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Enfermedades no transmisibles en Panamá Enfermedad Renal Crónica: factores de riesgo asociados y mortalidad

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Enfermedades no transmisibles en Panamá

Enfermedad Renal Crónica: factores de riesgo asociados y mortalidad

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616.61

In7 Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de la Salud Enfermedades no transmisibles en Panamá. Enfermedad renal crónica: factores de riesgo asociados y mortalidad / investigadores Ilais Gloribeth Moreno Velásquez, Maribel Tribaldos Causadias, César Cuero, Franz Castro, Beatriz Gómez Quintero y Jorge Motta. – Panamá : Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de la Salud, 2017. 46p. ; 28 cm. ISBN 978-9962-699-18-7

1. ENFERMEDADES - PANAMÁ 2. SALUD PÚBLICA – PANAMÁ I. Título

Enfermedades no transmisibles en Panamá

Enfermedad Renal Crónica: factores de riesgo asociados y mortalidad 3

ÍNDICE

Equipo investigador ................................................................................................ 5

Instituciones financiadoras ................................................................................. 7

Resumen ........................................................................................................... 9

Lista de abreviaturas ........................................................................................ 11

1. Introducción ............................................................................................... 13

2. Justificación ............................................................................................... 20

3. Objetivos .................................................................................................... 21

4. Metodología ............................................................................................... 22

5. Consideraciones éticas .............................................................................. 27

6. Resultados ................................................................................................. 28

7. Discusión de Resultados ............................................................................ 39

8. Consideraciones metodológicas ................................................................ 42

9. Recomendaciones y perspectivas futuras. ................................................. 43

10. Agradecimientos. ....................................................................................... 44

11. Referencias ................................................................................................ 45

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Equipo investigador

Ilais Moreno V.

Investigadora principal

Instituto Conmemorativo Gorgas

Maribel Tribaldos Causadias

Investigadora principal

Instituto Conmemorativo Gorgas

César Cuero

Nefrólogo

Ministerio de Salud

Franz Castro

Investigador

Instituto Conmemorativo Gorgas

Beatriz Gómez

Investigadora

Instituto Conmemorativo Gorgas

Jorge Motta

Investigador asociado

Instituto Conmemorativo Gorgas

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Instituciones financiadoras

Presupuesto de Inversión asignado por el Ministerio de Economía y Finanzas (Código

SINIP 9044.053).

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Resumen

La Enfermedad renal crónica (ERC) es un determinante clave de los resultados en el

control de las principales enfermedades no transmisibles. A nivel global, se estima que la

ERC afecta a cerca del 10 % de la población. Según la Organización Mundial de la Salud,

los datos disponibles, aún insuficientes, apuntan a una gran inequidad en el acceso al

tratamiento en Latinoamérica, con clara desventaja en poblaciones con menores ingresos.

En Panamá, la evidencia científica basada en la epidemiología de la ERC es muy escasa.

Ante la ausencia de un registro de incidencia de enfermedades no transmisibles y

encuestas nacionales que incorporen biomarcadores de función renal, la información

proveniente de bases de datos secundarias es una herramienta valiosa para caracterizar

la enfermedad.

El presente estudio tuvo dos objetivos: primero, investigar la prevalencia y distribución de

factores de riesgo asociados a ERC, utilizando datos del estudio PREFREC (Prevalencia

de factores de riesgo asociados a enfermedad cardiovascular), realizado en el año 2010

en las provincias de Panamá y Colón. Segundo, analizar la tendencia de la mortalidad

nacional por ERC desde el año 2001 hasta el año 2014.

En el PREFREC, el 3.1 % de los participantes presentó una tasa de filtración glomerular

estimada disminuida, mientras que el 10.2 % presentó albuminuria. El 12.1 % de los

participantes presentaron indicadores de ERC. Entre los factores sociodemográficos y de

riesgo cardiovascular asociados a indicadores de ERC se observaron: Edad ≥60 años

(OR 1.9: IC 95 % 1.4 - 2.4), hipertensión arterial (OR 2.1: IC 95 % 1.7 - 2.7), diabetes

mellitus (OR 1.7: IC 95 % 1.3 - 2.4), HbA1c ≥6.5 (OR 2.1: IC 95 % 1.4 - 3.2) e inactividad

física (OR 1.7: IC 95 % 1.2 - 2.4). Un ingreso familiar mensual elevado (≥ 1201 balboas)

fue inversamente asociado a ERC (OR 0.4: IC 95 % 0.2 - 1.0), en comparación con la

categoría de referencia.

Del año 2001 al año 2006, se evidenció que la mortalidad por ERC aumentó de manera

estadísticamente significativa (CPA 7.5 % IC 95 % 2.3 - 12.9), seguida por un descenso

de la misma (CPA -4.6 % IC 95% -2.3 - -6.9). En general, los hombres presentaron tasas

de mortalidad superiores a las mujeres. Al realizar el análisis estratificado por provincia,

se observó que Coclé presentó tasas de mortalidad por ERC superiores en hombres y

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mujeres. En esta provincia, la tendencia ha ido incrementando en los años estudiados con

un CPA de 3.2 (IC 95 % 0.3 - 6.2).

Los hallazgos de este estudio posicionan a la ERC en un importante problema de salud

pública en Panamá. Inequidades de los determinantes sociales de la salud, junto a un

aumento de las enfermedades cardio-metabólicas requiere de colaboraciones en materia

de salud pública y fortalecimientos de la vigilancia epidemiológica de los estadios iniciales

de la ERC.

Estudios epidemiológicos a nivel nacional dirigidos a cuantificar la magnitud de la

prevalencia e incidencia de la ERC, las poblaciones vulnerables, su disparidad geográfica

y los costos asociados al tratamiento pueden tener el potencial de mitigar el riesgo de

ERC y el desarrollo de insuficiencia renal. Para tal fin, se hace necesaria la creación de un

registro nacional de enfermedades no transmisibles.

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Lista de abreviaturas

AVPP Años de Vida Potencial Perdidos

CAC Cociente albúmina creatinina

CIE Clasificación Internacional de Enfermedades

CSS Caja de Seguro Social

DEG Dietilenglicol

ENT Enfermedades No Transmisibles

ECV Enfermedad Cardiovascular

ERC Enfermedad Renal Crónica

GBD Global Burden of Disease

HR Hazard ratio

IC Intervalo de Confianza

ICGES Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de la Salud

INEC Instituto Nacional de Estadística y Censo

KDIGO Kidney Disease: Improving Global Outcomes

MINSA Ministerio de Salud

OMS Organización Mundial de la Salud

OR Odds Ratio

PA Proporción atribuible

pmp Pacientes por millón de personas

PREFREC Prevalencia de Factores de Riesgo asociados a Enfermedad Cardiovascular

RIQ Rango intercuartil

TFGe Tasa de Filtración Glomerular estimada

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1. Introducción

Las enfermedades no transmisibles (ENT) constituyen un problema de salud pública

global. Actualmente, las ENT son causa primordial de muerte prematura y morbilidad,

impactando considerablemente los costes de los sistemas de salud, su productividad y

crecimiento.

