Enfermedad de parkinson okk

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ENFERMEDAD DE PARKINSON

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ENFERMEDAD DEPARKINSON

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Pertenece a una familia de trastornos neurodegenerativos que se caracterizan por una acumulación neuronal de la proteína presináptica sinucleína alfa y por grados variables de parkinsonismo.

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Parkinsonismo: se define como una escasez y lentitud de movimiento (bradicinesia), temblor en reposo, rigidez, marcha arrastrando los pies y postura flexionada.

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HISTORIA

1817: James Parkinson

1919: M. Tretiakoff observó que faltaban las neuronas pigmentadas de la sustancia negra, y que algunas neuronas sobrevivientes poseían depósitos anormales citoplasmáticos:

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Cuerpos de Lewy

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Durante la segunda mitad del siglo XX fue posible determinar que esas neuronas utilizaban dopamina como neurotransmisor y se proyectaban sobre los núcleos caudado y putamen.

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Casi todas las formas de parkinsonismo resultan de una reducción en la transmisión dopaminérgica dentro de los ganglios basales.

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Anatomía patológica

El examen anatomopatológico macroscópico del cerebro en la enfermedad de Parkinson revela atrofia frontal leve con pérdida del pigmento de melanina oscuro normal del mesencéfalo.

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Los cuerpos de Lewy tienen una alta concentración de sinucleína alfa y son el rasgo anatomopatológico distintivo del trastorno.

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La consecuencia bioquímica de la pérdida de células dopaminérgicas en la parte compacta de la sustancia negra es una desnervación gradual del cuerpo estriado, la principal proyección diana para las neuronas con parte compacta de la sustancia negra.

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Fase preclínica Los síntomas se desarrollan cuando la

depleción de dopamina estriatal alcanza 50 a 70% de lo normal.

Por lo general: inicia 5 años antes de que se establezca el diagnóstico.

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Patogenia

En la enfermedad de Parkinson, las células dopaminérgicas y otras más mueren a consecuencia de una combinación de factores que incluyen:

1) vulnerabilidad genética, 2) estrés oxidativo, 3) disfunción proteosómica y 4) factores ambientales, que en

su mayor parte todavía no se han identificado.

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CAUSAS DE PARKINSONISMO

Otros

Enf. Parkinson75 %

25 %

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CAUSAS DE PARKINSONISMO

Otros

Enf. Parkinson75 %

25 %

- Origen genético- Enfermedad CV.- Fármacos

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EPIDEMIOLOGÍA

La enfermedad de Parkinson afecta a más de un millón de individuos en Estados Unidos (alrededor de 1% de las personas >55 años).

La edad máxima de inicio es de 60 años (límites: 35 a 85 años) y la evolución de la enfermedad fluctúa entre 10 y 25 años.

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Los grupos familiares de formas autosómicas dominantes y recesivas de la enfermedad de Parkinson constituyen cerca de 5% de los casos.

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Factores de riesgo

Antecedentes familiares positivos, sexo masculino, lesión craneal, exposición a pesticidas, consumo de agua de bebederos, y residencia en medios rurales.

Son factores ligados con menor frecuencia a enfermedad de Parkinson el consumo de café, tabaquismo, uso de antiinflamatorios no esteroideos y reposición de estrógeno en mujeres posmenopáusicas

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Se puede establecer un diagnóstico de enfermedad de Parkinson con cierta confianza en pacientes que presentan por lo menos dos de los tres signos cardinales:

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temblor en reposo, rigidez y bradicinesia.

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El temblor es muy importante, ya que se presenta en 85% de los pacientes con enfermedad de Parkinson verdadera.

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El inicio unilateral y gradual de síntomas apoya además el diagnóstico.

La facies de máscara, la disminución del parpadeo, la postura encorvada y una menor oscilación del brazo completan el cuadro clínico.

Sensaciones vagas de debilidad y fatiga, incoordinación,

dolor y malestar.

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Manifestaciones motoras

La manifestación más discapacitante de la enfermedad de Parkinson es la bradicinesia.

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El control motor fino también se ve alterado según se pone de manifiesto por una merma en la destreza manual y en la escritura a mano (micrografía).

El hablar suave (hipofonía) y la sialorrea son otras manifestaciones molestas de la bradicinesia.

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Típicamente, el temblor de reposo, con una frecuencia de 4 a 6 Hz, aparece en un solo lado, primero en la parte distal, afectando a los dedos de la mano y la muñeca, donde puede presentar un movimiento de "hacer píldoras".

El temblor por lo general se disemina en sentido proximal, ipsolateral y, en ocasiones, hacia la pierna antes de cruzar al otro lado después de un año o más.

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Puede aparecer más tarde en los labios, la lengua y la mandíbula, pero respeta la cabeza.

