Enfermedad renal crónica- Determinado por la tasa de filtración glomerular (TFG) → ↓60ml/min/1.73m2 ASC x 3 meses- Etiología:

- 1. DM; 2.HTA/nefroesclerosis- DM + HTA → 71% de los casos

- 3. Glomerulopatías- 4. Nefritis de tubulo intersticial: depósitos de colágeno en el intersticio de los túbulos

(acercandose a la médula), ahogamiento de los túbulos (y vasos) (“teoría de la nefrona intacta”: si el glomérulo intacto pero tubulos mal = nefrona malogrado / si tubulo bien y glomerulo mal = nefrona mal)

- 5. Uropatía obstructiva: hipertrofia prostática benigna/maligna, reflujo urinario y acumulación de este en el intersticio → nefropatía tubuli severa

- 6. Enf renal poliquística: heriditaria- Progresión innata en falla renal

- Pérdida de nefronas funcionales → sobrecarga en las funcionales → hiperfiltración: abre AA y cierran AE

- ↑ de Ang II y prostanoides- 1. Toxinas- 2. Hiperfosfatemia (x retención que ocurre del fosfato, no eliminación normal acoplada con Na y

toxinas urémicas)- 3. Hiperlipidemia- 4. HTA - 5. Sobrecarga del nefrón

- Nefrón en hipertensión (x lo de las arteriolas)- ↑ de FP (flujo plasmático) por la apertura de AA→ ↑ de la PH (presión hidrostática)

- Tráfico macromolécular aumentado x la MB (membrana basal) → PROTEINURIA → destrucción de los podocitos, daño del intersticio, daño tubular

- EMPIEZA LA FIBROSIS → se pierde la funcionalidad de más nefronas (esclerosis)

- Mecanismo: multifactorial, secuencial y acumulativo- Histología

- Hipertrofia glomerular y tubular- Glomeruloesclerosis- Atrofia tubular renal (presencia de céls inflamatorias y fibroblastos): células pierden altura,

luces están dilatadas con acumulación de material hialino- Acumulación de matriz extracelular en el intersticio renal: ensanchamiento de intersticio x la

acumulación - Estadios de enf renal crónica

Estadío Descripción FG ml/min/1.73m2

1 Daño renal con FG normal o ↓ ≥ 90

2 Daño renal con leve ↓ FG 60-89

3 FG moderadamente ↓ 30-59

Más carga protérica → hiperfiltración mayor: carga proteica produce vasodilatación glomerular en AA (agrava el problema de HTA)

1: Diabético con más de 15 años de evolución, con microalbuminemia; nefrotico con proteinuria; nefritico con depuración conservada; efermedades de colágeno (LES)3: Insuficiencia/Enfermedad renal crónica; división en 2 grupos (A y B) para tener un tto más efectivo

Estadío Descripción FG ml/min/1.73m2

4 FG severamente ↓ 15-29

5 Insuficiencia renal < 15

FISIOPATOLOGÍA1. ↓ de nefronas funcionales2. Vasodilatación glomerular (AA) → ↑ de FP x nefrona (causar una disfunción x el endotelio: HT

glomerular) → ↑PH capilar glomerular (transito aumentado de las macromoléculas)→ daño renal → Proteinuria

3. Hipertrofia glomerular / ↑Síntesis de FC (factores de crecim), factores fibrinogénicos, proinflamatorios4. GLOMERULOESCLEROSIS

ANGIOTENSINA II- Hipoxia renal (x la ↓ de glomerulos funcionales) → +Ang II (péptido proinflam/profibrot) → estimulación

de fibrosis/crecimiento → hipertrofia glomerular y tubular → glomérulo grande lleno de tejido fibrótico → acumulación de neutrófilos atraidos x citoquinas inflamatorias→ causan glomeruloesclerosis + proteinuria → INSUFICIENCIA RENAL PROGRESIVA

- ESCLEROSIS GLOMERULAR- TGFß: ↓ metaloproteínas (encargadas del recambio de las proteínas de la matriz extra) y ↑ de

inhibidores de metaloproteínas → acumulación de proteínas empieza la invasión glomerular- ↑bFGF (factor de crecimiento fibroblastico beta); PDGF (factor de crecimiento derivado de

plaquetas); HGF (factor de crecimiento del hepatocito): acumulo de proteínas de MEC- ESCLEROSIS FOCAL

- ↑ NFKB: respuesta proinflamatoria, aumento de citoquinas → atracción de neutrofilos, células inflamatorias al glomérulo y al intesticio

- ↑Proteínas + rx inflamatoria (acumulación de céls) → ESCLEROSIS GLOMERULAR e INTERSTICIAL

Proteinuria- Reabsorción de pr- x TCP: entra por el borde en cepillo, se rompen pedazos → englobación de la pr- → mete

dentro de célula → fragmentación: reabsorción como aa (NORMAL)- Acumulación de pr- en lisosomas

- Activación de R específicos de pr- y factores de transcripción NFKB → producción de sustancias vasoactivas, fibrogénicas y proinflamatorias x las células tubulares (TFGß, MCP1, IGF, edotelina, etc)

- FIBROSIS INTERSTICIAL (infiltrado celular)

