Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

Introducción

• El término EPOC describe una categoría de condiciones respiratorias que caracterizan por:– Daño inflamatorio de las vías aéreas – Destrucción del parénquima pulmonar– Obstrucción del flujo aéreo

• Respuesta inflamatoria anormal a partículas nocivas, principalmente el FUMADO!

Introducción

• La obstrucción del flujo aéreo es progresiva y no completamente reversible.

• Es la 4a causa de muerte (USA), con ↑ del 70%.

• Compuesto esencialmente por:– Bronquitis Crónica– Enfisema

Introducción

• Edad >40 años

• Tabaquismo

• Tos + expectoración x 3 meses x 2 ó más años.

• Destrucción del tejido alveolar evidenciado por TAC de alta resolución.

• La espirometría confirma el diagnóstico.

IntroducciónEstadiaje

Asociación entre síntomas, espirometría y riesgo de exacerbaciones

COPD Assessment Testhttp:// www.catestonline.orgCOPD Assessment Testhttp:// www.catestonline.org

Modified medical research council questionare for

assessing the severity of breathlessness

Modified medical research council questionare for

assessing the severity of breathlessness

EPOC estable

• Tratamiento farmacológico, objetivos:– Prevenir y controlar los síntomas– ↓ frecuencia y severidad de las

exacerbaciones– Mejorar la calidad de vida– Mejorar la tolerancia al ejercicio

• Ningún fármaco ha demostrado modificar el deterioro progresivo de la función pulmonar.

Balkissoon. Med Clin N Am 95 (2011) 1125–1141

EPOC estable

• La historia natural de la enfermedad sólo la modifican:– S/s el fumado– O2 suplementario en el estadio IV.

• Broncodilatadores:– B-2 agonistas axn corta y larga– Anticolinérgicos axn corta y larga– Metilxantinas

• Esteroides

EPOC estable

• Broncodilatadores:– Mejoran el flujo espiratorio al ↑ el díametro de

la vía aérea.– Son esenciales en el manejo sintomático!!– Vía inhalada es la de elección.

• B-2 agonistas:– Relajan el músculo liso bronquial al estimular

los receptores B-2 adrenérgicos, ↑ AMPc.

EPOC estable

• B-2 agonistas:– Salbutamol (albuterol), inicio de acción 5 min,

pico a los 30 min y duración 4-6hrs.– Dosis usual 2 inh c/4-6hrs– Salmeterol / Formoterol , duración 12 hrs,

dosis usual 1-2 inh c /12hrs.

• Efectos secundarios:– Taquiarritmias, tremor distal, hipokalemia

EPOC estable

• Anticolinérgicos :– Actúan sobre los receptores M3

principalmente.– Bromuro de ipratropio (Atrovent®), bromuro

de oxitropio , inicio de acción 10-15 min, pico a los 30-60 min y duración 6-8 hrs.

– Dosis usual 2-4 inh c/6-8hrs– Tiotropio (Spiriva®) duración 24 hrs

EPOC estable

• Anticolinérgicos :– Efectos secundarios son infrecuentes– Principalmente sequedad de boca, síntomas

prostáticos.– Otros cefalea, nausea, hipersensibilidad,

glaucoma.

• Broncodilatadores de acción prolongada son más efectivos y convenientes.

• Terapia combinada.

EPOC estable

• Metilxantinas:– Inhibidores no selectivos de la fosfodiesterasa– Broncodilatador leve– Aumentan la contractilidad del diafragma– Estimulan el centro respiratorio.

• Índice terapéutico estrecho 10-20ug/mL

• Metabolismo hepático, múltiples interacciones.

EPOC estable

• Metilxantinas:– Teofilina de acción prolongada 300 mg c/12

hrs o c/día v.o.

• Efectos secundarios!! (arritmias, crisis convulsivas)

• Otros:– Cefalea, nauseas, reflujo gastroesofágico,

insomnio.

• Fármaco de 2a línea.

EPOC estable

• Esteroides:– Efecto menos relevante que en asma– Fenómeno de resistencia a los esteroides.

• V.O:– No está recomendado el tx a largo plazo

• Inhalados:– Indicado en estadíos III y IV con

exacerbaciones frecuentes.

EPOC estable

• Esteroides inhalados:– Dosis moderadas a altas– Disminuyen las exacerbaciones 33%– NO cambian la mortalidad

• Efectos secundarios:– Infrecuentes– Candidiasis oral, disfonía, osteoporosis,

glaucoma, catarata.

EPOC estable• Nuevos fármacos:

– Inhibidores fosfodiesterasa-4: Roflumilast.– Antibióticos con acción anti-inflamatoria (?).– Vitamina D (?).

