Dr. Armando Correa Calderón FAAP

Enfermedades

Emergentes ¿una

urgencia mundial? Infecciones por los virus

de Chikungunya y Zika

Fiebre por el

virus de

Chikungunya

Fiebre por la

Chimichanga

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Fiebre por Chikungunya

•La fiebre chikungunya es una enfermedad endémica

en países del sudeste de Asia, África y Oceanía,

emergente para la región de Las Américas

•Agente causal: virus ARN de la familiaTogaviridae,

género Alfavirus.

•Las tasas de ataque en las comunidades afectadas

por las epidemias recientes oscilaron entre 38% -

63%.

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Chikungunya

•El nombre se deriva de la palabra Makonde que significa ―aquel que se encorva" como resultado de los síntomas artríticos de la enfermedad.

•Descrita por Marion Robinson y W.H.R. Lumsden en 1955, después de un brote sobre la Meseta Makonde, a lo largo de la frontera entre Tanzania y Mozambique, en 1952.

Chikungunya no se considera fatal. Sin embargo, entre 2005-2006, 200 muertes estuvieron asociadas con chikungunya en la isla Reunión.

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Navy and Marine Corps Public Health Center 6

Chikungunya

Mosquito Vectores:

• Aedes aegypti (mosquito de la fiebre amarilla).

• Aedes albopictus (mosquito tigre asiático).

• Identificación del vector:

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Navy and Marine Corps Public Health Center 7

• 3 genotipos de CHIKV

• Africa Occidental

• Africa del Este/Central/Sur (AECS ó ECSA)

• Asiática

• Ae. aegypti y Ae. albopictus pueden transmitir todos los

genotipos de CHIKV.

• El brote en Caribe/Americas ha involucrado a la cepa

Asiática.

• Aunque el Ae. aegypti es más afin, el Ae. albopictus es un

vector competente para la cepa Asiática.

Chikungunya

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Transmision del Chikungunya

•Este virus es transmitido sólo por mosquitos

•El mosquito adquiere el virus de una persona infectada

durante el periodo de viremia – dentro de los primeros cinco

días desde el inicio de los síntomas.

•Un mosquito infectado permanecerá infectado durante toda

su vida y puede transmitir el virus cada vez que pique.

•Una persona infectada no puede diseminar la infección

directamente a otras personas.

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Brote Epidémico en Las Americas

•Inició en Diciembre ‘13, y ha causado aproximadamente 1.7

millones de casos de fiebre por chikungunya en 45 paises

y territorios del Hemisferio Occidental

•Se han reportado mas de 4700 viajeros que han regresado

a EUA con fiebre por chikungunya (hasta Nov. 4, 2015).

•Antes de este brote, un promedio de 28 viajeros con

chikungunya regresaron a EUA cada año.

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Chikungunya en México

•Empezando en octubre 2014, se casos de

transmisión local de chikungunya en México.

• Transmisión local implica que mosquitos en

México han sido infectados con chikungunya y lo

estan contagiando a la población.

• Hasta marzo 1, 2015, se habian reportado 405

casos en los siguientes estados: Chiapas (178),

Guerrero (139), Oaxaca (86), Sinaloa (1) y Sonora

(1).

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Síntomas

Fiebre alta de inicio súbito

Cefalea

Dolor de espalda

Mialgias

Artralgia

Erupción

Conjuntivitis

•Los sintomas aparecen en promedio entre los 4 a 7 días (rango de 1 a 12 días) despues de un piquete del mosquito Aedes

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Encorvamiento

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Duración de Sintomatología

•Los síntomas generalmente son auto-limitados y

duran de 1 a 10 días.

•Artralgia puede persistir por meses ó años.

•En algunos pacientes, signos hemorrágicos

menores como epistaxis ó gingivorragia han sido

descritos.

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Tratamiento del Chikungunya

•No hay tratamiento específico contra el virus del

chikungunya

•El tratamiento es puramente sintomático y de

sostén, descanso y buena alimentación.

•Analgésicos, antipiréticos y líquidos son aspectos

importantes en el manejo de esta infección.

