gradiente ápico basal. Presentan además bronquiectasias de tracción , engrosamientos septales irregulares. Puede observarse un patrón en vidrio deslustrado, pero generalmente delimitado. Se visualiza también la heterogeneicidad espacial temporal (figura 13).

El diagnóstico diferencial debe realizarce con fibrosis pulmonar relacionado a conectivopatías, asbestosis, neumonitis por hipersensibilidad, toxicidad a fármacos, etc.

CALCIFICACIÓN PULMONAR

Las calcificaciones pulmonares ocurren en una amplia variedad de enfermedades y proporciona una importante información para establecer el diagnóstico o para la evaluación de la progresión de una enfermedad ya conocida.

A nivel torácico pueden localizarse en el parénquima pulmonar, mediastino, en ganglios linfáticos hiliares o mediastínicos, pleura, pared torácica o en varias de estas estructuras a la vez. En nuestro caso nos centraremos en las calcificaciones localizadas en el parénquima pulmonar y en concreto en la existencia de múltiples lesiones.

Son múltiples los procesos que condicionan la aparición de calcificaciones pulmonares. Así, aparecen en las fases reparativas de procesos inflamatorios (TBC, varicela), tumores benignos y malignos (hamartomas, hemangioendotelioma epitelioide, metástasis), las enfermedades inhalatorias (neumoconiosis de los trabajadores del carbón y silicosis), enfermedades metabólicas (insuficiencia renal, hipercalcemia) y procesos de origen desconocido (microlitiasis alveolar).

El depósito de calcio en el pulmón puede darse en un tejido previamente dañado y entonces hablamos de calcificación distrófica (como ocurre en la TBC, en la neumoconiosis,…) o bien en un tejido sano por alteraciones del metabolismo del calcio o de la alcalinidad hística condicionada por tensiones parciales bajas de CO2 y hablamos de calcificación metastásica (más frecuente en pacientes con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis).

TBC

En la TBC, la forma de presentación que puede dar un patrón de calcificaciones pulmonares difusas es la TBC post-primaria con diseminación broncógena y excepcionalmente la forma miliar puede calcificar. Hay estudios que señalan a la hipercalcemia, secundaria a una excesiva producción endógena de Vit D, como la causa de la calcificación en estos pacientes.

Neumonía varicelosa del adulto

Menos de un 5% de los casos de varicela ocurre en los adultos y en este sector de la población está asociada a un mayor número de complicaciones neumónicas (10-20%).

Radiológicamente la neumonía se caracteriza por un infiltrado nodular mal definido o densidades reticulares que suelen desaparecer con el tiempo; sin embargo, en algunos casos puede aparecer un patrón de calcificaciones miliares asintomático.

Este patrón, en el 95% de los casos, se presenta en mayores de 19 años, siendo la presentación más frecuente subclínica.

La alteración tiene predilección por la zonas apicales. El cociente V/Q es mayor en el vértice que en la base, así que el entorno local en el primero tiene una mayor presión parcial de oxígeno, una menor presión parcial de CO2 y un pH mayor (7,5 frente a

7,39), esta alcalinidad relativa favorece la precipitación de sales de calcio en la región apical.

Enfermedades inhalatorias

Las neumoconiosis están causadas por acumulación de partículas inhaladas y supone una reacción tisular en el pulmón.

Son formas de neumoconiosis: la silicosis, la neumoconiosis de los trabajadores del carbón, la asbestosis, la beriliosis y la talcosis.

En la forma simple de la neumoconiosis de los trabajadores del carbón aparecen pequeñas opacidades nodulares, nódulos de 1.5 mm con márgenes peores definidos y más granulares que los que aparecen en la silicosis. Estos nódulos tienen típicamente una distribución perilinfática, aunque a veces también centrolobulillar; y tienden a ser más frecuentes en los lóbuos superiores.

En un 10-20% de los casos, los nódulos calcifican y dan un patrón micronodular calcificado. Las calcificaciones en cáscara de huevo son menos frecuentes que en la silicosis, apareciendo sólo en un 1,3% de los casos.

Silicosis

Habitualmente la enfermedad presenta una evolución crónica y aparece despuésde una exposición de varios años (con frecuencia más de 20 años), a veces cesadala exposición. La silicosis simple es la forma clínica más frecuente con mucho. En Rx Muestra opacidades redondas (las más frecuentes) y/o irregulares en radiografía simple póstero-anterior de torax (Rx). No suele producir alteraciones funcionales con significación clínica ni disminuye la esperanza de vida, siempre que no evolucione a complicada.En TAC se manifiesta como nódulos múltiples, bien delimitados, con un diámetro entre 2 y 5 mm, que aunque afectan a todo el pulmón, predominan en los lóbulos superiores (sobre todo en los segmentos posteriores y apicales) y también en los segmentos apicales de los lóbulos inferiores. Presentan una distribución simétrica y pueden estar calcificados

Hemangioendotelioma epitelioide

Es una neoplasia poco frecuente (50 casos decritos a nivel mundial). Anteriormente era conocido como Tumor Bronquioloalveolar Esclerosante Intravascular (denominación de Liebow en 1975).

Predomina en mujeres, con una edad media de 30 años. En el 50% de los casos es asintomático, constituyendo un hallazgo radiológico. Se presenta como múltiples nódulos que inicialmente pueden diagnosticarse de mtástasis, sin embargo no crecen o lo hacen muy lentamente, y a veces calcifican. En algunas ocasiones los pacientes pueden presentar dolor pleurítico y tos no productiva.

