Enfermedad trofoblastica

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL

EMBARAZO

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO

DEFINICIÓN Conjunto heterogéneo de entidades

patológicas cuyo común denominador es un incremento en las cifras de PA durante el embarazo, parto o puerperio

EPIDEMIOLOGÍA

• Prevalencia del 30% según ENSA 2000

• Se presenta hasta en 8% de los embarazos

• 2ª causa de muerte materna

• Preeclampsia en 7% de embarazos

• 70% en nulíparas y 30% en multíparas

FACTORES DE RIESGO

1. MATERNOS Edad: menor a 18 o mayor a 35 Nuliparidad o primigesta Historia familiar o personal de Has o preeclampsia Obesidad Infección materna Enfermedad renal Diabetes pregestacional o RI Hiperandrogenismo Embarazo múltiple Trombofilias Dislipidemia

FACTORES DE RIESGO

2. FETALES Embarazo gemelar Embarazo molar Hidrops fetal

3. PLACENTARIOS Alteraciones en invasión del trofoblasto Alteraciones en arterias espirales Inmunológicas

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL

EMBARAZO

1. HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZOA. HIPERTENSIÓN GESTACIONAL:

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SIN PROTEINURIA B. PREECLAMPSIA:

HIPERTENSIÓN ARTERIAL, PROTEINURIA Y EDEMA, DESPUES DE 20 SEMANAS DE GESTACION

- LEVE: PA: 140/90 O PAM: 106 HASTA 126 mmHg

- SEVERA: 160/110 oPAM > 126 mmHg. C. ECLAMPSIA: HIE MAS CONVULSIONES Y/O COMAD. SINDROME HELLP:

HEMÓLISIS, ENZIMAS HEPÁTICAS ELEVADAS, PLAQUETOPENIA

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL

EMBARAZO

2. HIPERTENSIÓN CRÓNICA HIPERTENSIÓN ANTES DEL EMBARAZO O ANTES DE

LAS 20 SEMANAS, PUEDE SER: PRIMARIA (ESENCIAL) SECUNDARIA: (RENAL, SUPRARENAL, ETC)

3. HIPERTENSIÓN CRÓNICA CON HIE SOBREAÑADIDA: HIPERTENSIÓN CRÓNICA QUE EN LA 2DA. MITAD DEL EMBARAZO SE AÑADE PROTEINURIA Y EDEMA

HALLAZGOS CLÍNICOS HIPERT. CRÓNICA HIPERT. GESTACIONAL PREECLAMPSIA

Inicio hipertensión Menos 20 semanas Normalm. 3er trimestre >- 20 SEMANAS Grado hipertensión Moderada-severa Moderada MODERADA-SEVERA

Proteinuria* Ausente Ausente Normalm. Presente

Ac. Úrico (>5.5 mg/dl Rara Ausente Pte. En todos casos

Hemoconcentración Ausente Ausente ENFER. SEVERA

Trombocitopenia Ausente Ausente ENFER. SEVERA Disfunción hepática Ausente Ausente ENFER. SEVERA * Definida como igual o mas de 1+ en dos muestra al azar, o igual o mayor a 300 mg en orina de 24 horas

Tomado de Sibai BM. Drug Teraphy: treatment of hipertensión in pregnant Women.

DIFERENCIAS DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

CLASIFICACIÓN PRE ECLAMPSIA LEVE

Luego de 20 sdg, 2 o mas de los siguientes:

TA sistólica: >140 mmHg o elevación mayor a 30 mmHg sobre lo habitual.

TA distólica: >90 mmHg o elevación mayor a 15 mmHg sobre lo habitual.