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Manifestaciones atípicas de infección por Chikungunya

• Neurológico: Meningoencefalitis, encefalopatía, convulsiones, síndrome de

Guillain-Barré, síndrome cerebeloso, paresia, parálisis, neuropatía.

• Ocular: Neuritis óptica, iridociclitis, epiescleritis, retinitis, uveitis.

• Cardiovascular: Miocarditis, pericarditis, insuficiencia cardíaca, arritmias,

inestabilidad hemodinámica.

• Dermatológico: Hiperpigmentación fotosensible, úlceras intertriginosas

similares a úlceras aftosas, dermatosis vesiculobulosas.

• Renal: Nefritis, insuficiencia renal aguda.

• Otros: Discrasias sangrantes, neumonía, insuficiencia respiratoria, hepatitis,

pancreatitis, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética,

(SIADH), hipoadrenalismo.

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Diagnostico de Chikungunya

•Detección de ácidos nucleicos (RT-PCR).

• Aislamiento viral (en BSL3).

• Detección de IgM (en muestra aguda), seguida de

un ensayo de neutralización positivo.

• Seroconversión (ELISA IgM/IgG) ó aumento en el

título de anticuerpos por neutralización en

muestras pareadas

Virus Zika

Virus Zika

Virus Zika

•Virus ARN de una sola cadena •Género: Flavivirus, Famila: Flaviviridae •Muy similar a dengue, fiebre amarilla, encephalitis japonesa y virus del Nilo Occidental

•Transmitido a los humanos principalmente por los mosquitos Aedes(Stegomyia)

Otras Mecanismos de Transmisión

•Materno-fetal –Intrauterina –Perinatal

•Otros –Sexual – Transfusión sanguinea –Exposición en Laboratorio

•Teóricos –transplante de tejido ú órgano –Leche materna

Epidemiología del Zika

•Aislado inicialmente de un mono en Uganda en 1947

•Antes del 2007, solo casos humanos esporádicos reportados del Africa y suroeste de Asia

•En 2007, primer brote reportado en la Isla Yap, Federación de Micronesia

•En 2013–2014, >28,000 probables casos en Polynesia Francesa *

*http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/Zika-virus-French-Polynesia-rapid-risk-assessment.pdf

¿Como llego el Zika a las Americas?

Zika Virus in the US

Laboratory-confirmed Zika virus disease cases reported to ArboNET by state or territory

(as of August 17, 2016)

Active Zika Virus Transmission in Florida

Incidencia y Tasa de Ataque del Zika

•Tasa de ataque: 73% (95%CI 68–77) •Porcentaje de pacientes sintomáticos entre los

infectados: 18% (95%CI 10–27) •Afecta a todos los grupos de edad •Adultos se presentan ha atención médica mas

frecuentemente •No enfermedad severa, hospitalizaciones, ó

muertes.

Note: Rates based on serosurvey on Yap Island, 2007 (population 7,391)

Duffy M. N Engl J Med 2009

Curso de el Cuadro Clínico con Virus Zika

•Cuadro clínico usualmente leve •Síntomas duran de unos días a una semana. •Raro ver un cuadro severo que requiera

hospitalización •Muy raro ver muertes •Síndrome de Guillain-Barré se ha reportado en

pacientes con cuadro sospechoso de infección por virus Zika virus

–Relación con infección por Zika se desconoce

Virus Zika Complicaciones Neurológicas

Complicaciones Neurologicas • Síndrome Guillain-Barre (not confirmado)

• Polynesia (2013-2014): 42 casos reportados de SGB.

• Bahia, Brazil ( Julio 2015): 42 casos de SGB, 25 (62%) con historia de síntomas consistentes con Zika virus.

