Enfermedad del Nodulo Sinusal Bradiarritmias

Enfermedad del Nodulo Sinusal

Bradiarritmias

Laboratorio de Electrofisiología Holter y Marcapasos

Dr Cueto A , Dra Sznaidman P, Dr Ceconi G, Dra. Chokron Luciana Tca Papadopoulos A , Tco. Yamase R.

RITMO SINUSAL NORMAL

- Frecuencia de los complejos PQRS: 60 - 100 x´- Ritmicidad complejos PQRS: rítmicos- Secuencia y características de las ondas:

P: ÂP: Entre -30º y +90º y precediendo al QRSPR: 0´12 - 0´21 sQRS: < 0´11 s y ÂQRS = Entre 0º y +90ºQT: según frecuencia

RITMO SINUSAL NORMAL

II

Bradicardia sinusal-vagotonía

FUNCIONAMIENTO DEL NÓDULO SINUSAL

Ciclo Sinusal

TCSA

TCSA

SS

Nódulo Sinusal

Unión Sinoauricular

Aurícula

P P P

S

Célula P

S = Impulso sinusal TCSA = Tiempo de Conducción sinoauricular

S

Nódulo sinusal

Automatismo sinusal

Conducción sinoauricular

Frecuencia de descarga sinusal a la

aurícula

DETERMINANTES DE LA FRECUENCIA SINUSAL

Situación intrínseca• Edad• Temperatura• pH• Factores locales• Factores mecánicos• etc.

Tono vegetativo

TIPOS DE BRADIARRITMIAS

Bradiarritmias sinusales

– Bradicardia sinusal– Paro sinusal– Bloqueo sinoauricular

• Primer grado • Segundo grado • Tercer grado

– Enfermedad del seno

Bloqueo auriculoventricular

– Primer grado – Segundo grado

• Tipo I• Tipo II• 2:1• “Alto grado”

– Tercer grado

DISFUNCIÓN SINUSAL

Causas

• Patologías orgánicas

• Alteraciones neurovegetativas

• Efectos de drogas cardiovasculares

• Enfermedad inmune: cardiomiopatía chagásica cardiomiopatía dilatada idiopática

DISFUNCIÓN SINUSAL

• La disfunción sinusal debe ser interpretada como una alteración multisectorial que compromete no solo la función de marcapasos y la propagación del impulso hasta el tejido auricular, sino también la transmisión del impulso en el miocardio auricular común, en el sistema de conducción auricular especializado y en el nodo AV

DISFUNCIÓN SINUSAL Etiología

EEnfermedadnfermedadIncidencia Incidencia

(%)(%)Edad Edad

(años)(años)

C. isquémicaC. isquémica 2828 5858

C. esclerohipertensivaC. esclerohipertensiva 25 25 6767

C. reumáticaC. reumática 66 5656

Miocardiopatía idiopáticaMiocardiopatía idiopática 99 4343

ENS (aislado)ENS (aislado) 1313 2727

S. taqui- bradi (aislado)S. taqui- bradi (aislado) 66 4545

Otros diagnósticosOtros diagnósticos 1313

DISFUNCIÓN SINUSAL Etiología

1. Primaria Idiopática Familiar

2. Secundariaa. Aguda : Viral Isquémica

Chagásica Reumáticab. Crónica: Procesos degenerativos del nódulo sinusal

Chagásicos Miocardiopatías

amiloidosis distrofia muscular Cardiopatías congénitas situs inversus ventrículo único

Postcirugía cardíaca traumática reconstrucción auricular extensa transposición de los grandes vasos comunicación interauricular amplia

DISFUNCIÓN SINUSAL Manifestaciones clínicas

Alteraciones electrocardiográficas

• Bradicardia sinusal severa, persistente o intermitente

• Episodios de paro sinusal

• Fibrilación auricular crónica

• Demora en la reaparición del ritmo sinusal luego de una FA o AA

DISFUNCIÓN SINUSAL Manifestaciones clínicas

Alteraciones electrocardiográficas

• Episodios de bloqueo sinoauricular 2:1

• Taquiarritmias auriculares que alternan con paros sinusales o bloqueo sinoauricular

• Exacerbación relativa del automatismo de marcapasos latentes auriculares o de la unión AV

Enfermedad del nódulo sinusal

Definición

Se entiende por enfermedad del nódulo sinusal a una amplia gama de fenómenos entre los cuales el más

sobresaliente es la depresión de dicho nódulo , acompañada por lo general de otras alteraciones de las propiedades del corazón , en especial modo

del automatismo y de la conducción.


Formas de presentación

• BRADICARDIA SINUSAL: Frecuencia cardíaca baja, inferior a 50 latidos por minuto durante el reposo, aumentando sólo ligeramente con la actividad física.

Bradicardia sinusal

Concepto: Reducción de la frecuencia cardiaca por debajo de 60 l.p.m., por una disminución del número de impulsos surgidos del nódulo sinusal

Bradicardia sinusal

Causas: – Fisiológicas

– Patológicas

– Farmacológicas

Bradicardia sinusal

– Síntomas• En casos de bradicardias sinusales extremas pueden

aparecer síntomas de bajo gasto cardiaco.

– Signos• Ruidos Cardiacos y pulso arterial periférico rítmico y

por debajo de 60 l.p.m.• Pulso venoso central a la misma frecuencia que el

arterial periférico• En ocasiones aumento de la TA diferencial.

Manifestaciones clínicas:

Bradicardia sinusalElectrocardiograma

1,156 segundos = 38 l.p.m.

Bradicardia sinusal

• En general no precisa

• Si es sintomática–Etiológico–Farmacológico: Atropina / Isoproterenol–Eléctrico: Marcapasos cardiaco

Tratamiento


Formas de presentación

• PAROS SINUSALES:

Súbita e inesperada ausencia de actividad del nódulo sinusal , ya sea por auténticos paros sinusales o por diversos grados de bloqueo sinoauricular.

Paro sinusalManifestaciones clínicas:– Síntomas

• Desde asintomáticos hasta crisis de Stokes Adams.

– Signos• En el pulso central y periférico:

–Falta de algún latido (en el transitorio)–Pulso regular y en general lento

correspondiente al ritmo de escape (en el mantenido).

