ENFERMEDADES INFECCIOSAS:

--TIPOS DE RESPUESTAS INFLAMATORIAS:1. INFLAMACIÓN SUPURATIVA--(Exudado PMN, vasodilatación, quimiotácticos bacterianos: Cocos grampositivos y bacilos gramnegativos extracelulares)2. INFLAMACIÓN MONONUCLEAR y GRANULOMATOSA--(rpta.inflamatoria crónica plasmocitaria, linfocítica o macrofágica: virus, bacterias y parásitos intracelulares. El granuloma se da por resistencia del agente a erradicación que induce intensa inmunidad mediada por cell T: TBC, Histoplasma c, esquistosoma)3. REACCIÓN CITOPÁTICA-CITOPROLIFERATIVA--(virus: necrosis cellr o proliferación cellr. Herpes, VPH, Sarampión, Poxvirus)4. NECROSIS TISULAR--(daño tisular con pocas células inflamatorias: Clostridium, E.Histolytica, Herpes SNC, VHB)5. INFLAMACIÓN CRÓNICA Y CICATRIZACIÓN--(inflamación crónica que puede llevar a curación o cicatrización: VHB, Esquistosomiasis vesical, Pericarditis fibrosa TBC).

-ENFERMEDADES PARASITARIAS:• POR TOXOPLASMA GONDI• POR PLASMODIUM - MALARIA• POR STRONGILOIDES STERCOLARIS • POR FASCIOLA HEPATICA

-ENFERMEDADES BACTERIANAS:• NEUMONÍAS• BARTONELOSIS • SALMONELLOSIS • LEPRA• SIFILIS

-ENFERMEDADES MICÓTICAS:• CANDIDIASIS• DERMATOMICOSIS• HISTOPLASMOSIS• PNEUMOCYSTIS CARINI• ASPERGILLUS

-ENFERMEDADES VÍRICAS:• HEPATITIS VIRAL• VIH - SIDA• DENGUE• FIEBRE AMARILLA• AH1N1

OTRAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS:• POR ESPIROQUETAS: Frambesia, Chancro Frambésico, “Pian” Mal de Pinta

Enfermedad de Lyme • POR CHLAMYDIAS: Chlamydia psittaci, Tracoma, Conjuntivitis.• POR RICKETTSIAS: Fiebres tíficas, Tifus exantemático, T.murino.

STRONGILOIDIASIS: PATOGENIA• Ingreso a través de piel (Autoinfección intestinal o perianal y Heteroinfección por los pies).• Torrente sanguíneo.• Ventrículo derecho y pulmón. Algunas larvas atraviesan la barrera pulmonar y llegan a

diversos órganos.• Vía respiratoria – glotis – Vía Digestiva.• Alojamiento criptas del intestino delgado - desarrollo adulto.• Lesión por huevos larvarios que atraviesan la pared intestinal y dan origen a la larva

Rhabditoide (Diagnóstica): Inflamación, infiltrado eosinofílico, histiocitosis, ocasionalmente gigantocitos y hemorragia petequial. Vellosidades achatadas por congestión y edema.

• Mucosa disfuncional con secreción mucosa abundante (diarreas mucosanguinolentas). Casos graves: Lesiones necróticas, Suboclusión alta e Infecciones bacterianas. Casos superinfecciones: Invasiones a vías biliares, hígado, estómago, peritoneo, ganglios

linfáticos abdominales y pulmones. Muerte: Obstrucción intestinal alta, Íleo paralítico o Caquexia.

HIPÓTESIS:• El estrongiloides stercoralis desarrolla una capacidad para alcanzar un tamaño de

población óptima en el duodeno de una persona, utilizando para ese fin el control de la tasa de muda intraluminal, mediante la producción de ecdysteroides, de modo que cuando se alcance la población óptima, los parásitos hembras disminuyen su producción de ecdysteroides, llevando a una tasa muy baja de muda. Durante este periodo inicial de ajuste el huésped desarrolla respuestas inmunes celular y humoral dirigida a todos los estadios tisulares del parásito (adultos, huevos, y larvas filariformes). Esas respuestas no son lo suficientemente fuertes para erradicar todos los parásitos, pero ejercen un control adicional sobre el tamaño de la población; su ausencia puede permitir el desarrollo de grandes poblaciones de parásitos, como en el caso de pacientes con agammaglobulinemia, pero no causa una disregulación total, porque en gran medida los parásitos se regulan ellos mismos. Similarmente, la presencia de esas respuestas del huésped no son suficientes para prevenir la diseminación, cuando fallan los mecanismos propios de regulación de su población de parte de los parásitos.