La enfermedad cardiovascular (ECV), el cáncer, la diabetes y las enfermedades

respiratorias crónicas han sido priorizadas en el Plan de Acción Global de las

enfermedades no transmisibles en la Organización Mundial de la Salud (OMS) (1). Esto

es debido a que combinan factores de riesgo sujetos a acciones en salud pública y a que

representan la mayor proporción de las ENT. Sólo la ECV, para el año 2020, será la

primera causa de muerte y discapacidad mundial, muy a pesar de los avances alcanzados

en su diagnóstico y tratamiento (2). Se proyecta que el número de fatalidades de las ECV

incrementará a más de 24 millones para el año 2030 (3). La enfermedad isquémica del

corazón, la manifestación más común de la ECV, sumó 77,7 millones de años de vida

potencial perdidos (AVPP), en la población adulta en el año 2010, y se estima que la

carga de AVPP incrementará 35 % entre los años 2004 y 2030 (4, 5). No obstante, su

mortalidad es desproporcional según regiones geográficas (Figura 1).

Figura 1. Enfermedad isquémica cardiaca y su mortalidad x 100.000 habitantes (6)

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La transición epidemiológica, los hábitos nutricionales inadecuados, el sedentarismo y el

hecho que la proporción de personas mayores de 60 años está aumentando más

rápidamente que la de cualquier otro grupo etario, bien por el aumento de la esperanza de

vida o por la disminución de la tasa de fecundidad (7), son factores alarmantes en el

aumento de las ENT. Según las estimaciones del National Institute of Ageing, la población

≥ 85 años, crecerá 151 % entre el año 2005 y 2030, comparado con un incremento de 104

% en la población ≥ 65 años y tan sólo un 21 % en la población de menores de 65 años

(8).

La Enfermedad Renal Crónica (ERC) en un determinante clave en los pobres resultados

de salud de las principales ENT. La nueva guía de práctica clínica de la Kidney Disease:

Improving Global Outcomes (KDIGO) para el manejo de la ERC, publicada en el 2013

redefinió la ERC como aquellas alteraciones de la estructura o de la función del riñón que

perduran al menos 3 meses y que tienen implicaciones para la salud. La clasificación de

la ERC debe considerar la causa, la tasa de filtración glomerular y la albuminuria (Figura

2).

Figura 2. Pronóstico de la ERC por categoría de albuminuria y tasa de filtración glomerular. Los

colores representan verde, bajo riesgo; amarillo, riesgo moderado; naranja, riesgo alto y rojo riesgo

muy alto

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Muy recientemente, una revisión sistemática con el objetivo de caracterizar la fuerza de la

evidencia que soporta las guías de KDIGO sugirió que éstas se basan en la opinión de

expertos, lo que se traduce en un nivel de evidencia débil (9). Adicionalmente, el uso de

las fórmulas para el cálculo estimado de las tasas de filtración glomerular, particularmente

en las personas mayores de edad puede conducir a una clasificación errónea en ciertos

casos. Específicamente, la ecuación de MDRD subestima la tasa de filtración glomerular

en un 25 %, mientras que la ecuación CKD-EPI subestima la media de la filtración

glomerular en un 16 %. (10). No obstante, aunque existen estas debilidades en el método

de clasificación, nuevas fórmulas han sido propuestas recientemente en la población

europea (11).

La prevalencia global de la ERC se estima en entre el 7 % y el 12 % en adultos mayores

de 18 años. Sin embargo, ésta cifra se duplica en individuos mayores de 64 años, en

donde la prevalencia puede superar el 35 %. En América Latina, la insuficiencia renal,

incrementó en un 6,8 % entre 2003 y el 2008 (12). Según el registro de diálisis y

trasplante renal en Latinoamérica que comprende 20 países de la región, la tasa de

incidencia aumentó de 33,3 pacientes por millón de personas (pmp) en 1993 a 167,8 pmp

en el 2005 (13). Un reciente estudio observacional de corte transversal realizado en tres

comunidades de Perú, reportó una prevalencia de ERC de 16 % en la población estudiada

y de ellos 19.1 % eran diabéticos y 42.7 % hipertensos (14). Se estima que el número de

casos de ERC aumentará de manera desigual en países en vías de desarrollo, como

China e India, donde la población de edad mayor también se verá incrementada (7).

La ERC se asocia con un aumento sustancial del riesgo de mortalidad cardiovascular (15)

y a la vez es la primera causa de muerte en pacientes dializados (16). Sin embargo, sólo

en la últimas décadas, se ha reconocido el mayor riesgo cardiovascular en personas con

ERC de grado moderados y leve (2). La creciente evidencia epidemiológica ha

identificado como factores asociados a morbimortalidad cardiovascular los parámetros de

función renal como la velocidad de filtración glomerular (VFG) disminuida y la albuminuria.

Conjuntamente, la ERC es un multiplicador de riesgo en pacientes con diabetes e

hipertensión (17).

A nivel global, la ERC moderada afecta al 5 - 7 % de la población, y es más común en

países en vías de desarrollo y en minorías de poblaciones socialmente derivadas (18). En

países como Australia, la ERC ocurre con mayor frecuencia en grupos aborígenes,

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comparado con grupos de descendencia no aborígenes (19). La mortalidad es

correspondientemente elevada, con estadísticas nacionales indicando a la ERC como

causa primaria o asociada al 16 % de las muertes en este subgrupo de la población. Un

patrón similar ha sido observado en minorías de grupos aborígenes de Canadá y

población Maorí en Nueva Zelanda (20).

En países como Estados Unidos, el coste médico relacionado para la ERC en personas

de edad de 65 años y más en el 2013 excedió los 50 millones de dólares, representado el

20 % del gasto en este grupo de edad (21). Sin embargo, la ERC se encuentra distribuida

de manera desigual en estratos socioeconómicos (Figura 3). En países en vías de

desarrollo, el tratamiento con diálisis y trasplante renal supone una carga elevada tanto en

términos de calidad de vida de las personas como en la prestación de servicios de salud.

En varios países, muchas personas no pueden financiar el tratamiento, resultando en la

muerte de más de 1 millón de personas anualmente debido a ERC sin tratar (18).

Figura 3. Correlación linear entre el ingreso nacional bruto (GNI; per cápita en $US) y prevalencia de

terapia de reemplazo renal (todas) en el 2005.

La carga de la ERC no sólo se relaciona con los costes directos asociados al cuidado de

la enfermedad, sino también con los costes indirectos causados por pérdida de

productividad y años perdidos por muerte prematura. A pesar de que en muchos países el

acceso a terapias para la ERC ha incrementado progresivamente, la terapia de reemplazo

renal sigue siendo en gran medida inaccesible para la mayoría de los pacientes. De

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hecho, más del 80 % de individuos recibiendo terapia de reemplazo renal viven en países

desarrollados (18).