• Meningitis, Meningoencefalitis, myelitis

Complicaciones Oftalmológicas • Conjunctivitis, atrofia de retina

Epidemiological Update, Neurological Syndrome, congenital abnormalities and Zica virus

January 17, 2016. Pan American Health Organization • www.paho.org • © PAHO/WHO, 2016

Virus Zika y Microcefalia en Brasil

• Reportes de un aumento substancial en el número de bebes con microcefalia en Brasil en el 2015; se desconoce la frecuencia de base

– Virus Zika identificado en varios de los lactantes nacidos con microcefalia (incluyendo muertes), asi como muertes fetales tempranas –Algunos de los neonates con microcefalia han sido negativos para virus Zika

• Se desconoce la frecuencia de microcefalia entre los fetos con infección congenital por Zika

Zika vs. Dengue vs. Chikungunya

• Dengue y chikungunya transmitidos por los mismos mosquitos con perfil ecológico similar

• Dengue y chikungunya pueden circular en la misma area geográfica y rara vez causar coinfección

• La enfermedad tiene manifestaciones clínicas similares

• Importante descartar dengue, ya que el manejo clinico apropiado puede mejorar el pronóstico*

*WHO dengue clinical management guidelines:

http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241547871_eng.pdf

Pruebas diagnósticas para el virus Zika

• Reacción de polimerasa en cadena (RT-PCR) para ARN viral en suero recolectado ≤7 dias del inicio de la enfermedad

• Serología para IgM y anticuerpos neutralizantes en suero recolectado ≥4 dias del inicio de la enfermedad

• Prueba de neutralización en placa (PRNT) buscando un aumento de ≥4-veces en los niveles de anticuerpo neutralizante especifico para el virus en muestras de suero en par

• Tinciones Inmunohistoquimicas (IHC) para antígeno viral o RT-PCR en tejido de biopsia

Evaluación Inicial y Tratamiento

• No hay tratamiento antiviral específico

• Tratamiento de soporte (descanso, fluidos, analgésicos, antipiréticos)

• Sospecha de infección por virus Zika debe ser evaluado y manjado como posible infección por virus de dengue o chikungunya

• Evitar aspirina y otros antinflamatorios no-esteroideos hasta descartar dengue para reducer el riesgo de hemorragia

Differential Diagnosis for Zika Virus Disease

• Dengue

• Chikungunya

• Leptospirosis

• Malaria

• Rickettsia

• Parvovirus

• Group A streptococcus

• Rubella

• Measles

• Adenovirus

• Enterovirus

* Similar clinical features

Recomendaciones para la Evaluación de Zika

Interim Guidance for the Evaluation and Management of Infants with Possible Congenital Zika Virus Infection — United States, August 2016

Evaluación y Pruebas para todos los Niños con Posible Infección Congenita por Zika Virus

Hacer los siguientes estudios: • Examen fisico completo, incluyendo medición del

perimetro cefálico, talla, peso y estimación de edad gestacional*

• Ultrasonido craneal • Evaluación subsequente

–anormalidades neurológicas, cuadro dismórfico, esplenomegalia, hepatomegalia, y erupción u otros lesiones dérmicas* –prueba de audición con potenciales otoacústicos, ya sea antes del alta o en el primer mes de vida* –examen ocular incluyendo retina, nervio óptico, y macula ya sea antes del alta o en el primer mes de vida*

• Otras evaluaciones especificas dependiendo de la presentacion clinica del RN

*If any abnormalities are noted, consultation with the appropriate specialist is recommended.

Evaluación Adicional para Lactantes con Microcefalia ó Calcificaciones Intracraniales

• Para niños con microcefalia, se recomienda interconsulta con:

–Genética –Neurología Pediátrica para determinar estudios radiográficos y evaluación adicional (e.g., US, TAC, RM, y/o EEG) –Infectología Pediátrica despues de obtener pruebas para otras infecciones congenitas tal como TORCH o virus de coriomeningitis linfocitica

• Pruebas adicionales incluyendo: –BH completa, plaquetas, función hepatica, enzimas hepáticas y bilirubina

• Consideración de otras causas genéticas y teratogénicas basada en anomalias congénitas adicionales que se hayan identificado

CDC Recomendaciones: Parejas que estan Pensando Embarazarse

• Mujeres con Zika deben esperar por lo menos 8 semanas del inicio de los síntomas y varones deben de esperar por lo menos 6 meses antes de intentar embarazarse.

• Mujeres y varones que viven o frequentemente viajan a areas afectadas deben discutir el tema con su médico.

• Mujeres y varones que viajaron a areas afectadas deben esperar por lo menos 8 semanas antes de intentar embarazarse.

Virus Zika en Mexico

Areas donde hay riesgo de Zika en México

¡Gracias!