• La cantidad de sustancias tipo ecdysteroides generados por un huésped sano es insignificante; cuando se administran corticoestiroides exógenos y en algunos casos cuando se produce un exceso de corticoesteroides endógenos, se genera un incremento de la cantidad de substancias tipo ecdysteroides en todos los tejidos del huésped incluido la pared intestinal. Esas substancias producen una fuerte estimulación sobre las larvas rabditiformes para mudar a larvas filariformes, en un número sin precedentes en la historia de una población de parásitos. Una vez que la población de parásitos se vuelve muy grande (por ej. 100,000 parásitos), puede continuar expandiéndose rápidamente, aún a tasas bajas de muda, y la discontinuación de la terapia con esteroides no es suficiente para detener el implacable proceso de crecimiento. En este caso la población parasitaria ha sido irreparablemente disregulada y forzada a hacer lo que los parásitos han aprendido a evitar: Matar a su huésped.

-En los raros pacientes que se desarrolla la diseminación sin haber recibido corticoesteroides, la explicación sería o que el paciente ya era inmunodeficiente cuando se produce la infección y por lo tanto incapaz de montar una respuesta inicial adecuada que permita el desarrollo de una relación ideal huésped-parásito o la enfermedad subyacente del huésped produzca sustancias tipo ACTH como se aprecia en algunos síndromes paraneoplásicos (88).

FIEBRE TIFOIDEA :

AGENTE CAUSANTE: Salmonella tiphy (Bacilos gram negativos, anaerobios facultativos de la familia Enterobacteriaceae). PATOGENIA: Asociado a la flora intestinal, al agua y alimentos contaminados. Ingesta del inóculo 103 a 106 células.

• Supera la barrera gástrica con pH ácido.• Atraviesa la barrera intestinal (fagocitosis en placas de Peyer).• Protección frente a PMN, Sist. Complemento e Inmunoglobulinas.• Coloniza territorios del RES, disemina vía linfática.• Se multiplica, aumenta en número y llega a producir necrosis de las placas de Peyer.

CARACTERÍSTICAS:- Superficie con tejido de granulación- Bordes de epitelio regenerativo.- Placas de Peyer hipertróficas e hiperplásicas.- Tifocitos: macrófagos que fagocitan cuerpos eosinofílicos.- Congestión y edema.

DIAGNÓSTICO:• Aglutinaciones (+)• VSG aumentado• PCR(+)• Leucocitosis

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS:Hemocultivo

• El hemocultivo es fundamental para el diagnóstico en el periodo de invasión. En la primera semana de enfermedad el 85-90% de resultados son positivos.

Coprocultivo• La fiebre tifoidea no siempre se acompaña de diarrea. El germen se elimina por las heces.

La positividad es muy alta en las 2-4 semanas, permaneciendo positivo en portadores crónicos. Un solo coprocultivo negativo no descarta la enfermedad, pues las salmonelas se eliminan de manera intermitente.

Serología• Para demostrar la presencia de Ac en el suero del enfermo a partir de la primera semana

de enfermedad. Widal aplicó el fenómeno de la aglutinación al diagnóstico de las enfermedades infecciosas, a propósito precisamente de la fiebre tifoidea.

• La técnica inicial de Widal se ha sustituido por una técnica más precisa que investiga por separado las aglutininas O y las H aparecidas en el suero como respuesta a la estimulación creada por los antígenos (Ag) somáticos O y flagelares H de la salmonella. El Ag Vi de superficie no suele emplearse en el diagnóstico serológico porque los Ac que produce tienden a desaparecer de la sangre inmediatamente después de la mejoría clínica. Las aglutininas O aparecen con precocidad, alcanzan títulos bajos y desaparecen rápidamente; las H aparecen más tarde, alcanzan títulos elevados y se conservan más tiempo, pudiendo demostrarse títulos bajos durante más de un año. La vacunación no aumenta el título de aglutininas O pero sí el de aglutininas H.