TAM: >106 mmHg Proteinuria de 3 gr/24 hrs. Edema persistente de extremidades o cara

CLASIFICACIÓN PRE ECLAMPSIA SEVERA

Luego de 20 sdg, 2 o mas:

TA sistólica: >160 TA distólica: >110 TAM: >126 mmHg Proteinuria mayor a 3 gr/24

hrs Edema generalizado

… o uno de los siguientes: TA sistólica >180 mmHg TA diastólica >120 mmHg TAM >140 mmHg Proteinuria >5 gr/24 hrs Estupor Pérdida parcial o total de

vista Dolor epigástrico en barra Hiperreflexia generalizada

CLASIFICACIÓN ECLAMPSIA

1. Hipertensión arterial2. Proteinuria3. Edema4. Convulsiones5. Estado de coma


PREECLAMPSIA:ETAPAS EVOLUTIVAS

ETAPA I: ASINTOMÁTICAMARCADORES :

Biofísicos:Bioquímicos: ac. Úrico, etc

ETAPA II: HIPERTENSIÓN SIN PROTEINURIA

ETAPA III: HIPERTENSIÓN CON PROTEINURIA

ETAPA IV: COMPLICACIONESConvulsiones, rotura hepáticaSíndrome HELLP, edema. etc

GR

AV

ED

AD

TEORÍA FISIOPATOLÓGICA

Invasión incompleta del trofoblasto en endometrio

Disminución de los factores de crecimiento angiogénicos

Incremento de detritus placentarios en circulación materna

Estrés oxidativo Disfunción endotelial Alteraciones hormonas calciotróficas


Alt. en inmunotolerancia

placentaria

Vasoespasmo

Isquemia placentaria

Lesión endotelial

Hipercoagulabilidad

Hipoperfusión

Hipertensión


Hipertensión

Daño glomerul

ar

Proteinuria

Hiperuricemia

Edema

DIAGNÓSTICO

Cefalea frontal Alteraciones visuales Dolor epigástrico y/o en cuadrante superior derecho Edema en sitios declive Hiperreflexia Clonus Papiledema

HIPERTENSIÓN GESTACIONALDIAGNÓSTICO

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS• PA: 140/90 A MÁS DESPUES DE 20 SEMANAS• AUSENCIA DE PROTEINURIA• PUEDE HABER: CEFALEA, DOLOR EPÍGÁSTRICO, TROMBOCITOPENIA, RCIU. • REMITE ANTES DE 12 SEMANAS POST PARTO

HIPERTENS. GEST. LEVE• PA: >140/90 : > 20 SEMANAS

Ó• PAM >106 Y < 126 Ó 30

mmHg 15 mm Hg SOBRE LA BASAL

PAS Y PAD RESPECTIVAME.• GESTA > 20 SEMANAS

HIPERTENS. GEST. SEVERA• PA > 160/110 GESTA> 20 SEM.• PAM: >126 O INCREMENTO EN

60 A 30 mmHg PAS O PAD RESPECTIVAMENTE

• GESTACIÓN > 20 SEMANAS

15/04/2023 19


PA: 140/90

PAM: > 106 Y< 126

>30 – 15 mmHgSOBRE LA BASALPAS Y PAD RESP.

PROTEINURIA:>300 mg y < 5 G

ORINA 24 HRS.

ALBUMINURIACUALITATIVA:

1 + ORINA AZAR

EDEMAS: CARAEXTREMIDAESDESPUES DE

12 HRS. REPOSO

AUMENTO DE PESO 2 Kg. A >

X MES

500 G XSEMANA

20


PA 0 > 160/110PAM: > 126 O

PAD > O = 110PROTEINURIA 5 G/L 24 H, CUALITATIVA

3+

EDEMA: ZONAS NO DECLIVES

GENERALIZADOO ANASARCA

OLIGURIA= 0 < 500CC/24 H.

CREATININA:AUMENTADA:

1,2 mg/dl O MÁS

IINMINENCIA DECONVULSIONES:NEUROLÓGICOS

HÍGADOVISIÓN

OIDONÁUSEAS Y

VÓMITOSESTUPOR –INCOC.

ECLAMPSIA CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

CONVULSIONES TÓNICO-CLÓNICAS EN PACIENTE CON HIE

CONVULSIONES NO RELACIONADAS AL NIVEL DE HIPERTENSIÓN

PUEDEN SER: ANTEPARTO, POST

PARTO E INTRAPARTO

COMA

DIAGNÓSTICOLABORATORIO

Proteinuria mayor a 300 mg/dl en 24 horas Elevación de ácido úrico Hemoglobina alta por hemoconcentración Trombocitopenia Elevación de creatinina Elevación de enzimas hepáticas

TRATAMIENTO

El mejor tratamiento es la interrupción del embarazo.