1.1. ERC en Panamá

En el año 2010, se realizó un estudio sobre la prevalencia de factores de riesgo asociados

a enfermedad cardiovascular (PREFREC) en una muestra aleatoria de las provincias de

Panamá y Colón (22). La Tabla 1, muestra la prevalencia de algunos de los factores de

riesgo compartidos en la ERC y la ECV para la población estudiada.

PREFREC TOTAL

n= 3590

HOMBRES

n= 1074

MUJERES

n= 2516

Factores de riesgo no modificables

Edad

Mediana (RIQ)

44

(32-57)

49

(34-62)

43

(31-56)

Factores de riesgo modificables

Hipertensión (%) 33.2 39.8 30.3

Diabetes (%) 8.3 9.0 7.9

Fumadores actuales (%) 6.4 14 3.1

Obesidad (%) 26.9 18.2 30.8

Biomarcadores

HbA1 ≥ 6.5 (%) 4.3 4.1 4.4

Tabla 1. Prevalencia de algunos factores de riesgos de ECV en adultos mayores de 18 años residentes

en las Provincias de Panamá y Colón, según estudio PREFREC-2010.

Posteriormente, en el 2011, se realizó un estudio pionero con el objetivo de estimar la

prevalencia de la ERC y sus factores de riesgo en tres comunidades (Puerto el Gago,

Juan Díaz y Churuquita Grande) de la provincia de Coclé. Los investigadores reportaron,

que comparado con la población control (Churuquita Grande), el porcentaje de individuos

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con baja tasa de filtración glomerular fue significativamente superior tanto en Puerto Gago

como en Juan Díaz (23). Entre los hallazgos, algunos de los factores de riesgo de ERC

(Diabetes e Hipertensión), no presentaron diferencias estadísticamente significativas en

las tres comunidades. La provincia de Coclé fue escogida como población de estudio, por

ser un área de alta prevalencia con pacientes en terapias de diálisis. Estos resultados

sugieren un gradiente norte-sur de parámetros de indicadores de daño renal. Por otra

parte, los hallazgos ameritan una investigación en donde sea plausible generalizar los

resultados al contexto nacional.

Panamá, a diferencia de otros países en la región, tiene una situación particular en cuanto

a la probable etiología de la ERC. Entre los meses de junio y octubre de 2006, la

intoxicación por dietilienglicol (DEG) se hizo pública, después del fallecimiento masivo de

individuos. Las primeras investigaciones exploratorias indicaron la presencia de DEG en

un jarabe expectorante y antihistamínico. Tres estudios clínico epidemiológicos fueron

publicados. El primero, un estudio de casos y controles a nivel hospitalario, el cual

ajustando por diversas variables de confusión como hipertensión y uso de tratamiento

antihipertensivo, encontró una asociación entre aquellos que reportaron la ingesta del

jarabe y el desarrollo de la enfermedad renal aguda (Odds Ratio (OR) ajustado de 31,0;

Intervalos de Confianza (IC) al 95 % de 6,93 - 138) (24). Los otros hallazgos, derivan de

un estudio retrospectivo de expedientes clínicos realizado en casos hospitalizados en la

CSS. Los investigadores demostraron signos progresivos neurológicos en una gran

proporción (87 %) de los pacientes estudiados (25). Por último, en un estudio prospectivo,

se evaluaron las complicaciones renales y neurológicas en sobrevivientes de la

intoxicación por DEG posterior a 2 años de exposición. No se encontraron evidencias de

inicio de enfermedades neurológicas o renales a largo plazo y los hallazgos neurológicos

de los sobrevivientes mejoraron a través del tiempo evaluado.

En términos generales, es difícil determinar la magnitud de la intoxicación, ya que no se

ha podido cuantificar el número de sujetos expuestos. Dada la gravedad de la enfermedad

y la tasa de fatalidad entre estos pacientes, se debe considerar a aquellos quienes no han

llegado a tener contacto con el sistema de salud. Así mismo, se desconoce el número de

muertes relacionadas con el DEG antes de que se reconociera el envenenamiento. Por

último, estudios epidemiológicos del seguimiento de estos pacientes son inexistentes.

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Por otra parte, en los últimos 20 años, se ha documentado una epidemia de ERC de

causa no tradicional en la región Mesoamericana (26). Alrededor de 22 estudios

epidemiológicos han proporcionado una gama amplia de causas hipotéticas, entre ellas,

se han descrito asociaciones positivas relativamente consistentes para el trabajo agrícola,

deshidratación, historia familiar de ERC y exposición a plaguicidas (27). En Panamá,

hasta la fecha, la llamada Nefropatía Mesoamericana no ha sido epidemiológicamente

caracterizada.

La hemodiálisis, tratamiento utilizado para la ERC, independientemente de su etiología, es

un procedimiento costoso, invasivo y conlleva una disminución en la calidad de vida

relacionada con la salud, particularmente en aquellas personas que habitan en áreas

rurales de difícil acceso, quienes deben dejar sus hogares por periodos prolongados y

viajar largas distancias para acceder al tratamiento (28). En Panamá, la carga económica

de la ERC en cuanto a insumos y medicamentos, tampoco ha sido completamente

explorada. El costo que constituye para la Caja de Seguro Social (CSS) la atención en el

programa de diálisis peritoneal fue evaluado en el año 2001, resultando en un promedio

por paciente en 2.035,01 balboas. No obstante, no hay información reciente sobre la

cuantificación de costos en la hemodiálisis ni en la diálisis peritoneal en otros ámbitos

sanitarios.

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2. Justificación

Panamá no cuenta con registros nacionales de enfermedades no transmisibles, lo cual

obstaculiza la elaboración de estudios epidemiológicos a nivel poblacional.

Adicionalmente, como sucede en muchos de los países de la región, los estudios

epidemiológicos relacionados con los factores de riesgo de las ERC e insuficiencia renal

son muy escasos. No obstante, el Global Burden of Disease (GBD) estima que en

Panamá la ERC escaló a la posición número diez como causa de años de vida perdidos

debido a muerte prematura (28).

Con base en los antecedentes anteriormente expuestos, se hace necesario estimar la

magnitud del problema de la ERC en Panamá, cuantificar la asociación de factores de

riesgo con ERC y describir la mortalidad en los últimos años por ERC. Utilizando la data

existente, este estudio permitirá estimar la problemática actual y generar nuevas hipótesis

para re-orientar estudios futuros, con particular interés en investigaciones nacionales.

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3. Objetivos

3.1. Objetivo principal

Caracterizar la epidemiología de la Enfermedad Renal Crónica en Panamá, sus factores

de riesgo y mortalidad.

3.2. Objetivos secundarios

Investigar la prevalencia y distribución de los factores de riesgo (socioeconómico,

demográficos y clínicos) de ERC en las provincias de Panamá y Colón, utilizando

datos del estudio PREFREC.

Calcular las tasas de mortalidad por Enfermedad Renal en Panamá y según provincia

del año 2001 al año 2014 utilizando datos del Instituto Nacional de Estadística y

Censo (INEC) de la Contraloría General.

Analizar la tendencia de la mortalidad nacional desde el año 2001 hasta el año 2014

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4. Metodología

4.1. Diseño y Ámbito del estudio

Estudio observacional de análisis de bases de datos secundarias del estudio PREFREC y

mortalidad del Instituto Nacional de Estadística y Censo (INEC).

