Lesiones inflamatorio-desmielinizantes: Hallazgos clínico-radiológicos
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Enfermedades desmielinizantes y dismielinizantes.
Dr. José Flores Rivera
Clínica de enfermedades desmielinizantes
Laboratorio de Neuroinmunología
Jefe del departamento de pregrado y posgrado
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía
Mielinización Normal.
• Se inicia en el 5to. mes fetal, dura toda la vida, casi completa 2 año, algunas vías de asociación aún no mielinizadas hasta 20-30 años.
• De caudal a cefálico.
• De dorsal a rostral.
• De medial a lateral.
• Del centro a la periferia.
• De sensorial a motor.
Mielinización Cuerpo Calloso
• Se inicia de caudal a rostral.
• Esplenio 4 meses.
• Cuerpo y rodilla 4-6 meses.
• Pico o rostrum 8 meses.
Enfermedades desmielinizantes
Esclerosis múltiple
Encefalomielitis diseminada aguda
Mielinolisis pontina central
Enfermedad de Marchiafava-Bignami
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Esclerosis Múltiple
• Es el prototipo de las enfermedades inflamatorias desmielinizantes.
• Es la enfermedad desmielinizante adquirida más común.
• Causa desconocida.
Esclerosis Múltiple
• Adultos jóvenes-mujeres 2>hombres
• 10 – 59 años.
• Mujeres: Lupus, enfermedad tiroidea autoinmune y esclerodermia.
• Las infecciones pueden ser el punto gatillo de exacerbación de la EM.
Presentación
• Alteraciones sensitivas: 30%
• Neuritis óptica: 16%
• Déficit motor: 9% Mielopatía Progresiva Crónica
Debilidad lentamente progresiva, espasticidad o ambas.
Clasificación
Inicio y curso de la enfermedad
• Brote-remisión 90 %
• Progresiva primaria 10%
• Secundariamente progresiva
• Síndrome de Devic: Neuromielitis óptica Desmielinización necrotizante
• Esclerosis difusa: Shilder, presentación aguda y desmielinización extensa.
• Marburg: Leucoencefalopatía fulminante
• Esclerosis concéntrica de Balo:desmielinización monofásica aguda
Variantes de EM
Criterios Diagnósticos
• Paty et al-1988 4 lesiones
> 3 lesiones incluyendo 1 periventricular
• Fazekas et al-1988 3 lesiones con 2 sig.
Infratentorial
Periventricular
> 5 mm de diámetro
• Barkhof et al-1997 4 lesiones
> 1 yuxtacortical
> 1 con reforz o > 9 sin reforz
> 1 infratentorial
> 3 periventricular
Neurology 1 38(12), 1988
Brain 120, 1997
Evolución de los criterios / EM
Schumacher et al, 1965
Poser et al, 1983
Incluye análisis de LCR, neuroimagen, potenciales evocados.
McDonald et al, 2001
Se incluyen los criterios de RM para diseminación
en espacio y tiempo (1 mes).
Ann NY Acad Sci. 1965122:552.
Ann Neurol. 1983;13:227.
Ann Neurol 2001;50:121.
Esclerosis Múltiple
Nodulares u ovoides
Milímetros a >1 cm.
Bien definidas, confluentes
Diferencial de tumores, metástasis o procesos infecciosos
Pérdida de volumen
Esclerosis Múltiple
Distribución anatómica:
• Tractos largos de sustancia blanca: cuerpo calloso, tallo cerebral (fascículo longitudinal medial, pedúnculo cerebeloso medio).
• Sistema de fibras U
• Dedos de Dawson
• Estriación subcallosa:
FLAIR sagital – 2mm sens: 94% esp:84%
Imagen
T1: Isointensas o moderadamente hipointensas-agujeros negros
Reforzamiento post contraste
Imagen
DP y T2: Hiperintensidades . Aumento del Liq. Extracelular, desmielinización y pérdida axonal-aum. Liq. intracelular
DP
T2
T1T1 c/G
T2FLAIR
Imagen
FLAIR: Fluid Atttenuated Inversion-Recovery
Tiempo de inversión largo suprime el agua libre- LCR
Lesiones hiperintensas
EM
FLAIR
Espectroscopía
• Espectroscopía: Existe disminución del NAA.
• Níveles elevados de Cho: productos de la degradación dela mielina o de inflamación.
• Esto sugiere un papel en la detección de anormalidadesdel metabolismo de membrana.
Co, Co/Cr, lipidos, Mi, Mi/Cr y
Lactatos
Cr, Naa y Naa/Cr
Espectroscopía
• Diferenciar las formas secundariamente progresivas dela forma brote-remisión, con valores menores en lasrelaciones Naa/Cr y Naa/Co, en esta última.
• Placas agudas v/s crónicas.
