ENFERMEDADES DE ORIGEN VASCULARPATOLOGA II

CONGESTIN

Aumento del volumen de sangre en un tejido concreto. Es un proceso pasivo consecuencia de un flujo de salida alterado en un tejido Puede ocurrir sistmicamente o ser local por obstruccin venosa aislada.

CONGESTIN

El tejido tiene un color azul-rojo (cianosis) a medida que la mayor congestin produce acumulacin de hemoglobina desoxigenada en los tejidos afectados. La congestin y el edema ocurren juntos porque la congestin del lecho capilar puede producir edema por una mayor trasudacin de lquido

CONGESTIN

En la congestin establecida la estasis de la sangre lleva a hipoxia crnica con degeneracin del parnquima celular o muerte celular luego fibrosis. La rotura capilar produce hemorragia La destruccin y fagocitosis de los restos de hemates produce pequeos grupos de macrfagos cargados con hemosiderina

MORFOLOGA

La superficie de corte es hemorrgica y hmeda Microscpicamente la congestin pulmonar aguda se caracteriza por capilares alveolares ingurgitados con sangre; puede haber edema septal alveolar asociado y/o hemorragia intraalveolar focal.

MORFOLOGA

La congestin pulmonar crnica muestra septos engrosados y fibrticos, los espacios alveolares contienen numerosos macrfagos cargados de hemosiderina

EDEMA PULMONAR

Aumento de lquido en los espacios tisulares intersticiales. Se puede deber a

Trastornos hemodinmicos (edema pulmonar hemodinmico o cardiognico) Aumento directo de la permeabilidad capilar causados por una lesin microvascular

CLASIFICACIN Y CAUSAS DEL EDEMA PULMONAR

EDEMA HEMODINMICO

Presin hidrosttica aumentada

ICC izquierda (comn) Sobrecarga de volumen Obstruccin de la vena pulmonar Hipoalbuminemia Sd. Nefrtico Hepatopata Enteropata con perdida de protenas

Presin onctica disminuida (menos comn)

Obstruccin linftica (rara)

CLASIFICACIN Y CAUSAS DEL EDEMA PULMONAR

EDEMA DEBIDO A LESIN MICROVASCULAR

Infecciones Gases inhalados Aspiracin de lquido Frmacos y sustancias qumicas Shock, traumatismo Radiacin Relacionado con transfusin

CLASIFICACIN Y CAUSAS DEL EDEMA PULMONAR

EDEMA DE ORIGEN INDETERMINADO

Gran altitud Neurognico (traumatismo del SNC)

EDEMA PULMONAR HEMODINMICO

El mecanismo ms comn presin hidrosttica aumentada Pulmones pesados y hmedos El lquido se acumula en las regiones basales de los lbulos inferiores ya que la presin hidrosttica es mayor en estos sitios (edema postural)

EDEMA PULMONAR HEMODINMICO

Histolgicamente capilares ingurgitados y se observa un precipitado intraalveolar de color rosa y aspecto granular Microhemorragias alveolares Macrfagos cargados de hemosiderina

EDEMA PULMONAR HEMODINMICO

En la congestin pulmonar de larga evolucin los macrfagos cargados de hemosiderina son abundantes Induracin parda pulmones firmes y pardos por fibrosis y engrosamiento de las paredes alveolares Complicaciones: alteracin de la funcin respiratoria, infeccin

EDEMA CAUSADO POR LESIN MICROVASCULAR

Por lesin de los capilares de los septos alveolares No esta elevada la presin hidrosttica capilar pulmonar Se debe a lesin primaria del endotelio vascular, o a dao de las clulas epiteliales alveolares

EDEMA CAUSADO POR LESIN MICROVASCULAR

Conduce a fuga de lquidos y protenas, primero al espacio intersticial y luego a los alvolos. Cuando est localizado como en la neumona se oscurece por las manifestaciones de la infeccin Cuando es difuso contribuye al Sndrome de dificultad respiratoria aguda

EMBOLIA

MBOLO: Masa intravascular slida, lquida o gaseosa que es transportada por la sangre a sitios distantes desde el punto de origen. Representan alguna parte de un trombo desalojado (tromboembolismo) Formas raras: gotitas de grasa, burbujas de aire o nitrgeno, residuos ateroesclerticos (mbolos de colesterol), fragmentos tumorales, trozos de mdula sea, cuerpos extraos (balas).

