ENFERMEDADES DESMIELINISANTES

DR Alfredo Minervini MarìnDR Alfredo Minervini Marìn

Hospital DiprecaHospital Dipreca

MIELINA

•Constituye cerca del 70% tejido cerebral•En SNC producida por oligodendrocitos•Proteínas principales PBM , PLP

Función : Mejora conducción nerviosa

Resistencia interna ( diámetro )ConductanciaCapacitancia

Disminuye

GENERALIDADES

ENFERMEDADESDESMIELINIZANTES

ENFERMEDADES DISMIELINIZANTES O HIPOMIELINIZANTES

•Perdida de mielina previamente normal

•Mielina anormal

Composición Cantidad

•Tóxicos•Vascular•INMUNOMEDIADA•Infecciosas

•E . Metabólicas•Inflamatorias

Paciente sano inicio agudo

CUADROS DESMIELINIZANTES INMUNOMEDIADOS

•Clasificación difícil por la falta de conocimiento fisiopatológica•Sobreposición de cuadros•Modificaciones por mejores técnicas imagenológicas•Comparten misma hipótesis fisiopatológica de desmielinización

Esclerosis Múltiple

ENCEFALOMIELITIS DISEMINADA AGUDA ( ADEM)

LeucoencefalitisNecrohemorrágica aguda

Esclerosis mieloclástica cerebral difusa de Schilder

MielitisTrasversa

rareza

ENCEFALOMIELITIS AGUDA DISEMINADA

Sinónimos

Encefalomielitis desmielinizante aguda

Encefalomielitis post infecciosa

Encefalomielitis post viral

Encefalomielitis post vaccina *

DEFINICION

•Enfermedad desmielinizante inflamatoria aguda •Afecta principalmente la mielina de SNC•Evolución monofásica o multifásica•Se presenta generalmente días a semanas posterior a infeccion viral •Su espectro clínico es variado •Ocacionalmente desarrollan un proceso crónico “ esclerosis múltiple”

( características clínicas )

HISTORIA

•1724 se describe como complicación de viruela y de sarampión en 1790•Fines de siglo 19 se describe complicación postvaccinal ( rabia y viruela ) “ accidente neuroparalítico “ •1920 por primera vez se hace la diferencia entre ENCEFALITISAGUDA Y ENCEFALOMIELITIS POSTINFECCIOSA• 1935 se reprodujo experimentalmente la encefalomielitis post vaccinal de rabia ( encefalomielitis experimental alérgica ) surge teoría de sensibilización de sistema inmune a cerebro1950 Van Bogaert utiliza el termino ADEM

La erradicación de la viruela y el no uso de su vacuna “ hizo desaparecer”, la encefalitis post vaccinal

EPÍDEMIOLOGIA

Presentación encefalitis post infecciosa según infecciónNeuro base 2001 Marsden and Hurst 1932 , Scott 1967 , Johnson 1987, 1994

Infección•Viruela•Sarampión •Varicela•Rubeola•Parotiditis•Vacuna rabia (neu)•Virus respiratorios•Post vaccinal

encefalitis1-4001 –600 –20001- 10001-100001- 60001—7000 ?1-63—1-300000

Casos fatales?9-20%5 %20%22%25%?10%--50%

LA INTRODUCCION DE VACUNAS Y LA MENOR INCIDENCIADE ENFERMEDADES EXANTEMATICAS A DISMINUIDO LA ENCELOMIELITIS POST INFECCIOSA

ETIOPATOGENIAINFECCION PREVIA ( 30 días )

Virus•Virus respiratorios*•Varicela *•Parotiditis•Sarampión •Rubeola •Enterovirus•Epstein Barr•VHS (1-2)•Influenza A -.B

Bacterias •Mycoplasma•S thypi•Streptococcus•Estafilococcus•Rickettsias ( RMSF)

Establecer correlación de Infección previa ( 30 días )

DIFICIL +/- Escolares 4-6 infecciones al año = 50%

PATOGENIA

HIPOTESIS

1. Reacción cruzada antígeno anticuerpo post infecciosa contra proteínas de mielina PBM --PLP ---GOM

Linf T reactivo contra PBM

EAEEvolución variable

Base genética Mayor riesgo ADEM post rabia HLA-DR 9 y HLA -DR17 < HLA -DQ7

LCR

sangre

2. Daño directo virus neurotropos SNC oligodendrocitosHasta ahora en ADEM no se a aislado virus

MANIFESTACIONES CLINICAS

•Inicio brusco 1 a , semanas post infección ( IRA alta o varicela)