4.2. Población de estudio

Se estudiarán los datos de pacientes incluidos en las bases de datos del estudio

PREFREC y las del INEC.

4.2.1. Estudio PREFREC

PREFREC es un estudio de prevalencia, de tipo descriptivo y corte transversal realizado

entre octubre del 2010 y enero del 2011 con el objetivo de investigar la prevalencia de

factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (29). El área geográfica incluyó las

provincias de Panamá y Colón, en las que se encuentran ubicadas cinco regiones (Colón,

Metropolitana, Panamá Este, Panamá Oeste y San Miguelito). Según el INEC, para el año

2010, las dos provincias albergaban el 57.4 % de la población panameña. Se

entrevistaron 3590 personas de 18 años y más, siendo 1074 hombres y 2516 mujeres. La

encuesta fue realizada por el Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de la Salud

(ICGES) y el Ministerio de Salud (MINSA). El estudio involucró la medida de diferentes

biomarcadores de riesgo de enfermedad cardiovascular en sangre y orina, los cuales

fueron tomados después de ayuna. La proporción de la participación de los participantes

fue casi completa. La descripción detallada y los resultados sobre el estudio PREFREC

han sido publicados en revistas científicas internacionales (29-32)

Para efectos del presente estudio, se excluyeron n = 47 mujeres embarazadas, y por ende

el número total de participantes que se incluyó en el análisis fueron 3543.

4.2.2. Base de datos de mortalidad nacional

La Contraloría General de la República, a través del INEC, se encarga de recoger y

actualizar el Registro de mortalidad. Este registro comprende todas las muertes

registradas a nivel hospitalario tanto a nivel público como privado y las muertes anotadas

en el Registro Civil. Asimismo, valida los datos de muertes por causas externas del

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Instituto de Medicina Legal y Forense. El registro comprende la causa primordial de

muerte y recoge variables como el sexo, edad, lugar de defunción, lugar de procedencia,

si la muerte fue certificada por un médico, entre otras. Los datos se digitan según la

clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la

salud (CIE), décima revisión.

Para efectos del presente estudio, se analizaron los datos desde el año 2001 al año 2014.

Cabe señalar que a partir de enero del 2009, se implementó a nivel nacional el

“Formulario único de parte clínico de defunción”, con el objetivo de unificar los registros

administrativos, mejorar la cobertura y calidad de la información (33).

4.3. Variables utilizadas

4.3.1. Variables incluidas en la base de datos PREFREC

Creatinina sérica

mg/dL

Variable continúa. Se utilizó para el cálculo de la tasa de Filtración Glomerular

estimada (eTFG) utilizando la fórmula CKD-EPI. Se utilizó como punto de corte 60

ml/min/1.73 m2

Cociente urinario

albúmina/creatinina

(mg/g)

Variable continúa. Se utilizó para definir albuminuria. El cociente urinario mayor de

30 mg/g fue definido como albuminuria

Hipertensión (mmHg) Variable dicotómica. Se exploró como exposición y potencial variable de confusión.

Participantes con presión arterial sistólica ≥140 mm Hg y diastólica ≥90 mm Hg

según examen físico y que declararon tener hipertensión diagnosticada por un

médico y utilizar medicamentos antihipertensivos según encuesta serán clasificados

como hipertensos

Diabetes mellitus Variable dicotómica. Se exploró como exposición y potencial variable de confusión.

Participantes con glicemia en ayuna ≥ 126 mg/dl, y que reportaron el diagnóstico

médico de Diabetes y el uso de medicamentos antidiabéticos, según encuesta

fueron clasificados como diabéticos

Tabaquismo Variable categórica. Se exploró como exposición y potencial variable de confusión.

Fumador actual en el último mes y en los últimos dos años, y nunca según

encuesta.

Obesidad Variable dicotómica. Se exploró como exposición y potencial variable de confusión.

Obesidad fue definida como un Índice de Masa corporal ≥30

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Hemoglobina

glicosilada

Variable dicotómica. Se exploró como exposición, potencial variable de confusión y

posible modificación del efecto. Se dicotomizó según Hemoglobina glicosilada

(HbA1c ≥6.5%)

Alcohol Variable categórica. Se explorará como exposición y potencial variable de confusión.

Se tomó la frecuencia con la que se toma bebidas alcohólicas según categorización

de la encuesta (1-4 veces por semana, 5 a 7 días por semana, 1 a 2 veces al mes,

ocasionalmente).

Sexo Variable categórica. Se explorará como potencial variable de confusión

Analfabetismo Variable dicotómica. Se exploró como exposición y potencial variable de confusión,

según pregunta “sabe usted leer o escribir”

Escolaridad Variable continua. Se exploró como potencial variable de confusión. Años de

escolaridad según encuesta.

Ingreso familiar

mensual

Variable categórica. Se exploró como exposición y potencial variable de confusión.

Se categorizó según (balboas) <250, 250-300, 301-600, 601-999, 1000-1200, ≥1200

Área geográfica Variable categórica. Se exploró como posible modificación del efecto. Se codificó

según áreas urbanas, rurales y con población indígena.

Etnicidad Variable categórica. Se exploró como exposición y potencial variable de confusión.

Se codifico según mestizo, afro-americanos, , indígenas, asiáticos, blancos y otros.

Enfermedades no transmisibles en Panamá

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4.3.2. Variables estudiadas de la base de datos de mortalidad del INEC

Mortalidad por ERC N18.1 ERC, estadio 1

N18.2 ERC, estadio 2

N18.3 ERC, estadio 3a

N18.4 ERC, estadio 3b

N18.5 ERC, estadio 4

N18.6 ERC, Fallo renal

N18.9 ERC, causa no específica

N19, Falla renal, causa no específica

Sexo Variable dicotómica. Se utilizó para análisis estratificados

Edad Variable continúa. Se utilizó para ajustar las tasas de mortalidad

estandarizadas por edad.

Lugar de Procedencia Variable categórica. Se utilizó para análisis estratificados

Enfermedades no transmisibles en Panamá

Enfermedad Renal Crónica: factores de riesgo asociados y mortalidad 26

4.4. Análisis estadístico

4.4.1. Estudio PREFREC

Para las variables categóricas, se utilizaron porcentajes para expresar los resultados

mientras que para variables continuas se utilizaron medianas y rango interquartil. Para los

análisis entre variables dicotómicas categóricas, se utilizó la prueba de Chi cuadrado

mientras que para la diferencia entre dos grupos de variables cuantitativas, se realizó

análisis con la prueba no paramétrica de Kruskall Wallis.

Se calculó la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe), utilizando la fórmula de CKD-

EPI y se dicotomizó la variable según un punto de corte, donde una TFGe disminuida

equivale a una TFGe menor de 60 ml/min/1.73 m2. El cociente albúmina-creatinina (CAC)

urinaria fue dicotomizado y se definió la albuminuria según el valor 30 mg/g de creatinina.

