Enfermedad trofoblastica

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICAGESTACIONAL

Cristina Martínez PancorboCristina Moreno de Ulloa

Residentes de Obstetricia y Ginecología

ENF TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL: concepto

Etimología

trophé (gr)

blasto (gr)

TROFO/ BLASTO

GERMEN

Definición

Patologías con proliferación anormal del tejido trofoblástico

NUTRICIÓN

ENF TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL: fisiopatología y anatomía patológica

Detención del crecimiento del trofoblasto

Trofoblasto invade endometrio en busca de O2

Zona rica

O2Zonas sin mesodermo fetal que produzca vasos

No buena transmisión de O2

Tendencia a la proliferación

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA• AP AVASCULAR

QUÍSTICAAcúmulo de líquido extracelular

Ausencia de vasos linfáticos

N

O

R

M

A

L

P

A

T

O

L

Ó

G

I

C

O

•Fisiopatología

ENF TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL: clasificación

Surwit y Hammond (1980)1) De evolución Benigna= - MOLA HIDATIFORME2) De evolución Maligna= - MOLA INVASORA

(CORIOADENOMA)- CORIOCARCINOMA

• AP1) Tum q forman vellosidades

(MOLA)2) Tum q no forman

velllosidades(ENDOMETRITIS SINCITIAL, TUM DEL SITIO PLACENTARIO, CORIOCARCINOMAS)

OMS = MOLA HIDATIFORME / MOLA HIDATIFORME INVASIVA / CORIOCARCINOMA / TUMOR TROFOBLÁSTICO LECHO PLACENTARIO / LES TROFOBL DIVERSAS Y LES NO CLASIFICADAS

• Colegio Americano1) MOLA No Metastásicos

2) TUM TROFOBLÁSTICOS FRGESTACIONALES Metástasicos FR

ENF TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL: clasificación

ENFERMEDADTROFOBLÁSTICA

MOLA HIDATIFORME

TUMOR TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL

Completa Parcial

CoriocarcinomaCorioadenomao Mola invasora

Mola sin embrión

Mola + Tejido fetal

Trofoblasto sin vellosidades con

invasión del miometrio

Sin atipias cel Con atipias cel

Tumor Trofoblás-

tico del sitioplacentario

ENF TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL: modificaciones hormonales

HCG -Muy Aumentada- HCG, FSH, LH y TSH con subunidad α común.

Efectos -likeFSH

LH

TSH

Crecimfolículos ováricos

Luteinizaciónfolículos ováricos

QUISTES TECALUTEÍNICOS

ESTRÓGENOS- Poco Estriol (requiere participación fetal)

Progesterona

Actividad tiroidea

ENF TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL: tipos

I. MOLA HIDATIDIFORMECompletaParcial

II. ENF TROFOBLÁSTICA PERSISTENTE (ETP)Corioadenoma o Mola invasoraCoriocarcinomaTumor trofoblástico del sitio placentario

NO METASTÁSICAMETÁSTASICA Bajo riesgo

Alto riesgo


Clasificación

Pronóstica

MOLA HIDATIFORME: tipos

Tipos

TIPOS MOLA COMPLETA MOLA PARCIAL

TEJIDO EMBRIONARIO Y/O AMNIOS

Ausente Presente tej embrionario y/o amnios

CARIOTIPO + FREC 46 XX (sólo pat) 69 XXY (mat + pat)

PROLIFERACION TROFOBLASTICA

Difusas Focal (sólo sincitiotrofoblasto)

ATIPIAS Frec en cito y sincitiotrofoblasto

Ausentes

RIESGO DE ETP 15-20 % 4-8 %

VELLOSIDADES Todas Hidrópicas Hiperplasia leve o focal

MOLA HIDATIFORME: fr y clínica

Clínica

- Útero > que amenorrea (60%)- Metrorragia a partir 2º mes (97%)- Expulsión de vesículas (≈ uvas) (11%)- Con + frec q emb normales: emesis/hiperemesis y otros síntomas sugestivos embarazo (↑ß-HCG), preeclampsia(25%), hipertiroidismo clínico (≈ 7 % por ef TSH-like)…- Insuf resp ag (2%)

FREdad <20 ó >40 a.Raza Oriental Antecedentes Mola, Gest gemelar

PATOGNOMÓNICO!!

PRECOZ

MOLA HIDATIDIFORME: dcoDCOS

Dco1. Anamnesis y Exploración2. Ecografía 3. ßHCG4. AP

DD - Metrorragias 1er T (EE, Aborto)- Proc con desproporcióntamaño uterino- EG (Emb múltiple, Mioma en gestante, Hidramnios, error FUR…)

CLÍNICA DE SOSPECHA

-Ecos de amplitud en Útero IMAGEN EN COPOS DE NIEVE O PANAL DE ABEJAS (típica) -Quistes tecaluteínicos en ovarios –No embrión en mola completa

DE ELECCIÓN

- Niveles ↑ ßHCG de lo esperado para ese periodo de gestación.

DE CERTEZA

MOLA HIDATIDIFORME: dco

Imagen típica en “copos de nieve” o “panal de abejas”,característica del tejido troblásticoproliferativo en la molahidatiforme.

