Enfermedades intersticiales idiopáticas

RAÚL E. GÓMEZ PAREDES

CONCEPTO

• Grupo heterogéneo de enfermedades de la porción inferior del aparato respiratorio, afección alveolointersticial, también pequeñas vías aéreas, arterias y venas pulmonares.

Tienen en común manifestaciones: Clínicas

Radiologícas

Funcionales respira.

EtiologiaEs muy variada y se conocen mas de 150 causas diferentes, 35% se conoce su agente causal.

American Thoracic Society y European Respiratory Society = Neumonias Intersticiales Ideopaticas

Incluyen 7 entidades clinico-patologicas

NII se distinguen en 2 grupos de enf. Intersticiales: 

Las de causa conocida o saociadas a otras entidades clinicas bien definidas.

Las primarias o asociadas a otras entidades no bien definidas

Patogenia• Factores que modulan

para evolucionar a fibrosis:

• Naturaleza del agente etiologico• Integridad de la membrana basal del

imtersticio pulmonar.• Predisposicion genetica• Estado de defensas del huesped

• Excepto no guardan la secuencia:

• FPI: reepitelizacion anomala del epitelio alveolar

• Linfangioleiomiomatosis Amiloidosis • Proteinosis alveolar• Microlitiasis alveolar

Anatomia Patologica

1. Infiltrados inflamatorios intersticiales

2. Alteraciones morfológicas de tejido conectivo

3. Alveolitis4. Fibrosis (quistes aéreos

de pequeño tamaño separados por tejido fibroso = pulmón en panal)

Manisfestaciones Clinicas

• Estertores crepitantes • Otras pueden ser agudas y sub agudas con fiebre y otros

síntomas sistémicos: NINE, NIA, neumonitis por hipersensibilidad y fármacos, neumonía organizada y eosinofilia pulmonares.

Exploraciones complementarias

• Determinacion de ANCA es aconsejable, determinacion de los Acs propios de la enf de colageno (neumonia intersticial usual y no especifica)

Exploración radiológica

Patrón

reticular

Patrón

nodular

Panal

de

abeja

mal pronósticoPor zonas:1. Zonas basales del pulmón: FPI, NINE y Asbestosis2. Zonas apicales del pulmón: Silicosis, neumonitis

por hipersensibilidad, sarcoidosis e histiocitosis de cels langerhans

Vidrio deslustrado

• Por ↑ tej. Intersticial que ocasiona ↑densidad radiografica• Otras caracteristicas: 1. Tamaño pulmonar aumentado: Sarcoidosis, Neumonitis por

hipersensibilidad, Linfangioleiomiomatosis2. Presencia de adenopatias hiliares simetricas: Sarcoidosis3. Engrosamiento pleural: Asbestosis4. Neumotorax: Linfangioleiomiomatosis y la histiocitosis de langerhans

TC

Útil para la valoración de la extensión de las lesiones parenquimatosas y su

naturaleza, permite la selección del lugar para el lavado broncoalveolar y biopsias

transbronquiales y QX

Exploración de la función respiratoria

• Valora el pronostico,• La evolución de la enf,• Respuesta al tto.

• Espirometria forzada (muestra alteracion de tipo restrictivo)

• TLC y volumenes pulmonares ↓, DLCO ↓ indicador mas sensible.

• NI + enfisema = FVC + VP normales

• DLCO/VA suele estar normal o disminuida

Enf, que cursan con alteracion ventilatoria obstructiva:1. Sarcoidosis 2. Neumonitis por Hipersensibilidad3. Granulomatosis de Cels Langerhans4. Eosinofilias pulmonares5. Neumonia Intersticial uasual asociada a

enfisema6. Linfangioleiomiomatosis

• AGA= muestra ↑ del gradiente alveoloarterial de O2 con moderada hipocapnia.

• Hipoxemia= Solo en fases avanzadas

• Hipercapnia= Fases finales• Recomienda DLCO y gasometría en reposo cada 3-6 meses

• FVC ≥ 5% o DLCO ≥ 15% = Buena evolución.• FVC ≤ 5% o DLCO≤ 15% = mala evolución.• Gradiente alveloarterial de O2 ≥ 10mmhg= mala evolucion• Gradiente alveloarterial de O2 ≤10mmhg= mejoria• Prueba de marcha de 6 min util para la valoracion de la evolucion y la tolerancia al

ejercicio, 1 vez al año.

