ENFERMEDAD TROFOBLASTICA

GESTACIONAL

Dr. Enrique Gil Guevara

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

DEFINICION:

La ETG corresponde a un conjunto de procesos benignos y malignos poco habituales, derivados de una proliferación anormal del trofoblasto de la placenta humana.

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En el encuentro del año 2000 de la Internacional Federation of Obstetrics and Gynecology (FIGO), se eligió el término de neoplasia trofoblástica gestacional a los pacientes cuya gonadotrofina coriónica humana sérica no retrocede en ausencia de un embarazo normal.

Incidencia variable en diferentes países

Japón 2/1000 partos

USA 0.6 /1000 partos

Europa 1.1/1000 partos

PERÚ 1/1000 partos

Incidencia mola completa: 1:1945 embarazos

Incidencia mola parcial: 1:695 embarazos

EPIDEMIOLOGIA

Enfermedades Molares

Se caracteriza por alteraciones de las vellosidades coriónicas, que incluyen diversos grados de proliferación trofoblastica y de edema de la estroma vellositaria.

Suelen ocupar la cavidad uterina , pero puede estar en trompas de Falopio incluso en ovario.

MOLA HIDATIDIFORME

COMPLETA PARCIAL

Cariotipo 46 XX (90%); 46XY Triploide (90%)

Feto o embrión Ausente Presente

Proliferación del trofoblasto Citosincitiotrofoblasto Sincitiotrofoblasto

Hiperplasia trofoblástica Difusa Focal

Tumefacción de las vellosidades coriónicas

Difusa Focal

Atipia trofoblástica Presente Ausente

Características de Molas Completas y Parciales

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Las vellosidades coriónicas se convierten en una masa de vesículas claras, en forma de racimos.

Composición cromosómica mas frecuente (85%), 46 XX y proviene por completo del padre.

MOLA HIDATIFORME COMPLETA

Estructura histológica:

1.- Degeneración hidrópica e inflamación de la estroma vellositaria.

2.- Ausencia de vasos sanguíneos en las vellosidades inflamadas.

3.- Proliferación de un grado variable de epitelio trofoblástico

4.- Ausencia de feto y de amnios

QUISTES TECA-LUTEINICOS.

Asociados a mola del 25-60%. Pueden ser microscópicos hasta 10 cm diámetro, tienen superficie lisa, amarillenta, tapizada en células luteinicas. Producidos por > estimulación de los elementos luteinicos por la gran cantidad de hCG secretada por el trofoblasto proliferativo.

• ANTECEDENTES DE MOLA.

La recurrencia de mola hidatiforme se observa alrededor del 1-2% de los casos.

Puede existir tejido fetal

Hay inflamación hidatiforme de progresión lenta en algunas vellosidades por lo general, avasculares, mientras hay otras escasas vellosidades vascularizadas junto con una circulación feto-placentaria funcionante.

La hiperplasia trofoblastica es focal, en lugar de generalizada.

MOLA HIDATIFORME PARCIAL

En forma típica el cariotipo corresponde a una triploidia 69 XXX, 69 XXY o 69 XYY, con un complemento haploide materno, pero dos complementos haploides paternos.

TRIPLOIDIA DIANDRICA

Metrorragia: más frecuente (97% de los casos) que puede llevar a anemia. Alrededor de las 12 sem.

Tamaño uterino: excesivo en relación a la edad gestacional, puede ser por tejido coriónico o por sangre retenida (50%).

Aunque tambien en menor porcentaje puede el tamaño ser menor al esperado.

Preeclampsia: 27%. Rara vez se acompaña de eclampsia. En general se desarrolla en pacientes con tamaño uterino excesivo <24 sem.

Hiperemesis gravídica: 25%

EVOLUCIÓN CLÍNICA

Hipertiroidismo: 7% con taquicardia, calor, temblor.