• Diferenciar de las lesiones
pseudotumorales.
• Seguimiento de la evolución de la
enfermedad, mejoría con el aumento
del índice de Naa/Cr.
• Monitoreo de la respuesta terapéutica
Progresión de la discapacidad física
Adapted from Kurtzke. Neurology. 1983;33:1444.
0 1 1.52.5
3.54.5
5.5
6.5
7.5
8.5
9.510
23
45
6
7
8
9500
200
Examén neurológico
normal
Discapacidad
mínima
Incremento en la dificultad
para caminar solo
Necesidad de asistencia
para caminar
Restringido a silla de ruedas
Paciente permanece en cama Muerte
La escala EDSS es una herramienta validada para determinar el grado de
discapacidad física en pacientes con EM
Terapia modificadora de la enfermedad
Primera línea
IFN β1a 30
IFN β1a 22
IFN β1a 44
IFN β1b
Acetato de glatiramero
Segunda línea
Natalizumab
Mitoxantrona
“Therapy: interrupted”
Cáncer
%
Asma Epilepsia VIH Hipertensión EM Depresión Diabetes
Berg et al. Ann Pharmacother. 1993;27(suppl):S1. Cuzick and Edwards. Lancet. 1999;353:930.
Hadijmichael et al. Neurology. 1999;52:A549. Treadaway et al. AAN. 2006. World Health Organization.
Adherence to Long-Term Therapies—Evidence for Action. 2003.
K.Z.M
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HISTORIA CLINICA
EVP
31 años
• APP: Hace 5 años pérdida súbita de la visión de ojo derecho, valorada en el INNN con esteroides IV por 3 días mejorando parcialmente a la semana y ad-integrum en 3 semanas.
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PADECIMIENTO ACTUAL:
Desde hace un año alteraciones en las funciones mentales que dificultan operacionesmatemáticas simples y limitación para la lectura evidenciado por falta de comprensión delos textos escritos de circulación diaria.
Cambios conductuales hace 2 años refiriendo ser religiosa, disminución de la libido y muyreservada en su vestir.
Movimientos involuntarios en extremidades superiores.
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G.J.D
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Enfermedades Dismielinizantes
• Leucodistrofias:
Enf. Lisosomales
Alteraciones peroxisomales
Disfunción mitocondrial
Defectos genéticos que resultan en lasíntesis anormal, mantenimiento ocatabolismo de la mielina del SNC
Lisosomales
• Leucodistrofia metacromática
• Enfermedad de Krabbe
• Fabry
• Niemann-Pick
• Mucopolisacaridosis
Leucodistrofia Metacromática
• Es la leucodistrofia hereditaria más frecuente-1:100,000 nacidos vivos
• Enfermedad lisosómica
• Deficiencia de Arilsulfatasa A
• Autosómica recesiva
• 1910. Primer descripción por Alzheimer.
Leucodistrofia Metacromática
• Desmielinización simétrica-respeta fibras U subcorticales
• Acúmulo de galactosilceramida
• Formas clínicas:
Infantil tardía.
Juvenil
Adulta
• Localización: Sustancia blanca periventricular anterior, cuerpo calloso y cápsula interna.
Imagen
• TC: Dilatación ventricular, hipodensidades en la sustancia blanca, no refuerza con el contraste
TC c/C
Imagen
• RM: Señal alta difusa confluente en la sustancia blanca periventricular y en cerebelo. Tálamos hipointensos.
• Pérdida de volumen corticosubcortical
Imagen
No F-U
Leucodistrofia Metacromática
M-17a T2
Enfermedad de Krabbe
• Leucodistrofia de células globoides
• Insuficiencia de hidrolasa galactocerebrósido beta-galactosidasa
• Transmisión Autosómica recesiva en el Cr 14.
• Prevalencia 1:50,000
• Inicia entre los 3 y 6 meses de edad
Enfermedad de Krabbe
• SNC: Cúmulos perivasculares de células “globoides” multinucleadas y epitelioides mononucleares.
• SNP: Degeneración axonal
• Acúmulo de galactosil-ceramida y galactosil-esfingosina: citotóxica para la oligodendroglia.
Enfermedad de Krabbe
• Infantil – más frecuente
• Infantil Tardía
• Adulta
Enfermedad de Krabbe
Estadio 1. Hiperirritabilidad,
hipersensibilidad a cualquier estímulo.
Hipertermia. Retardo psicomotor.
Estadio 2. Degeneración acelerada.
Hipertonía, hiperreflexia y atrofia óptica.
Crisis convulsivas.
Estadio 3. Descerebración, ceguera, sordera.
Muerte.