DIAGNOSTICO

NID, bronquiolitis respiratoria, histiocitosis

de cels Langerhans

Fibrosis pulmonar y enf. Asociadas a herencia

Sarcoidosis y neumonitis por hipersensibilidad

Neumoconiosis y neumonitis por

hipersensibilidad

RX toracica Recibidos durante el tratamiento

DX DIFERENCIAL•Edema pulmonar puede ocasionar un patron intersticial bilateral •Se observa cardiomegalia, lineas de B de Kerley, derrame pleural e infiltrados de predominio prehiliar en RX

Insuficiencia Cardiaca

•Se diferencian por expectoracion abundante, hemoptisis y por hallazgos en TC

Bronquiectasias

•Puede confundirse con la forma aguda de la neumonitis por hipersensibilidad, las eosinofilias pulmonares y neumonia organizada

Neumonia

•Es subagudo con disnea progresiva y tos persistente, rara la presencia de estertores crepitantes y acropaquia.•DX se establece por lavado broncoalveolar y biopsia trasbronquial

Linfangitis carcinomatosa

•RX torax= Imágenes alveolares o alveolointersticiales difusas.•Hemoptisis •Lavado brocoalveolar= Liquido hemorragico con presencia de hemosiderofagos

Hemorragia pulmonar difusa

•Por aspiracion repetida de aceites minerales •Dx por deteccion de grasa en los macrofagos

Neumonia lipoidea

TRATAMIENTOEvitar la exposicion al agente causal•Supresion del agente causal sólo en enf. De etiologia conocida

Administracion de farmacos para tratar lesiones pulmonares

Exploracion de la funcion respiratoria•Es el parametro mas obejitvo para valorar la respuesta al tto

Transplante pulmonar •Buenos resultados

FIBROSIS PULMONAR IDEOPATICA

• Caracterizada por neumonía intersticial del parénquima pulmonar al examen Histológico.

• Incidencia 3-7 casos/100000• Prevalencia 14 casos/100000• Predisposición genética (mutaciones de

telomerasa y de proteína C del surfactante).• Edad avanzada 50 años y en varones• Factores ambientales (tabaco, productos tóxicos

y oxidantes).• Reflujo gastroesofágico

Mediana supervivencia tras el diagnóstico (años)0 1 2 3 4

SIN

TOM

AS

Progresión lenta

Exacerbaciones agudas

Acelerada

FPI

C. CL. Inicio insidioso, disnea de esfuerzo progresiva y tos seca persistente, estertores crepitantes, acropaquia, VSG, PCR y IgG ↑

Rx Tórax y TCAR

Opacidades reticulares asociadas o no a imágenes en panal, de distribución periférica bilateral y basalÁreas de vidrio deslustrado

Lavado BA Neutrofilia con o sin eosinofilia . Si existe linfocitosis >20% descartar otra enf.

Biopsia Indicada en casos que la TC no muestre hallazgos tipicos.

Puede permanecer asintomática 2-3 años, es de progresión lenta como rápida (6-12 meses).Se asocia a hipertensión pulmonar = pronostico maloSe asocia a vasculitis ANCA positivos = mal pronostico 3-5 años fallecen

Patron radiologico claro de NIU

Posible NIU No concordante con NIU

Otras EPID

Histologia:Patron claro de NIU Histologia:

Provable NIUPosible NIUNo clasificable EPIDDebate

multidisciplinario

NOSi

Si

SiSi

Sospecha de FPIOtras enfermedades pulmonares fibrosantes

TCAR

Biopsia pulmonar quirurgica

FPI / no FPIFPI No FPI

TTO • Metilprednisolona 1g/dia i.v. durante 3 dias seguida de prednisona 1mg/kg /dia i.v. durante 4 semanas con disminucion progresiva de la dosis asociado o no a bolos de ciclosfosfamida 500mg/m2 cada 3 semanas

• Ventilacion mecanica no es eficaz en caso de IRG

• Durante 6-12 meses Prednisona 10-15mg /dia + azotioprina 50-150 mg/dia y N-acetilcisteina 1800 mg /dia estabiliza la progresion.

• Para tos seca: • Fosfato de dimemorfano 20 mg/8h v.o. • Fosfato de codeina 30mg/8h v.o.• Prednisona en dosis bajas 5-10 mg/dia v.o.

Neumonia Intersticial no especifica (NINE)

Neumonia Intersticial Aguda (NIA)

Concepto Entidad clínico patológica que engloba la enf. Intersticiales que no son idiopáticas

Poco frecuente, caracterizado por presencia de daño alveolar difuso

C. CL. Disnea de esfuerzo y tos seca, inicio insidioso y subagudo. Estertores y acropaquia, fiebre, artralgias y perdida de peso

Disnea de aparicion aguda y subaguda precedida astenia, mialgias, artralgias, fiebre y escalofrios. Evoluciona a insuficiencia respiratoria grave

DX Biopsia pulmonar Qx

Biopsia pulmonar Qx

Rx tórax Infiltrados intersticiales de predominio lóbulos inferiores.

