1. Enfermedades Inmunoprevenibles: qu est ocurriendo? Nuevas estrategias de control Andrea Asensio Ruiz (R1 Pediatra) Revisado por Dra Esther Bernal (F.E.A Pediatra) Servicio de Pediatra. C.S de Azuqueca de Henares

2. TOS FERINA: Es un problema de salud? (1) 50 mill casos anuales, 90% en pases en vas de desarrollo. Mortalidad > 140.000 muertes/ao. En pases desarrollados es causa de hospitalizacin en el lactante pequeo (alta mortalidad). Cambios epidemiolgicos: Adultos reservorio y fuente de transmisin al lactante. Casos infradiagnosticados, alta morbilidad. Brotes: comunitarios, nosocomial y en personal sanitario. 3. TOS FERINAInforme semanal de Vigilancia de la Tos ferina 19 de Diciembre de 2013. Castilla-La Mancha. Hasta semana 50 . Consejera de Sanidad y Asuntos sociales. ToledoSITUACIN ACTUAL 4. TOS FERINAInforme semanal de Vigilancia de la Tos ferina 19 de Diciembre de 2013. Castilla-La Mancha. Hasta semana 50 . Consejera de Sanidad y Asuntos sociales. ToledoSITUACIN ACTUAL - Toledo es al provincia que presenta una mayor tasa -El 50% requiri ingreso hospitalario - Lactante 1 mes falleci 5. TOS FERINA MOTIVOS DE INCREMENTO DE LA INCIDENCIA (2) 1. 2. 3.Elevada contagiosidad Infradiagnstico Mayor declaracin de casos por PCR Sensibilidad 76-90% y Especificidad 97-99%4. 5. 6.Ausencia de booster naturales Variabilidad antignica de B. pertussis Limitada eficacia de la vacunacin (waning) 6. TOS FERINA Periodo de contagio de hasta 6 semanas (f. catarral hasta 3 semanas paroxismos) Un enfermo puede llegar a contagiar entre 15 y 20 personasTasa de ataque y tiempo transcurrido desde la ltima dosis de vacunaJ Am Board Fem Med 2006 Public Healt Rep. 1965;80:365369 7. TOS FERINA James D. Cherry, Tina Tan, [...], and Stanley Plotkin. Clinical Definitions of Pertussis: Summary of a Global Pertussis Initiative Roundtable Meeting, February 2011ALGORITMOS DIAGNOSTICO EN NIOS. 3 grupos: 0-3 meses, 4 meses 9 aos y > 10 aos 8. TOS FERINA James D. Cherry, Tina Tan, [...], and Stanley Plotkin. Clinical Definitions of Pertussis: Summary of a Global Pertussis Initiative Roundtable Meeting, February 2011ALGORITMO DX CON FINES DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA 9. TOS FERINA SINTOMAS Y SIGNOS ADULTOS Paroxismos (> 75% de los casos) Dificultad para dormir Falta de aire por exceso de tos Tos de larga duracin (> 14 d y < 3 m) Vmitos o estridor inspiratoria post-tusgeno Incontinencia urinaria por la tos (1/4 adultos) Leucocitosis con linfocitosis NO ES COMN 10. TOS FERINA Recogida de la muestra ExNF Hisopo con mango flexible (alambre de aluminio o plstico) para no lastimar al paciente. Si muestra para cultivo: hispo de alginato de calcio, rayn o dacrn. Si muestra para PCR: NUNCA de alginato de calcio ya que este inhibe la actividad de la Taq polimerasa (FN) Paciente sentado y cabeza ligeramente hacia atrs Introducir hisopo perpendicular a la nariz unos 10 cm, evitar tocar cornetes Tras tocar fondo, se pide al paciente que tosa y se retira con cuidado 11. TOS FERINA Estrategias preventivas (3) Altas coberturas en primovacunacin y dosis de refuerzos hasta los 4-6 aos (4-5 dosis). Vacunacin universal de adolescentes (11-17 aos). Vacunacin universal de