ENFERMEDAD RENAL CRONICA

DEFINICIÓN

Estadios de la enfermedad renal crónica

Fórmula de Crockoft : 140 – edad x peso / Cr x 72 *En mujeres x 0.86

Estadio Definición

I Daño renal con TFG normal

II Dep de creatinina 60 - 89

III 30 – 59

IV 15 – 29

V < 15 o en diálisis

Daño renal o alteración de la TFG debe ser >3 meses

MANIFESTACIONES

Síntomas urémicos

Nauseas – vomito

Calambres

Prurito

Asterixis

Somnolencia – Alteraciones cognitivas

MANIFESTACIONES

Alteraciones acido base

Se presenta cuando el deterioro renal es avanzado y es una indicación para iniciar hemodiálisis

Manifestaciones cardiovasculares

IAMFalla cardiacaHipertensión pulmonar

Hipertensión arterial

HALLAZGOS DE LABORATORIO

Alteraciones hidro-electrolíticas:

Hipervolemia

Hiponatremia

Hiperkalemia *

Hiperfosfatemia

Hipocalcemia

MANEJO

Alteración de la coagulaciónAlteración de la función plaquetaria

Gastritis y ulceraciones pépticas con predisposición a sangrado

Neuropatía

Intolerancia a la glucosa

Disminución de la testosterona: Infertilidad, abortos, disminución de la libido

ECOGRAFIA RENAL

Nefropatia cronica:--Riñones de tamaño pequeño--Perdida de la diferenciacion corticomedular

Tamaño normal: --Nefropatia aguda--Nefropatia cronica en diabetes, mieloma multiple, enfermedad poliquistica AD, amiloidosis, VIH

Diferencias en el tamaño renal > 1.5cm:Estenosis de la arteria renal o patologia unilateral

ESTUDIOS DE LABORATORIO

Ca, fosforo y PTH

Hb, perfil de hierro, vitamina B12 y acido fólico

Recolección de orina en 24 horas: Depuración de creatininaProteinuria

BUSCAR LA CAUSA:Enfermedades glomerulares ?Electroforesis de proteínas ?

MANEJO

Medidas generales

Proteínas 0.8 – 1 g/k/día

<130/80

Si proteinuria IECA o ARA (clase I)

Si diabetes IECA o ARA (clase I)

MANEJO

Terapia dual en pacientes con enfermedad renal crónica:

Numerosos ensayos demostraron su efecto antiproteinúrico

ControversiaNo ha sido probado que la combinación mejore los resultados renales y los efectos adversos son mas comunes

MANEJO

Diabetes Mellitus

Control de glicemias

Metformina. Alerta:--Depuración de creatinina < 30cc/min--Deterioro renal agudo--Hipoxia o deshidratación ~ Riesgo de acidosis láctica--Medios de contraste

Riesgo de hipoglucemia en insulinoterapia

MANEJO

Insuficiencia renal – Depuración de creatinina < 30

Anemia Osteodistrofia renal

ANEMIA

Fisiopatología eritropoyetina

ANEMIA

Valor corte: Hb <11

Uso de eritropoyetina6.000 U / semana

Meta: Aumento de Hb 1-2gramos/mes hasta lograr meta de Hb >11

Puede aumentar las cifras tensionales

ANEMIA – Tratamiento con hierro

Meta: Ferritina sérica >100 y saturación de transferrina >20%

Sulfato ferroso oral 200mg de hierro elementalFerropénicos asintomáticos sin eritropoyetina

Hierro IV 25 – 100mg IV/semana--Intolerancia--Falta de respuesta al hierro oral a los 3 meses--Hemodiálisis (100mg IV en cada sesión de hemodiálisis)--Uso concomitante con eritropoyetina

No olvidar corrección de vitamina B12 y acido fólico

ANEMIA

Trasfusión de glóbulos rojos

Indicaciones:

--Síntomas--Asociación con enfermedad cardiovascular--Perdida aguda de sangre--Resistencia a la eritropoyetina

OSTEODISTROFIA RENAL

Hipocalcemia--

FISIOPATOLOGIA

OSTEODISTROFIA RENAL

Hipocalcemia--Carbonato de calcio --Calcitriol

Hiperfosfatemia--Carbonato de calcio (Quelante)