BARTONELLOSIS:

Enfermedad milenaria, tanto como los pobladores de la zona, fueron los Mochicas, Chimu, Nazca, Huayla, Wari, y tambien la cultura Jama (5 A.C.) quienes representaron esta enfermedad en sus cerámicas (huacos) y en ocasiones llego a ser tan severa como los cuadros clínicos representados en la actualidad y si la Verruga peruana es tan antigua definitivamente la bartonellosis aguda también lo es, sin embargo casi nunca se le tomó una relación directa hasta el sacrificio de Carrión.

Bartonelas 20 identificadas y 30 spp. Causantes de:• Angiomatosis bacillar• Enfermedad del arañazo del gato• Bacteriemia crónica• Linfadenopatia crónica• Retinitis

Miembros del género Bartonella son bacterias intracelulares facultativos, alpha 2 subgrupo Proteobacteria. El género comprende:

BARTONELLA SPP. RESERVORIO ENFERMEDADBartonella bacilliformis HUMANOS Enfermedad de Carrión/Verruga peruana Bartonella quintana HUMANOS Fiebre de las trincheras, bacteremia, angiomatosis bacilar,

endocarditis Bartonella henselae GATOS Enfermedad por arañazo de gato, angiomatosis bacilar,

bacteremia, endocarditis Bartonella elizabethae RATAS Endocarditis Bartonella grahamii EtinitisBartonella vinsoni PERROS Endocarditis, bacteremia Bartonella washonsis ROEDORES Miocarditis Bartonella clarridgiae GATOS Bacteremia Bartonella rochalimae HUMANOS Sindrome parecido a la enfermedad de Carrión

FASE AGUDA ANÉMICA:

DISMINUCIÓN DE LA INMUNIDAD Y ANEMIA • Ingresa la bartonella al eritrocito, observado en estructuras vacuolares.• Hematíes parasitados sufren lisis o fagocitosis (cuerpos Rochalima).• Anemia hemolítica - Muerte.• Reticulocitosis y normoblastosis.• Bb y TGO TGP aumentadas.• Activación rápida y coordinada de la respuesta inmune produciéndose anticuerpos que

impiden la invasión a nuevos eritrocitos. • Los factores que condicionan enfermedad: estado inmunológico, la virulencia y la ruta de

inoculación. • Bartonellas bacilliformis circulantes por procesos quimiotácticos producen disminución de

la inmunidad (linfopenia en cifras absolutas y relativas con disminución de los linfocitos T).• Diagnóstico: Biopsia hepática y Aspirado de MOR.

FASE VERRUCOSA:• Formación de la Verruga Peruana: Proceso complejo (migración y proliferación de células

endoteliales) por factores bacterianos. La verruga es resultado de la proliferación nuevos capilares a partir de los preexistentes, además estas lesiones comprenden una proliferación de células endoteliales, bacterias, infiltrado mixto de macrófagos, monocitos y neutrófilos polimorfonucleares y células dendrocíticas.

• Diagnóstico: Bartonellas dentro y rodeando a las células del endotelio. El infiltrado de polimorfonucleares, macrófagos y monocitos es indicativo de inflamación crónica.

• Diagnóstico histopatológico: Escisión verruga - tinción de Warthin-Starry (confirma presencia de bacterias y su género pero no la especie). Inmunohistoquímica para confirmar población celular endotelial (CD34).

VERRUGA PERUANA: ------Cuerpos de RochalimaDiagnóstico diferencial: Fase anémica:

• Fiebre tifoidea, Malaria, Brucelosis, Hepatitis viral, Tuberculosis, Leptospirosis, Meningitis, Leucemias, Anemia hemolítica autoinmune, Anemia aplásica, Tifus murino.

Fase eruptiva • Hemangioma, Sarcoma de Kaposi, Granuloma piógeno Fibrosarcoma, Angiomatosis

bacilar, Lepra, Linfoma maligno, Reticuloendoteliosis, Lipomas, Gangliones.