adultos. Convivientes de RN (Cocoon strategy - cocooning). Vacunacin en la embarazada y lactante. Vacunacin selectiva de trabajadores sanitarios. Vacunacin selectiva de cuidadores infantiles. Guiso N, et al. Human Vaccines 2011; 7(4): 482-489 12. TOS FERINA Estrategias preventivas (3) VACUNACIN DEL ADOLESCENTE: Global Pertussis Initiative recomienda sustituir en calendario dT por dTpa en la adolescencia (11-14 a). Objetivo: proteger al adolescente y disminuir fuente infeccin en lactante pequeo. Ventaja: poblacin fcil de identificar y programa sencillo de aplicar. Inconvenientes: No existen evidencias de que estos programas tengan un impacto significativo sobre la tos ferina grave del lactante 13. TOS FERINA Estrategias preventivas (3) VACUNACIN UNIVERSAL ADULTOS Objetivo: reducir morbilidad adulto y transmisin en el lactante y desarrollar inmunidad de grupo. Inconvenientes: baja accesibilidad a la poblacin. Recomendaciones del Ministerio de Sanidad, Asuntos Sociales e Igualdad de 2009: administracin de una nica dosis de vacuna Td hacia los 65 aos. Recuerdo decenal con vacuna dTpa podra ser una poltica vacunal a considerar. 2 estudios recientes han mostrado el buen perfil de inmunogenicidad y seguridad, en los adultos, de dosis de recuerdo de vacuna dTpa administradas cada 10 aos. 14. TOS FERINA Estrategias preventivas (3) ESTRATEGIA DEL NIDO (cocoon strategy) 84% de los casos la fuente de infeccin: conviviente domiciliario (padres, hermanos, abuelos y cuidadores). Administracin de una dosis de vacuna dTpa de recuerdo para todas las personas que tienen contacto con un lactante. Debe realizarse, al menos, 2 semanas antes del nacimiento. Estudios de coste-efectividad: Evitar 1 muerte infantil = vacunar 1.000.000 padres. Evitar 1 ingreso UCI = vacunar 100.000 padres. Evitar 1 hospitalizacin = vacunar >10.000 padres. Esta estrategia por s sola es insuficiente para prevenir la morbilidad y la mortalidad de la tos ferina en el lactante pequeo e influye poco en la disminucin de la incidencia global de la enfermedad 15. TOS FERINA Estrategias preventivas (3) VACUNACIN EMBARAZADA Y LACTANTE Objetivo: proteger a la madre a tiempo y favorecer la transmisin pasiva transplacentaria de anticuerpos. Vida media Ac antipertussis 6 semanas (periodo de mximo riesgo en el lactante) La incorporacin del companente pertsico a la vacuna dT en la embarzada probablemente no incrementa riesgo de efectos adversos para madre y feto. American College of Obstetricians and Gynecologists en marzo de 2012 y la American Academy of Pediatrics recomiendan vacunacin entre las semanas 28 y 38. Estudio realizado con vacuna combinada (DTPa) en el perodo neonatal, donde se observ una peor respuesta inmunitaria frente a la pertactina, la toxina pertsica y la difteria en comparacin con el esquema convencional. 