S

S

S S S S

Nódulo Sinusal

Unión Sino-auricular

Aurícula

P P P P P P

1,040 s 1,040 s 4,200 s 1,040 s 1,000 s

Paro sinusal transitorioElectrocardiograma

PARO SINUSAL

Paro circulatorioRELACIÓN ENTRE EL TIEMPO DE ASISTOLIA Y LA

SINTOMATOLOGÍA

• Hasta 5 seg. : puede pasar inadvertido.• 5 a 10 seg. : mareos, vértigos, diplopía, visión borrosa,

amaurosis transitoria.• 10 a 20 seg. : pérdida del conocimiento, contracciones

musculares, midriasis.• 20 a 40 seg. : convulsiones tónico-clónicas, relajación de

esfínteres, cianosis, respiración estertorosa.• Más de 60 seg.: coma profundo• Más de 2-3 minutos: muerte súbita

Paro sinusalTratamiento

Va a depender de:1. Magnitud y sintomatología2. Causa3. Contexto

Posibilidades1. Que no precise2. Etiológico3. Marcapasos

Bloqueo sinoauricular

Concepto:

Reducción de la velocidad o detención de la conducción de los estímulos entre las células P del nódulo sinusal y la musculatura auricular, por modificaciones patológicas de la Unión Sinoatrial.

Etiología:

Las causas de la Disfunción Sinusal que provoquen aumento o detención de la conducción a nivel de la unión sinoauricular

Primer gradoTodos los estímulos producidos en el nódulo sinusal llegan a la musculatura auricular pero con un tiempo de conducción sinoauricular superior a lo normal

Segundo gradoNo todos los estímulos sinusales llegan a la musculatura auricular, solo algunos.

Tercer gradoNinguno de los estímulos generados en el nódulo sinusal llegan a la aurícula. Tendrá que aparecer un ritmo de escape para que el corazón siga contrayendose.

Bloqueo sinoauricularGrados

Nódulo Sinusal


Aurícula

Célula P

Estímulo


Manifestaciones Clínicas: Síntomas

Los de primer gradoNinguno

Los de segundo gradoSi la frecuencia cardiaca es baja, aparecerán síntomas de bajo gasto cardiaco (insuficiencia cardiaca, presíncope, etc.).

Los de tercer gradoEn el momento de producirse, si la pausa hasta que aparece el ritmo de escape es lo suficientemente prolongada puede aparecer un Síndrome de Stokes Adams. Posteriormente dependerá, como en el de segundo grado, de la frecuencia cardiaca que mantenga el ritmo de escape.


Manifestaciones Clínicas: Signos


Los de segundo gradoPulso con fallo de algún latido, bradicardia de pulso (rítmica o arrítmica, según el tipo grado de bloqueo) y pueden aparecer, según la frecuencia cardiaca resultante, signos de bajo gasto cardiaco.

Los de tercer gradoUna vez establecido, bradicardia de pulso, en general rítmica, y con una frecuencia que dependerá del punto de origen del ritmo de escape y de su estabilidad, lo que condicionará la aparición o no de signos de bajo cardiaco.

Bloqueo sinoauricular de 1er grado: ECG

Ciclo Sinusal

TCSA

SS


Aurícula

P P P

S

S = Impulso sinusal TCSA = Tiempo de Conducción sinoauricular prolongado y constante

TMN

TMN = Tiempo máximo que debería de tener el TCSA para ser normal

ECG NORMAL

Nódulo Sinusal

REGISTRO DIRECTO DEL POTENCIAL DE ACCIÓN TRANSMEMBRANA DEL NODULO SINUSAL

Bloqueo Sinoauricular de 2º grado: 4:3

P

S S1 S2 S3 S4 S

P1 P2 P3 P

NS

USA

A TCSA1 TCSA2 TCSA3

1320 ms 1240 ms 2160 ms

S: Impulsos sinusales. NS: Nódulo Sinusal. USA: Unión sinoauricuar. A: Aurícula. TCSA: Tiempo de conducción sinoauricular. P: Ondas P del ECG

Bloqueo sinoauricular de 2º grado: ECG

Bloqueo Sinoauricular de 2º grado tipo Wenckebach 5:4



Bloqueo sinoauricular de 2º grado 2:1S S` S SS` S`

NS

USA

Aurícula

P

TCSA

P P P

NS: Nódulo sinusal. S : Impusos sinusales conducidos a la aurícula. S`: Impulsos sinusales bloqueados en la Unión sinoauricular. USA: Unión sinoauricular. TCSA: Tiempo de

conducción sinoauricular.

Bloqueo sinoauricular de 2º gradoRegistro directo del potencial de accion del nódulo sinusal

PANS1 PANS2 PANS3 PANS4

DI, DIII y V1: Derivaciones ECG. AAPNS: Derivacíon intracavitaria auricular en la que se registran los PANS1, PANS2, PANS3 y PANS4 que son potenciales de acción del Nódulo

sinusal consecutivos. AA: Derivación intracavitaria auricular junto al nódulo sinusal . AH: Derivación en la que se registra el Hisiograma

TCSA

Electrocardiograma

Bloqueo sinoauricular de 3er grado

P P P P

Unión Auriculo- Ventricular

Aurícula

Ventrículo

QRS QRS QRS QRS

P

Punto de origen del ritmo de escape

P P P

IIS S S S S S

NS

USA

Tratamiento


De primer grado:• No precisa

De segundo grado• Puede no precisar tratamiento• Etiológico• Sintomático: Farmacológico, Eléctrico

De tercer grado• Es raro que no precise tratamiento• Etiológico• Sintomático: Farmacológico, Eléctrico


Formas de presentación• SÍNDROME TAQUICARDIA-

BRADICARDIA: Si tras la aparición de taquiarritmias supraventriculares paroxísticas que sobreestimulan el nódulo sinusal estas cesan abruptamente, dejan al nódulo enfermo sin la capacidad de responder adecuadamente.

S. Taqui-Bradi AA paroxístico


Síntomas clínicos

• Episodios sincopales• Mareos y/o vértigos • Cambios discretos de la personalidad• Irritabilidad• Fuga de memoria• Bradipsiquia• Insomnio

Enfermedad del nódulo sinusalSíntomas clínicos

• Fatigabilidad • Dolores musculares inespecíficos• Decaimiento generalizado• Desórdenes digestivos moderados (distensión

abdominal, epigastralgia)• Disnea • Insuficiencia cardíaca

Enfermedad del nódulo sinusalManifestaciones clínicas

Incidencia

• Síncopes 53%• Mareo-vértigo 81%• Pérdida momentánea de la visión 41%• Confusión mental, Bradipsiquia 25%• Palpitaciones 50%

Enfermedad del nódulo sinusalArritmias

Arritmias Incidencia

• Fibrilación auricular (espontánea) 31%• Fibrilación auricular (provocada) 13%• Aleteo auricular 22%• Taquicardia auricular lenta 19%• Taquicardia supraventricular 16%• Taquicardia auricular con bloqueo 6%• Extrasístoles supraventriculares 47%


Manifestaciones electrocardiográficas• Bradicardia sinusal severa

• Bloqueo sinoauricular de primero, segundo o tercer grado

• Paro sinusal con o sin ritmos de escape auricular, de la unión AV o idioventricular


Manifestaciones electrocardiográficas

• Ritmos de escape de la unión AV

• Taquicardia, aleteo o fibrilación auricular, paroxísticas o crónicas, frecuentemente con alto grado de bloqueo AV nodal y respuesta ventricular lenta.