ASPERGILOSIS:Tabla 1. Clasificación de las formas clínicas de la aspergilosis invasora1.- Aspergilosis relacionada con la presencia de un cuerpo extraño, cirugía o tejido dañado

• Queratitis o endoftalmitis • Infección cutánea (aspergilosis del paciente quemado)• Infección del lecho quirúrgico (infección de la herida, endocarditis protésica etc..)• Infección asociada a un cuerpo extraño (infección de catéteres venosos)

2.- Aspergilosis del paciente inmunodeprimido• Aspergilosis cutánea primaria• Aspergilosis pulmonar

- Invasora aguda- Crónica necrotizante

• Aspergilosis de la vía aérea- Bronquial obstructiva- Traqueobronquitis invasora- Traqueobronquitis ulcerativa- Traqueobronquitis pseudomembranosa

• Rinosinusitis • Aspergilosis cerebral• Aspergilosis diseminada

-Reproducción sexual y asexual de Eurotium rubrum. En este caso, las ascas y ascosporas se encuentran dentro de un cleistotecio.ASPERGILOMA:

• Forma más común y mejor conocida de compromiso pulmonar debido a Aspergillus. • Se desarrolla generalmente en una cavidad pulmonar preexistente comúnmente por TB,

aunque también por sarcoidosis, bronquiectasias, quistes bronquiales, bulas, neoplasias o infartos pulmonares y está compuesto por hifas, células inflamatorias, fibrina y detritos tisulares.

• Lesión que tiende a mantenerse estable y usualmente no invade vasos sanguíneos ni parénquima pulmonar vecino. En el 10% de los casos puede disminuir de tamaño o resolver espontáneamente sin tratamiento. La mayoría de los pacientes son asintomáticos.

-SINTOMATOLOGÍA: Inespecífica como en API.-DIAGNÓSTICO: Hallazgos clínicos, radiológicos y serológicos.- RADIOLOGÍA: Masa móvil intracavitaria rodeada por anillo de aire, únicos o múltiples, con predilección por los ápices pulmonares. Su movilidad puede demostrarse con radiografías de tórax en diferentes posiciones, lo cual ayuda en el diagnóstico diferencial con otras masas intracavitarias (tumor necrosado, absceso, coágulo).- TAC: Detecta aspergilomas que escapan a las radiografías.- CULTIVO: 50% Positivos - Ac.IgG: Positivos. -TX: Sintomático o Qx en casos de hemoptisis recurrente. Hemoptisis masiva: embolización arterial bronquial. Itraconazol pero es lento.

PATOGENIA Infección Invasiva:

Neutropenia Déficit cualitativo en la función fagocítica Defectos en la inmunidad celular. • Inhalación de esporas - defensa macrófagos alveolares eliminan las conidias (fagocitosis y

supresión intracelular) –defensa Neutrófilos (destruyen hifas que escapan de los macrófagos) - En neutropenia las hifas invaden pulmón y venas pulmonares (trombosis, hemorragias, infartos) - Lesión no neutropénica (infiltración polimorfonuclear y monocítica sin angioinvasión)

• Neutropenia: Factor de riesgo más importante. • Pacientes neutropénicos: Trasplantados (nutrición parenteral, antibióticoterapia,

inmunosupresores) • Pt. Con VIH (Corticosteroides, neutropenia concomitante, conteo de CD4 <100cel/mm3)• SINTOMATOLOGÍA: Fiebre, tos productiva y disnea, dolor pleurítico y hemoptisis masiva. • DISEMINACIÓN: Vía hematógena hacia cerebro (sitio más frecuente) produciendo

convulsiones, infarto cerebral, hemorragia intracraneal, meningitis y abscesos epidurales. Puede diseminarse a piel, riñón, pleura, corazón, esófago e hígado .

ASPERGILLOSIS:• DIAGNÓSTICO: Demostración histológica de la invasión del tejido pulmonar y el cultivo

positivo de las muestras. • Hifas sifoneadas, hialinas no septadas • Dilataciones conidiales • Ramificaciones de 45°• Cavidades preformadas• Inflamación aguda y crónica, eosinofilia, células gigantes a cuerpo extraño.• Erosión, hemorragia.