16. TOS FERINA Estrategias preventivas (3) VACUNACIN SELECTIVA DE PERSONAL SANITARIO Objetivo: proteccin directa y disminucin de la transmisin en lactantes y adultos de riesgo. Se recomienda administrar 1 dosis de dTpa independientemente de la edad y del tiempo transcurrido desde ltima dT. Poblacin diana: mdicos de las maternidades, de cuidados neonatales y de S. Pediatra en contacto con lactantes < 6 meses. La OMS ha recomendado especficamente la vacunacin del personal sanitario, en especial de maternidades y unidades peditricas, en los pases con una alta tasa de transmisin nosocomial 17. TOS FERINA Estrategias preventivas (3) 18. SARAMPIN En 2011 hubo 158.000 muertes por sarampin en todo el mundo, la mayora en < de 5 aos. > 95% de las muertes se registran en pases con una infraestructura sanitaria deficiente. La vacunacin contra el sarampin ha reducido la mortalidad infantil un 71% entre 2000 y 2011. El cuarto Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM 4) est encaminado a reducir en 2/3 la tasa de mortalidad de < 5 a entre 1990 y 2015Sarampin. Nota descriptiva N 286. Centro de prensa. OMS. Febrero 2013 19. SARAMPIN En 2011 se produjeron 70 brotes en Espaa 1. Brote en C. Andaluca (4) Barriada de Isabel: creencias poblacin roman, escaso sentido de la prevencin, con altas tasas de analfabetismo y desempleo. Granada: rechazo por motivo ideolgico de ndole naturista en poblacin con poder adquisitivo y nivel cultural medio-alto. 2.Brote en C. Madrid: En 2006: 174 casos derivados de fuente de infeccin comn importado ( caso ndice procede de 2 primos de Reino Unido) (5) En 2011 se incrementa incidencia de Sarampin ( > 1 caso por mill, valor mximo propuesto por OMS) siendo en 40 % casos en etnia gitana. (6) 20. SARAMPIN Informe semanal de Vigilancia de Sarampin 19 de Noviembre de 2013. Castilla-La Mancha. Hasta semana 46. Consejera de Sanidad y Asuntos sociales. ToledoSITUACIN ACTUAL 8 casos CLM: 1 IgM positiva 7 se descartan con diagnstico alternativo de: 1. 2. 3.Parvovirus B19 Escarlatina Exantema viral 21. RUBEOLA CONGNITA Estudio sobre casos notificados SRC entre enero 1997 y diciembre 2007: (7) 13 casos, 5 en 2005 ( 4 de ellos coincidiendo con brote en Madrid, Hospital 12 de Octubre) Nacionalidad materna: 3 nacidas en Espaa y 6 inmigrantes ( 2 de frica, 3 de Latinoamrica y 1 de Filipinas)En 2008 se detectan 2 casos SCR ( madres inmigrantes, Polonia y Marruecos, no vacunadas) (8) En 2009 se detecta 1 solo caso SCR en Donosti (madre inmigrante de Malawi, no vacunada) (8) En 2011 no se ha detectado ningn caso de SCR. (8) 22. PAROTIDITIS (9) Afecta a nios entre 5 - 14 aos, sin embargo la edad de prevalencia se ha desplazado a adolescentes jvenes y adultos. Europa persisten brotes en los ltimos 5 aos: 24% no estaba vacunado, 26% slo haba recibido 1 dosis y 20% 2 dosis. Vacuna contiene genotipo A, pero desde 2005 circula genotipo D a pesar de las altas coberturas vacunales. Espaa 50% de los casos se dan en mayores de 15 aos, debido a la introduccin de cepa Rubini en 1993-1999 en calendario vacunal. Segn ISCIII en la semana 47 (4/ 11/ 2013) se han documentado 96 casos de paperas frente 312 misma semana 2012: Galicia (20) Madrid (16) Catalua (10) y Aragn y Navarra (8) 23. PAROTIDITISCepa Rubini (9) Hasta 1992 la TV inclua cepas Jeryl Lynn o Urabe Am 9 para las paperas. Urabe Am 9 fue retirada en U.K por producir miles de casos de meningitis. En 1993 Urabe Am 9 fue sustituida por Rubini era igual de eficaz y sin efectos secundarios. En 1997 comienza primeros brotes de paperas. Los servicios de epidemiologa de vigilancia concluyeron que la cepa