Para el análisis de la asociación de los factores de riesgo, con ERC, se empleó una

regresión logística no condicional, calculando Odds Ratios (OR) crudos y ajustados con

intervalos de confianza (IC) al 95 % y ajustando por potenciales variables de confusión.

Se agregó una a una las variables para valorar su impacto en las estimaciones.

4.4.2. Base de datos de Mortalidad

A partir de la base de datos de mortalidad (del año 2001 al año 2014) se calcularon las

tasas de mortalidad (x 100000 habitantes) cruda y ajustada por edad. Se empleó el

método directo según las estimaciones y proyecciones de la población total de Panamá al

1 de julio de cada año basado en el último censo realizado en el año 2010). Se estratificó

el análisis por sexo y se utilizó como referencia la población mundial estándar de la (OMS)

(34).

Se estimaron Cambios de Porcentaje Anual (CPA) e IC al 95 % para describir y valorar la

significancia estadística de las tendencias.

4.4.3. Programas utilizados

Para los análisis estadísticos se emplearon programas del paquete Stata versión 14 y

Joinpoint versión 4.3.1.0.

Enfermedades no transmisibles en Panamá

Enfermedad Renal Crónica: factores de riesgo asociados y mortalidad 27

5. Consideraciones éticas

Toda la información obtenida de los datos secundarios ha sido utilizada estrictamente

para cumplir con el objetivo de esta investigación. El protocolo de investigación de este

estudio fue evaluado y aprobado por el Comité de Ética del Instituto Conmemorativo

Gorgas de Estudios de la Salud, tal consta en la nota No. 518/CBI/ICGES/16 del 14 de

Junio de 2016. Los resultados obtenidos han sido analizados y presentados en este

informe de manera confiable y sin alteraciones que obedezcan a los intereses del grupo

investigador.

Enfermedades no transmisibles en Panamá

Enfermedad Renal Crónica: factores de riesgo asociados y mortalidad 28

6. Resultados

6.1. Estudio PREFREC

Del total de participantes del estudio incluidos en el presente análisis (n=3543) (Figura 4),

el 3.1 % tenían una TFGe menor o igual a 60 ml/min/1.73 m2. De este grupo, el 53.2 %

(n=58) pertenecían al sexo masculino mientras que el 46.8 % (n=51) al sexo femenino. La

mediana de edad en esta población fue de 72 años, con un RIQ de 62 a 78 años.

Figura 4. Población con Tasa de filtración glomerular estimada (ml/min/1.73m2) en los participantes del

estudio PREFREC.

Al analizar el cociente albúmina creatinina (CAC) en orina (Figura 5), se encontró que el

10.2 % de la población estudiada (n=360) presentaban un CAC mayor o igual a 30 mg/g

de creatinina. De ellos, el 26.4 % (n=95) pertenecían al sexo masculino y el 73.6 %

(n=265) al sexo femenino. La mediana de edad de este grupo fue de 48 años con un RIQ

de 35 a 64 años.

96.9% TGFe >60 3.1% TFGe <60

Enfermedades no transmisibles en Panamá

Enfermedad Renal Crónica: factores de riesgo asociados y mortalidad 29

Figura 5. Población del estudio PREFREC, según el cociente albúmina-creatinina (CAC) urinario

6.1.1. Variables sociodemográficas

Con respecto a la tasa de filtración glomerular estimada, el 3.2 % (n=53) de los

encuestados en áreas urbanas, el 3.2 % (n=53) de los encuestados en áreas rurales y el

1.5 % (n=3) de los encuestados en áreas indígenas presentaron una TFG estimada

disminuida (<60 ml/min/1.73 m2) (Figura 6).

Figura 6. Tasa de filtración glomerular estimada en los participantes del estudio PREFREC según área

geográfica rural, urbana e indígena

CAC <30 mg/g creatinina CAC >= 30 mg/g creatinina

020

4060

8010

0

020

4060

8010

0

TFGe >60 TFG <=60 TFG >60 TFG <=60

TFG >60 TFG <=60

Urbana Rural

Indígena

Por

cent

ajes

(%)

Enfermedades no transmisibles en Panamá

Enfermedad Renal Crónica: factores de riesgo asociados y mortalidad 30

De acuerdo al área geográfica de la vivienda de los participantes del estudio (Figura 7), el

10.0 % (n=167) de los que vivían en área urbana, presentaron CAC mayor o igual a 30

mg/g, mientras que el 10.4 % de los participantes (n=175) del área rural presentaron

albuminuria. En el área indígena, n=9.1 % (n= 18) de los encuestados tenían albuminuria.

Figura 7. Albuminuria en los participantes del estudio PREFREC según área geográfica rural, urbana e

indígena.

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas para la tasas de filtración

glomerular estimada disminuida (p= 0.4) ni para el CAC mayor o igual a 30 mg/g

creatinina (p=0.8).

El 10.8 % de la población encuestada reportó ser de etnia indígena. De ellos, el 0.5 %

(n=2) presentó una TFG estimada disminuida y el 9.9 % (n=38) presentó albuminuria. De

aquellos encuestados que reportaron ser afro-panameños (54.0 %), el 4.3 % (n= 32)

tenían TFGe disminuida y el 9.6 % (n= 184) presentó albuminuria. Existen diferencias

estadísticamente significativas entre TFGe y etnicidad afroamericana (p=0.03) y entre

TFGe y etnia indígena (p=0.02). Por lo contrario, no se evidenciaron diferencias

02

04

06

08

01

00

02

04

06

08

01

00

CAC > 30 mg/g creatinina CAC <= 30 mg/g creatinina CAC > 30mg/g creatinina CAC <= 30mg/g creatinina

CAC > 30mg/g creatinina CAC <= 30mg/g creatinina

Urbana Rural

Indígena

Po

rce

nta

jes

Enfermedades no transmisibles en Panamá

Enfermedad Renal Crónica: factores de riesgo asociados y mortalidad 31

estadísticamente significativas entre albuminuria y etnicidad indígena (p=0.8) ni

afroamericana (p=0.2).

El ingreso familiar mensual en el estudio PREFREC fue categorizado según ingreso

familiar mensual menor de 250 Balboas (43.8 %), de 250 a 300 Balboas (18.9 %), de 301

a 600 Balboas (22.6 %), de 601 a 999 Balboas (7.6 %), de 1000 a 1200 Balboas (4.0 %) y

mayor de 1201 Balboas (3.1 %). No se encontraron diferencias estadísticamente

significativas entre el ingreso familiar mensual y la TFGe disminuida (p=0.8). Asimismo, no

hubo diferencias estadísticamente significativas entre el ingreso familiar mensual y la

albuminuria (p=0.2).

De acuerdo a la educación, la mediana de años de escolaridad en el estudio PREFREC

fue de 9 años con un RIQ de 6 a 13 años. En aquellos con una TFGe disminuida, la

mediana de escolaridad fue de 6 años con un RIQ de 5 a 9 años, mientras que para la

albuminuria, la mediana fue de 9 años con un RIQ de 6 a 12 años. Se encontró una

diferencia estadísticamente significativa (p=0.0001) entre los años de escolaridad y

presentar una TFGe disminuida, mientras que para la albuminuria no se encontraron

diferencias (p=0.1). De la población estudiada, el 6.9 % (n=245) era analfabeta. De ellos

el 3.7 % (n=9) presentó una TFGe disminuida y el 12.2 % (n=30) presentaron albuminuria.