Infiltrados alveolares bilaterales con broncograma aereo

TC No existe predominio especifico Vidrio deslustrado y de consolidacionFases avanzadas en Panal

Lavado BA No son diagnósticos, son variables Marcada Neutrofilia

TTO Glucocorticoides VO 1mg/kg peso /dia por 1 mes, se disminuye a 10-20mg/dia cada 15 dias, se mantiene por 2 semanasSe aumenta azatioprina 50-150 mg dia

Metilprednisolona 1g/dia por 3 dias seguida de prednisona 1mg /Kg peso/dia i.v. por 4 semanas con disminucion progresiva de la dosis asociada o no a pulso de ciclofosfamida 500mg/m2 cada 3 semanas

Bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial

Neumonía Intersticial Descamativa (NID)

Concepto Poco frecuente, común en fumadores, acumulo de macrófagos hiperpigmentados en los bronquiolos, en edades de 40 a 50 años, presentarse en la fase inicial NID

Caracterizado por la acumulación interalveolar de macrófagos , considerada como la fase final de la bronquiolitis, debido al habito tabáquico, edad 40-50años.

C. CL. Disnea de esfuerzo y tos, en ocasiones es asintomática

Inicio insidioso o subagudo, disnea de esfuerzo progresiva y tos seca con evolucion a Insuficiencia respiratoria grave. 50% acropaquia.

DX Biopsia pulmonar Qx

Biopsia pulmonar Qx

Rx tórax Engrosamiento de las paredes bronquiales, nodulillos centrolobulillares.

Infiltrados alveolares bilaterales con broncograma aéreo

TC Vidrio deslustrado No son diagnósticos

Lavado BA Macrófagos hiperpigmentados

TTO Abandono del tabaco, administracion de glucocortioides mismas dosis de NINEBuen pronostico, con curacion en la mayoria de los casos

Igual que NINE

Neumonia Intersticial linfocitica (NIL) Lingangioleiomiomatosis

Concepto Caracterizado por infiltrados linfociticos intersticiales, es precursora de linfomas pulmonares. Variante de hiperplasia pulmonar linfoide. Asociada a enf inmunológicas

Poco frecuente, caracterizado por proliferación del musculo liso en vasos linfáticos, bronquiolos y vasos pulmonares, too en riñón, hígado, útero, páncreas.

C. CL. Sub agudo, disnea de esfuerzo, tos seca, artralgias, fiebre, perdida de peso.Anemia, hipergammaglobulinemia

Tos, disnea de esfuerzo, hemoptisis, neumotórax recurrente y derrame pleural quiloso. Ascitis, derrame pericárdico, linfedema de extremidades inf, quiloptisis, quiluria.

DX Biopsia pulmonar Qx

Biopsia transbronquial o Qx

Rx tórax Infiltrados alveolo intersticiales con menos frecuencia nódulos diseminados

Opacidades micronodulillares y líneas B de Kerley en fases iniciales.

TC No son diagnósticos, vidrio deslustrado quistes peri vasculares en ocasiones

Lavado BA Es inespecífico y consiste en linfocitosis No revela alteraciones

TTO Igual NINE, 20-30% evolucionan a fibrosis pulmonar

Hormonal y ovariectomia bilateral no son eficaces, evoluciona IR grave

Proteinosis Alveolar Microlitiasis alveolar

Concepto Rara, caracterizado por deposito en los alveolos de componentes de surfactante pulmonar. 3 formas: Congenita, autoinmune y secundaria

Rara, caracterizada por deposito de microlitos constituidos por calcio y fosforo en los alveolos. Evoluciona a fibrosis pulmonar.

C. CL. Tos, Disnea de esfuerzo y el 30% asintomatico. Febricula (infeccion) y acropaquia. ↑ LDH

Disnea, tos seca y estertores crepitantes, acropaquia.

DX Por lavado bronquio alveolar o biopsia transbronquial o Qx

Hallazgos radiologicos, biopsia transbronquial y Qx.

Rx tórax Infiltrados intralveolares bilaterales y simétricos en forma de alas de mariposa

Opacidades micronodulillares difusas en lobulos inferiores , forman conglomerados y borran la silueta cardiaca y diafragma.

TC Vidrio deslustrado y consolidación ( imagen en empedrado)

Lavado BA Aspecto lechoso con material lipoproteinacio y cuerpos lamelares.

TTO GM-CSF por via s.c. o inhalada o Rituximab, no se da glucocorticoides

No existe

Enfermedades Intersticiales ocasionadas por fármacos

Enfermedad intersticial por radioterapia

Concepto Por defecto Toxico sobre el parenquima o por mecanismos inmunologicos o inflamatorios y por amiodarona, citostaticos.

Pueden causar: Neumonia Intersticial Usual, daño alveolar difuso, Neumonia organizada, NID, NINE, eosinofilia pulmonar y sarcoidosis

Puede ser acusa de NID, 1. Aguda, aparece a los 12 meses

siguienes de la irradiacion.2. Cronica

C. CL. Febricula y dolor toracico

Rx tóraxTC

Imágenes alveolares confluentes

TTO Interrupcion del farmaco y en casos de persistir se dan glucocorticoides