Manifestaciones electrocardiográficas

• Reaparición dificultosa del ritmo sinusal después de la cardioversión eléctrica por una arritmia supraventricular rápida (depresión por sobreestimulación)

Enfermedad del nódulo sinusalPruebas incruentas

• Masaje del seno carotídeo

• Maniobra de Valsalva

• Ejercicio dinámico

• Prueba de la Atropina

• Prueba del isoproterenol

• ECG ambulatorio de 24 hs. (HOLTER)

Enfermedad del nódulo sinusalHOLTER

• Método incruento y ambulatorio• Casos clínicos o electrocardiográficos dudosos• Respuesta de la FC al esfuerzo• Respuesta de la FC durante la hipervagotonía• Relación con los síntomas• Detección de taquiarritmias paroxísticas con o sin depresión

sinusal o sinoauricular posterior• Seguimiento de pacientes con tratamiento médico o con

marcapasos y tratamiento antiarrítmico

Enfermedad del nódulo sinusalProcedimientos invasivos

• Estudio electrofisiológico

• Sobreestimulación auricular

• Estimulación auricular programada

• Registro del potencial del nódulo sinusal

Enfermedad del nódulo sinusaltratamiento médico

• Tratamiento de la bradicardia fármacos simpaticomiméticos

fármacos vagolíticos• Tratamiento de la taquicardia fármacos antiarrítmicos

fármacos bloqueadores beta digital• Tratamiento del insuficiencia cardíaca congestiva

digital diuréticos• Tratamiento del tromboembolismo

anticoagulantes antiagregantes plaquetarios

Enfermedad del nódulo sinusalTratamiento

La disfunción sinusal sintomática es indicación precisa de un marcapasos definitivo.

Los fármacos antiarrítmicos deben ser utilizados cuando coexisten taquiarritmias auriculares y/o ventriculares

definitivas

Enfermedad del nódulo sinusalIndicación de marcapasos Factores a tener en cuenta

• Ritmo de base

• Frecuencia de base

• Estado de la conducción aurículo – ventricular (AV anterógrada)

• Estado de la conducción ventrículo – auricular (VA retrógada)

• Estado de la función ventricular

• Comportamiento paroxístico o permanente de la bradiarritmia

• Existencia de taquiarritmias paroxísticas

FIBRILACIÓN AURICULAR CON BAJA RESPUESTA VENTRICULAR

Fibrilación auricular – Ritmo ventricular

Bloqueo sinoauricular 2:1

Bradicardia sinusal severa

S. Taqui-Bradi Taquicardia auricular Paro sinusal

DISFUNCIÓN SINUSAL

Concepto:Se entiende por disfunción sinusal al conjunto de manifestaciones clínicas y electrocardiográficas que dependen de la alteración del nódulo sinusal en su vertiente automatismo y/o conducción sinoauricular.

Tipos:• Intrínseca

• Extrínseca

• Reversible o transitoria

• Irreversible o definitiva.

Enfermedad del Seno

Sinónimos:• Síndrome del Seno Enfermo• Enfermedad del Nódulo Sinusal• Síndrome Taquicardia-Bradicardia

Concepto:

Irene Ferrer en 1968 estableció el concepto definitivo de “Enfermedad del Seno” al establecer que se caracteriza por presentar una de las siguientes premisas:

• Inesperada, persistente y pronunciada bradicardia sinusal• Periodos cortos o largos de pausas sinusales con o sin escapes de centros

inferiores• Fibrilación auricular crónica o repetidos episodios de ella (o de flutter

auricular o taquicardia auricular) de tipo transitorio.• Imposibilidad o dificultad para recuperar el ritmo sinusal tras hacer una

cardioversión eléctrica en una fibrilación auricular.

ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DEL SENO

• Desconocidas • Genéticas• Infiltrativas• Isquémicas• Miocadiopatías• Enf. Neuromusculares•Traumáticas• Inflamatorias

CAUSAS

Disfunción Intrínseca del Nódulo Sinusal

• Disautonomías

Disfunción Extrínseca del Nódulo Sinusal

Nódulo Sinusal


Aurícula

Célula P

Estímulo

Enfermedad del Seno

ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DEL SENO

Acción del agente etiológico sobre

Nódulo sinusal

Automatismo Conducción sinoauricular

Bradicardia sinusal

Paro sinusal

Bloqueos sinoauriculares

Ritmos lentos / Aparición de Ritmos de escape

Tejido específico de conducción

Alteraciones de la con-ducción AV

Ritmos de escape lentos e

inestables

Miocardio auricular

Sustrato para arritmias auriculares

Taq. AuricularesFibrilación auricular

Flutter auricular

Embolias

Enfermedad del SenoTRATAMIENTO

• Pacientes asintomáticos:

• Observación

• Pacientes síntomaticos:

• Si únicamente tienen algún episodio de ritmos rápidos auriculares se puede ensayar el uso de la digital.

• Si presentan episodios de ritmos lentos sintomáticos, implantar un marcapasos cardiaco.

• Cuando alternan ritmos lentos y rápidos puede asociarse al implante de marcapasos, antiarritmicos (por ejemplo amiodarona) y si los ritmos rápidos son incontrolables la solución es asociar al marcapasos la ablación de la arritmia auricular correspondiente y si no es efectiva, del nodo AV.

• En todos los pacientes:

• Siempre hay que valorar la anticoagulación crónica para tratar de evitar los fenómenos embólicos

TIPOS DE BRADIARRITMIAS

Bradiarritmias sinusales

– Bradicardia sinusal– Paro sinusal– Bloqueo sinoauricular

• Primer grado • Segundo grado • Tercer grado

– Enfermedad del seno

Bloqueo auriculoventricular

– Primer grado – Segundo grado

• Tipo I• Tipo II• 2:1• “Alto grado”

– Tercer grado

Bradicardia sinusal

Concepto: Reducción de la frecuencia cardiaca por debajo de 60 l.p.m., por una disminución del número de impulsos surgidos del nódulo sinusal

Bradicardia sinusal

Causas: – Fisiológicas

– Patológicas

– Farmacológicas

Bradicardia sinusal

– Síntomas• En casos de bradicardias sinusales extremas pueden

aparecer síntomas de bajo gasto cardiaco.