No hubo diferencias estadísticamente significativas entre analfabetismo y TFGe

disminuida (p=0.5) y albuminuria (p=0.3).

La asociación de los diversos factores de riesgo con TFGe disminuida se presenta en la

Figura 8. Dentro de los factores sociodemográficos evaluados como exposición, se

encontró una asociación entre edad mayor de 60 años y TFGe disminuida OR 7.4 (IC95%

4.3-12.6) (modelos ajustados por las factores considerados como variables potenciales de

confusión).

Enfermedades no transmisibles en Panamá

Enfermedad Renal Crónica: factores de riesgo asociados y mortalidad 32

Odds ratios ajustados. IFM (Ingreso familiar mensual)

Figura 8. Asociación entre factores sociodemográficos y tasa de filtración glomerular estimada

disminuida.

Asimismo, un ingreso familiar mensual bajo (categoría de 250 a 300 balboas), se asoció

con un 90 % de aumento en el riesgo de TFGe disminuida. Por otra parte, se evidenció

una asociación inversa entre el sexo y la TFGe disminuida, de que el sexo femenino fue

un factor protector OR 0.5 (IC 95 % 0.3 - 0.7).

En relación a los factores sociodemográficos asociados a la albuminuria, las variables

estudiadas se presentan en la Figura 9. El sexo masculino estuvo asociado a 30 % mayor

probabilidad de presentar albuminuria OR 1.3 (IC 95 % 1.0 - 1.7), mientras que un

ingreso familiar mensual mayor a 1200 balboas, fue un factor protector OR 0.2 (IC 95 %

0.04 - 0.7), comparado con la categoría de referencia (ingreso familiar mensual menor a

250 balboas) (modelos ajustados).

Enfermedades no transmisibles en Panamá

Enfermedad Renal Crónica: factores de riesgo asociados y mortalidad 33

Figura 9. Asociación entre factores sociodemográficos y albuminuria.

6.1.2. Factores de riesgo cardiovascular:

En relación a los factores de riesgo cardiovascular tradicionales conocidos, se encontró

que de la población estudiada hipertensa, el 6.8 % (n=85) presentó una TFGe disminuida

mientras que el 15.2 % (n=189) presentó albuminuria. Se observó que de la población

estudiada con diabetes mellitus, el 9.1 % (n=30) presentó una TFGe disminuida, mientras

que el 19.1 % (n=63) presentaron albuminuria. Por otra parte, de los que presentaron

obesidad (26.9 % de la población en estudio), el 2.5 (n=24) y el 12.9 % (n=123)

presentaron TFGe disminuida y albuminuria, respectivamente. La HbA1c mayor de 6.5 %

se encontró en el 4.4 % de la población de estudio, de ellos, el 7.1 % (n=11) presentaron

TFGe disminuida y el 26.2 % (n= 41) presentaron albuminuria.

De aquellos que reportaron una prevalencia de consumo de productos de tabaco en los

últimos 30 días (6.1 %), el 2.8 % (n=6) presentó TFGe disminuida mientras que el 5.1 %

(n=11) presentó albuminuria.

De acuerdo a los antecedentes médicos y familiares, de aquellos que reportaron tener

una historia de diagnóstico médico de infarto al miocardio o síndrome coronario agudo

(2.5 % de la población estudiada), el 11.1 % (n=10) y el 15.6 % (n=14) presentaron una

TFGe disminuida y albuminuria, respectivamente. De aquellos con antecedentes

familiares de insuficiencia renal (12.7 % de la población estudiada), el 2.3 % (n=10) de los

participantes presentó TFGe disminuida mientras que el 10.4 % (n=45) presentó

0

0.5

1

1.5

2

2.5

OR

* (9

5%

CI)

Sexo Edad ≥60 Analfabetismo Afropanameños Indígenas IFM > 1200 Área rural Área indígena

*Odds ratios ajustados

Enfermedades no transmisibles en Panamá

Enfermedad Renal Crónica: factores de riesgo asociados y mortalidad 34

albuminuria. El 7.4 % de la población en estudio fue sedentaria y de ellos, el 10.6 %

(n=28) presentaron TFGe disminuida mientras que en el 15.9 % de ellos se evidenció

albuminuria.

Para la TFGe disminuida, se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas entre

grupos para la hipertensión (p<0.001), diabetes (p<0.001), antecedente médico de infarto

al miocardio (p =0.001), actividad física (p<0.001), HbA1C ≤6.5 % (p=0.003). No se

encontraron diferencias entre grupos para el antecedente familiar de insuficiencia renal

(p=0.5) ni para los fumadores en los últimos 30 días (p=0.8).

En relación a la albuminuria, diferencias estadísticamente significativas entre grupos

fueron observadas para la hipertensión (p<0.001), diabetes p<0.001), obesidad (p=

0.001), HbA1C ≤6.5 % (p<0.001), fumadores en los últimos 30 días (p=0.01). No se

encontraron diferencias entre grupos para el antecedente médico de infarto agudo o

síndrome coronario agudo (p=0.08) ni para el antecedente familiar de insuficiencia renal

(p=0.9).

Se elaboró un modelo de regresión logística no condicional para establecer la relación

entre los factores de riesgo cardiovascular y los marcadores de función renal de interés.

Los resultados se presentan en la Figura 10 y Figura 11.

Odds ratios ajustados. IAM infarto agudo al miocardio. IR insuficiencia renal

Figura 10. Asociación entre diversos factores de riesgo cardiovascular y TFGe disminuida

0

1

2

3

4

5

6

Hipertensión Diabetes HbA1c Sedentarismo Antecedente deIAM

Historia familiarIR

Obesidad Fumador

OR

(9

5%

CI)

Enfermedades no transmisibles en Panamá

Enfermedad Renal Crónica: factores de riesgo asociados y mortalidad 35

Figura 11. Asociación entre diversos factores de riesgo cardiovascular y albuminuria

Los factores de riesgo que se encontraron asociados con una TFGe disminuida fueron

hipertensión arterial OR 3.1 (IC 95 %1.8 - 5.3), diabetes OR 2.1 (IC 95 %1.3 - 3.6) y

sedentarismo OR 3.3 (IC 95 %1.9 - 5.7). No se evidenciaron factores protectores (Figura

12).