ENF TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL: tipos

I. MOLA HIDATIDIFORMECompletaParcial

II. ENF TROFOBLÁSTICA PERSISTENTE (ETP)Corioadenoma o Mola invasoraCoriocarcinomaTumor trofoblástico del sitio placentario

NO METASTÁSICAMETÁSTASICA Bajo riesgo

Alto riesgo


Clasificación

Pronóstica

ETP / TUM TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL: origen y tipos AP

MOLAETP (Entidad Maligna;

Tumor trofoblásticogestacional)

ABORTO / EMB ECTÓPICO

50 %

25%

Los hallazgos histológicos no det el manejo clínico

25 %EMBARAZO APARENTEMENTE NORMAL

MOLA INVASORA

-Mola q invade miometrioo estructuras vecinas

(LOCALMENTEINVASORA). 15 % de

las molas.

CORIOCARCINOMA

-Tumor maligno con Tendencia pronunciada

a la diseminaciónmetástasica

TUMOR TROFOBL DELSITIO PLACENT

-A partir del sitio deimplantación de la placenta.

-Invasión local y en ocasiones de estructuras adyacentes

ETP / TUM TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL: dco

• DcoSi se origina en Mola tratada y con seguimiento

HEMORRAGIA GENITAL; Imp legrado dco y ß-HCG

Si se origina tras un parto u abortoSINT VARIADOS: Metrorragias, tum genitales, sintomas de

metástasis…- Det ß-HCG ( niv persistentes o en ascenso en ausencia de

embarazo).- Legrado

MUJER EDAD FERTIL PREVIAMENTE EMBARAZADA + SINT ABDOMINAL, RESP, GENITOURINARIA O NEUROLÓGICA DE ORIGEN INEXPLICADO DET ß-HCG!!

FÁCIL DCO

DCO + DIFÍCIL

ENF TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL: tto

I. MOLA HIDATIDIFORMELEGRADO POR ASPIRACIÓN

-Tto Evacuador*HISTERECTOMÍA SIMPLE

40ª, deseos genésicos cumplidos, pat uterina asociada, hemorragia incontrolable…

- Seguimiento Det ß-HCG semanal hasta 3 títulos negativos (<5mUi/ml) consecutivos

Det cdmes(6 m)

Det cd 2 meses (6m)

Control ginecológico y ECO a las 2 sem Cd 3 m

Rx Tórax (periodicidad variable)

*Si Rh – adm Iganti-D antes 48-72 h tras evacuación

EVITAR EMBARAZO (impide control con ß-HCG) con Anticonceptivos orales


Tras tto

ETP

RESOLUCIÓN (90%)Niveles de HCG van , siendo - en 6-10 sem.

REMISIÓN cd 3 títulos consecutivos son -

NO RESOLUCIÓN

Si el seguimiento es imposible ó FR , plantear Quimioprofilaxisdesde el principio (MTX ó Actinomicina D)

Si los niveles de HCG persisten INICAR RÁPIDO QUIMIOTERAPIA!!


II. ETP

NO METÁSTASICA Y METÁSTASICA CON BUEN PX

MonoQT: MTX Actinomicina D PoliQT

-Continuar ht q ß-HCG – y luego adm 1 ciclo más de consolidación.

-CONTROLES: ß-HCG sem, fcón renal y hepática, y control hematológico

- HISTERECTOMÍA 1ª Adyuvante ( ciclos QT): en METASTÁSICO

2º q no resp a QT: en NO METASTÁSICO

No fcona o CI No fcona, mttsis

SUPERVIVENCIA ≈ 100%


METASTÁSICA CON MAL PX

PoliQT: EMA/CO EP

- HISTERECTOMÍA tdía: puede ser útil para rescatar pacientes con enfermedad trofoblástica en útero.

- Mesastásis pulmonares, vaginales, cerebrales, hepáticas…

No fcona

FACTORES DE MAL PX

1. Ultimo embarazo hace más de cuatro meses.2. Título de HCG alto (>100,000 IU [orina de 24 horas] o>40,000 mIU/mL de sangre).3. Metástasis hepática o cerebral.4. Quimioterapia previa.5. Presentación después de un término de embarazocompletoSUPERVIVENCIA ≈ 80-100 %

ENF TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL: Resumen tto I

ENF TROFOBLÁSTICA

-Multíparas ->40 a

-Deseos genésicos cumplidos

HISTERECTOMÍA SIMPLE CON MOLA IN SITU

LEGRADO CON ASPIRACIÓN

Exploración clínica repetida Det seriadas de ß-HCG Rx tórax Pruebas fcón hepática TC craneal (si clínica)

ß-HCG 8 sem después de la evacuación

Cese hemorragia Útero involucionado Anejos normaleß-HCG normal 3 sem

REMISIÓN COMPLETA (+ frec)

ENF TROFOBLÁSTICA PERSISTENTEß-HCG mensual 6 m / bimensual otros 6 m

Anticonceptivos 1 a

ENF TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL: Resumen tto II

ENF TROFOBLÁSTICA PERSISTENTE

Descartar afectación extrauterina: Rx tórax, pruebas fcón hepática, TC craneal

Normal Alteraciones

ENF LOCALIZADA ENF METASTÁSICA

MTX + Ac folínico( ef 2ºs) + Legrado al 3er día (o histerectomía)

riesgo ↑ riesgo

MTX PoliQT

-ß-HCG > 100000 UI ->4 m -Metastásis cerebrales /hepáticas -Fracaso de QT previa -Edad mat > 40a

EMA/CO

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