– Signos• Ruidos Cardiacos y pulso arterial periférico rítmico y

por debajo de 60 l.p.m.• Pulso venoso central a la misma frecuencia que el

arterial periférico• En ocasiones aumento de la TA diferencial.

Manifestaciones clínicas:

Bradicardia sinusalElectrocardiograma

1,156 segundos = 38 l.p.m.

Bradicardia sinusal

• En general no precisa

• Si es sintomática–Etiológico–Farmacológico: Atropina / Isoproterenol–Eléctrico: Marcapasos cardiaco

Tratamiento

Paro sinusalConcepto:

Cese de estímulos de origen sinusal por fallo en su producción.

Tipos:• Transitorio• Sostenido

Paro sinusal

Etiología:

Puede ser causa de paro sinusal todo lo que altere el nódulo sinusal en su vertiente automatismo.

Paro sinusalManifestaciones clínicas:– Síntomas

• Desde asintomáticos hasta crisis de Stokes Adams.

– Signos• En el pulso central y periférico:

–Falta de algún latido (en el transitorio)–Pulso regular y en general lento

correspondiente al ritmo de escape (en el mantenido).

S

S

S S S S

Nódulo Sinusal

Unión Sino-auricular

Aurícula

P P P P P P

1,040 s 1,040 s 4,200 s 1,040 s 1,000 s

Paro sinusal transitorioElectrocardiograma

P

Pseudo paro sinusal mantenido

Electrocardiograma

P P P


Aurícula

Ventrículo

QRS QRS QRS QRS

P


P P P

II

Paciente de 46 años

Motivo de consulta: Sincope, dos episodios en el ultimo mes.

Antecedentes: HTA, stress, sobrepeso

Medicación actual: carvedilol 6,25 mgs/d, enalapril 10 mgs/d

Paro circulatorioRELACIÓN ENTRE EL TIEMPO DE ASISTOLIA Y LA

SINTOMATOLOGÍA

• Hasta 5 seg. : puede pasar inadvertido.• 5 a 10 seg. : mareos, vértigos, diplopía, visión borrosa,

amaurosis transitoria.• 10 a 20 seg. : pérdida del conocimiento, contracciones

musculares, midriasis.• 20 a 40 seg. : convulsiones tónico-clónicas, relajación de

esfínteres, cianosis, respiración estertorosa.• Más de 60 seg.: coma profundo• Más de 2-3 minutos: muerte súbita

ECG de Pseudoparo sinusal

Paro sinusalTratamiento

Va a depender de:1. Magnitud y sintomatología2. Causa3. Contexto

Posibilidades1. Que no precise2. Etiológico3. Marcapasos


Concepto:

Reducción de la velocidad o detención de la conducción de los estímulos entre las células P del nódulo sinusal y la musculatura auricular, por modificaciones patológicas de la Unión Sinoatrial.

Etiología:

Las causas de la Disfunción Sinusal que provoquen aumento o detención de la conducción a nivel de la unión sinoauricular

Primer gradoTodos los estímulos producidos en el nódulo sinusal llegan a la musculatura auricular pero con un tiempo de conducción sinoauricular superior a lo normal

Segundo gradoNo todos los estímulos sinusales llegan a la musculatura auricular, solo algunos.

Tercer gradoNinguno de los estímulos generados en el nódulo sinusal llegan a la aurícula. Tendrá que aparecer un ritmo de escape para que el corazón siga contrayendose.

Bloqueo sinoauricularGrados

Nódulo Sinusal


Aurícula

Célula P

Estímulo




Los de segundo gradoSi la frecuencia cardiaca es baja, aparecerán síntomas de bajo gasto cardiaco (insuficiencia cardiaca, presíncope, etc.).

Los de tercer gradoEn el momento de producirse, si la pausa hasta que aparece el ritmo de escape es lo suficientemente prolongada puede aparecer un Síndrome de Stokes Adams. Posteriormente dependerá, como en el de segundo grado, de la frecuencia cardiaca que mantenga el ritmo de escape.




Los de segundo gradoPulso con fallo de algún latido, bradicardia de pulso (rítmica o arrítmica, según el tipo grado de bloqueo) y pueden aparecer, según la frecuencia cardiaca resultante, signos de bajo gasto cardiaco.

Los de tercer gradoUna vez establecido, bradicardia de pulso, en general rítmica, y con una frecuencia que dependerá del punto de origen del ritmo de escape y de su estabilidad, lo que condicionará la aparición o no de signos de bajo cardiaco.

Bloqueo sinoauricular de 1er grado: ECG

Ciclo Sinusal

TCSA

SS


Aurícula

P P P

S

S = Impulso sinusal TCSA = Tiempo de Conducción sinoauricular prolongado y constante

TMN

TMN = Tiempo máximo que debería de tener el TCSA para ser normal

ECG NORMAL

Nódulo Sinusal

REGISTRO DIRECTO DEL POTENCIAL DE ACCIÓN TRANSMEMBRANA DEL NODULO SINUSAL

Bloqueo Sinoauricular de 2º grado: 4:3

P

S S1 S2 S3 S4 S

P1 P2 P3 P

NS

USA

A TCSA1 TCSA2 TCSA3

1320 ms 1240 ms 2160 ms

S: Impulsos sinusales. NS: Nódulo Sinusal. USA: Unión sinoauricuar. A: Aurícula. TCSA: Tiempo de conducción sinoauricular. P: Ondas P del ECG

Bloqueo sinoauricular de 2º grado: ECG




Bloqueo sinoauricular de 2º grado 2:1S S` S SS` S`

NS

USA

Aurícula

P

TCSA

P P P

NS: Nódulo sinusal. S : Impusos sinusales conducidos a la aurícula. S`: Impulsos sinusales bloqueados en la Unión sinoauricular. USA: Unión sinoauricular. TCSA: Tiempo de

conducción sinoauricular.