Figura 12. Asociación entre diversos factores de riesgo cardiovascular y albuminuria

Los factores asociados a albuminuria en el estudio PREFREC se muestran en la Figura

13. En modelos multivariados, se observó una asociación de albuminuria con sexo

masculino OR 1.3 (IC 95 %1.0 - 1.7), hipertensión OR 2.0 (IC 95 %1.6 - 2.6), diabetes OR

1.7 (IC 95 %1.2 - 2.3) y hemoglobina glicosilada OR 2.6 (IC 95 %1.7 - 3.9). Como factor

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

Hipertensión Diabetes HbA1c Sedentarismo Antecedente deIAM

Historiafamiliar IR

Obesidad Fumador

OR

(9

5%

CI)

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

Hipertensión Diabetes HbA1c Sedentarismo Antecedente deIAM

Historia familiarIR

Obesidad Fumador

OR

(9

5%

CI)

Enfermedades no transmisibles en Panamá

Enfermedad Renal Crónica: factores de riesgo asociados y mortalidad 36

protector, se observó un OR de 0.2 (IC 95 % 0.04 - 0.7) para la categoría más alta de

ingreso familiar mensual (>1201 Balboas).

Figura 13. Asociación entre diversos factores sociodemográficos y cardiovasculares con ERC en el

estudio PREFREC

0

1

2

3

4

5

6

Edad >60 Hipertensión Diabetes HbA1c Sedentarismo IFM >1201

OR

(9

5%

CI)

Enfermedades no transmisibles en Panamá

Enfermedad Renal Crónica: factores de riesgo asociados y mortalidad 37

6.2. Base de datos de Mortalidad

En el periodo estudiado del 2001 al 2014, se registraron un total de 4646 muertes con los

códigos del CIE-10 correspondientes a enfermedad renal crónica (n=4039 codificadas

como N18 y n=607 codificadas como N19). Para fines de nuestro estudio, se excluyeron

n=4 individuos cuya edad no fue registrada. Por ende, el análisis incluyó a n=4642

muertes, de las cuales el 57.6 % correspondían al sexo masculino y el 42.4% al sexo

femenino.

Las tasas ajustadas por edad y estratificadas por sexo de todo el país se presentan en la

Figura 14. En general, los hombres presentaron mayores tasas de mortalidad ajustada en

comparación con las mujeres en el periodo de años estudiados.

Figura 14. Tasas de mortalidad ajustadas por edad

El análisis de la tendencia muestra un aumento estadísticamente significativo de la

mortalidad hasta el año 2006 para toda la población (PCA 7.5 %; p<0.05), seguido por un

descenso a partir del año 2006 (PCA -4.6 %; p<0.05). En los hombres, la tendencia de

mortalidad por ERC aumentó de manera significativa hasta el año 2007 (PCA 6.2,

p<0.05), seguido por un descenso en la misma (PCA -5.8, p<0.05). En las mujeres, la

0.00

2.00

4.00

6.00

8.00

10.00

12.00

14.00

16.00

18.00

20.00

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Tasas p

or

100 0

00 h

ab.

Hombres

Mujeres

General

Enfermedades no transmisibles en Panamá

Enfermedad Renal Crónica: factores de riesgo asociados y mortalidad 38

tendencia fue en aumento hasta el año 2005 (PCA 12.1, p<0.05) y no se presentaron

cambio estadísticamente significativos a partir del año 2006.

Asimismo, se exploraron las tasas de mortalidad ajustadas por Provincia (Anexo 1).

Comparado con otras provincias, se evidenciaron mayores tasas de mortalidad en Coclé

(Figura 15), e igualmente a los resultados nacionales, se observaron tasas de mortalidad

ajustadas por edad que fueron mayores en el sexo masculino.

Figura 15. Gráfico 10. Tasas de mortalidad por ERC ajustadas por edad en la Provincia de Coclé. Años

2001-2014

En los años analizados, el incremento en la tendencia fue estadísticamente significativo

para toda la población (PCA 3.2, p<0.05) y para el sexo femenino (PCA 5.4, p<0.05). No

se evidenciaron cambios estadísticamente significativos en las tendencias de mortalidad

por ERC en aquellos del sexo masculino.

0.00

5.00

10.00

15.00

20.00

25.00

30.00

35.00

40.00

45.00

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Hombres

Mujeres

General

Tasa

s p

or

10

0 0

00

hab

.

Enfermedades no transmisibles en Panamá

Enfermedad Renal Crónica: factores de riesgo asociados y mortalidad 39

7. Discusión de Resultados

La primera parte del presente estudio evaluó indicadores de daño renal y sus posibles

factores de riesgo en dos provincias de Panamá. Se evidenció una prevalencia de tasa de

filtración glomerular disminuida del 3.1 %, de albuminuria del 10.2 % y de ERC del 12.1 %

al tomar ambos indicadores en consideración.

Otros estudios epidemiológicos poblacionales en Latinoamérica han documentado

prevalencias similares. Perú, reportó una prevalencia del 16.8 % donde el componente

principal fue la proteinuria (14), Nicaragua obtuvo prevalencias entre el 9.1 al 13.1 % de

ERC (35, 36), mientras que en México las prevalencia estimada fue 8.5 % (37). Entre los

factores sociodemográficos que se encontraron asociados a una tasa de filtración

glomerular y ERC disminuida fue la edad mayor de 60 años. La edad está correlacionada

con la tasa de filtración glomerular a manera inversa y por ello, puede existir una

clasificación errónea de ERC en este grupo etario. Para explorar esta posibilidad,

realizamos un análisis sensitivo de la prevalencia de marcadores de función renal y ERC

en la población del PREFREC con edad menor a 60 años. La prevalencias estimadas

fueron 0.8 % para tasa de filtración glomerular disminuida, 9.0 % para albuminuria y 9.4 %

para ERC. Ante este escenario, recientemente se han propuesto nuevas fórmulas para el

cálculo de la tasa de filtración glomerular estimada para el grupo de la población adulta

mayor (38). No obstante, cabe señalar que tanto la filtración glomerular disminuida como

la albuminuria han demostrado ser predictores independientes de mortalidad total en

todos los grupos etarios, incluyendo en los adultos mayores de 80 años (39).

Hipertensión arterial, diabetes e inactividad física fueron factores asociados a ERC.

Numerosos estudios han reportado una proporción considerable de hipertensión y

diabetes en individuos con ERC (14, 37, 40) e igualmente la ERC incrementa el riesgo de

enfermedades cardiovasculares (15) las cuales son la causa primordial de muerte en

pacientes con insuficiencia renal (16). Los resultados son alarmantes ya que con la

creciente epidemia de diabetes, obesidad e hipertensión en Panamá se esperaría una

multiplicación del riesgo de padecer ERC.

La inactividad física constituyó un factor de riesgo independiente para ERC y baja tasa de

filtración glomerular estimada. La actividad física de forma regular ha sido asociada con

un riesgo disminuido de padecer enfermedades adversas en una población con ERC (41).

Enfermedades no transmisibles en Panamá

Enfermedad Renal Crónica: factores de riesgo asociados y mortalidad 40

Además, ERC y TFG disminuida han sido asociadas a inactividad física (42) y por ende la

causalidad reversa debe tenerse en cuenta al interpretar estos resultados.

Se evidenció una asociación entre sexo masculino y albuminuria, mientras que en las

mujeres se observó un efecto protector para una TFGe disminuida. Estos resultados son

similares a hallazgos de otros estudios epidemiológicos realizados en Centroamérica.