Hiperparatiroidismo Carbonato de calcioContinua PTH alta ~ Calcitriol

Examenes: PTH, calcio y PO4

OSTEODISTROFIA RENAL

Alertas

Calcio > 10.2 Suspender calcio, calcitriol o ambosPO4 > 5.5 Suspender calcitriolProducto calcio x fosforo > 55 Disminuir calcio, calcitriol o ambosPTH baja Disminuir calcio, calcitriol o ambos

Opciones: Quelantes de fosforo con aluminio – Sevelamer

Paratiroidectomia:PTH >800 con hipercalcemia e hiperfosfatemia refractarios al tto

MANEJO

Indicación de diálisis en pacientes con enfermedad renal crónica

Depuración de creatinina < 15cc/min

<20cc/min si:--Uremia--Acidosis o hipercalemia refractaria--Sobrecarga de volumen (edema o hipertensión)--Diabéticos

HEMODIALISIS

Indicaciones de hemodiálisis urgente

--Sobrecarga de volumen sin respuesta a diuréticos--Hiperkalemia refractaria a manejo medico--Acidosis metabólica--Síntomas urémicos: Encefalopatía--Pericarditis--Azoemia progresiva

--Intoxicaciones con toxinas o drogas dializables

BIOPSIA RENAL

ContraindicacionesHTA no controladaInfección activa de vías urinariasDiátesis hemorrágica

Hb > 10PLT > 50.000TP y TPT normales

NEFROPATIA POR CONTRASTE

Definición

Factores de riesgo

Protección renal antes del examen

DERMOPATÍA FIBRÓTICA NEFRÓGENA

Causa: Gadolinio como medio de contraste en resonancia

Induración subcutanea progresiva particularmente en brazoz y piernas

HISTORIA CLÍNICA

Datos de Identificación Paciente Femenino 72 años peso 45Kg Raza blanca

Motivo de Consulta“Estoy como tullida”

Patológicos:

Diabetes Mellitus 2 desde hace 16 años. Hipertensión Arterial desde hace 15 años. Enfermedad Arterial Periférica. Cardiopatia sin especificar de que tipo,

desde hace 3 años. Hipotiroidismo.

Antecedente personales de importancia

Paciente que ingresa el 21/10/2010 por cuadro clínico de 4 días de evolución consistente en diarrea acuosa, astenia, adinamia, dolor abdominal tipo cólico y disnea de medianos esfuerzos.

Refiere disuria, polaquiuria, tenesmo vesical y cambios en la coloración de la orina desde hace 7 días.

Enfermedad Actual

Signos Vitales

FC: 50/min.FR: 18/min.PA: 90/70 mmHg.Sat O2: 96%.FiO2: 21%.T: 35°c.

Examen Físico de Ingreso

• Se encuentra dolor abdominal difuso a la palpación y ligera hepatomegalia.

• Ingresa con Glucemia por micrométodo High

La paciente relata dolor esternal en reposo, tipo opresivo, de 3 horas duración. Además, cefalea de intensidad leve.

Signos VitalesFC: 72/minFR: 16/minPA: 157/63 mmHg.T: 36,5 °c.

Día 2 de hospitalización

Resultados de Laboratorio

Leu: 8900/mm3

PCR: 0,36 mg/dl

Glucosa: 615 mg/dl

HbA1c: 13,3%

BUN: 67 mg/dl

Cr: 2 mg/dl

pH: 7,34

PCO2: 29 mmHg

PO2: 75 mmHg

HCO3: 15 mEq/L

Na: 126 mEq/L K: 8 mEq/L Ca: 9,7 mEq/L

Resultados de Laboratorio

Resultados de Laboratorio

Cuerpos cetónicos: normales

Troponina I: (0.0) en dos tomas

Ácido láctico: 45,4 mg/dl

Resultados de Laboratorio

Gram de Orina: Bacilos gram (-). Cantidad Media.

Resultados de Laboratorio

Ecografía con riñones pequeños

Alteraciones en la diferenciación Corticomedular

PTH 84 Ca 7.8PO4 6

Urocultivo (+): Klebsiella pneumoniae

Glicemias por micrométodo normales

Día 3 de hospitalización

BUN: 29 mg/dl

Cr: 1,4 mg/dl

Na: 138 mEq/L

K: 5,2 mEq/L

Lactato: 7,3

Día 3 de hospitalización

Mejoría de injuria renal y trastornos hidroelectrolíticos.