Bloqueo sinoauricular de 2º gradoRegistro directo del potencial de accion del nódulo sinusal

PANS1 PANS2 PANS3 PANS4

DI, DIII y V1: Derivaciones ECG. AAPNS: Derivacíon intracavitaria auricular en la que se registran los PANS1, PANS2, PANS3 y PANS4 que son potenciales de acción del Nódulo

sinusal consecutivos. AA: Derivación intracavitaria auricular junto al nódulo sinusal . AH: Derivación en la que se registra el Hisiograma

TCSA

Electrocardiograma

Bloqueo sinoauricular de 3er grado

P P P P


Aurícula

Ventrículo

QRS QRS QRS QRS

P


P P P

IIS S S S S S

NS

USA

Tratamiento


De primer grado:• No precisa

De segundo grado• Puede no precisar tratamiento• Etiológico• Sintomático: Farmacológico, Eléctrico

De tercer grado• Es raro que no precise tratamiento• Etiológico• Sintomático: Farmacológico, Eléctrico

DISFUNCIÓN SINUSAL



• Extrínseca



Enfermedad del Seno


Concepto:








CAUSAS


• Disautonomías


Nódulo Sinusal


Aurícula

Célula P

Estímulo

Enfermedad del Seno



Nódulo sinusal


Bradicardia sinusal

Paro sinusal






inestables

Miocardio auricular



Flutter auricular

Embolias



• Observación







DISFUNCIÓN SINUSAL



• Extrínseca





CAUSAS


• Disautonomías


Nódulo Sinusal


Aurícula

Célula P

Estímulo

Enfermedad del Seno

Enfermedad del Seno


Concepto:








Nódulo sinusal


Bradicardia sinusal

Paro sinusal






inestables

Miocardio auricular



Flutter auricular

Embolias

Síndrome Taquicardia-bradicardia

4,960 segundos

II

V2



• Observación







Enfermedad del SenoINDICACIONES PARA ESTIMULACIÓN CARDIACA PERMANENTE

CLASE I1. Disfunción Sinusal con bradicardia sintomática o bradicardia secundaria a fármacos

necesarios para el tratamiento del paciente.2. Incompetencia cronotrópica sintomática

CLASE IIa1. Disfunción sinusal probablemente sintomática con frecuencia cardiaca < 40 l.p.m.

cuando no se ha establecido una asociación definitiva entre los síntomas y la bradicardia.

CLASE IIb1. Pacientes poco sintomáticos con frecuencias < 30 l.p.m. durante la vigilia

CLASE III1. Disfunción sinusal en pacientes asintomáticos2. Disfunción sinusal en pacientes con síntomas que se ha documentado que no están

asociados a la bradicardia3. Disfunción sinusal secundaria a fármacos no esenciales en el tratamiento.



• Observación







El Código Genérico NBG(*) de los marcapasos

Cámara / sEstimuladas

Cámara / s detectadas

Respuesta a lo detectado

ProgramabilidadModulación Fcia.

Función / es Antitaquicardia

I II III IV V

O O O O O

A A T P P

V V I M S

D D D (T+I) C D

R

O = Ninguna A = Aurícula V = Ventrículo D (I,II,III) = Doble (A+V)

T = Disparado I = Inhibido C = Telemetría P(IV) = Programable

P(V)= Estimulación S = Choque E. D(V) = P(V) + S M = Multiprogramable

Los dispositivos AAI y VVI es costumbre identificarlos genéricamente como SSI para simplificar(*) NBG = NASPE y BPEG (NASPE: North American Society for Pacing and Electrophysiology. BPEG: British

Pacing and Electrophysilogy Group). PACE 1987;10:794-799.

BLOQUEO AV(*) ACTUAL O SOSPECHA QUE APAREZCA

SINO

Se desea sincronía AV

Se desea respuesta en frecuencia

NO

ENFERMEDAD DEL SENO

INDICACIONES DE MODOS DE ESTIMULACIÓN CARDIACA PERMANENTE

NO SI

SI

VVI VVIR


NO SI

DDD DDDR


NO SI

AAI AAIR

(*) AV = Auriculoventricular



• Observación







BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR

Concepto

Se entiende por bloqueo auriculoventricular al retraso o detención del paso de los estímulos, desde la musculatura auricular a la ventricular, por alteración del sistema específico de conducción que une ambas estructuras, compuesto por el nodo auriculoventricular, el haz de His, su rama derecha e izquierda y el his-purkinje.


ETIOLOGÍA1. Congénito

1. Adquirido• Vagal• Drogas • Alteraciones iónicas• Fibrosis del sistema de conducción• Enfermedad de Lev y de Lenegre• Infecciones, miocarditis y miocardiopatías• Enfermedades reumáticas y colagenosis• Cardiopatía isquémica• Tumores y quistes cardiacos• Tras cirugía cardiaca. • Por ablación del nodo Auriculoventricular• Valvulopatía mitral y aórtica.


Clasificación1. Según el grado

• De primer grado

• De segundo grado• Tipo Mobitz I• Tipo Mobitz II• Tipo 2/1• De alto grado

• De tercer grado.

2. Según la localización:• Suprahisianos• Infrahisianos• Intrahisianos

II

III

V2

V5

V6

AHis

AH V

P

CONDUCCIÓN AURICULOVENTRICULAR

HISIOGRAMA



En los de primer gradoNinguno Ocasionalmente “Pseudo síndrome de marcapasos”

En los de segundo gradoSi la frecuencia ventricular es baja, aparecerán síntomas de bajo gasto cardiaco (insuficiencia cardiaca, presíncope, etc.).

En los de tercer gradoEn el momento de producirse, si la pausa hasta que aparece el ritmo de escape es lo suficientemente prolongada puede aparecer un Síndrome de Stokes Adams. Posteriormente dependerá, como en el de segundo grado de la frecuencia cardiaca que mantenga el ritmo de escape.


Los de primer grado• Ninguno, en ocasiones apagamiento del primer ruido

Los de segundo grado• Pulso arterial y central con fallo de algún latido, de frecuencia

variable. • Disociación de pulso venoso yugular y pulso arterial.• Pueden aparecer signos de bajo gasto cardiaco

Los de tercer grado• Una vez establecido, bradicardia de pulso, en general rítmica, y con

una frecuencia que dependerá del punto de origen del ritmo de escape y de su estabilidad, lo que condicionará la aparición o no de signos de bajo gasto cardiaco.


Bloqueo auriculoventricular de 1er grado: ECG

Ciclo auricularP

Unión AV

Ventrículo

P

P = Onda auricular

PR: Tiempo de Conducción auriculoventricular prolongado y constante (> 0,21 s.)