Rubini tenia una efectividad 10%. Retirada en 1999. Revisin calendario vacunal en 2 grupos de edad: Nacidos entre enero 1995 diciembre 1998: 15 y 18 aos Nacidos entre enero 1985 diciembre 1988: 25 y 28 aos 24. TRIPLE VRICA Estrategias preventivas (10) El CAV de la AEP recomienda en 2012 administrar primera dosis de TV a los 12 meses (siendo alternativa aceptable 12-15 m) y segunda dosis TV entre 2-3 aos, preferiblemente a los 2 aos. Poblacin diana: poblacin infantil as como adolescentes y adultos < 44 a que no hayan recibido la TV y no presenten historia fiable de haber padecido la enfermedad. Si 1 dosis TV entre 6-12 m se deber vacunar a los 12-15 m, con un intervalo mnimo de 1 mes. En < 6 m expuestos se administrar inmunoglobulina polivalente en dosis nica en los 6 primeros das tras exposicin, no estando indicada la vacuna. 25. TRIPLE VRICA Estrategias preventivas: Cepa Rubini (11) 0 dosis: dos dosis con la cepa Jeryl Lyn, separadas por un intervalo mnimo de 4 semanas entre dosis. 1 nica dosis puesta con la cepa Jeryl Lyn, Urabe o RIT 4385: segunda dosis de cepa Jeryl Lyn. 1 nica dosis de cepa Rubini: dos dosis de cepa Jeryl Lyn, separadas con un intervalo mnimo de 4 semanas entre dosis. 2 dosis (una de ellas perteneciente a la cepa Rubini): una nica dosis de cepa Jeryl Lyn. 2 dosis de cepa Rubini: una tercera dosis de cepa Jeryl Lyn. 3 dosis ( 2 de cepa Rubini): no se les adminstrar ms dosis. 26. TRIPLE VRICA Estrategias preventivas (13) Poblacin diana en adulto: Nacidos con posterioridad a 1971 que no hayan sido vacunados o no tenga AP de enfermedad previa. Personal sanitario Viajeros internacionales a pases con altas tasas de enfermedad. Individuos procedentes de pases donde TV tiene un uso limitado o nulo. Mujeres en edad frtil sin AP vacunacin o sin evidencia de inmunidad comprobada serolgicamente, si no hay embarazo actual o previsto en un plazo < 3 meses tras vacuna 27. TRIPLE VRICA Estrategias preventivas (12) PAUTA DE VACUNACIN Dos dosis administradas en un intervalo mnimo de 4 semanas. En personas que hayan recibido 1 dosis (despus de los 12 m de edad) se administrar una segunda dosis.La administracin de la vacuna accidentalmente durante el embarazo no es indicacin de abortar. 28. POLIOMIELITIS (13) Afecta sobre todo a menores de 5 aos. 1/200 casos produce parlisis irreversible. Desde 1988 a 2012 el nmero de casos de polio ha disminuido un 99% (223 casos notificados en 2012). En enero 2011 se consigue detener la polio en la India En 2013 slo 3 pases son endmicos de polio: Afganistn, Nigeria y Pakistn. Esto supone 200.000 nuevos casos anuales en el plazo de 10 aos. Plan de Accin Mundial de Emergencia contra la Poliomielitis 20122013 29. POLIOMIELITIS Estrategias preventivas Dos tipos de vacunas: VPO ( oral ) y VPI (inactivada) VPO (Sabin) puede ser administrada por cualquier voluntario. Slo cuesta 11 cntimos. VPI (Salk, 1965) vacuna de virus vivo sin riesgo asociado parlisis pero es 5 veces ms cara. Requiere personal especializado.En pases industrializados: VPI ya que el riesgo de polio paraltica asociada a VPO es mayor que el riesgo del virus salvaje importado. Ante brote de polio en pas industrializado: VPO, ya que VPI no detiene el