SNCSNPGrisblanca

Constitución brusco1 día Progresiva+/- 3 semanas

• Fiebre • CEG • Cefalea • Meningismo•Alt conciencia

Compromiso multifocal o único

variabilidad

•Perdida visual•Hemiparesia•Parestesias•Ataxia•C. Esfínteres•Mov.extrapiramidales•Sid piramidal

Presentación habitual

1. MonofásicaCompromisosimultáneo

2. Multifásica Recaída dentro de mismo episodio < 6 meses

CARACTERISTICAS HYSON et al DALE et al HCSBA C.A--HCLCM2001 2000

PERIODO 1993-1998 1985-1999 1994-1998 1992-1999N° PACIENTES 31 35 18 26PROMEDIO EDAD 5,9 4.8 7,2 4añosSEX F/M F-18/ M13 F-16/ M-19 F-13/ M-5 F -9/ M17INFECCION PREVIA 77 74 77% 54%VACUNACION PREVIA 2 (Hep B ) 2 ( T-v -BCG 0 0X DIAS EVOLUCION 4,2 13 5SINTOMAS CLINICOSCEFALEA 45 58FIEBRE 52 43MENINGISMO 26 31 11ALT. CONCIENCIA 68 69 66NEURITIS OPTICA 13 29 11 12PARES CRANEANOS 45 51 50 30SIGNOS PIRAMIDALES 23 71 77DEFICIT SENSITIVO 3 17ESPINAL no dado 23 11 42CONVULSIONES 13 17 28 15EXTRAPIRAMIDAL 0 2 27ATAXIA 65 49 50 34RESONANCIA 31 32 18 24

PRESENTACION CLINICA ADEM ( 4 SERIES )

DIAGNOSTICO

CLAVE • ENCEFALITIS AGUDA O MENINGOENCEFALITIS

•BACTERIANA•VIRAL

• OTROS EVENTOS AGUDOS O SUBAGUDOS

descartar

•VASCULARES•TUMORALES•TOXICAS •METABOLICAS

EXAMENES

SANGRE

•HGMA ( LEUCOCITOSIS +/-)•HEMOCULTIVOS•PCR•TOXICOLOGICO•PBQ –GLICEMIA –GSA –ELP•ESTUDIO COLAGENOPATIAS*•TITULO AC VIRALES SERIADOS* BACTERIANOS ( MYCOPLASMA)

LCR

•CULTICO Y CITOQUIMICO•PCR ( HV –CMV- E.B- etc)•NORMAL ( 20%-50% )•GLUCOSA (N)•LEUCOCITOSIS 50-100 MM•PROTEINAS 50% 40-80MG/°°•BANDAS OLIGOCLONALES IgG 25% luego negativas

EXAMENES

EEG

•Con el avance en Neuroimágenes menor utilidad•Puede mostrar patrón lento – extensión•Mayor utilidad ----descartar VH descarga periódica lateral ( temporal)

PEV Compromiso N óptico subclínica Uni o bilateral útil en pronostico cronicidad

TAC •Usualmente normal •Importancia descartar

•Ocacionalmente lesiones hipodensas materia blanca > contraste

hemorragias

TuHIC

Seguridad P .l

EXAMENES

RNM : exámen de elección

Demuestra

•Naturaleza de lesión•Localización•Actividad•Extensión

Técnica más utilizada ( T2 magnificada )( gadolinio )

localizaciónactividad

placas

Ubicación de lesionesCARACTERISTICAS HYSON et al DALE et al

2001 2000PERIODO 1993-1998 1985-1999N° PACIENTES 31 35RESONANCIA 31 32LESIONMATERIA BLANCAPERIVENTRICULAR 29% 44%SUBCORTICAL 61% 91%MATERIA GRIS 61% 12%CUERPO CALLOSO 29% ?TRONCO 42% 56%MEDULA 16% 28%

GADOLINIOT1

T2

MANEJO

GENERALHidratación< temperaturaTto anticonvulsivante

MIENTRAS NO SE DESCARTE INFECCION AGUDA VIRAL O BACTERIANA TRATAR SEGÚN SOSPECHA CLINICA

( Aciclovir , ATB )