HISTOPLASMOSIS:PATOGENIA

• La infección por Histoplasma capsulatum habitualmente se produce por vía respiratoria. Cuando los gérmenes llegan al alvéolo pulmonar son fagocitados por los macrófagos. Se reproducen localmente, luego siguen la vía linfática hacia los ganglios hiliares y mediastinales y a través del conducto torácico invaden el torrente sanguíneo diseminando en los distintos tejidos y órganos. Parasitan especialmente los órganos del sistema mono-histiocitario (pulmón, hígado, bazo, ganglios linfáticos, estructuras linfáticas del aparato digestivo).

• El organismo virgen de infección reacciona inicialmente mediante una respuesta inflamatoria inespecífica a polimorfonucleares y luego con linfocitos y macrófagos. Estos fagocitan los gérmenes sin destruirlos y permitiendo su desarrollo.

• El organismo desarrolla inmunidad específica tipo CELULAR ante los gérmenes: FORMACIÓN GRANULOMAS (ejerce control de la infección). Los hongos que persisten en estado latente, tardíamente pueden reactivarse si por cualquier causa se deteriora la inmunidad celular.

• Si el paciente es un inmunodeprimido la infección primaria no puede ser controlada y evoluciona directamente a enfermedad la que puede adoptar diferentes grados de gravedad.

• Raro ingreso por vía cutánea , produce lesión local y adenopatías regionales. Arquitectura distorsionada del órgano, por presencia de Granulomas en el tejido linfoide. Macrófagos con fagosomas de estructuras redondeadas con halo periférico. Necrosis licuefactiva que forma cavidades con polimorfonucleares. Evoluciona a fibrosis y

calcificación concéntrica.

INFECCIONES VÍRICAS:

INFECCIÓN POR VIRUS AH1N1:• La gripe H1N1 o H1N1 humana es un subtipo de virus Inflluenza tipo A, perteneciente a la

familia de los Orthomyxoviridae.• Todos los Influenzavirus tipo A están categorizados de acuerdo con las dos proteínas que

se encuentran en la superficie del virus: Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N). Todos los virus de influenza contienen hemaglutinina y neuraminidasa, pero la estructura de las proteínas difiere de cepa a cepa debido a una rápida mutación genética en el genoma viral.

• Siempre existirá un subgrupo de personas en que la infección por el subtipo H1N1 se manifiesta agresivamente (debido a un Sistema inmune deficitario) y en el que se llega a contraer NEUMONÍA, cuya mortalidad alcanza a 1 de 1 aprox. de estos pacientes.

PATOGENIA:Los cambios histopatológicos en el pulmón se caracterizan por:

• Bronquiolitis extensas, Alveolitis, Edema y Hemorragia focal (desde las primeras 24 h de la infección).

Los neumocitos tipo II son el objetivo principal del virus y las células epiteliales antígeno-positivo se encuentran próximas a los sitios dañados.8 El virus causa una masiva y sostenida infiltración de neutrófilos y macrófagos que se asocian con inducción de citocinas proinflamatorias en el pulmón, principalmente IL-6, factor de necrosis tumoral-α, interferón-g. Estos mediadores activan y reclutan las células en la vía aérea y tejidos adyacentes, y activan los macrófagos,

neutrófilos, eosinófilos y linfocitos T.7 Se produce necrosis de las células ciliadas, apoptosis de células ciliadas, proliferación de las células no-ciliadas, alteración del aclaramiento mucociliar, aumento en la secreción mucosa, descamación, infiltración inflamatoria peribronquial, edema en la submucosa y congestión vascular. La RESPUESTA INFLAMATORIA: EXCESO DE RPTA T-helper-2.

• En Perú: Neumonía Intersticial con Daño Alveolar Difuso.

COMPLICACIONES Y MUERTE POR AH1N1:• Intrapulmonares • Extrapulmonares. • En la neumonía por influenza tienen una incidencia de 18% de pacientes con diagnóstico

de influenza y se asocia más frecuentemente con infecciones bacterianas en 63%. Los gérmenes más comúnmente encontrados son:

• Staphylococcus aureus.• Streptococcus pneumoniae.

NEUMONIA AH1N1Infiltrado inflamatorio agudo y crónico, pseudomembrana hialina eosinofílica, dilatación alveolar, necrosis celular y fibrina.