Balance Na y H2O Balance K

- Disminución de la capacidad de excretar Na y H2O- Más alterada: la de H2O / si hay un poco de

excreción de Na- Desarrollo de hiponatremia por disolución

- Mayoría de hiponatremias son por disolución- Perdida de capacidad de conservar H2O y Na y por tanto

más riesgo con pérdidas súbitas de volumen por vías extrarenales

- Normal: secreción tubular TCD y colector- Conforme TFG cae x ↓ de 50ml/min, aldosterona favorece

el transporte de K a nivel distal (tubulos insensibles) - Fármacos como IECAS o ARAII, ß-bloqueadores, diureticos

ahorradores de K → HIPERKALEMIA (sin ECA no aldost)- Pacientes DM están en mayor riesgo de desarrollar

hiperkalemia- Se pierde la capacidad de respuesta frente a una carga

súbita (alimentación)

5: estadio terminal, transplante renal necesario, hemodialisis o dialisis peritoneal necesaria

EKG: (↑K)-

1. Metabolismo Acido-Base- ↓excreción de H+ por amoniogenesis alterada (en el TCP): amonio → una de las principales formas de

excreción de H- ↓filtración de fosfatos y sulfatos (sistemas buffer): retención y menor excre de H- ↓secreción tubular máxima de H (intercaladas enfermas) → acidemia progresiva- Exceso de H → osteodistrofia renal: H se mete en hueso

- Buffer más grande = HUESO- Hueso da sales de Ca al H → pérdida de Ca del hueso (↓densidad ósea)

- HCO3 sérico mantenerse >20mEq/L → prevención de efecto deletéreo de acidosis

2. Alteraciones CV y Pulmonares- Causa de muerte #1 en ERC (enfermedad renal crónica)- HTA común x sobrecarga de volumen + hipernatremia (estimulaciones de renina/AngII)→ dificiles de

controlar- Hipoxia = secreción de renina (RAA)- Causa más importante de HTA en paciente renal crónico: sobrecarga de volumen

- Pericarditis: complicación secundaria seria al efecto de las toxinas urémicas- Niveles de urea: ↑200mg/dL → toxinas rx inflamatoria en pericardio → TAPONAMIENRO <3

- IC + edema agudo pulmonar (más fácil)→ consecuencias de la sobrecarga de volumen- Sobrecarga de volumen + hipernatremia + toxinas urémicas → cardiomiocaptia hipertrófica VI x

exceso de volumen - Arritmias

- Factores de riesgo: HTA, hiperlipidemia (ateroesclerosis = disfunción endotelial, eventos cardiacos), ↑GC, clacificación valvular

- Riesgos mayores en pacientes diabéticos- Pulmón urémico: consecuencia de acumulación de sustancias (parecido a TB)

3. Anemia- Normacrómica / normacítica; hierro sérico normal / alto; ferritina normal / alta- ↓índice de reticulocitos + ↓sobrevida del hematie

- Alteración de la eritropoyesis → falta de eritropoyetina (menor producción)- Menor producción con mayor muerte → ANEMIA- Vive menos de 120 días en ambiente urémico- Tto: erotropoyetina exógena

- Menor afinidad Hb=O2- Toxicidad de la uremia suprimiendo MO: niveles de urea + de 200mg/dL- Fibrosis de MO x ↑PTH: x calcio bajo persistente

- Hiperparotiroidismo - No respuesta ante eritropoyetina

- Hemólisis y pérdidas GI- Gastropatías de vaciamiento incompleto/lento con sangrados en capa → anemia

4. Alteración de ion divalente- Ion divalente calcio y fosforo (indirectamente proporcionales → ↑Fosfato = ↓Calcio/ ↓Fosfato = ↑Calcio)

- Caída de FG → elevación de fósforo sérico, hipocalcemia, inhibiendo producción de Vit D activa- ↑PTH → estimulación de la resorción ósea

- Osteodistrofia renal: evento temprano que PTH aumenta cuando FG ↓ de 60ml/min

5. Alteraciones endocrinas y metabólicas- Mujeres: ↓estrógeno → amenorrea

- Embarazos infrecuentes → no llegan a término- Hombres: ↓testosterona, impotencia, oligospermia- Riñón no degrada insulina

6. Complicaciones digestivas- 25% enfermedad ulcerosa- Gastroenteritis urémica, aliento urémico- Síntomas inespecíficos: hipo, náuseas, vómitos- Cuadros de diverticulosis

7. Alteraciones dermatológicas- Palidez- Cambios en coloración x pigmentos acumulados- Equimosis / hematomas- Pruito y exoriaciones- Escarcha urémica

8. Complicaciones neurológicas- Encefalopatía urémica → TFG ≤ 10-15ml/min- Síntoma: dificultad de concentración → letárgica → confusión → coma- Sígnos: nistagmus, debilidad, asterixis, hiperreflexia- Neuropatía en 65% si TFG es 10% de lo normal (+ sensorial que motora)

UREMIA

Órgano Síntomas Signos

General Fatiga, debilidad Palidez, luce crónicamente enfermo

Piel Pruito, tendencia al sangrado Palidez, equimosis, escoriaciones, edemas, xerosis

ORL Sabor métalico, epistaxis Aliento urinoso

Pulmones Dificultad respiratoria Rales pulmonares, derrames pleurales

CV Disnea, dolor retroesternal HTA, cardiomegalia, frote pericardico

GI Anorexia, náuseas, vómitos, hipo

Órgano Síntomas Signos

GU Nicturia, impotencia isostenuria

Neuromuscular Piernas intranquilas, adormecimiento y calambres en piernas

Neurológico Irritabilidad, incapacidad para concentrarse, libido disminuido

Estupor, asterixis, mioclono, neuropatía periférica