Descartando infección aguda y alta sospecha de ADEMIniciar GLUCOCORTICOIDES

•Metilprednisolona ( tiempo ? )•Prednisona V.O ( tiempo ? )

No hay acuerdo•Acortarían tiempo evolución•Prevendrían recaídas

Ocacional - inmunoglobulinas - plasmaféresis

PRONOSTICO Y COMPLICACIONES

Mortalidad antes +/- 20% actualmente < 2%

•Recuperación puede ser completa +/- 50% en semanas o meses (6)•Secuelas más frecuente en presencia de convulsiones y coma

Secuelas serie 35 ADEM/MDEM

•57% sin secuelas•17% motoras ( 3 silla de ruedas)•6% parestesias•11% visuales•11% cognitivo CI < 70•11% personalidad•9% epilepsia

Seguimiento RNM

2m- 2 años 2m-9años18 19

normal 25% 37%disminucion 75% 53%sin cambios 0 10%

mas lesiones 0 0%

Cronicidad Esclerosis múltiple20%

HECHOS CLINICOS PREDICTORES

ESCLEROSIS MULTIPLE

DEFINICION

•Enfermedad desmielinizante que afecta diferentes áreas del SNC evoluciona en forma recurrente o progresiva•Primer episodio puede ser indistinguible de ADEM

EPIDEMIOLOGIA

•Mas común en adultos jóvenes•Mas frecuente en mujeres•Incidencia de 2 – 100000 en Japón

250- 100000 en EscociaUSA 20 – 100 / 100000( según la región )

Niños 1.8 –4% total

< 10 = 20%> 10- < 15 años = 80%

ETIOLOGIA

• Infecciosa Mismos gérmenes ADEM

•Ambiental Clima fríos ( más común )Emigrantes de zonas < riesgo > dobleExposición los primeros 15 años de vida

•Genético 25 % de mayor riesgo en gemelos mono- zigóticos

PATOGENIA

Misma teoría autoinmunológica contra proteínas de mielina por reacción cruzada con antígenos ( virales o bacterianos )

RIESGO DE DESARROLAR ESCLEROSIS MULTIPLE

¿ ADEM o primer episodio de ESCLEROSIS MULTIPLE ?

MAYOR RIESGO

• LCR - Escasa leucocitosis - Persistencia bandas Oligoclonales

•RNM - < compromiso - Ubic Periventricular - lesiones activas y no activas con godolinio

•Ausencia infección previa

•Compromiso aislado

( mielitis , N. óptico )

•Compromiso asimétrico

•CLINICA

MANIFESTACIONES CLINICAS

Ha diferencia de ADEM son : Menos polisintomáticosMenos compromiso piramidalMayor compromiso N ópticoMayor disfunciones aisladas

Estudio E . Múltiple < 16 ( n= 149 )•Compromiso tronco 25%•Compromiso sensitivo motor 17.5%•Neuritis óptica 16.5% ( si se busca 25 –70 % )•Compromiso cerebelar 9.1%

EXAMENES ( mas característicos )

1.HGMA ( NORMAL)

2.LCR : persistencia bandas oligoclonales , índice IgG / Alb > 0.65

3. RNM : en T2 muestra lesiones menos extensas principalmente Periventriculares y tronco , CARACTERISTICO ES SU DIFERENCIA TEMPORAL ACTIVAS Y NO ACTIVAS

Clínicamente definitivaClínicamente definitiva

–2 crisis y evidencia clínica de 2 lesiones 2 crisis y evidencia clínica de 2 lesiones separadasseparadas

–2 crisis con una evidencia clínica y una evidencia 2 crisis con una evidencia clínica y una evidencia paraclínica paraclínica

Definitiva apoyada por laboratorioDefinitiva apoyada por laboratorio

–2 crisis con, tanto evidencia clínica o paraclínica 2 crisis con, tanto evidencia clínica o paraclínica de una lesión y BO o aumento de IgG en LCR.de una lesión y BO o aumento de IgG en LCR.