Esta enfermedad progresa lentamente hasta enfermedad restrictiva pulmonar y las metástasis a distancia han sido descritas en menos del 25% (hígado, ganglios linfáticos, retroperitoneo, intestino y piel).

En cuanto al tratamiento, muchas son las modalidades empleadas. Hay autores que plantean como tratamiento el uso de la cirugía, otros la quimioterapia y/o radioterapia, así como un tratamiento con azatioprina.

Hamartomas

Los hamartomas se presentan en el 0.25% de la población. Entre el 4 y el 14 % de todas las lesiones pulmonares en forma de moneda son hamartomas. Los varones son más afectados que las mujeres y las lesiones suelen aparecer entre la 5ª y 6ª décadas de la vida siendo más propensos los fumadores a padecer este tipo de lesión

En el 30 % de lo casos se observan en las radiografías de rayos X de tórax el patrón característico de calcificaciones en palomitas de maíz (*). Algunos autores creen que los hamartomas se deben a una malformación congénita del primordio bronquial desplazado, una hiperplasia de tejido pulmonar normal, una neoplasia cartilaginosa benigna o una respuesta inflamatoria.

La mayoría de los hamartomas pulmonares (90%) son asintomáticos, especialmente cuando son periféricos. Las lesiones centrales o endobronquiales pueden provocar tos, hemoptisis, expectoración y otros síntomas de obstrucción bronquial. Las lesiones periféricas no muestran ninguna predilección hacia un lóbulo en particular

Insuficiencia renal crónica

Las calcificaciones pulmonares son depósitos de calcio en el pulmón que se asocian a diversas enfermedades y situaciones que predisponen a su aparición. Pueden presentarse de 2 formas: metastásica y distrófica. La primera corresponde al depósito de calcio sobre tejido pulmonar sano, y la segunda, sobre tejido pulmonar lesionado. La causa más frecuente de calcificación metastásica es, con diferencia, la insuficiencia renal crónica, sobre todo si requiere tratamiento con hemodiálisis1. Dada la baja prevalencia de esta enfermedad, su patogenia es aún desconocida. La mayoría de las veces cursa de manera asintomática, pero en ocasiones puede acompañarse de disnea, desde a grandes hasta a mínimos esfuerzos, e incluso insuficiencia respiratoria crónica. Es característico que el trastorno funcional evolucione hasta producir una alteración ventilatoria de carácter restrictivo, con hipoxemia y disminución de la transferencia al monóxido de carbono (CO), aunque no siempre es así (como en el caso que presentamos, en el cual la alteración ventilatoria fue de tipo obstructivo y la presión arterial de oxígeno se encontraba dentro de los márgenes de referencia). La radiografía de tórax es muy inespecífica y en numerosas ocasiones puede ser normal. Otras veces, muestra distintos patrones, desde un infiltrado alveolar hasta un patrón nodulillar difuso bilateral. En muchas de estas ocasiones las imágenes se confunden con las de otras enfermedades como, por ejemplo, el edema pulmonar o la neumonía. La tomografía axial computarizada (TAC) de alta resolución muestra 3 patrones típicos: múltiples nódulos calcificados de distribución difusa o limitada; infiltrados mal

definidos (grownd glass), o áreas de consolidación densas. Según Chan et al, la gammagrafía con 99mTc-MDP (difosfonato de metileno) podría ser la técnica con mayor sensibilidad para detectar calcificaciones pulmonares. Además, presenta la ventaja de evaluar las calcificaciones que pueda haber en otros órganos. El tratamiento irá dirigido a corregir las causas que predisponen el depósito de calcio en el pulmón como, por ejemplo, la hipercalcemia o la hiperfosfatemia, el trasplante renal o el tratamiento del hiperparatiroidismo, entre otras.

Microlitiasis alveolar

Es una enfermedad rara, de origen desconocido y con especial prevalencia en Turquía (25%). Descrita en 1918 (referidos 235 casos) y caracterizada por el acúmulo intraalveolar de calcificaciones, sin evidencia de infección previa con papel relevante.

La mayoría se da de 30-50 años, observándose en un 50% de los casos una historia familiar. Es una enfermedad de etiología desconocida donde un estímulo provocaría cambios en la membrana alveolar y en la secreción, que conduciría a una alcalinidad y precipitación de fosfatos y carbonatos cálcicos.

Hay casos asintomáticos descubiertos de forma incidental. En los casos sintomáticos, la forma más frecuente de presentación es la tos y la disnea, y normalmente ya en curso tardío. Si progresa, puede dar lugar a una restricción pulmonar severa por inflamación intersticial y fibrosis con disminución de los volúmenes pulmonares, a veces acropaquia y eventualmente fallo cardiaco derecho.

El acúmulo de calcio predomina en los dos tercios inferiores del pulmón, observándose en la radiografía de tórax numerosos nódulos de menos de 1 mm calcificados que pueden confluir y dar un patrón más grosero reticular o nodular. La calcificación puede acentuarse a lo largo de bordes y cisuras pleurales adyacentes a los tabiques y haces broncovasculares, lo que justifica la reticulación y las líneas septales que ocasionalmente se ven; son frecuentes las bullas apicales, subpleurales y paraseptales.

En TC son pocos los casos descritos de lesiones de localización posterobasal debido al volumen medio de los diminutos microlitos, que hace que pueda no ser evidente su densidad cálcica, dando lugar a un patrón micronodular o en vidrio deslustrado incluso en lel TCAR. Los nódulos de mayor tamaño sí se ven calcificados.