ENFERMEDAD TROFOBLastica gestacional
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NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL
YESSENIA RAMOS RIVASGineco-obstetra
Hospital III Iquitos
ENFERMEDAD MOLAR
SE DEFINE como la degeneración quística hidropica y avascular de las vellosidades coriónicas, con diferentes grados de anaplasia o displasia
Constituye un espectro de tumores y procesos afines a los tumores que se caracteriza por la proliferación de tejido trofoblastico, asociado al embarazo, con posibilidades de empeoramiento maligno
Clasificación
HISTOPATOLÓGICA
1. Mola completa
2. Mola parcial
3. Mola invasiva
4.Tumor trofoblástico del sitio placentario
5. Coriocarcinoma
CLINICA
1. Enfermedad Trofobástica Benigna
2. Enfermedad Trofobástica Maligna
a) Metastásica
b) No metastásica
Clasificacion de la enfermedad trofoblastica gestacional
Comprenden • Mola hidatiforme( parcial o completa)• Mola invasora• Coriocarcinoma• Tumor trofoblastico de origen placentario
IMPORTANCIA DE LA ETG
Por ser una complicacion importante del embarazo 1 de cada 1000 a 2000 embDiagnostico precoz por la Monitorización de las [B-HCG] circulantesEl coriocarcinoma como complicacion mas severa y mortal
MOLA HIDATIFORMESe caracteriza por una hinchazón quística de las vellosidades placentarias, acompañada de una proliferacion trofoblastica variableLas molas verdaderas son las precursoras mas frecuentes de un coriocarcinoma
Mola Completa
Valoración Ecográfica:
Masa intrauterina de ecogenicidad aumentada con áreas anecoicas en su interior (imagen en “panal de abejas”)
Ausencia de feto
Mola Completa
Valoración Ecográfica:
Ovarios con imágenes de aspecto quístico multitabicadas (20-50%)
MOLA COMPLETAVELLOSIDADES EDEMATOSAS Y EXISTE UN HIPERPLASIA TROFOBLASTICA DIFUSA
PATRON DIPLOIDE, ANDROGENETICO TODAS DERIVADAS DEL UN ESPERMATOZOIDE CON UN OVULO DAÑADO (90%) OVOCITO ANUCLEADO
FECUNDACIÓN DISPERMICA,,SE DA POR 2 ESPERMATOZOIDES (10%)
NO SE PRODUCE EL DESARROLLO EMBRIONARIO
MOLA COMPLETA
Diploidía androgénica (46xx)
Reduplicación del genoma haploide del esperma y exclusión del genoma ovular
POR LO TANTO NO CONTIENEN PARTES FETALES, EXCEPTO QUE HAYA UN EMBARAZO GEMELARMAYOR RIESGO DE DESARROLLAR MOLA PERSISTENTE
MOLA PARCIALEDEMA EN ALGUNAS VELLOSIDADES CON PROLIFERACION TROFOBLASTICA PARCIAL
CARIOTIPO TRIPLOIDE O TETRAPLOIDE, TIENEN CPTE MATERNO Y PATERNO
SE DEBE A FECUNDACION DE UN OVULO POR 2 ESPERMATOZOIDES (23X; 23Y )
EMBRION ES VIABLE DURANTE UNAS SEMANAS, POR ENDE SE ENCUENTRAN PARTES FETALES, CUANDO SE PRODUCE EL ABORTO
RARA VEZ VAN SEGUIDAS DE UN CORIOCARCINOMA
Mola ParcialValoración Ecográfica
Presencia de saco gestacional con feto dismórfico y/o RCIU y placenta con numerosas vesículas
Diagnóst. Diferencial: aborto frusto antiguo con degeneración hidrópica de vellosid.