La tiroxina sérica libre aumenta como consecuencia del efecto tipo tirotrofina de la gonadotrofina coriónica.

Embolización trofoblástica: Se desarrolla en el 2% de las molas completas, insuficiencia respiratoria (dolor torácico, disnea, taquipnea, taquicardia, insuficiencia respiratoria)

Las características son la excesiva proliferación trofoblastica y la extensa penetración de los elementos trofoblásticos, entre los cuales se incluyen las vellosidades completas, dentro de la profundidad del miometrio, que puede llegar a involucrar hasta peritoneo.

Suelen no tener tendencia pronunciada a diseminación metastásica

MOLA INVASORA

Enfermedades No Molares

Es un proceso maligno muy anaplásico derivado de elementos trofoblásticos.

No se identifica vellosidad coriónica alguna, el tumor tiene aspecto rojizo, granular, con necrosis focal y a veces hemorragia central extensa.

Invade con rapidez el miometrio y los vasos uterinos y sus metástasis provocan embolias hematógenas.

CORIOCARCINOMA

Pulmón sitios mas frecuentes

Vagina de metástasis.

Con invasión secundaria al SNC, riñón, hígado, tubo digestivo.

50% va precedido de una mola hidatidiforme.El coriocarcinoma gestacional se puede observar

varios años después del ultimo embarazo conocido.

Neoplasia localmente invasora derivada de las células intermedias de la placenta, las cuales secretan lactógeno placentario y cantidades relativamente pequeñas de hCG.

Causa invasión local del miometrio con metástasis sistémicas raras.

TUMOR DE SITIO PLACENTARIO

Los tumores del sitio placentario son mucho mas resistentes a la quimioterapia.

Histerectomía es el tratamiento de elección.

El tumor trofoblástico epitelioide proviene del trofoblasto intermedio y es un tumor muy raro.

La hemorragia vaginal anormal es el síntoma más frecuente.

Los valores de gonadotrofina coriónica humana están aumentados, pero en menor grado que las otras manifestaciones de enfermedad trofoblástica.

Su comportamiento es similar al tumor trofoblástico del sitio placentario.

TUMOR TROFOBLÁSTICO EPITELIOIDE

DIAGNOSTICOEn el primer trimestre de embarazo se debe sospechar de ETG cuando se presenta:

Hemorragia uterina anormal

Crecimiento uterino mayor al esperado

Ausencia de FC fetal

Presencia de quistes teca-luteinicos

Hiperemesis gravídica

HTA gestacional en las primeras 20 Sem

Niveles elevados de hCG.

ECOGRAFIA: técnica confiable y sensible en mola completa (tumefacción hidrópica difusa) y en mola parcial (espacios quísticos focales en los tejidos placentarios, di metro transversal del saco gestacional ↑ diámetro gestacional).

DETERMINACION DE CARIOTIPO: se recomienda solo en aquellos embarazos que coexisten con feto vivo con placenta normal en un saco gestacional y otro saco gestacional con la mola completa o parcial.

Si el cariotipo es normal, continuar con el embarazo hasta que el feto sea viable.

Dx Definitivo HISTOPATOLOGICO

Los tejidos obtenidos pos evacuación uterina de un aborto completo o incompleto, en todos los casos y obligadamente deberán enviarse al servicio de patología.

TAC en busca de metástasis

Consta de dos fases:

1.- Evacuación inmediata de la mola: ASPIRACION

2.- Seguimiento posterior para detectar NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL.

TRATAMIENTO

Si la paciente desea esterilización quirúrgica se puede someter a

Histerectomía con mola in situ con conservación de ovarios

Seguimiento posterior

Evitar el embarazo al menos durante 1 año.

Medir niveles de hCG sérica cada 2 sem.

Una vez que los niveles se normalizaron, se evalúa 1 vez por mes durante 6 meses y cada dos meses durante un total de 1 año.

RESUMIENDO

MUCHAS GRACIAS