Estudios previos han documentado diferencias de ERC de acuerdo al sexo, y se reconoce

que las mujeres se encuentran en menor riesgo de esta enfermedad, (43), aunque los

mecanismos subyacentes aún no son del todo claros (44).

En nuestro estudio, observamos asociación entre el ingreso familiar mensual e

indicadores de daño renal. La ERC está afectada por la pobreza. De manera similar, un

estudio reciente reporta que en áreas con gran desarrollo económico, la prevalencias de

TFG y albuminuria son bajas en comparación con otras áreas (40). Dichos hallazgos

pueden estar relacionados a impactos directos e indirectos, particularmente por el tema

de las dimensiones del acceso. Por otra parte, la nefropatía mesoamericana o ERC de

causa no tradicional, se estudia actualmente como una posible etiología multifactorial en

donde la pobreza y condiciones extremas juegan un papel importante. Entre los factores

de riesgo en estudio se encuentran la deshidratación (producto de largas exposiciones a

altas temperaturas en trabajo agrícola), metales pesados y agroquímicos, enfermedades

infecciosas, consumo de alcohol ilegal, uso y abuso de medicamentos antiinflamatorios no

esteroideos (AINES), entre otros (45).

La segunda parte del estudio, comprendió el análisis de la tendencia de mortalidad por

ERC. A nivel nacional, se observó un incremento de la tendencia de la mortalidad por

ERC significativa para toda la población hasta el año 2006 que decrece en los años

posteriores. Se podría especular que el pico de mortalidad observado en el 2006 pudiese

ser resultado de la contaminación masiva con el dietilenglicol detectada el mismo

año.(25). También, es posible que el incremento en las tendencias esté influido por un

mejor reconocimiento de la causa primordial de muerte, y por ende mayor probabilidad de

ser codificada. No obstante, previo reconocimiento de la etiología, se conoce que algunos

casos de intoxicación fueron catalogados como insuficiencia renal aguda. El aumento en

el uso de centros de hemodiálisis y diálisis peritoneales pudiese estar influenciando la

caída de la tendencia observada después del año 2006.

Enfermedades no transmisibles en Panamá

Enfermedad Renal Crónica: factores de riesgo asociados y mortalidad 41

Encontramos una tasa de mortalidad ajustada mayor en la Provincia de Coclé, en relación

a otras provincias. En los últimos años, los especialistas han notificado un aumento en la

incidencia de pacientes con ERC en etapas tardías provenientes de esta región. La razón

de las altas tasas de mortalidad por ERC en esta provincia es desconocida. Estos

hallazgos son consistentes con un estudio similar en Costa Rica, en donde altas tasas de

mortalidad son observadas en una provincia específica con un clima caluroso y tierras

bajas y secas (46). Estos resultados también podrían reflejar un mayor reconocimiento de

la enfermedad en esta provincia que conlleve a una mayor probabilidad de registro como

causa primordial de muerte. Desde el punto de vista de la salud pública, estos hallazgos

sugieren la necesidad de investigar disparidades geográficas en cuanto a incidencia en

etapas tempranas y tardías de la ERC.

Enfermedades no transmisibles en Panamá

Enfermedad Renal Crónica: factores de riesgo asociados y mortalidad 42

8. Consideraciones metodológicas

Registros nacionales de incidencia de ENT o encuestas nacionales representativas de

ERC son inexistentes en el país y este estudio representa el primero en abordar aspectos

epidemiológicos de la ERC con los datos disponibles. Sin embargo, las siguientes

limitaciones deben considerarse al momento de interpretar los resultados:

Temporalidad (exposición evaluada precede al resultado) es una limitación propia

de estudios de prevalencia como el PREFREC.

Todos los indicadores de daño renal fueron obtenidos en una sola medida que

pudiese resultar en clasificación errónea de la ERC. De existir, esta sería de

carácter no diferencial y por ende, traería la asociación hacia el cero.

Las prevalencias estimadas derivadas del PREFREC presentadas en este estudio

no son nacionales, y por ende no se deben extrapolar los resultados. No obstante,

la población estudio representada en el PREFREC albergaba casi el 60 % de la

población nacional total.

El Registro de mortalidad nacional no codifica las causas contribuyentes de muerte

que puede afectar la calidad de los datos. Apoyarse en el diagnóstico de ERC

como causa de muerte, podría resultar en sub-estimación de personas con

estadios tempranos de ERC.

El sub-registro de muertes aún existe en algunas áreas, particularmente en las

regiones indígenas.

Sesgo de confusión residual no medido, como por ejemplo uso de medicamentos

nefrotóxicos o predisposición genética deben ser considerados en la

interpretación.

Enfermedades no transmisibles en Panamá

Enfermedad Renal Crónica: factores de riesgo asociados y mortalidad 43

9. Conclusiones y perspectivas futuras.

Los resultados de este estudio sugieren que la ERC en un importante problema de salud

pública en Panamá. Inequidades de los determinantes sociales de la salud, junto a un

aumento de las enfermedades cardio-metabólicas requiere de colaboraciones en materia

de salud pública y fortalecimientos de la vigilancia epidemiológica de los estadios iniciales

de las ERC.

Estudios epidemiológicos a nivel nacional dirigidos a cuantificar la magnitud de la

prevalencia e incidencia de la ERC, las poblaciones vulnerables y su disparidad

geográfica pueden tener el potencial de mitigar el riesgo de ERC y el desarrollo de

Insuficiencia Renal. Para tal fin, se hace necesaria la creación de un registro nacional de

enfermedades no transmisibles.

Por otra parte, para implementar estrategias orientadas a apoyar a mejorar la cobertura

en la atención de pacientes con ERC y lograr el acceso y disponibilidad de medicamentos

e insumos requeridos, es importante caracterizar la disponibilidad y asequibilidad de los

medicamentos e insumos utilizados en Panamá. Esta información será útil para conocer

los costos de la enfermedad que está asumiendo el país. Todo esto permitirá obtener

información actualizada que viabilice la toma de decisiones en la ERC.

Enfermedades no transmisibles en Panamá

Enfermedad Renal Crónica: factores de riesgo asociados y mortalidad 44

10. Agradecimientos.

Los investigadores de este estudio desean agradecer al Servicio de Nefrología del

Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid por la asesoría brindada en la metodología

del presente trabajo.

Un especial agradecimiento al Dr. Julio Toro por sus valiosos aportes en la elaboración de

este estudio.

Enfermedades no transmisibles en Panamá

Enfermedad Renal Crónica: factores de riesgo asociados y mortalidad 45

11. Referencias

1. WHO. Cardiovascular diseases (CVDs). Fact sheet N°317. Media Centre

2009.

2. Global Burden of Metabolic Risk Factors for Chronic Diseases C. Cardiovascular disease, chronic kidney disease, and diabetes mortality burden of cardiometabolic risk factors from 1980 to 2010: a comparative risk assessment. The lancet Diabetes & endocrinology. 2014 Aug;2(8):634-47. PubMed PMID: 24842598. Pubmed Central PMCID: 4572741.

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