Clínicamente probableClínicamente probable

–2 crisis y evidencia clínica de 1 lesión2 crisis y evidencia clínica de 1 lesión

–1 crisis y evidencia clínica de 2 lesiones 1 crisis y evidencia clínica de 2 lesiones separadasseparadas

–1 crisis y evidencia clínica de una lesión y 1 crisis y evidencia clínica de una lesión y paraclinica de otraparaclinica de otra

Probable apoyada por laboratorioProbable apoyada por laboratorio

–2 crisis y BO o IgG en LCR2 crisis y BO o IgG en LCR

DIAGNOSTICO ESCLEROSIS MULTIPLE ( POSER 1983 )

Esclerosis Múltiple remitente Esclerosis Múltiple remitente recurrente: recurrente: 60%60%

Esclerosis Múltiple secundariamente Esclerosis Múltiple secundariamente progresivaprogresiva

Esclerosis Múltiple primariamente Esclerosis Múltiple primariamente progresiva: progresiva: 22%22%

Esclerosis Múltiple progresiva Esclerosis Múltiple progresiva recurrenterecurrente

EVOLUCION ESCLEROSIS MULTIPLE

1/3 recurrencias precedidas de infección viral

TRATAMIENTO

Más conocimiento en adultos

1. Exacervaciones Corticoides E.V o V:O acortan evolución

2. Interferon beta 1b ( remitente – recurrente ) < recurrencia 31 %

s.c ( Betaseron) diaria

i-.m (Avonex)semanal 97% genera Ac anti inter b

3. Interferon alfa : Más en adultos < Citoquinas ( V.O)

4. Copolimero –1 ( EAE ) < recaídas 29 %

5. Ac monoclonales anti CD4

MIELITIS TRANSVERSA

Definición

Desorden idiopático en médula espinal de causa inflamatoria asociado con marcada desmielinización y en ocaciones perdida axonal

Historia

•1886 se atribuía a problema vascular , sífilis y otras infecciones•1934 reacción sensibilidad a vacuna•1973 reacción antígeno anticuerpo

Epidemiología

• Inicio más común prepúberes•No existe variación estacional•USA 0.46 – 100000 pob total

ETIOLOGIA

• 50% de casos pareciera ser gatillado post infección viral• virus los mismos ( varicela , virus respiratorios etc )• Bacterias ( mycoplasma )• Asociación no concluyente con vacunas

Fisiopatología

Daño medularDirecto (PES)

Daño por respuesta inflamatoria local

Reacción cruzadaAntígeno – AcContra mielina

MANIFESTACIONES CLINICAS

• Desarrollo 5 a 15 días posterior a infección respiratoria

Síntomas

Horas ---------Semanas Mes ?Minutos?Max 2 días

• Puede presentar T° , CEG• Parestesias ascendentes•Dolor lumbar•Debilidad extremidades•Disfunción esfinteríana•Disfunción sensitiva•Hiperestesia•Debilidad flácida inicialmente•Sig autonómicos

S piramidales

Síntomas simétricosTrasversa = horizontal

DIAGNOSTICO

Exámen de elección RNM

•50% muestra signos actividad en T2 •Lesiones , pueden abarcar más que: “ lo clínico “•RNM cerebral en ausencia síntomas generalmente normal•Lesiones “ misma temporalidad “

TAC ocupación medular

•Proteínas ( 100-120mg/ml)•Pleocitosis ( 50 –100 linfocitos /mm3)•Glucosa normal•No hay bandas oligoclonales ( si las hay desaparecen )

LCR

PRONOSTICO

Mejoría se inicia en promedio 6° día puede se incompleta

50% Mejoría total

40% Incompleta

10% Sin mejoría

3 – 6 meses

RECURRENCIAS Diferente adultos

Buen pronóstico

•Progresión subaguda•Niños•Mantención sensibilidad y ROT•Mejoría precoz

Mal pronóstico

•Inicio muy agudo•Debilidad severa•Dolor intenso•Incontinencia U•Poca recuperación 3 meses

MANEJO

Primero Descartar causa tratable

CompresionesTumorEnf paraneoplásicasInfecciones Alt vascularesEnf Tej conectivo

Manejo síntomas

Paraplejia : KTPrevención úlcerasEspasticidad : relajantes muscularesDolor ( cede prontamente )Vejiga ( hipo – hiper)

Corticoides en altas dosis : no estandarizadoInicialmente e.v luego oral , tiempo ?