Enfermedad de Krabbe
• Simétrica
• Localización: centros semiovales y corona radiada, respeta fibras U
cerebelo
Lóbulos occipital y parietal-inicio
Enfermedad de Krabbe
• RM: Hiperintensidad simétrica y confluente de la sustancia blanca
• Parieto-occipitales
Enfermedad de Krabbe
• TC: Tálamos y ganglios basales hiperdensos
• Corona radiada y cerebelo
• Densidad baja difusa de la sustancia blanca periventricular
Enfermedad de Krabbe
T2
Peroxisomales
• Adrenoleucodistrofia Lig a X
• Sindrome de Zellweger
• Adrenoleucodistrofia neonatal
• Enf de Refsum
• Abetalipoproteinemia
Adrenoleucodistrofia Lig al X
• Enfermedad de Schilder (1912)
• Elevación en suero de ácidos grasos de cadena larga-no metabolizados
• Defecto de la enzima lignoceroyl
coenzima A ligasa
• Brazo largo del Cr 18
• Afecta CNS, corteza adrenal y testículos
Adrenoleucodistrofia Lig al X
• 4-8 años de edad
• Alteraciones motoras y sensitivas, marcha espástica, crisis convulsivas (20%), disartria, disfasia y alteraciones visuales
• 20 % tienen enfermedad de Addison. .
Adrenoleucodistrofia Lig al X
• Adrenomieloneuropatía
Paraparesia espástica progresiva
Nivel torácico
Insuficiencia adrenal e hipogonadismo
Imagen
• Involucro de lóbulos occipitales, afecta a la sustancia blanca caudal.
FLAIR
Imagen
T1 T1 c/G
Defecto metabólico desconocido
• Enfermedad de Alexander
• Pelizaeus-Merzbaher
• Distrofia muscular congénita
Enfermedad de Alexander
• Leucoencefalopatía no familiar
• Etiología desconocida
• Descrita en 1949 por Alexander
Enfermedad de Alexander
• Infantil: 6m .retardo psicomotor, megalencefalia (con o sin hidrocefalia progresiva), espasticidad y crisis convulsivas.
• Juvenil: 7 y 14 a. disfunción bulbar, nistagmo,
ptosis, diplejía facial y atrofia lingual. Espasticidad, debilidad y ataxia. Función mental
normal.
• Adulto: simular Esclerosis Múltiple
• Macrocefalia
Enfermedad de Alexander
• Característica principal: Fibras de Rosenthal en CNS- Inclusiones proteinaceas intracitoplasmáticas en astrocitos fibrosos.
• No patognomónicas-Astrocitomas, alteraciones inflamatorias y vasculares
• Anormalidades de la sustancia blanca frontal
• Reforzamiento postcontraste presente en GB y regiones periventriculares.
• Muerte : 2-3 años después del diagnóstico
Imagen• Incremento anormal
de la señal en la sustancia blanca
• Reforzamiento con
contraste
T1 c/G
T2
E. ALEXANDER.
Pelizaeus-Merzbacher
• Trastorno recesivo ligado a X
• Pérdida de lípidos específicos de la mielina
• Alteración de la función de oligodendrocitos-hipomielinización
• Patología: mielina perivascular preservada, pero rodeada por mielina anormal-aspecto tigroide
Pelizaeus-Merzbacher
•Forma neonatal-rápidamente fatal
•Forma clásica- jóvenes –curso más prolongado
•Nistagmo, alt. esxtrapiramidales y lento desarrollo psicomotor
•Afecta fibras U
Pelizaeus-Merzbacher
• Alta intensidad de señal en forma difusa en T2
• Aspecto en parches-desmielinización tigroide
• Fosa posterior y tallo pueden ser normales.
• Ganglios basales pueden tener baja señal en T2-depósitos de hierro.
Pelizaeus-Merzbacher
Alteraciones de aminoacidos
• Enfermedad de Canavan
Enfermedad de Canavan
• Trastorno autosómico recesivo
• Deficiencia de N-acetilaspartilasa
• La desmielinización involucra toda la sustancia blanca-fibras U –durante los primeros 6 meses de vida.
• Macrocefalia
• Cerebro de aspecto espongiforme-quistes de diferentes tamaños
Enfermedad de Canavan
• Intensidad de señal alta difusa en T2
• Aspecto similar a la enfermedad de Pelizaeus-Merzbaher
• Estudios de espectroscopía por RM: Pico elevado de N-acetil aspartato (NAA).
Enfermedad de Canavan
Enfermedad de Canavan
Falta casi completa en la mielinización:
Enfermedad de Canavan
Pelizaeus-Merzbacher
Mayor involucro frontal
Alexander
Mayor involucro occipital
Adrenoleucodistrofia
Resumen
•Macrocefalia
Alexander Canavan
•Hiperdensidad en NB
Krabbe
•Reforzamiento al contraste
Alexander Adrenoleucodistrofia
•Afecta fibras U
Alexander
Canavan
Resumen