EMBOLIA

Se debera considerar el origen de un embolismo a partir de un trombo Los mbolos se alojan en vasos pequeos para permitir su paso ms all produciendo una oclusin vascular completa o incompleta. La consecuencia es la necrosis isqumica del tejido distal (infarto)

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Incidencia de 20 a 25 por cada 100.000 pacientes hospitalizados En mas del 95% de los casos los mbolos venosos se originan a partir de trombos en las venas profundas de la pierna por encima del nivel de la rodilla

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Se transportan a travs de canales de tamao progresivamente mayor, pasan a travs del lado derecho del corazn hacia la vasculatura pulmonar. Segn el tamao puede ocluir arterias principales (arteria pulmonar principal), impactar en una bifurcacin (mbolo en silla de montar) o pasar a arteriolas de ramificadas de mayor tamao.

MBOLIA

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Hay mbolos mltiples, secuenciales o como una ducha de pequeos mbolos a partir de una masa nica Paciente que ha tenido mbolo pulmonar tiene un riesgo elevado a tener ms Rara vez pasan por un defecto interauricular o interventricular y tener acceso a la circulacin sistmica (embolismo paradjico)

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

La mayora de los mbolos pulmonares (60-80%) son clnicamente silentes porque son pequeos La muerte sbita, ICC derecha (cor pulmonale) o el colapso cardiovascular ocurren cuando el 60% o mas de la circulacin pulmonar queda obstruida por los mbolos.

TROMBOEMBOLIA PULMONAR

La obstruccin emblica de las arterias de tamao intermedio puede producir hemorragia pulmonar pero no causa infarto pulmonar debido al riego sanguneo dual en el rea de la circulacin bronquial. La obstruccin emblica de las ramas pulmonares arteriolares terminales pequeas no produce infarto Los mbolos mltiples pueden causar hipertensin pulmonar con ICC derecha

EMBOLIA, HEMORRAGIA E INFARTO DE PULMN

Los cogulos de sangre que ocluyen arterias pulmonares grandes son casi siempre de origen emblico. La trombosis in situ de vasos grandes son raras, solo se desarrollan en presencia de hipertensin pulmonar, ateroesclerosis pulmonar e insuficiencia cardaca

TROMBOEMBOLIA PULMONAR

ARTERIA PULMONAR CON UN TROMBO

EMBOLIA, HEMORRAGIA E INFARTO DE PULMN

El origen usual de los mbolos pulmonares- trombos de las venas profundas de las piernas en mas del 95% de los casos La embolia pulmonar es la causa nica o principal contribuyente en alrededor del 10% de los adultos que fallecen por procesos agudos en los hospitales.

EMBOLIA

FACTORES PREDISPONENTES

Pacientes con enfermedades subyacentes

Cardiopata, cncer

Inmovilizados durante varios das o semanas (fractura de cadera) Estados de hipercoagulabilidad

Primarios (Sd. Antifosfolpido, factor V Leiden) Secundarios (obesidad, ciruga reciente, cncer, ACO, embarazo)

EMBOLIA

El significado y la respuesta de la embolia depende de:

Extensin en que se obstruya el flujo sanguneo arterial pulmonar Tamao de los vasos ocluidos Nmero de mbolos Estado del sistema cardiovascular Liberacin de factores vasoactivos

TROMBOEMBOLIA PULMONAR

TROMBOEMBOLIA PULMONAR

EMBOLIA

Consecuencias fisiopatolgicas:

Compromiso respiratorio debido al segmento no perfundido aunque ventilado Compromiso hemodinmico debido a la resistencia aumentada del flujo sanguneo pulmonar originada por la obstruccin emblica que lleva a HT pulmonar y puede causar ICC derecha