TMN

TMN = Tiempo máximo que debería de tener el PR para ser normal

Aurícula

P P P P

P P P

PR PR PR PR

QRS QRS QRS QRS

QRS = Ondas ventriculares

Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG

PR: Tiempo de Conducción auriculoventricular

P = Onda auricular QRS = Ondas ventriculares

Ciclo auricularP

Unión AV

Ventrículo

P

Aurícula

P P P

P P P

PR PR

QRS QRS QRS

PR

Tipo Mobitz I : 3/2

Tipo Mobitz I : 5/4


P P P P P

PR PR PR PR

QRS QRS QRS QRS


Tipo Mobitz II

P P P P


Tipo 2/1

P P P P P P P P P P PP


Alto grado tipo 3/1

P P P P P P P P P P PP P

QRS QRS QRS QRS

P PP P PP

QRS QRS QRS



PP P P PP P P P P P

P P P P PP PP P

P P PP PP PP P

A

B

C


A

B

ECG: Taquicardia ventricular polimórfica tipo “Torcida de Punta” en el curso de un Bloqueo

auriculoventricular de 3er grado

1 s

10 s

BLOQUEOS AURCULOVENTRICULARES

TRATAMIENTO: NORMAS GENERALES

1. Bloqueos auriculoventriculares de primer grado• No precisan de tratamiento. Únicamente control por si avanzan de

grado

2. Bloqueos auriculoventriculares de segundo grado• Tipo Mobitz I: Si son asintomáticos: controles periódicos• Tipo Mobitz II: En general marcapasos definitivos

3. Bloqueos auriculoventriculares de tercer grado,• Congénitos asintomáticos, control periódico y si son o se hacen

sintómaticos, marcapasos definitivo• Adquiridos síntomáticos (practicamente todos): En fase aguda:

atropina o isoproterenol y/o marcapasos temporal. Posteriormente Marcapasos definitivo

Bloqueo auriculoventricular adquirido en adultos

INDICACIONES PARA ESTIMULACIÓN CARDIACA PERMANENTE (I)

CLASE I

1. Bloqueo AV completo a cualquier nivel anatómico asociado a una de las siguientes condiciones:

• Bradicardia sintomática• Fármacos necesarios que conduzcan a bradicardia sintomática• Periodo de asistolia ≥ 3 segundos o cualquier ritmo de escape < 40 l.p.m. durante

la vigilia y en pacientes asintomáticos.• Tras ablación con radiofrecuencia del nodo AV• Bloqueo AV postopeatorio del que no se espera resolución.• Enfermedades neuromusculares con bloqueo AV.

2. Bloqueo AV de segundo grado asociado a bradicardia sintomática

CLASE IIa

1. Bloqueo AV de 3er grado asintomático con un ritmo de escape > 40 l.p.m.2. Bloqueo de 2º grado tipo Mobitz II asimtomático.3. Bloqueo de 2º grado asintomático que se sepa que es infrahisiano4. Bloqueo AV de 1er grado y síntomas sugestivos de “síndrome de marcapasos”

Bloqueo auriculoventricular adquirido en adultos

INDICACIONES PARA ESTIMULACIÓN CARDIACA PERMANENTE (II)

CLASE IIb

• Bloqueo AV de 1er grado (300 ms) en pacientes con insuficiencia cardiaca en los que se supone una mejoría hemodinámica mediante un acortamiento del intervalo AV

CLASE III

• Bloqueo AV de primer grado asintomático• Bloqueo AV de segundo grado tipo Wenckebach asintomático• Bloqueo AV secundario a fármacos que se resuelve suprimiendolos

TAQUIARRITMIA AURICULAR CRÓNICA SINO

Se desea sincronía AV


NO


INDICACIONES DE MODOS DE ESTIMULACIÓN CARDIACA PERMANENTE

NO SI

SI

VVI VVIR

Se desea estimulación auricular

NO SI

VDD


NO SI

DDD DDDR


NO SI

VVI VVIR

DDDR

ECG DE PACIENTES CON MARCAPASOS

EA EV

EA: Espícula de marcapasos que estimula en aurícula

EV: Espícula de marcapasos que estimula en ventrículo

EA

AAIR

ECG DE PACIENTES CON MARCAPASOS

VDD EV

EV: Espícula de marcapasos que estimula en ventrículo

VVIREV

TEST DE EVALUACION

Pregunta 1

Paciente de 68 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con diuréticos, que desde hace una semana presenta inestabilidad importante que le impide la deambulación y disnea de mínimos esfuerzos. En el domicilio del paciente su médico le aprecia un pulso central y arterial periférico rítmico a 35 latidos por minuto. Ligera plétora yugular a 45º. A la auscultación: Crepitantes finos basales en campos pulmonares medios e inferiores. Ligeros edemas en extremidades inferiores que dejan fovea. Hepatomegalia de 1 través de dedo blanda y dolorosa. Presión arterial de 150 / 80 mm de Hg.

Se le practica un electrocardiograma, del que vemos la derivaciòn DII en la figura anterior y el diagnóstico electrocardiográfico que se establece es:a) Bloqueo auriculoventricular de primer gradob) Bradicardia sinusalc) Bloqueo sinoauricular 2 / 1d) Bloqueo completo auriculoventriculare) Bloqueo auriculoventricular de segundo grado 2/1.

DII

• En el Electrocardiograma se aprecia que cada dos ondas P, solo una se sigue de QRS, luego será un bloqueo auriculoventricular de segundo grado 2/1

• No es un bloqueo auriculoventricular de primer grado, porque en ése caso todas las ondas P se deberían de seguir de QRS, con un PR superior a 0,21 s. No es una bradicardia sinusal porque las onda P sinusales del trazado tienen una frecuencia de 67 l.p.m. No es un bloqueo auriculoventricular completo porque para ello ninguna onda P se debería de seguir de QRS. En el bloqueo sinoauricular 2/1 se aprecia una bradicardia sinusal, y detrás de cada onda P aparece un QRS, lo que no ocurre en ese trazado.

Contestación a la pregunta 1 (Correcta la e)

Pregunta 2

Paciente de 68 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con diuréticos, que desde hace una semana presenta inestabilidad importante que le impide la deambulación y disnea de mínimos esfuerzos. En el domicilio del paciente su médico le aprecia un pulso central y arterial periférico rítmico a 35 latidos por minuto. Ligera plétora yugular a 45º´. A la auscultación: Crepitantes finos basales en campos pulmonares medios e inferiores. Ligeros edemas en extremidades inferiores que dejan fovea. Hepatomegalia de 1 través de dedo blanda y dolorosa. Presión arterial de 150 / 80 mm de Hg.

En este paciente la relación entre el nº de ondas de pulso venoso yugular y el nº de ondas de pulso arterial periférico y central será:

a) Igual.

b) El doble la frecuencia de ondas de pulso venoso que la del arterial y central

c) El doble la frecuencia de ondas de pulso arterial y central que la del venoso

d) Solo serán diferentes si hay insuficiencia cardiaca

e) Son ciertas b y d.