La rigidez se percibe como una resistencia uniforme al movimiento pasivo alrededor de una articulación por toda la esfera de movimiento, lo cual da origen a una calidad "plástica" característica.

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La distonía que afecta a la parte distal del brazo o la pierna puede presentarse en una etapa temprana de la enfermedad, sin relación con el tratamiento, ante todo en pacientes más jóvenes.

También es desencadenada por la farmacoterapia antiparkinsoniana.

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Las anormalidades del equilibrio y la postura tienden a aumentar conforme avanza la enfermedad.

La flexión de la cabeza, el encorvamiento y la inclinación de la parte alta del tronco, así como la tendencia a conservar el brazo en una postura flexionada mientras se camina, son comunes, lo mismo que los cambios en la postura de los dedos de las manos y las manos.

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La inestabilidad postural es una de las características más discapacitantes de la enfermedad de Parkinson avanzada, contribuyendo a caídas y lesiones y a una morbilidad y mortalidad importantes.

No obstante, la inestabilidad postural relevante y las caídas en los primeros años de la enfermedad son muy sugestivas de un diagnóstico diferente del de enfermedad de Parkinson.

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Manifestaciones no motoras

Entre los aspectos no motores de la enfermedad de Parkinson están:

Depresión y ansiedad, Alteraciones cognitivas, Trastornos del sueño, Anormalidades sensoriales y dolor, Pérdida del olfato (anosmia) y Alteraciones de la función autonómica.

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Los sueños vívidos y las alucinaciones que guardan relación con el tratamiento dopaminomimético también contribuyen a los trastornos del sueño.

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La disfunción autonómica puede ocasionar manifestaciones diversas, entre ellas

Hipotensión ortostática, estreñimiento, sensación de urgencia para orinar y polaquiuria, sudación excesiva y seborrea.

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Síntomas neuropsiquiátricos

Los cambios en el talante, la cognición y la conducta son manifestaciones comunes que acompañan a la enfermedad de Parkinson en las etapas más avanzadas, y pueden ser el resultado directo de este padecimiento o de sus trastornos concomitantes (p. ej., enfermedad de Alzheimer)

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La depresión afecta a casi 50% de los pacientes con enfermedad de Parkinson y puede ocurrir en cualquier fase del padecimiento.

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Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de los síndromes parkinsonianos requiere una anamnesis cuidadosa y una exploración física minuciosa.

Resonancia magnética: hidrocefalia, masas…

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Diagnóstico diferencial

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TEMBLOR ESENCIAL

El temblor esencial a veces se confunde con el temblor de reposo de la enfermedad de Parkinson, pero la ausencia de otros signos de parkinsonismo y la bilateralidad, la mayor frecuencia (8 a 10 Hz) y la dependencia postural de los TE más el alivio importante incluso con una pequeña cantidad de alcohol, ayudan a distinguir esta forma de temblor en reposo de la enfermedad de Parkinson.

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TRATAMIENTO

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¿TRATAMIENTO CURATIVO?

¿TRATAMIENTO PREVENTIVO?

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El restablecimiento farmacológico de la transmisión de dopamina constituye la base para la farmacoterapia sintomática de la enfermedad de Parkinson.

Falta de unSolo neurotransmisor

Tratamiento sustitutivo

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LEVODOPA

DOPAMINANORADRENALINA

ADRENALINA

S N C S N P

PRECURSOR NATURAL DE LA SÍNTESIS DE DOPAMINA

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TRATAMIENTO

CONSIDERACIONES GENERALES: Las metas del tratamiento en la enfermedad de

Parkinson estriban en mantener la función y la calidad de vida, y evitar las complicaciones inducidas por los medicamentos.

La bradicinesia, el temblor, la rigidez y la postura anormal responden bien al tratamiento sintomático en una etapa temprana del curso de la enfermedad.

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En cambio, los síntomas cognitivos, la hipofonía, la disfunción autonómica y las dificultades del equilibrio no responden bien.

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INICIO DEL TRATAMIENTO:

Desde un punto de vista práctico, se iniciará el tratamiento dopaminomimético tan pronto como los síntomas del paciente comiencen a interferir en su calidad de vida.

El agente ideal para el inicio del tratamiento sintomático depende de la edad y del estado cognitivo del enfermo y, en menor grado, de su tipo clínico y estado económico.

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Las opciones consisten en un preparado de levodopa o un agonista de dopamina.

Estudios controlados apoyan el punto de vista de que, en las primeras etapas de la enfermedad de Parkinson, la monoterapia con agonistas de la dopamina es bien tolerada y reduce en un grado importante el riesgo de las complicaciones ulteriores relacionadas con el tratamiento, como son fluctuaciones motoras y discinesias.