MORFOLOGA

Los mbolos grandes pueden impactar en la arteria pulmonar principal o en sus ramas mayores o alojarse en la bifurcacin. Muerte repentina por bloqueo del flujo sanguneo a travs de los pulmones o por insuficiencia aguda del lado derecho del corazn (cor pulmonale)

MORFOLOGA

mbolos ms pequeos pueden llegar a vasos ms perifricos donde pueden causar infarto Cuando la funcin cardaca es adecuada pueden ocurrir hemorragias, pero no existe infarto del parnquima pulmonar Alrededor del 10% de los mbolos causan infarto

MORFOLOGA

La embolia causa infarto cuando la circulacin era inadecuada como en los pacientes con enfermedad cardaca y pulmonar. El infarto no es comn en pacientes jvenes. de los infartos afectan los lbulos inferiores En ms de la mitad existen lesiones mltiples

MORFOLOGA

El tamao vara desde apenas apreciable a simple vista, hasta la afectacin masiva de gran parte de todo un lbulo La lesin se extiende hasta la periferia como una cua con el vrtice orientado hacia el hilio del pulmn Se puede observar un vaso ocluido cerca del pex del infarto

INFARTO

MORFOLOGA

El infarto pulmonar es de tipo hemorrgico y aparece como un rea sobreelevada, color azul rojizo en las primeras fases La superficie pleural opuesta aparece cubierta por un exudado fibrinoso Los hemates comienzan a lisarse al cabo de 48 hrs. Conforme se produce hemosiderina se convierte en ms plido y por ltimo en pardo rojizo.

MORFOLOGA

Con el tiempo sustitucin fibrosa en los mrgenes como una zona perifrica blanca griscea Se convierte en una cicatriz retrada Histolgicamente el dato diagnstico de infarto pulmonar agudo es la necrosis isqumica de la sustancia pulmonar dentro del rea de hemorragia que afecta a las paredes alveolares, bronquiolos y vasos

MORFOLOGA

Si el infarto est causado por un mbolo infectado es modificado por una exudacin neutroflica ms intensa y una reaccin inflamatoria ms marcada. Se denominan infartos spticos y pueden convertirse en abscesos.

CURSO CLNICO

La embolia pulmonar grande constituye una de las pocas causas de muerte prcticamente instantnea. Disociacin electromecnica: EKG con actividad elctrica cardaca pero no se palpan pulsos por el bloqueo masivo de sangre en la circulacin venosa perifrica.

CURSO CLNICO

Dolor torcico Disnea Shock Elevacin de la temperatura Niveles elevados en suero de lactatodeshidrogenasa Pacientes con dao pulmonar previo: disnea, taquipnea, fiebre, dolor torcico, tos y hemoptisis Pleuritis fibrinosa: roce de friccin pleural

CURSO CLNICO

RX de trax descubre un infarto pulmonar de 12 a 36 hrs despus de la embolia como un infiltrado en forma de cua Pueden detectarse embolias por angiografa topogrfica computarizada espiral y prueba del dmero D. Angiografa pulmonar prueba diagnstica mas definitiva pero conlleva mayor riesgo al paciente.

CURSO CLNICO

Las embolias pequeas mltiples no resueltas llevan a :

HT pulmonar Esclerosis vascular pulmonar Cor pulmonale crnico

Pacientes que han sufrido una embolia tienen una probabilidad del 30% de una segunda embolia.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO

Deambulacin precoz despus de cirugas o partos Medias elsticas Medias de compresin gradual para pacientes encamados Anticoagulacin profilctica en pacientes con riesgo Tromblisis

FORMAS NO TROMBTICAS DE EMBOLIA PULMONAR

Causadas por aire (de origen iatrognico) Mdula sea (despus de traumatismo o necrosis de la MO en pacientes con anemia drepanoctica) Grasa (traumatismos e intervenciones quirrgicas) Lquido amnitico (durante el parto) Cuerpos extraos (adictos a las drogas IV)

EMBOLIA GRASA