El número de ondas de pulso venoso yugular por minuto depende de la frecuencia con la que se contraen las aurículas y la frecuencia del pulso arterial periférico y del pulso central está en relación al número de latidos por minuto de los ventrículos. Por tanto, este caso por tener un bloqueo auriculoventricular de segundo grado 2/1, el número de ondas P (contracciones auriculares) es el doble que el número de complejos QRS (contracciones ventriculares), la frecuencia de ondas de pulso venoso será el doble que la del pulso arterial y central, con independencia de si hay insuficiencia cardiaca o no.

Contestación a la pregunta 2 (Correcta la b)

Pregunta 3

Paciente de 68 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con diuréticos, que desde hace una semana presenta inestabilidad importante que le impide la deambulación y disnea de mínimos esfuerzos. En el domicilio del paciente su médico le aprecia un pulso central y arterial periférico rítmico a 35 latidos por minuto. Ligera plétora yugular a 45º. A la auscultación: Crepitantes finos basales en campos pulmonares medios e inferiores. Ligeros edemas en extremidades inferiores que dejan fovea. Hepatomegalia de 1 través de dedo blanda y dolorosa. Presión arterial de 150 / 80 mm de Hg.

En este paciente descartadas causas reversibles de la arritmia que presenta, el tratamiento definitivo correcto será:

a) Dar fármacos con efecto betaadrenérgico diariamenteb) Dar atropina diariamentec) Tratar la insuficiencia cardiaca con digital como única medidad) Tratar adecuadamente su hipertensión arterial como única medidae) Implantar un marcapasos cardiaco definitivo

• Como tratamiento definitivo del bloqueo auriculoventricular, ni los efectores beta (que pueden ser útiles en la fase aguda de un bloqueo auriculoventricular), ni la atropina (que en los infrahisianos puede producir incluso aumento del grado de bloqueo auriculoventricular por aumento de la frecuencia sinusal, aparte de efectos secundarios) deben de ser usados a largo plazo por malos resultados, incomodidad de la aplicación, etc.

• El tratamiento con digital de la insuficiencia cardiaca está contraindicado en este caso ya que esta se produce por reducción de la frecuencia cardiaca y la digoxina puede hacer que el grado de bloqueo auriculoventricular pase a uno de mas alto grado.

• Indudablemente habrá que tratar su hipertensión arterial, pero no como tratamiento del bloqueo auriculoventricular presente.

• El tratamiento correcto será el implante de un marcapasos definitivo que garantizará una frecuencia cardiaca suficiente para mantener un gasto cardiaco normal (En este caso Indicación tipo I).


Pregunta 4

Paciente de 68 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con diuréticos, que desde hace una semana presenta inestabilidad importante que le impide la deambulación y disnea de mínimos esfuerzos. En el domicilio del paciente su médico le aprecia un pulso central y arterial periférico rítmico a 35 latidos por minuto. Ligera plétora yugular. A la auscultación: Crepitantes finos basales en campos pulmonares medios e inferiores. Ligeros edemas en extremidades inferiores que dejan fovea. Hepatomegalia de 1 través de dedo blanda y dolorosa. Presión arterial de 150 / 80 mm de Hg.

Una vez establecida la indicación de implante marcapaso cardiaco definitivo y considerando que la función sinusal es normal, elija el modo de estimulación cardiaca que le parece más correcta:

a) AAIMOb) VDDMOc) DDDMOd) AAIROe) La b y la c

• Dado que no tiene taquiarritmias auriculares, lo más correcto será sincronizar la actividad auricular del paciente (ya que sabemos que tiene una función sinusal normal) con la ventricular, para lo que habrá que detectar en la aurícula y en el ventrículo y estimular en el ventrículo; esto se consigue con los modos VDD y DDD. En el VDD se detectará la actividad auricular y se estimulará el ventrículo de manera sincronizada con la contracción auricular tras el correspondiente tiempo AV de espera del marcapasos. En el modo DDD es igual que en el VDD pero con la capacidad de estimular también en la aurícula.

• Los modos AAIMO y el AAIRO no están indicados ya que solo van a estimular en la aurícula y en este caso hay que estimular obligatoriamente en el ventrículo


Pregunta 5

Paciente de 58 años de edad que está ingresado en la Unidad Coronaria por un infarto agudo de miocardio inferior y que presenta este electrocardiograma (Derivación DII)

Bajo el punto de vista del ritmo cardiaco, este registro es compatible con:a) Bloqueo auriculoventricular de primer gradob) Bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo Mobitz IIc) Bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo Mobitz Id) Bloqueo auriculoventricular completoe) Nada de lo anterior es correcto

DII

P1 P2 P3 P4

PR1 PR2 PR3

El trazado corresponde a un bloqueo auriculoventricular de segundo grado (las ondas P1, P2 y P3 se siguen de QRS, pero la P4 no), tipo Mobitz I (porque antes de bloquearse una onda P, los PR de los anteriores complejos se han ido prolongando; obsérvese que PR1 < PR2, PR2 < PR3), con periodos de Wenckebach 4/3, ya que cada 4 ondas P se conducen a los ventrículos 3 y se bloquea una; repitiéndose esta secuencia).

Contestación a la pregunta 5 (Correcta la c)

Pregunta 6

Paciente de 80 años de edad, que acude al Servicio de Urgencias de su hospital de referencia por haber presentado perdida de la conciencia de manera brusca y sin pródromos, con caída al suelo. Recupera la conciencia en menos de un minuto, sin déficits neurológicos, pero con inestabilidad importante para la marcha. En decúbito está asintomático. En la exploración física destaca una frecuencia de pulso central y arterial periférico de 33 l.p.m. Analítica, incluidas enzimas cardiacas, normal.

DII

¿A la vista del Cuál es el diagnóstico clínico mas probable de lo sucedido al paciente?

a) Síndrome de Stokes Adams

b) Bloqueo auriculoventricular completo

c) Síncope vasovagal.

d) Paro sinusal mantenido

e) Son correctas a y b


El electrocardiograma realizado corresponde a un bloqueo auriculoventricular completo (tercer grado), porque se aprecian las ondas P sinusales (señaladas con las flechas), que ninguna se sigue de QRS. A la vista de este trazado lógico es pensar que la perdida de la conciencia corresponda a un Síndrome de Stokes Adams por la pausa desde que se produce el bloqueo hasta que surge el ritmo de escape ventricular, rítmico a 30 l.p.m. Este ritmo de escape permite al paciente estar asintomático en decúbito, pero no en cuando se levanta.