MOLA INCOMPLETA
RMN EN MOLA INCOMPLETA
MOLA COMPLETA VS PARCIAL
CARACTER M.COMPLETA M. PARCIAL
Cariotipo 46,xx (46,xy) Triploide
Edema de vellos. En todas ellas En algunas
Prol. trofoblasto Difusa circunf. Focal: ligera
Atipia Suele haberla No hay
GCH serica Elevada Menos elevad
GCH en tejidos ++++++ +
comportamiento Un 2% coriocar Corioc. Es raro
MICROSCOPIA
MORFOLOGIA
SE FORMAN GRALMENTE DENTRO DEL UTERO O EN ZONAS DE EMBARAZOS ECTOPICOS
UTERO DE MAYOR TAMAÑO EN RELACION A LA EDAD GESTACIONAL
CAVIDAD UTERINA OCUPADA POR UNA MASA FRIABLE Y DELICADA, DE ESTRUCTURAS QUÍSTICAS P’ARECIDAS A LAS UVAS, DE PAREDES FINAS Y ASPECTO TRASLUCIDO
DISECCIÓN CUIDADOSA, SE DESCUBRE UN PEQUEÑO SACO EXTRAEMBRIONARIO GENERALMENTE COLAPSADO
MICROSCOPIA
MOLA COMPLETAHINCHAZON HIDROPICA DE LAS VELLOSIDADES CORIONICAS
AUSENCIA O DESARROLLO DEFICIENTE DE LA VASCULARIZACION DE LAS VELLOSIDADES
SUSTANCIA FUNDAMENTAL DE LAS VELLOSIDADES, ES UN ESTROMA LAXO, MIXOMATOSO Y EDEMATOSO; PUEDEN ESTAR CUBIERTAS POR UNA CAPA DE EPITELO CORIONICO TANTO EL CITOTROFOBLASTO COMO EL TROFOBLASTO INTERSTICIAL
EXISTEN MOLAS CON DILATACIONES QUÍSTICAS DE LAS VELLOSIDADES, PERO CON PROLIFERACION LLAMATIVA Y CIRCUNFERENCIAL DEL EPITELIO CORIONICO, QUE PRODUCE LAMINAS Y MASAS DE CITOTROFOBLASTO Y DE TROFOBLASTO SINCITIAL
EVOLUCION CLINICAPACIENTES DEBUTAN CON H.U.A. EN PRIMERA FASE DEL EMBARAZO, CON EVACUACION DE UN LIQUIDO ACUOSO Y CLARO, ADEMAS DE PEQUEÑOS FRAGMENTOS DE TEJIDO CON EL ASPECTO DE UVAS
VOLUMEN UTERINO EXCESIVO
B-hcg CON VALORES ELEVADOS EN RELACION A EG, CON [ ] RAPIDAMENTE ASCENDENTES
DX ECOGRAFICO
TTO LU 80% A 90% SON BENIGNAS
10% EVOLUCIONAN A MOLA INVASIVA
2.5% HACIA CORIOCARCINOMA
CONTROL POST EVACUACION
CONTROL DE HCG SEMANAL EN SANGRE HASTA 3 VALORES (-)DETERMINACIÓN MENSUAL DE HCG SERICO POR 6 MESES
DETERMINACIÓN TRIMESTRAL HASTA 1 AÑO
RX DE TORAX AL ALTA Y A LA 4 SEMANA
EXAMEN PELVICO Y ECOGRAFIA CADA 3 SEMANAS HASTA LOS 2 MESES, LUEGO BIMENSUAL HASTA EL AÑO
LA PACIENTE NO DEBE GESTAR DURANTE UN AÑO , PORQUE ALTERA EL SEGUIMIENTO
SEGUIMIENTO ECOGRAFICO DE LOS QUISTES LUTEINICOS EN EL OVARIO
MOLA INVASORA
SE DEFINE COMO UNA MOLA QUE PENETRA EN LA CAVIDAD UTERINA Y QUE PSEDE INCLUSPO PERFORARLA
EL MIOMETRIO ES INVADIDO POR VELLOSIDADES CORIONICAS HIDROPICAS, ACOMPAÑADO DE PROLOFERACION DE CITOTROFOBLASTO Y DE SINCITIO TROFOBLASTO
TUMOR CON PODER DESTRUCTIVO LOCAL Y PUEDE INVADIR TEJIDO PARAMETRIAL Y LOS VASOS SANGUINEOS
LAS VELOSIDADES HIDROPICAS PUEDEN PRODUCIR EMBOLIAS EN SITIOS ALEJADOS (CEREBRO , PULMONES)
Mola Invasora
Carácter invasor local extenso (infiltración miometrial)
Raramente metástasis a distancias
Representan el 5 - 15% de molas completas
CLINICA DE MOLA INVASORAHEMORRAGIAS VAGINALES Y AUMENTO IRREGULAR DEL TAMAÑO DEL UTERO
AUMENTO Y PERSISTENCIA DE B-HCG EN MESETA POR 3 SEMANAS CONSECUTIVAS Y VALORES (+) EN LA SEMANA 12
INCREMENTO DE B-HCG EN CUALQUIER MOMENTO
MAS DE 30.000 UI/24 HORAS EN ORINA A LA CUARTA SEMANA DE LA EVACUACIÓN
DIVERSOS GRADOS DE LUTEINIZACION DE LOS OVARIOS,
METASTASIS VAGINALES O CERVICALES O EN EL TORAX
BUENA RPTA A QT
BIOLOGICAMENTE BENIGNA
Mola Invasora
Evaluación Ecográfica
Raramente diagnosticadas por eco
Se observa imagen infiltrativa miometrial
Mola Invasora
CONFIRMACION DIAGNOSTICA
LEGRADO UTERINO O AMEU
TITULACION DE HCG SERICO
ECOGRAFIA O RADIOGRAFIA, TAC PARA BUSCAR METASTASIS