EPOC estable

Grupo Primera línea Segunda línea Alternativa

A Anticolinérgico a.c prn óBeta2 agonista a.c prn

Anticolinérgico de a.p ó B2 agonista de a.p ó Anticolinérgico de a.c y un B2 a.c juntos

Teofilina

B Anticolinérgico de a.p ó B2 agonista de a.p

Anticolinérgico de a.p y un B2 agonista de a.p

Anticolinérgico a.c y/ oBeta2 agonista a.c Teofilina

C Esteroide inhalado más un Anticolinérgico de a.p ó un B2 agonista de a.p

Anticolinérgico de a.p y un B2 agonista de a.p

Inhibidor de Fosfodiesterasa 4Anticolinérgico a.c y/ oBeta2 agonista a.c Teofilina

D Esteroide inhalado más un Anticolinérgico de a.p ó un B2 agonista de a.p

Esteroide inhalado y un anticolinérgico a.p y un B2 agonista ap. Puede incluir un inhibidor de PD.

Anticolinérgico a.c y/ oBeta2 agonista a.c Teofilina

EPOC estable

• Tratamiento no-farmacológico:– Vacuna anti-gripal disminuye morbimortalidad

hasta en un 50%.– NO antibióticos profilácticos– NO mucolíticos– NO antitusivos– Programas de rehabilitación pulmonar

(actividad física, nutrición y educación)

EPOC estable

• O2:

– Estadío IV

– PaO2 < 55 mmHg ó PaO2 55-60 mmHg con Hipertensión pulmonar, ICC ó Hto >55.

• O2 x NC 2-3L x min 16-18 hrs por día, aumenta la sobrevida de los pacientes.

• Objetivo PaO2 60 mmHg

EPOC estable

• Opciones Qx:– Bulectomía– Cirugía de reducción de volúmenes

pulmonares.– Transplante.

• Soporte ventilatorio, no tiene relevancia.

‘‘an event in the natural course of the diseasecharacterized by a change in the patient’s baselinedyspnoea, cough, and/or sputum that is beyondnormal day-to-day variations, is acute in onset,and may warrant a change in regular medicationin a patient with underlying COPD’’.

EPOC exacerbaciones

EPOC exacerbaciones

• Exacerbación se define por la presencia de al menos 1 de los síntomas cardinales:– Disnea– ↑volumen de esputo– ↑purulencia del esputo

• Empeoramiento clínico que lleva a cambiar el tratamiento de base.

• Se presentan 2-3 episodios al año, duración 12 días.

EPOC exacerbaciones

• Causa frecuentes de exacerbación:– Infecciones– Contaminación del aire– Cambios de temperatura– Hasta el 30 % sin etiología evidente.

• Causas infecciosas de origen bacteriano hasta el 50%

EPOC exacerbaciones

EPOC exacerbaciones

1. Historia clínica y examen físico:

• Diagnóstico es clínico (síntomas cardinales + tos, sibilancias, IVRS previa, etc)

• Severidad del episodio

• Diagnóstico diferencial.

EPOC exacerbaciones

2. Laboratorio y gabinete:– Hma, glicemia, PFR, electrolitos, gases

arteriales– Rx de tórax, EKG.– Frotis y cultivo de esputo.

• Manejo domiciliar ú hospitalario:– No tolera V.O– Hipoxemia– Vive solo

EPOC exacerbaciones

EPOC exacerbaciones

• Manejo domiciliar:

EPOC exacerbaciones

• Manejo hospitalario:– Oxígeno suplementario (Sat. O2 90-92%,

PaO2 60-64%)

– Broncodilatadores de acción corta– SBT nebulizado 1cc + 2cc SF c/30 min # 3 (si

es > 60 años ó cardiopata 0,5cc de SBT + 2,5 cc de SF)

– Atrovent ® 2cc + 2cc SF c/4hrs neb.

EPOC exacerbaciones

• No existe diferencia entre B-2 agonistas y anticolinérgicos, en términos de broncodilatación.

• No existe diferencia entre inh ó neb.• Aunque no existe evidencia contundente

de sinergismo en las exacerbaciones se utiliza.

• El uso de B-2 agonistas NO se asocia a más eventos cardiovasculares.

EPOC exacerbaciones

• NO existe sustento para utilizar broncodilatadores de acción prolongada y esteroides inhalados.

• Metilxantinas:– Tx de 2a línea– Aminofilina 5-6 mg /kg en 30 min IV (dosis de

carga) y luego 0.3-0.8 mg/kg/hr IV

EPOC exacerbaciones

• Esteroides sistémicos:– Metilprednisolona 0.5 mg/kg c/6hrs IV x 3días– Prednisolona 30-40 mg c/día v.o por 7 días – Total 10-14 días.

• Antibióticos:– Pacientes con los 3 síntomas cardinales– Pacientes con al menos 2 síntomas cardinales

(incluyendo ↑ esputo purulento)– Críticos con VMA – Duración del tx entre 3 a7 días.

EPOC exacerbaciones

Gracias

Groucho: ¿Por qué y cómo ha llegado usted a tener veinte hijos en su matrimonio? Concursante: Amo a mi marido. Groucho: A mí también me gusta mucho mi puro, pero de vez en cuando me lo saco de la boca."