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Más de 50% de los pacientes con enfermedad de Parkinson tratados en un lapso de cinco años con levodopa desarrollarán como complicación discinesia.

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El ajuste tiene que ser lento y cauteloso para evitar efectos secundarios innecesarios.

Los pacientes se benefician bastante de la educación y el apoyo durante este ajuste.

La mayoría de los pacientes requerirá la adición de levodopa u otro agente en un lapso no mayor de uno a tres años después de iniciar la monoterapia con un agonista de la dopamina.

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Aunque la monoterapia con agonistas de la dopamina se

considera el tratamiento inicial preferente en la mayoría

de los pacientes con enfermedad de Parkinson, los

beneficios a largo plazo señalados deben ponderarse

considerando la mayor frecuencia de efectos

secundarios no motores y un nivel de discapacidad

motora levemente mayor que con la levodopa.

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Farmacoterapia de los síntomas motores AGENTE TERAPÉUTICO MÁS EFICAZ:

LEVODOPA.

¡!• Carbidopa/Levodopa

¿?

• ¿Por qué la carbidopa?

=

• Se necesitan al menos 75 mg de carbidopa para desbloquear la descarboxilación periféricade levodopa hacia dopamina.

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Farmacoterapia de los síntomas motoresFormulaciones de liberación inmediata: Sinemet®, Atamet®: 10/100; 25/100; 25/250 mg

Formulaciones de liberación controlada:

Sinemet CR®: 25/100; 50/100 mg Stalevo® (carbidopa/levodopa/entacapona):

25/100; 50/100 mg

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DOSIS DE CARBIDOPA/LEVODOPA

Preparado Dosis inicial

Carbidopa/levodopa IR 25/100 0.5 comprimido c/8h

Carbidopa/levodopa CR 50/200 1 comprimido c/12 a 8 h

Carbidopa/levodopa entacapona 25/100/200

1 comprimido c/12 a 8h

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Farmacoterapia de los síntomas motores AGONISTAS DE LA DOPAMINA:

Efecto más prolongado que la levodopa. Atraviesan con facilidad la barrera HE. Son eficaces como agentes monoterapéuticos y

como auxiliares del tratamiento con carbidopa/levodopa.

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Son muy eficaces para tratar la bradicinesia y los trastornos de la marcha, pero menos eficaces para el tratamiento del temblor.

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AGONISTAS DE LA DOPAMINA

AGONISTA DOSIS INICIAL COMO MONOTERAPIA

COMO AUXILIARES DE LA CARBIDOPA/LEVODOPA

ALCALOIDES NO ERGOTAMÍNICOS

Ropinirol 0.25 mg c/8h 12-24 mg/día 6-16 mg/día

Pramipexol 0.125 mg c/8h 1.5-4.5 mg/día 0.375-3.0 mg/día

ALCALOIDES ERGOTAMÍNICOS

Pergolida 0.05 mg c/8h 1.5-6 mg c/día 0.3-3 mg c/día

Bromocriptina 1.25 mg c/12 a 8 h

7.5-15 mg c/día 3.75-7.5 mg c/día

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ANTICOLINÉRGICOS

NOMBREGENÉRICO

NOMBRE COMERCIAL

CANTIDAD POR COMPRIMIDO

DOSIS HABITUAL (mg)

Benztropina Cogentín 0.5, 1, 2 0.5-2/8h

Biperideno Akinetón 2 1-3/6h

Orfenadrina Disipal 100 100/8h

Prociclidina Kemadrín 5 2.5-10/8h

Trihexifenidilo Artane 2, 5 2-5/8h

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INHIBIDORES DE LA MAO-B

Rasagiline y zydis selegiline 1.25–2.5 mg/dpor la

mañana.

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INHIBIDORES DE LA COMT

Entacapona Tolcapona

Carbidopa/levodopa entacapona 25/100/200

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Otros agentes

AMANTADINA

Reduce la dicinesia causada por otras drogas hasta en un 70%

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Agonista de la dopamina Carbidopa/levodopa

Agregar Carbidopa/levodopa

Dosis más frecuentes de Carbidopa/levodopa o altas

dosis

Agregar inhibidor de laCOMT o inhibidor de la

MAO-B

Terapia adjuntaPara el tremor: agregar anticolinérgico

Para la discinesia inducida por drogas: agregar Amantadina

Para los episodios de Freezing (off): agregar Apomorfina

Considerar opciones quirúrgicas

Controlinadecuado

Controlinadecuado

Controlinadecuado

Falla de laTerapia máxima

Controlinadecuado

Falla de laTerapia máxima

Ó

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TERAPIA PARA SÍNTOMAS NO MOTORES

PSICOSIS: Clozapina (12.5–100 mg/d)

DEPRESIÓN: inhibidores de la recaptación de serotonina.