{Enfermedad por

reflujo Gastroesofágico

Maria Fernanda Ochoa Ariza

Es el flujo retrógrado del contenido gástrico al esófago a través del esfínter esofágico inferior

DEFINICIÓN

Fisiológicamente: pueden existir episodios ocasionales de reflujo

Patológico Cuando los episodios son muy

frecuentes Producen esofagitis y/o

síntomas esofágicos Cuando aparecen alteraciones

respiratorias (otitis, sinusitis, etc)

1. Factores que determinan las manifestaciones esofágicas: Duración de la exposición esofágica Causticidad del producto refluido Susceptibilidad del esófago al daño

2. Factores que aumentan la frecuencia de los episodios Hipotonía EEI Relajaciones transitorias del EEI Anatomía defectuosa del EEI Aumento presión gástrica Aumento del volumen gástrico o disminución vaciamiento

gástrico (defecto de gravedad, deglución deficiente, defecto salivación)

FISIOPATOLOGÍA

3. Factores que empeoran el reflujo Disfunción esofágica peristáltica Disminución del tono EEI Acortamiento inflamatorio del esófago induce a

hernia hiatal

Relajación transitoria del EEI: Mecanismo principal que provoca

el reflujo

Cada episodio Aparece independiente de la deglución Disminución presión del EEI (O-2mmHg) Dura >10sg

Normalmente regulados por mecanismos aferentes del estómago proximal, tallo cerebral y vías aferentes del EEI

Su principal estímulo es la distensión gástrica.

4. Factores que favorecen el reflujo Estiramiento Aumento movilidad Obesidad Comidas copiosas Aumento esfuerzo respiratorio

Potencial dañino del Reflujo gastroesofágico Ácido Pepsina Ácidos Biliares Tripsina

El reflujo en niños se hace manifiesto en los primeros meses de vida.

Punto máximo 4 meses (fisiológico) y se resuelve a los 12 meses

Niños mayores los síntomas tienden a cronificarse

Genética (q13 y q14): Hernia hiatal, Esófago de Barret y Adenocarcinoma

EPIDEMIOLOGÍA

Síntomas de reflujo: 7% niños en edad escolar 8% en adolescentes.

Más frecuente en el periodo postprandial Incidencia: 8%. 0,1%-0,3%: síntomas significativos. 18-24 meses: 60% asintomático. 84%: <6 meses. 0-3 meses: 50% reflujo visible. 10-12 meses: 5%. RN: monitoreo pH, 20% regurgitación visible.

EPIDEMIOLOGÍA

CLÍNICA1. Regurgitación postprandial

2. Signos de esofagitis• Irritación• Nauseas• Asfixia• Aversión a la comida• Crecimiento retardado (tendencia de peso horizontal)

3. Dolor abdominal y torácico

4. Síndrome de Sandifer: Retuerce el cuello (arqueamiento o giro de la cabeza) Niños mayores

Otras manifestaciones asociadas

• Apnea obstructiva• Estridor• Laringomalacia• Displasia

broncopulmonar• Otitis media• Sinusitis• Edema laríngeo• Nódulos en cuerdas

vocales• Laringitis• Asma

Niños pequeños

Niños mayores

Se piensa en las anteriores enfermedades cuando:

• Cuadros repetitivos• Difícil manejo (refractario)

• Cuadros crónicos

DIAGNÓSTICO1. Historia clínica: Uso de cuestionarios estandarizados

Cuestionario de síntomas gastrointestinales de ERGE

Síntomas Puntos

1. Vomitaste o regresaste alimentos en la última semana? 3

2. Sentiste nauseas o ganas de vomitar en la última semana? 2

3. Tuviste sensación de dolor o ardor en el pecho en la última semana?

2

4. Tuviste dolor de estómago en la última semana? 0

5. Tuviste dolor de estómago arriba del ombligo en la última semana?

0

6. Tuviste sabor amargo en la boca o sensación de vómito en la boca en la última semana?

1

7. Te dolió o molesto el pasar alimentos o bebidas en la última semana?

2

TOTAL 10

Puntaje ponderado al sumar la columna derecha: un puntaje < o =3 se consideró positivo

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN PACIENTES CON VÓMITOS

CRÓNICOS

1. Alergia alimentaria o láctea2. Estenosis pilórica3. Obstrucción intestinal4. Enfermedad inflamatoria no

esofágica5. Rumiación6. Hidronefrosis7. Bulimia8. Hipertensión intracraneana

DIAGNÓSTICO

2. Radiología con contraste (Bario): Del esófago y parte superior del tracto gastrointestinal.

Útil cuando se sospeche de malformación anatómica: Disfagia, problemas de succión- deglución.