virus. En pases donde poliomielitis es endmica o pases en desarrollo: VPO (tri- /bi- /monovalente en funcin de epidemiologa local). Una vez erradicada se sustituye VPO por VPI Poliomielitis. Nota descriptiva N 114. Centro de prensa. OMS. Abril 2013 30. BIBLIOGRAFA 1.Arstegui A. Nuevas estrategias de control de la tos ferina: embarazadas, estrategia del nido, adolescentes, sanitarios. Hospital Universitario Basurto. Universidad del Pas Vasco. Bilbao. Jornadas de Vacunas AEP. Valencia. Febrero 2013.2.Garca Martn F.J. Es posible el control de la tos ferina?. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Universidad de Mlaga. Mlaga. Jornadas de Vacunas AEP. Oviedo. Abril 2012.3.Campins M, et al. Tos ferina en Espaa. Situacin epidemiolgica y estrategias de prevencin y control. Recomendaciones del Grupo de Trabajo de Tos ferina. Enfermedades Infeccecciosas Microbiologa Clin. 2013.4.Luna Snchez et al (2013). Anlisis de un brote de sarampin en una barriada de la provincia de Sevilla, Espaa. Servicio de Epidemiologa. Distrito Sanitario Aljarafe-Sevilla Norte. Servicio Andaluz de Salud. Sevilla. Mayo-Junio. Rev Esp Salud Pblica 2013; 87:257-266. 31. BIBLIOGRAFA 5.Brote de sarampin de mbito poblacional. Informe de vigilancia epidemiolgica. Comunidad de Madrid, ao 2006. Boletn Epidemiolgico de la Comunidad de Madrid, 2006; 12 (8).6.Plan de Eliminacin del sarampin, rubola y rubola congnita Informe de Vigilancia Epidemiolgica. Comunidad de Madrid 20072010. Boletn epidemiolgico de la Comunidad de Madrid, 2011; 17.7.Carnicer-Pont D, Pea-Rey I, Martinez de Aragn V, de Ory F, Dominguez A, Torner N et al. Eliminating congenital rubella syndrome in Spain: does massive immigration have any influence?. Eur J Public Health 2008; 18(6): 688-690. 32. BIBLIOGRAFA 8.Rubeola. Epidemiologa y situacin mundial. Asociacin de mdicos de Sanidad Exterior (A. M. S. E). Abril 2013. Recuperado desde http://www.amse.es9.Barrio Corrales F. Pediatra. Parotiditis. Jefe de Servicio de Pediatra. Director de la Unidad de Gestin Clnica de Pediatra del Hospital Comarcal de la Axarqua. Vlez. Mlaga. Vocal del CAV de la AEP. Junio de 2012. Recuperado desde: http://vacunasaep.org/profesionales/enfermedades/parotiditis10.Barrio Corrales F. Pediatra. Sarampin. Jefe de Servicio de Pediatra. Director de la Unidad de Gestin Clnica de Pediatra del Hospital Comarcal de la Axarqua. Vlez. Mlaga. Vocal del CAV de la AEP. Junio de 2012. Recuperado desde: http://vacunasaep.org/profesionales/enfermedades/sarampion 33. BIBLIOGRAFA 11.Alemani Lpez A. Recomendacin de la direccin general de Atencin Primaria en relacin con la estrategia de vacunacin frente a Parotiditis. Director General de Atencin Primaria. Servicio Madrileo de Salud. Madrid. Febrero 2013. Recuperado desde: http: //www.madrid.org12.Recomendaciones de vacunacin con TV en adultos. Salud Pblica. Castilla- La Mancha. Septiembre 2011. Recuperado desde: http://www.castillalamancha.es/recomendaciones_TV_adultos13.Corretger Rauet J.M. Poliomielitis. Pediatra. Consell Assessor de Vacunacions, Departament de Salut, Generalitat de Catalunya (Barcelona). Vocal del CAV de la AEP. Recuperado desde: http://vacunasaep.org/profesionales/enfermedades/poliomielitis