El tratamiento expectante se debe considerar de acuerdo a:

Severidad de la enfermedad Estado materno Estado fetal Edad gestacional Condiciones obstétricas

TRATAMIENTO

Reducir 25% la PA en las 2 horas de presentación

Tx IV si TAS ≥180 o TAD ≥110 Mantener TAD ≥90 para perfusión placentaria IECA contraindicados

TRATAMIENTO

1. HOSPITALIZACIÓN /MONITORIZACIÓN CONTINUA2. ABRIR V.E ( CATETER 16-18) CON CLNa 9 %3. EVALUACIÓN CLÍNICA INMEDIATA : MADRE – FETO4. SONDA FOLEY VESICAL5. INTERCONSULTAS: UCI, NEFROL. NEONATOLOGÍA, ETC6. BALANCE HIDROELECTROLÍTICO7. PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL (TODAS LAS POSIBLES)8. FONDO DE OJO – ECOGRAFÍA HEPÁTICA – Rx TÓRAX9. EKG. 10. ANALÍTICA: EVALUAR ÓRGANOS BLANCO11. PRUEBA DE COAGULACIÓN

TRATAMIENTOINTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO

1. INDICACIONES MATERNAS Edad gestacional mayor a 38 Disminución progresiva de plaquetas

≤100,000 Deterioro progresivo de la función hepática o

renal Sospecha de abruptio placentae Cambios visuales o cefalea severa

persistente Eclampsia

TRATAMIENTOINTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO

2. INDICACIONES FETALES Restricción del crecimiento intrauterino Oligohidramnios Cualquier situación que ponga en riesgo la

vida del producto

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Antihipertensivos.♘ Metildopa: 250 a 1000 mg

c/12 hrs♘ Hidralacina: 50 mg VOc/6

hrs♘ Nifedipino: 10 mg SL

Maduración pulmonar fetal♘ Dexametasona 6 mg IM c/12

hr (4 dosis)♘ Betametasona 12 mg IM

c/24 hr (2 dosis)

Prevención de convulsiones:♘ Sulfato de Mg:

• Impregnación: 6 gr IV diluidos para 15 minutos

• Mantenimiento: 1-2 gr IV x hora

♘ Fenobarbital: 1 amp (0.333 gr) IM c/12 hr

♘ Diazepam: 10-20 mg IV

SÍNDROME DE HELLP

Microangiopatía trombótica con hemólisis intravascular

Eritrocitos fragmentados Deshidrogenasa láctica mayor a 600 UI Alteraciones de la coagulación Enzimas hepáticas elevadas

SÍNDROME DE HELLP

Se subdivide en 4 tipos de acuerdo a cuenta plaquetaria:

a)Tipo 1: <50,000b)Tipo 2: 50-100c) Tipo 3: 100-150d)Tipo 4: aparición durante el

puerperio

SÍNDROME DE HELLP

Dolor en epigastrio e hipocondrio derecho

Mal estado general

Síntomas similares a infección respiratoria

Nausea y vómito

Alteración en AST y/o ALT Alteración en DHL

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Antihipertensivos.♘ Metildopa: 250 a 1000 mg

c/12 hrs♘ Hidralacina: 50 mg VOc/6

hrs♘ Nifedipino: 10 mg SL♘ Labetalol: 20 mg IV en bolo,

y luego aumentar de acuerdo a dosis/respuesta

Maduración pulmonar fetal♘ Dexametasona 6 mg IM c/12

hr (4 dosis)♘ Betametasona 12 mg IM

c/24 hr (2 dosis)

Prevención de convulsiones:♘ Sulfato de Mg:

• Impregnación: 6 gr IV diluidos para 15 minutos

• Mantenimiento: 1-2 gr IV x hora

♘ Fenobarbital: 1 amp (0.333 gr) IM c/12 hr

♘ Diazepam: 10-20 mg IV

Transfusión plaquetas en <20,000

Medidas generales

COMPLICACIONESSÍNDROME DE HELLP

Estado procoagulante (CID)

DPPNI IRA Edema pulmonar Hematoma hepático

subcapsular Desprendimiento de retina

Alt. Hepáticas: Hígado graso Falla hepática Infarto hepático

Elevación de TGO y TGP (1000-2000)

Mortalidad fetal: Prematurez DPPNI Sufrimiento fetal agudo

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