Principal utilidad es evaluar la anatomía de las vías digestivas superiores

Útil para descartar: Acalasia, Estenosis esofágica, Hernia hiatal, Obstrucción intestina

DIAGNÓSTICO3. Monitorización del pH esofágico distal

Útil para evaluar el reflujo ácido (pH normal >4)

No es necesario par el Diagnóstico

Indicaciones• Valorar eficacia del tratamiento con

supresión ácida• Valoración de episodios de apnea• Evaluación de presentaciones atípicas

del ERGE (estridor, asma, tos crónica)• Pacientes que vayan a tener

tratamiento quirúrgico• Pacientes con RGE refractario a cirugía• Diagnóstico dudoso

La monitorización del pH esofágico puede variar

dependiendo de

• Frecuencia de la alimentación• La acidez gástrica

• Las características de los alimentos

• La posición del paciente• Tiempo dormido

• Duración total del monitoreo

DIAGNÓSTICO

4. Endoscopia

Cuando se sospeche de esofagitis

Permite hacer diagnóstico: esofagitis erosiva y esófago de Barret

DIAGNÓSTICO

5. Gammagrafía: Estudio de vaciamiento gástrico, cuando se va a hacer cirugía. Se hace si se sospecha de aspiración y vaciamiento gástrico retardado

6. Laringotraqueobroncoscopia: en caso de disfonía crónica o estridor.

TRATAMIENTO1. Medidas generales

• Cambios en hábitos de vida: Evitar comidas ácidas y bebidas irritantes (café), bajar de peso (si es obeso), eliminar exposición al humo de tabaco

• Medidas de posicionamiento: En lactantes adoptar posición supina, con cuna inclinada a 30°. En niños mayores adoptar posición en prono (lateral derecho) para minimizar el reflujo.

TRATAMIENTO2. Farmacoterapia: Disminuye la acidez del contenido gástrico o evita

el movimiento retrógrado

Agonistas de Receptores de Histamina H2

• Mejorías en casos de esofagitis por RGE leve a moderado

• Inhiben selectivamente los receptores de histamina localizados en las células parietales del estómago

• Excelente tolerancia: 1 línea

• Ranitidina, Cimetidina, Nizatidina, Famotidina

Inhibidores de la Bomba de protones

• Efecto antirreflejo más potente

• Bloquean canales ATP asa H+ K+

• Mejor efecto que los anti H2 en el tratamiento de la esofagitis grave y erosiva

• Omeprazol 0.7 -3.3 mg/kg/día, Lansoprazol, Esomeprazol, Pantoprazol

Procinéticos

• Aumento de presión del EEI

• No afecta las relaciones transitorias del EEI

• Insuficiente indicación en niños

• Metoclopramida, Betanecol, Eritromicina, Alizaprida, Domperidona

Antiácidos

• Rápida mejoría transitoria de las manifestaciones clínicas

• Neutralizan acidez gástrica y mejoran presión del EEI

• No por largo tiempo=EA

• Magnesio y Aluminio.

TRATAMIENTO

3. Cirugía: Fundoplicatura

Eficaz para ERGE intratable en niños, especialmente para aquellos que presentan Esofagitis refractaria y Enfermedad Pulmonar Crónica

Factor pronóstico: Diagnóstico preciso prequirúrgica de RGE y Experiencia del cirujano

Complicaciones: Demasiado tensa o Demasiado laxa

Reducir el uso de recursos sanitarios.

Curación de lesiones

hísticas locales en esófago o

vías respiratorias

Evitar complicaciones

.

Mejorar síntomas,

disminuyendo el número de reflujos y el tiempo del

contacto del material refluido.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

COMPLICACIONES ERGE

Eso

fág

icas Esofagitis

Estenosis esofágicaEsófago de BarretAdenocarcinomaEsofagitis grave

Nu

tric

ion

ale

sFracaso en el crecimiento

Ext

raeso

fág

icas Empeora

cuadros respiratorios primariosApnea y estridorLaringitis por reflujoAsma refractaria al tratamientoErosiones dentales

BIBLIOGRAFÍA

• Gastroesophageal Reflux, Pediatrics in Review 2012;33;243

GRACIAS