No es un Síncope vasovagal, ya que este, si bien cursa con perdida de la conciencia y con bradiarritmias, no tiene ninguna relación con el bloqueo auriculoventricular completo mantenido.

En el paro sinusal mantenido no se aprecian ondas P sinusales como en el trazado.

DII

Pregunta 7

Paciente de 80 años de edad, que acude al Servicio de Urgencias de su hospital de referencia por haber presentado perdida de la conciencia de manera brusca y sin pródromos, con caída al suelo. Recupera la conciencia en menos de un minuto, sin déficits neurológicos, pero con inestabilidad importante para la marcha. En decúbito está asintomático. En la exploración física destaca una frecuencia de pulso central y arterial periférico de 33 l.p.m. Analítica, incluidas enzimas cardiacas, normal.

Al paciente se le coloca un marcapasos definitivo. A la vista del trazado anterior ¿qué modo de estimulación tiene el marcapasos?

a) AAIR

b) VVIR

c) VDD

d) DDDR

e) Pueden ser correctas c y d

DII


En el trazado se aprecia que las ondas P son propias del paciente porque no tienen espícula delante; tras cada onda P surge una espícula que estimula el ventrículo y da lugar a un QRS sincronizado con la correspondiente P. Para que esto ocurra el marcapasos tiene que detectar la actividad auricular y por supuesto la ventricular, por todo ello tiene que ser un VDD (estimula en ventrículo y detecta en aurícula y ventrículo) o un DDD (o DDDR) si detecta y puede estimular en aurícula y ventrículo. En este caso, si es un DDD/DDDR no estimula en aurícula porque la frecuencia auricular (sinusal) del paciente es superior a la programada en el marcapasos.

En el modo AAIR, no se estimula el ventrículo

En el modo VVIR, se estimula el ventrículo pero sin sincronizarlo con la aurícula.

Pregunta 8

Paciente de 68 años, con episodios de inestabilidad que presenta este electrocardiograma.

El trazado es compatible con:

a) Bloqueo auriculoventricular de primer grado

b) Paros sinusales

c) Bloqueo auriculoventricular de segundo grado

d) Bloqueo sinoauricular de segundo grado tipo Mobitz I, con periodos de Wenckebach 5/4

e) Bloqueo sinoauricular de segundo grado tipo Mobitz I, con periodos de Wenckebach 3/2.

DII


Paciente de 68 años, con episodios de inestabilidad, presenta este electrocardiograma

El ritmo auricular es sinusal y todas las P son conducidas a los ventrículos. El PR, QRS y QT son normales. Se aprecia un agrupamiento cíclico de los complejos PQRST de 2 en 2. Esta periodicidad es compatible con un bloqueo sinoauricular de segundo grado tipo Mobitz I o Wenckebach, 3/2 (cada 3 impulsos sinusales, solo llegan a la musculatura auricular 2).

Ciclo Sinusal

TCSA1 TCSA2

S1 S2 S3 SSS S

P P PP

Nódulo Sinusal


S: Impulsos sinusales. TCSA: Tiempo de conducción sinoauricular. TCSA1 < TCSA2. Impulso S3: bloqueado

DII

Pregunta 9

DII

Paciente de 30 años, deportista profesional, asintomático, que en un control se le practica el siguiente ECG, del que observamos la derivación DII (Eje de la P en el plano frontal de +60º)

El trazado es compatible con:

a) Bradicardia sinusal

b) Ritmo nodal

c) Bloqueo auriculoventricular de segundo grado

d) Bloqueo auriculoventricular de primer grado

e) Ninguna de las anteriores.

Contestación a la pregunta 9 (Correcta la a)

El trazado es compatible con una bradicardia sinusal a 42 latidos por minuto, ya que todas las ondas P tienen características de sinusales y se siguen de QRS. Hay que comentar que bajo el punto de vista electrocardiográfico también es compatible con un bloqueo sinoauricular 2/1, situación no frecuente y por otra parte únicamente mediante un estudio electrofisiológico puede diagnosticarse con seguridad.

No se trata de un ritmo nodal por que se aprecian en el trazado onda P positivas delante del QRS.

No es un bloqueo auriculoventricular, porque detrás de cada onda P hay un QRS y con PR normal.

Pregunta 10

Paciente de 75 años de edad al que se le está estudiando por presentar episodios de palpitaciones rápidas seguidas de presíncopes y síncopes de breve duración (no está tomando ninguna medicación cardioactiva). Se le realiza un registro de ECG de Holter de 24 horas y coincidiendo con un episodio de los referidos se registra lo que se aprecia en la figura (las dos tiras son un registro continuo).

El trazado es compatible con:a) Taquiarritmia auricular rápida que al cesar da lugar a una pausa de 4,9 s. y se sigue de un

ritmo lento supraventricular.b) Síndrome taquicardia bradicardiac) Taquicardia paroxística supraventricular por doble vía intranodald) Taquiarritmia auricular rápida que al cesar da lugar a una pausa de 4,9 s. y se sigue de un

ritmo lento idioventriculare) Son correctas la a y b


En el trazado continuo de ECG de Holter se aprecia que, coincidiendo con un cuadro presíncopal precedido de palpitaciones, aparece un ritmo supraventricular arrítmico compatible con fibrilación o flutter auricular conducido a los ventrículos con una frecuencia media de unos 130-140 l.p.m. y que al ceder hay una pausa de 4,9 segundos seguida de un ritmo inestable y lento probablemente de la parte baja auricular (en DII, las P son negativas), todo ello compatible con la forma de Disfunción sinusal denominada Síndrome Bradicardia-taquicardia.

En las taquicardias paroxísticas supraventriculares por un mecanismo de doble vía intranodal, los QRS son rítmicos y además no tiene porque acompañarse de una disfunción sinusal.

Tras el episodio de fibrilación auricular, el ritmo que aparece tiene ondas P precediendo al QRS, lo que hace que no sea un ritmo idioventricular.

• Bibliografía

– Clinical Electrocardiography. Antonio Bayes de Luna. Armonk, NY: Publishing Co; 1997

– Electrocardiografía en la práctica clínica. F.J. Chorro, V. López Merino. Editado por la Universidad de Valencia. 2003.

– Braunwald´s Cardiología. E. Braunwald, D. P. Zipes, P. Libby. Marban Libros, S.L. 2004

– ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implatation of Cardiac Pacemakers and Antiarrytmia Devices. Gregoratos G. et al (Texto íntegro en: http://www.acc.org/clinical/ guidelines/ pacemaker/pacemaker.pdf) Circulation 2002; 106: 2145 -2161

Enfermedad del Nodulo Sinusal Bradiarritmias

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