CONFIRMAR SI ES MOLA PERSISTENTE O UN CORIOCARCINOMA Y PRECISAR SI HAY O NO METASTASIS
CONTROL POST TRATAMIENTO
CONTROL DE HCG SERICO BIMENSUAL HASTA 12 VALORES NORMALES CONSECUTIVOS
DETERMINACION SEMESTRAL HASTA COMPLETAR 5 AÑOS
MENSUALMENTE EVALUACION DE METASTASIS HASTA LA NORMALIZACION POST QUIMIOTERAPIA
CORIOCARCINOMA
SE DEFINE COOMO UNA NEOPLASIA EPITELIAL MALIGNA,FORMADA A PARTIR DE LAS CELULAS TROFOBLASTICAS DERIVADAS DE CUALQUIER FORMA DE UN EMBARAZO PREVIO, NORMAL O ANORMALMAYORMENTE SE ORIGINAN EN EL UTERO, SIN EMBARGO LOS EMBARAZOS ECTOPICOS PROPORCIONAN PUNTOS EXTRAUTERINOS DE DONDE SE PUEDE ORIGINAR UNA NEOPLASIATUMOR EMINENTEMENTE INVASOR Y PRODUCE METASTASIS DIFUSASBUENA RPTA A LA QIMIOTERAPIAESTA ASOCIADO A HEMORRAGIA, NECROSIS E INVASIÓN VASCULAR, RAZÓN POR LA QUE DA METASTASIS TEMPRANAS
INCIDENCIA
1 DE CADA 20.000 O 30.000 EMBARAZOS
SE ORIGINA PRECEDIDO DE:
• 50% mola hidatiforme• 25% aborto previo• 22% gestacion normal• Resto de ee y en
teratomas genitales y extragenitales
Cada 40 molas hidatiforme aproximadamente dan origen a un coriocarcinoma
Uno de 150.000 embarazos normalos originan un coriocarcinoma
MORFOLOGIA
CORIOCARCINOMA
Tumor blando, carnoso, blanco-amarillento, con una marcada tendencia a formar grandes areas palidas de necrosis isquémica, focos de reblandecimiento quístico y hemorragias externas
Histologicamente es una neoplasia pera de células epiteliales que no produce vellosidades corionicas y que crece por proliferación anormal tanto del citotrofoblasto como del sincitiotrofoblasto, acompañado de anaplasia dentro de esta proliferacion anormal trepleta de mitosis anormales
CORIOCARCINOMA
El tumor invade el miometrio adyacente, penetra a los vasos sanguineos y linfaticos, comprometiendo incluso la serosa del utero
Durante su rapido crecimiento , sufre hemorragias, necrosIs isquemicas e infiltración inflamatoria secundaria
Metastasis a pulmones, cerebro, medula osea, hígado y otros organos
Evolucion clinica
Flujo vaginal irregular sanguinolento, color pardo y maloliente, que puede aparecer luego de un aborto, un embarazo normal o un legrado uterino
Una vez descubierto la lesion local, en la rx de torax y hueso se observan lesiones metastasicasB-hcb elevadaTumor con necrosis y por ende incluso inactivos
Coriocarcinoma
Valoración ecográfica
Imágenes infiltrativas a nivel uterino
Areas de necrosis y hemorragia dentro del cuerpo uterino
Evidencia de extensión parametrial o metástasis hepática
Coriocarcinoma
METASTASIS
PULMONES (50%)
VAGINA (30% A 40% )
CEREBRO, HIGADOY RIÑONES
TRATAMIENTO
Según el tipo y estadio del tumor, consiste:
Evacuación del contenido uterino, extirpación QX y QT
TUMOR TROFOBLASTICO DE ORIGEN PLACENTARIO
ES LA CATEGORIA MAS RARA DE LA ETG
PUEDE ESTAR ASOCIADO A CUALQUIER TIPO DE EMBARAZO
TIENE UN SOLO TIPO CELULAR, EL TROFOBLASTO INTERMEDIO, DONDE INFILTRA EL ENDOMETRIO, MIOMETRIO Y ARTERIAS ESPIRALES, SE ORIGINA DENTRO DEL TEJ. TROFOBLÁSTICO DEL LECHO PLACENTARIO
CURSO CLINICO VARIABLE, 90% SON BENIGNOS Y 10% PUEDEN DAR METASTASIS
LA PRODUCIÓN DE HCG PUEDE SER VARIABLE E INCLUSO AUSENTE, REQUIRIENDO DEL DOSAJE DE HPL PARA EL SEGUIMIENTO
SUELE SER RESISTENTE A LA QUIMIOTERAPIA, REQUIERE DE HAT, SI EL LU NO CALMO EL SANGRADO
Tumor Trofoblásticodel Sitio Placentario
Aspecto ecográfico indistinguible de una mola invasora
Se presenta luego de un embarazo a término
Muchas gracias